Кровотечение при атонии матки
Атония матки – это полная потеря тонуса матки в последовом или раннем послеродовом периоде. Недостаточность сократительной функции ведет к нарушению гемостаза и массивному кровотечению. У роженицы появляются симптомы шока, снижается артериальное давление, может развиться ДВС-синдром. Диагностика проводится по клиническим проявлениям. Лечение направлено на устранение причины атонии. На раннем этапе обследуют полость матки для удаления остатков последа, используют консервативные способы восстановления тонуса. При неэффективности прибегают к хирургическим методам лечения.
МКБ-10
O62.2 Другие виды слабости родовой деятельности. Атония матки
Общие сведения
Атония матки (греч. «a»- отрицание, «tonos» — напряжение) в современном акушерстве относится к редким осложнениям родов и послеродового периода. В отличие от гипотонии, которая является причиной кровотечений в 90% случаев, полное отсутствие тонуса наблюдается у 4-6% рожениц с осложнениями в первые часы после родов. Патология чаще развивается у подростков и очень молодых пациенток либо у рожениц позднего репродуктивного возраста. Риск атонии выше у многорожавших женщин, а также у пациенток с гинекологическими заболеваниями.
Атония матки
Причины
Снижение тонуса матки может возникать после предшествующей гипотонии (вторичная атония) или без предварительных нарушений сократимости (первичная, или истинная атония). При истинной патологии ее причиной считают врожденную неполноценность миометрия, неправильное взаимное влияние нейрогуморальных механизмов, изменение соотношения ацетилхолина, холинэстеразы и половых стероидов. К развитию атонии на фоне гипотонии предрасполагают следующие факторы:
- Перерастяжение миометрия. При многоплодной беременности, многоводии или рождении крупного плода мышечные ткани растягиваются, их способность сокращаться ухудшается. У рожениц при высоком паритете родов, с небольшим промежутком между беременностями вероятность атонии выше.
- Задержка частей последа. Приращение или плотное прикрепление плаценты, остатки плодных оболочек не позволяют сократиться матке, чтобы остановить кровотечение. Атония возникает при большой плацентарной площадке, расположенной в области маточного дна.
- Нарушение родовой деятельности. Стремительные роды вызывают перевозбуждение нервной системы и быстро истощают ее. При затянувшихся схватках, вторичной родовой слабости и вынужденной длительной стимуляции окситоцином также нарушается нервно-мышечная передача и возникает атония.
- Морфологические изменения миометрия. Способность матки сокращаться снижают рубцовые изменения после предыдущего кесарева сечения или хирургических вмешательств. Риск возрастает у рожениц с миомой, эндометритом и большим количеством абортов в анамнезе.
- Травмирование матки. При гипотонии врач может прибегнуть к наружному маточному массажу, реже в случае нарушения отделения плаценты ее потягивают за пуповину. Это повреждает миометрий и ведет к потере сократимости.
Патогенез
В норме кровотечение после отделения плаценты прекращается в результате сокращения миометрия, которое усиливает извитость спиральных артерий, сужает их просвет. Активация факторов свертывания крови приводит к формированию тромбов. Но при затяжных родах, перерастяжении матки истощаются запасы АТФ, нарушается гуморальная регуляция.
Сначала возникает гипотония, миометрий может реагировать на внешние раздражители, введение утеротоников. Если в полости матки сохраняются сгустки крови, остатки плаценты или оболочек плода, они не позволяют матке сократиться и поддерживают кровотечение. При кровопотере 500 мл и больше развиваются нарушения гемостаза, истощаются резервы свертывающей системы крови. Это ведет к геморрагическому шоку, нарушению функции внутренних органов, ДВС-синдрому и смерти.
Симптомы атонии матки
Признаки снижения маточного тонуса диагностируют в 3-м периоде родов или после выделения последа. В норме на этом этапе сохранены небольшие болезненные сокращения миометрия, но при атонии они отсутствуют. Из влагалища выделяется большое количество крови или сгустков. Иногда полость матки способна депонировать до 1 л крови, при этом заметные симптомы ухудшения состояния отсутствуют. Нажатие на дно матки усиливает кровотечение. Беспокоит сильный озноб, тахикардия, одышка.
