Кровотечение при язве желудка классификация

Классификация и симптоматика кровотечений из язв желудка

Классификация кровотечений из язв желудка

Согласно классификации А.А. Шалимова, В.Ф. Саенко, кровотечения делят на 3 степени тяжести кровопотери при язве желудка:

I степень — легкая, наблюдается при потере до 20% ОЦК (до 1000 мл у больного с массой 70 кг).

II степень — средней тяжести, обусловленна потерей от 20 до 30% ОЦК
(До 1500 мл).

III степень — тяжелая, которая соответствует потере более 1500 мл крови.

По продолжительности кровотечения при язве желудка подразделяют на:

1. Острые.

2. Хронические.

По локализации — согласно локализации язв.

Клиническая симптоматика кровотечений из язв желудка

Клиническая картина кровотечения из язвы желудка определяется степенью тяжести кровопотери, продолжительностью кровотечения, характером основного заболевания, возрастом больного, наличием сопутствующей патологии.

На фоне обострения язвенной болезни (чаще всего) появляются прогрессирующая общая слабость, головокружение, иногда потеря сознания, «мушки» перед глазами, в дальнейшем — рвота кровью (haematemesis). В зависимости от объема и времени кровотечения, рвота может быть «кофейной гущей», что связано с образованием солянокислого гематина в желудке. «Кофейная гуща» является наиболее характерным симптомом кровотечения, может быть однократной и повторной, что указывает на продолжение кровотечения. При кровоточивой язве желудка рвота «кофейной гущей» чаще, чем при дуоденальной.

Кровотечения из язв желудка иногда предшествуют усилению боли и диспептических явлений, которые исчезают после начала кровотечения (симптом Бергмана). В случае острого профузного кровотечения из язв желудка с рвотными массами выделяется малоизмененная, часто со сгустками, кровь.

Вторым достоверным признаком кровотечения из язв желудка является дегтеобразный стул с неприятным запахом (молотый). Образование его связано с поступлением в просвет кишечника крови, которая постепенно разлагается, в результате чего образуется серное железо, которое выглядит как кал черного цвета. При профузних острых дуоденальных кровотечениях каловые массы могут быть темно-вишневого цвета, жидкой консистенции, что связано с быстрым продвижением крови по кишечнику. При умеренных кровотечениях каловые массы оформлены, обычной консистенции, черного цвета. При кровоточивой дуоденальной язве «молотый» встречается чаще, а наличие мелены как первого признака при желудочном кровотечении свидетельствует о умеренной интенсивности кровотечения.

При осмотре больной бледен, испуг на лице, лежит преимущественно на спине, боясь подвигаться, чтобы не спровоцировать кровотечение (рвота кровью), дыхание частое. Лицо покрыто холодным липким потом, часто свидетельствует о продолжении кровотечения. Бледность кожи лица и видимых слизистых оболочек, сухость во рту — постоянные признаки раннего постгеморрагического состояния. Пульс частый, мягкий, иногда нитевидный, в отдельных случаях — аритмия. AД снижено. Язык влажный, почти всегда обложен белым налетом, нередко на нем и деснах видны остатки рвотных масс. При осмотре живот запавший, часто заметна пульсация в эпигастральной области. Порой на передней стенке живота определяются пигментные пятна как результат длительного применения грелок. При тяжелых кровотечениях живот вздут вследствие распада крови в кишечнике и интоксикации. При аускультации живота у больных с кровотечением определяется усиление перистальтических шумов, что связано с раздражением кишечника кровью.

Пальпация при кровотечениях из язв желудка допустима только поверхностная, при ней определяется умеренная болезненность в проекции язвы. Глубокая пальпация брюшной стенки рискованная, так как она может спровоцировать отрыв тромба и кровотечение.

При перкуссии определяется болезненность в проекции язвы на переднюю брюшную стенку (симптом Менделя).