При атонии непрерывное и обильное кровотечение вызывает геморрагический шок. Кожа бледнеет, роженица ощущает усиленное сердцебиение, головокружение. Симптомы шока нарастают, падает артериальное давление. При отсутствии своевременной помощи пациентка теряет сознание.
Осложнения
Риск тяжелых осложнений атонии выше у рожениц, у которых во время беременности были диагностированы гестоз или преэклампсия. При этих состояниях наблюдается состояние гиперкоагуляции, поэтому при маточной атонии даже небольшое кровотечение способно привести к срыву компенсаторных механизмов и развитию ДВС-синдрома. У беременных с ожирением прирост ОЦК за время вынашивания ребенка меньше, минимальная кровопотеря грозит геморрагическим шоком.
Летальный исход может наступить при массивном или небольшом кровотечении, вероятность зависит от компенсаторных способностей организма. Выраженное снижение ОЦК приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу, снижению минутного и ударного объема, артериального давления и смерти.
Диагностика
При атонии матки решающее значение имеет скорость диагностики состояния и определение степени кровопотери. Это позволяет, как можно раньше начать лечение и улучшить прогноз. К обследованию роженицы подключают анестезиолога-реаниматолога. Используют следующие методы и приемы:
- Наружный осмотр. При гипотонии пальпируется дряблая, мягкая матка. После развития атонии пальпация через брюшную стенку затруднительна, иногда под мечевидным отростком прощупывается дно матки.
- Осмотр родовых путей. При введении руки в полость матки врач не ощущает ее сокращения в ответ на раздражение. Иногда удается отделить сгустки крови или остатки плацентарной ткани, которые стали причиной гипотонии.
- Оценка кровопотери. Измеряют объем крови, выделившейся в лоток после родов, определяют степень тяжести кровотечения по гематокриту, уровню гемоглобина или индексу Альговера.
Лечение атонии матки
В послеродовом периоде женщина остается в родзале, но в тяжелых случаях, когда необходима хирургическая помощь, ее переводят в операционную. Экстренную медицинскую помощь оказывает акушер-гинеколог совместно с анестезиологом и трансфузиологом. Лечение проводят от наиболее простых методов к сложным, при неэффективности выбранного способа лечения повторно его использовать опасно.
Консервативная терапия
При появлении первых признаков снижения тонуса матки используют методы, позволяющие быстро вызвать сокращение миометрия и спазм сосудов. Но при выраженной атонии, которая развилась без предшествующей гипотонии, некоторые этапы пропускают и переходят к более активным действиям. Основные способы лечения следующие:
- Охлаждениие. Сразу после появления последа на низ живота укладывают грелку со льдом. Это способствует снижению притока крови к матке, усилению спазма миометрия и остановке кровотечения.
- Введение утеротоников. Метод эффективен в случае атонии, если во время родов препараты не вводились в избытке и не вызвали гиперстимуляцию матки. После рождения последа струйно назначают окситоцин или метилэргометрин.
- Ручное отделение плаценты. Если причина атонии в задержке частей последа, пациентке дают наркоз и проводят исследование полости матки с одновременным удалением частей плаценты и плодных оболочек.
- Массаж матки. Может проводиться через переднюю брюшную стенку, маточное дно перегибают вперед и кпереди. На этой стадии потеря крови может прекратиться. При неэффективности воздействия через живот выполняют наружно-внутренний массаж.
- Инъекции простагландина. В стенку матки вводят раствор простагландинов, которые стимулируют сокращение матки. Метод применяют при объеме кровопотери не более 1500 мл.
- Коррекция гемостаза. Вводят препараты плазмы для компенсации нарушений свертывания крови и предотвращения тяжелых осложнений. Также используют препараты аминокапроновой кислоты, водно-солевые и коллоидные растворы.
- Тампонада матки. В полость вводят гемостатический внутриматочный баллон. Его заполняют 300-400 мл раствора натрия хлорида. Снаружи располагают резервуар, по наполнению которого судят о тонусе.
Хирургическое лечение
При неэффективности консервативного лечения атонии матки оказывают хирургическую помощь. Метод лечения акушер-гинеколог выбирает индивидуально, опираясь на состояние роженицы и объем потери крови. Иногда баллонная тампонада проводится как предварительный этап перед хирургическим лечением атонии, который позволяет отсрочить начало операции и тщательно подготовиться. Эффективны следующие методики:
- Гемостатические швы. Проводят лапаротомию, компрессия матки достигается при помощи шва по B-Linch, Hayman, Cho или Перейро. Используют рассасывающийся шовный материал, который не нужно удалять.
- Перевязка внутренних подвздошных артерий. После вскрытия брюшной полости пережимают подвздошные артерии, но при отсутствии доступа к ним, можно перевязать маточные артерии. При наличии оборудования тучным пациенткам показана эмболизация сосудов.
- Гистерэктомия. Операцию проводят при сохранении атонии и продолжающемся кровотечении. Придатки при этом не удаляют.
Прогноз и профилактика
Прогноз для роженицы с атонией матки зависит от точности диагностики и времени начала лечения. При недостаточных компенсаторных возможностях организма летальный исход возможен при небольшом кровотечении. Профилактика заключается в правильном ведении второго периода родов, бережном отделении плаценты и умеренном использовании утеротоников.
Для снижения риска атонии пациенткам, планирующим зачатие, и беременным необходимо контролировать свой вес, артериальное давление, чтобы не допустить развитие гестоза. Между родами необходимо делать перерыв не менее 2 лет, отказаться от абортов и своевременно лечить воспалительные заболевания органов малого таза. При перенесенном кесаревом сечении не рекомендуется беременеть 2,5-3 года, перед зачатием следует пройти обследование.
Литература 1. Акушерство. Национальное руководство/ под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. — 2009. 2. Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях. Клинические рекомендации// Министерство здравоохранения Российской Федерации от 29 мая 2014 г. N 15-4/10/2-3881. 3. Акушерство/ Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. — 1998. | Код МКБ-10 O62.2 |
Атония матки — лечение в Москве
Источник
Послеродовые кровотечения. Атония матки.Обильные кровотечения в первые минуты и часы после родов — тяжелые осложнения, иногда заканчивающиеся смертельным исходом. Кровотечение может быть внезапным и профузным, или менее обильным, но длительным и упорным. Как правило, о послеродовом кровотечении говорят, если в результате объем кровопотери превышает 500 мл. 500 мл — это средняя величина кровопотери при родах через естественные родовые пути; при кесаревом сечении кровопотеря в 2 раза больше. Атония матки — наиболее частая причина послеродового кровотечения. Обычно тело матки сокращается сразу после рождения последа, сжимая спиральные артерии плацентарного ложа и предотвращая избыточное кровотечениe из них. Сокращение мускулатуры матки предотвращает кровотечение из плацентарного ложа в большей степепени, чем свертывание крови. Когда ожидаемого сокращены не происходит, возникающая атония матки приводит к послеродовому кровотечению. К развитию атонии матки предрасполагает ряд факторов. Сюда входят состояния, при которых отмечается чрезмерное увеличение матки (многоводие, многоплодие, макросомия плода), патологическое течение родов (стремительные или затяжные, или вызываемые с помощью окситоцина), нарушение нормального сокращения матки (лейомиома матки, применение магния сульфата). Клиническая диагностика атонии матки базируется на пальпаторном определении тонуса матки. В отличие от нормального, плотного, сокращенного тела матки определяется более мягкая, податливая («дряблая») матка. Шейка матки обычно открыта. Часто во время массажа матка кратковременно сокращается, затем после его прекращения расслабляется еще больше. Тактика ведения атонии матки должна быть как лечебной, так и профилактической. После нормальных родов, сразу после рождения последа, как правило, начинается инфузия окситоцина (обычно 20 ЕД препарата разводятся в 1 л инфузионного раствора, который затем вводится со скоростью 125—165 мл/ч). Окситоцин способствует сокращению тела матки и снижает вероятность ее атонии. Он применяется именно в разведенном виде, поскольку внутривенное введение концентрированного раствора окситоцина может вызвать выраженную артериальную гипотензию. Лечебные мероприятия при атонии матки можно подразделить на манипуляционные, медикаментозные и хирургические. Массаж матки сам по себе обычно вызывает сокращение матки, его следует также использоваться во время подготовки к другим методам лечения. Другая манипуляция, редко применяемая в настоящее время, — тугая тампонада