Обязательным методом обследования у больных с желудочно-кишечными кровотечениями является пальцевое ректальное исследование. При проведении его обнаруживаются редкие дегтеобразные каловые массы в прямой кишке, а также можно обнаружить другие источники кровотечения: опухоли прямой кишки, геморроидальные узлы, анальную трещину.

В случаях кровопотери легкой степени общее состояние больного удовлетворительное или средней тяжести, кожа бледная (сосудистый спазм), появляется потливость, пульс <90-100 уд. / Мин, AД — 100-90 и 60 мм рт. ст., беспокойство сменяется легкой заторможенностью, сознание ясное, дыхание частое, рефлексы снижены, мышцы расслаблены. Выраженных расстройств кровообращения не наблюдают.

При кровопотере II степени общее состояние средней тяжести, больной заторможен, говорит тихим голосом, медленно, определяются выраженная бледность кожных покровов, липкий пот, пульс — 120-130 уд. / мин, слабого наполнения, AД — 90-80 и 50 мм рт. ст., частое поверхностное дыхание, олигурия. Имеют место значительные нарушения кровообращения, метаболизма, функции почек, печени, кишечника.

Тяжелая кровопотеря характеризуется тяжелым или крайне тяжелым общим состоянием, угнетением всех рефлексов, кожа и видимые слизистые бледно-цианотические или пятнистые (спазм сосудов сменяется дилатацией). Больной на вопросы отвечает медленно, тихим голосом, часто теряет сознание, пульс нитевидный, 130-140 уд. / мин, периодически на периферических артериях может не определяться, максимальное AД — 0-60 мм рт. ст., центральное венозное давление очень низкое, дыхание поверхностное, редкое, конечности и тело холодные на ощупь. Олигурия переходит в анурию. Без своевременной компенсации кровопотери больные умирают вследствие снижения сердечной деятельности, выраженны метаболические нарушения, гибель клеток печени, почек.
Особенно опасным осложнением язвенной болезни является сочетание кровотечения с перфорацией язвы, что случается в 3,2-8,4% больных с осложненной язвенной болезнью. В подавляющем большинстве острому желудочно-кишечному кровотечению при язвенной болезни предшествуют усиление болей в животе и другие диспептические явления, свидетельствующие об обострении заболевания. Но после возникновения кровотечения эти проявления, как правило, исчезают (симптом Бергмана) и появляются признаки острого желудочно-кишечного кровотечения. Если после начала кровотечения боль не исчезает, а усиливается, стремительно ухудшается общее состояние больного, то можно думать о сочетании ее с перфорацией язвы. У таких больных напряжение мышц передней брюшной стенки может быть не выражено. В.Д. Братусь считает, что это обусловлено попаданием в брюшную полость измененной крови, которая меньше раздражает брюшину, чем обычное желудочное содержимое.

Источник

Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) — частое осложнение язвенной болезни желудка (К25.0) и/или двенадцатиперстной кишки (К26.0), хронического заболевания с циклическим рецидивирующим течением, склонного к прогрессированию, не имеющего чётко очерченной этиологии в отличие от симптоматических язв.

Эпидемиология

Наиболее частая причина острых кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, на её долю приходится около 45% кровотечений. За последнее десятилетие количество больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями возросло в 1,5 раза. В европейских странах число больных с кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки составляет 115 на 1 000 000 взрослого населения в год, а из желудочной язвы — 87 на 1 000 000. Среди этих пациентов велика доля больных пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей и возрастной патологией (старше 60 лет более 1/3 больных). У мужчин язвенные гастродуоденальные кровотечения возникают в 2,5-3 раза чаще, чем у женщин.

Увеличение количества неотложных операций при кровоточащих язвах обусловлено резким снижением числа плановых операций по поводу язвенной болезни. Стабильным остаётся уровень общей летальности (около 10%), при возникновении рецидива кровотечения частота неблагоприятных исходов лечения резко возрастает, общая летальность достигает 15, а послеоперационная — 40%.