полости матки бинтами используется в качестве временного средства при подготовке к основному лечению. Для медикаментозной терапии используются окситоцин, метергин (метилэргоновина малеат) и различные препараты простагландинов, назначаемые раздельно или в комбинации. Метергин — мощный констриктор, вызывающий сокращение мускулатуры матки уже через несколько минут. Препарат всегда вводится внутримышечно, так как быстрое внутривенное введение может вызывать опасную гипертензию. Простагландин F2a можно вводить внутримышечно или прямо в толщу миометрия; простагландин Е2 можно назначать в вагинальных суппозиториях. Оба средства приводят к сильному сокращению матки. Обычно, как указано выше, окситоцин используется для профилактики атонии матки. Если атония матки все же возникает, скорость введения окситоцина должна быть увеличена и дополнительно следует использовать метергин или простагландин, или оба препарата одновременно. Если применение массажа матки и утеротонических средств не приводит к достаточному сокращению матки, следует прибегать к хирургическим методам лечения. Выполняются перевязка маточных или нижних чревных артерий, селективная эмболизация артерий и удаление матки. Иногда эти операции выполняют по жизненным показаниям. В тяжелых случаях атонии матки выбор тактики лечения должен быть индивидуальным, с учетом степени кровопотери, общего состояния пациентки, ее планов относительно будущего деторождения. В случае обильного кровотечения должны быть обеспечены условия для массивной трансфузии (катетеризирована крупная вена) и подготовлена донорская кровь (определены ее групповая принадлежность и проведены пробы на совместимость). Видео техники массажа матки— Также рекомендуем «Травмы нижнего отдела родовых путей. Задержка последа.» Оглавление темы «Послеродовый период.»: |
Источник
Атония матки – это состояние, при котором возникает чрезмерная слабость в мышечной силе матки, сопровождающееся длительными кровотечениями из нее в послеродовом периоде у женщин.
Атония матки является одной из самых главных причин послеродовых кровотечений и проявляется в 90% случаев после родов. Для предупреждения обильного кровотечения, в случаях с нормальным тонусом мышц, матка должна после окончания родов, стягивать свои спиралевидные капилляры, которые находятся в плацентарном ложе и достаточно тесно находятся в ее тканях.
В большей части случаев, данное явление и дает возможность избежать обильных кровотечений из сосудов плацентарного ложа. Сворачиваемость крови при этом непосредственного влияния не имеет. Когда сократительная сила мышечного аппарата матки повреждена, устанавливается диагноз – атония матки.
Причинные факторы заболевания
В сущности, атония матки является патологией, при которой возникает потеря способности мышц матки сокращаться, что приводит данный женский орган, в такое состояние, которое похоже на паралич. Акушеры-гинекологи, выделяют частичное и полное отсутствие тонуса матки.
Очень важно понимание того, что в некоторых случаях данное отклонение способно подвергнуть женщину к смертельному исходу во время родов.
В медицинской практике выделяют пациенток, которые оказываются в зоне риска вследствие появления атонии матки. Тем не менее, бывают исключения, когда сильные маточные кровотечения появлялись у женщин, не относящихся к группе риска.
Как правило, выделяют определенные категории женщин, которые относятся к проблемным роженицам из-за риска появления послеродового кровотечения. В связи с этим, выделяют такие причины атонии матки:
- Роженицы юного возраста (до 18 лет);
- Патологические изменения матки;
- Миома матки;
- Дистрофия мышц матки (эндометрит, многочисленные роды);
- Повышенное растяжение тканей в период беременности (многоводие, большой плод, многоплодие);
- Беременность с осложнениями;
- Наличие послеоперационных рубцов;
- Принудительная активизация родовой деятельности, а также передозировка окситоцином;
- Использование общей анестезии в родах с кесаревым сечением (препараты которые расслабляют мышечную ткань матки);
- Поздний токсикоз или гестоз во время вынашивания ребенка;
- Склонность к атонии по причине индивидуальной особенности организма женщины;
- Использование сульфата магния, который значительно повышает вероятность появления и усиления кровотечения;
- Нарушения стенок матки во время родов;
- Опухоли доброкачественного и злокачественного характера;
- Нарушения с отделением и расположением плаценты;
- Уменьшение сосудистого тонуса;
- Сбои в эндокринной системе;
- Расстройство в равновесии гомеостазирования;
- Болевой шок;
- Образование в полости матки большого количества сгустков крови впоследствии отхождения последа;
- Воспаление, которое повлекло за собой болезненные изменения миометрия.
Какие характерные симптомы ощущает пациентка
Как правило, у здоровой женщины на физическом уровне должно ощущаться маточное сокращение. Больше всего это хорошо чувствуется в первые дни после родов. Достаточно закономерно, что при выходе кровяных сгустков из матки – чувствуется определенная тяжесть внизу живота.
В послеродовой период, должно происходить сокращение матки до того момента, пока она не достигнет своих нормальных параметров, как до беременности. В случаях, когда это не происходит, есть все основания говорить о симптоматики атонии матки.
Большую сложность составляют обстоятельства, при которых атония матки вызывает скрытые внутренние кровотечения. Тем более это опасно, когда данное кровотечение продолжает быть не замеченным длительное время. При такой клинической картине может вызваться последующее большое наружное кровотечение.
Существует ряд основных симптомов атонии матки, к которым с особым вниманием должен отнестись врач-акушер, принимающий роды и контролирующий послеродовой период у будущей матери:
- Непостоянные, с различной интенсивностью, повышенные кровотечения из матки.
- Выделение жидкости с достаточно плотными сгустками.
- Мягкость матки при прощупывании.
- Снижается уровень самопроизвольного сокращения параметров матки.
- Снижение чувствительности матки к разным возбудителям.
- Появление симптомов геморрагического шока (тахикардия, гипотония, повышенная бледность кожных покровов), в зависимости от величины кровопотери.
Мероприятия и способы лечения
При лечении атонии матки, как правило, выделяют следующие лечебные мероприятия: манипуляционные, медикаментозные, хирургические.
Проведение массажа матки, должно само по себе вызывать сокращение матки. Его используют во время подготовки к другим способам лечения. Использование иных методов манипуляций, достаточно редко применяется на данном этапе. Например, плотная тампонада бинтами полости матки. Она используется как непостоянное средство в качестве подготовки к базовому лечению.
В медикаментозной терапии используют Окситоцин, Метергин и другие средства группы простагландинов, которые прописываются по отдельности или в комбинации. Препарат Метергин является мощным стимулирующим средством, который вызывает сокращение мышечной ткани матки уже за несколько минут. Данное средство всегда необходимо вводить внутримышечно, поскольку внутривенное введение способно вызывать опасную гипертензию.
Внутримышечно или же в толщу миометрия, можно вводить препараты группы простагландинов F2а, а простагландины Е2 обычно назначают в вагинальных суппозиториях. Данные препараты приводят к усиленному сокращению матки.
Как правило, многие специалисты, используют окситоцин в качестве профилактики атонии матки. В случае возникновения повышенного кровотечения, увеличивается скорость введения окситоцина с дополнительным использованием метергина или простагландина.
В случаях, когда манипуляционные и медикаментозные воздействия не привели к нормальному сокращению матки, необходимо обращаться к хирургическому вмешательству. Вследствие этого, проводится перевязка маточных, а также нижних чревных артерий, осуществляется селективная эмболизация артерий и даже удаление матки.
В отдельных случаях, такие операции проводятся в зависимости от степени угрозы жизни женщины. При тяжелых формах атонии матки проводится подбор тактики лечения индивидуально, в зависимости от степени кровопотери, состояния пациентки в целом, а также ее планов по поводу будущего деторождения.
При сильных кровотечениях необходимо создание условий для объемной трансфузии (катетеризация крупной вены), а также должна быть организована подготовка донорской крови со всеми необходимыми и соответствующими параметрами (групповая принадлежность, пробы на совместимость).
Источник