Профилактика

Предотвратить развитие язвенных гастродуоденальных кровотечений можно путём настойчивого противорецидивного лечения больных язвенной болезнью и обязательного использования медикаментозной профилактики (блокаторы Н2-рецепторов и ингибиторы Н+-, К+-АТФазы) у пациентов с высоким риском возникновения острых язв (обширные ожоги, сепсис, любые виды шока).

Классификация кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта

Этиология

Язвенной природы:
— язвенная болезнь желудка;

— язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Неязвенной природы:

— синдром Маллори-Вейсса;

— варикозное расширение вен пищевода и желудка;

— острые эрозивные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (вторичные изъязвления лекарственного или стрессового происхождения).

Особенности источника язвенного кровотечения

Язва желудка {по Джонсону (Johnson)}:

— медиогастральная (тело желудка);

— сочетанная с дуоденальной язвой;

— препилорическая или пилорического канала.

Язва двенадцатиперстной кишки.
Сочетание с другими осложнениями язвенной болезни (перфорация, стеноз, пенетрация).
Рецидивная язва после операций на желудке.

Степени тяжести кровопотери

Лёгкая.
Средняя.
Тяжёлая.

Характеристика источника кровотечения по данным эндоскопии и эхосонографии

Продолжающееся.
Остановившееся:

— высокая угроза рецидива;

— низкая угроза рецидива.

Этиология и патогенез

В последнее время были уточнены механизмы кислотной продукции. Однако классическая формула язвенной болезни «нет кислоты — нет язвы» не утратила своей актуальности. Расшифровка работы париетальной клетки, регуляция секреции кислоты позволили создать новые классы лекарственных препаратов, действующих на молекулярном уровне.

Клинические исследования показали прямую зависимость между заживлением язвы и способностью лекарственных препаратов подавлять кислотность. Язвенная болезнь — заболевание мультифакторного генеза, однако в настоящее время в патогенезе болезни, особенно при её дуоденальной форме, особое значение придают инфекционному агенту Helicobacter pylori. Эпидемиологические данные, полученные в разных странах, свидетельствуют о том, что практически 100% дуоденальных язв и 80% желудочных связаны с персистированием H. pylori.

В патогенезе кровоточащих «вторичных» (симптоматических) язв имеют значение стрессорные факторы. Вследствие стимуляции функции гипофиза и коры надпочечников в организме происходят гормональные сдвиги, приводящие к повышению желудочной секреции, изменениям микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки и к нарушениям её барьерной функции. Известны кровотечения из острых дуоденальных язв при обширных ожогах (язвы Курлинга) и кровотечения из желудочных и дуоденальных язв при поражениях мозга и после внутричерепных оперативных вмешательств (язвы Кушинга). Однако массивные гастродуоденальные кровотечения из симптоматических язв могут возникнуть и при других заболеваниях органов сердечнососудистой и дыхательной систем, печени, при тяжёлой интоксикации (например, при перитоните), травме, в связи с массивной кровопотерей и после травматичных оперативных вмешательств. Существенную роль в генезе кровотечения из симптоматических язв играет приём «ульцерогенных» лекарственных препаратов (глюкокортикоиды, антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные препараты и т.д.).

Клиническая патофизиология и патоморфология

Реакция больного на кровопотерю зависит, во-первых, от интенсивности самого кровотечения (объёма потерянной крови и времени, за которое это произошло). С другой стороны, имеют значение исходное состояние пациента и реакция на кровопотерю основных систем организма.

Существенным фактором для понимания патофизиологических основ этих процессов и планирования инфузионно-трансфузионного лечения послужило учение о диссеминированном внутрисосудистом свёртывании (ДВС) как универсальном механизме реализации синдрома массивной кровопотери и пусковом механизме синдрома полиорганной недостаточности. Следует подчеркнуть, что гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома и микроциркуляторные нарушения, ведущие к ухудшению обеспеченности тканей кислородом и питательными веществами, возникают у каждого пациента с клинически значимым ЖКК. Существовавшие у пациента до ЖКК функциональные либо органические расстройства со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной систем (так называемые возрастные, сопутствующие заболевания) лишь усугубляют тяжесть состояния больного, требуют соответствующей коррекции, их необходимо учитывать при принятии решения об оперативном лечении либо при подготовке к нему.

Считают, что быстрая кровопотеря (около 500 мл) может привести к коллапсу, причём проявления гемодинамических нарушений будут более выраженными у пожилых больных с исходной сердечно-сосудистой недостаточностью. Приблизительно этот же объём излившейся в просвет пищеварительного тракта крови необходим для появления характерных признаков внутрипросветного кровотечения — рвоты кровью (hematemesis) и дёгтеобразного чёрного стула (melena).

Наиболее выраженные симптомы возникают при острых массивных кровотечениях, когда на протяжении короткого времени, измеряемого минутами или часами, больной теряет более 1500 мл крови, или около 25% ОЦК. В таких случаях клиническая картина соответствует геморрагическому (гиповолемическому) шоку; из прямой кишки отмечают выделение малоизменённой красной крови (hematochezia).

Известно, что у больного, находящегося в положении лёжа (на каталке, в постели), вначале можно не выявить выраженных изменений артериального давления (это так называемая компенсированная гиповолемия), в то время как феномен ортостатической гипотензии более точно отражает объём кровопотери. Периферический спазм артерий, проявляющийся бледностью кожных покровов, а также венозный спазм поддерживают относительно более высокий уровень центрального кровообращения.

Продолжение кровотечения и неадекватное восполнение теряемой больным крови в итоге могут привести к развитию геморрагического шока. На этой стадии, даже если процесс удалось прервать до наступления необратимых изменений, у больного могут развиться синдром острой полиорганной недостаточности и гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома.

Наиболее часто массивные, угрожающие жизни кровотечения возникают из каллёзных язв малой кривизны желудка и заднемедиального отдела луковицы двенадцатиперстной кишки, что связано с особенностями кровоснабжения этих областей. Источником кровотечения при язвенной болезни могут быть как аррозированные сосуды различного диаметра (от мелких сосудов до крупных ветвей левой желудочной и желудочно-двенадцатиперстной артерий), находящиеся в дне язвы, так и сами края язвенного кратера, диффузно кровоточащие вследствие воспалительных и деструктивных изменений в стенке органа. Это необходимо принимать во внимание при выборе лечебной тактики (при определении показаний к операции и прогнозировании риска рецидива остановившегося кровотечения).

Рецидивные пептические язвы после резекции желудка обычно расположены на тощей кишке в области гастроэнтеронастомоза, а после органосохраняющей операции — в двенадцатиперстной кишке, реже — в самом желудке. Особым упорством отличаются кровотечения при рецидивных язвах, в патогенезе которых имеет значение гипергастринемия (неоправданно экономное иссечение органа при резекции желудка, оставление участка антрального отдела желудка; до операции необходима диагностика синдрома Золлингера-Эллисона).

Ю.М. Панцырев, А.И. Михалёв

Источник

ЖКК не самостоятельная нозологическая форма, а синдром который может сопровождать различные заболевания ЖКТ. Поэтому в МКБ-10 он включен в состав этих заболеваний как одно из осложнений. Однако, в случаях, когда не известна причины кровотечения, в разделе К.92,2 (578,9) «Желудочно-кишечные кровотечения не выясненной этиологии» он считается самостоятельным заболеванием. Таким же образом в разделе К.625 (569,3) кровотечение из прямой кишки представлено как самостоятельное заболевание.

С целью организации адекватного лечения и в практической оценки ЖКК применяется следующая ЖКК (Н.Н.Крылов, 2001), представленная в таблице 14.

Табл. 14 Классификация желудочно-кишечных кровотечений

1. По локализации:

а) из верхних отделов ЖКТ (пищевод, желудок, ДПК)

б) из тонкой кишки (тощая и повздошная)

в) из нижних отделов ЖКТ (толстая и прямая кишка)

2. По клинике:

а) продолжающееся (активное)

б) остановившееся

3. По объему:

а) массивное (профузное)

б) малое (минимальное)

4. По характеру:

а) острое

б) хроническое (скрытое, оккультное)

5. По этиологии:

а) язвенное

б) не язвенное

6. По степени тяжести — величина кровопотери:

а) легкая

б) средняя

в) тяжелая

7. По частоте:

а) первичное

б) рецидивное (повторное).

Указанная классификация способствует логическому построению диагноза и принятию организационных мер в лечении больного. Однако, из неё не вытекают рекомендации по интенсивности и объему лечебных мероприятий, особенно тяжелых форм ЖКК. Решению этих вопросов способствует классификация кровопотери по П.Г.Брюсову.

Табл. 15 Классификация кровопотери (Брюсов П.Г. 1998)

Американской Коллегией хирургов разработана простая классификация кровопотери позволяющая врачу при первичном осмотре больного предположить тяжесть кровопотери (табл. 16).

Табл.16 Классификация кровопотери Американской Коллегии хирургов (цит. по r.L.Marino, 1998)

В основу её положены ортостатические пробы, по которым выделены 4 класса (степень тяжести) кровопотери.

Для первого — характерно отсутствие симптомов, но имеется ортостатическая тахикардия — при переходе из горизонтального положения в вертикальное пульс учащается на 20 уд./мин. Объем кровопотери достигает 15%.

При втором классе дефицит ОЦК составляет 20-25%. АД. снижается при переходе из горизонтального положения в вертикальное на 15 или более мм.рт.ст. В положении лежа АД нормальное или несколько снижено. Диурез сохранен.

Дефицит ОЦК при третьем классе находится в пределах от 30 до 40%. Отмечается гипертензия в положении лежа, олигурия (мочи менее 400 мл./сут.) К четвертому классу кровопотери относят больных находящихся в коллапсе с крайне низким АД, сознание нарушено вплоть до комы. Дефицит ОЦК более 40%.

В выборе тактики лечения больного с острыми ЖКК имеет большое значение выделение на основании клинических показателей группы риска с высокой или низкой степенью рецидива кровотечения и летальности.

Как неблагоприятные прогностические факторы при острых ЖКК учитываются клинические и инструментальные признаки, отражающие степень тяжести первичного и продолжающегося кровотечения, вероятность развития его рецидива, требующих проведения неотложных мероприятий (табл. 17)

Табл.17 Неблагоприятные прогностические факторы при острых кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Возраст более 60 лет

Продолжающееся или рецидивное кровотечение

Конкурирующие заболевания

Начало кровотечения в стационаре

Высокий темп кровопотери:

кровь, аспирируемая из желудка

кровавая рвота

кровавый стул

необходимость гемотрансфузии большого объема нестабильная геодинамика

Этиология кровотечения

Необходимость экстренного хирургического вмешательства

Эндоскопические критерии:

стигмы рецидива кровотечения локализация язвы

большие размеры язвы

Прогноз летальности устанавливается также на основании темпа кровопотери: наличие кровавой рвоты, обнаружение крови аспирированой из желудка, характер крови обнаруженной в кале, состояние показателей геодинамики. Дополнительные факторы, указывающие на высокую вероятность летального исхода — возраст больного старше 60 лет, наличие нескольких конкурирующих заболеваний, начало кровотечения у больного находящегося в стационаре (табл.18).

Табл.18 Зависимость летальности при острых кровотечениях от действия факторов риска (по F.Silverstein et al., 1996)

Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.

Опубликовал Константин Моканов

Источник