Кровотечение после удаления щитовидной железы
Парез
возвратного нерва
О
возможности повреждения возвратного
гортанного нерва при операции на
щитовидной железе знает к моменту
поступления в клинику подавляющее
большинство пациентов. Информацию об
этом осложнении пациенту предоставляют
либо врачи-эндокринологи, либо друзья
или родственники, имевшие опыт лечения
заболеваний щитовидной железы.
Возвратный
гортанный нерв проходит по задней
поверхности щитовидной железы в
непосредственной близости от ее капсулы.
Импульсы, передаваемые по нерву, вызывают
сокращение мышц голосовых складок,
расположенных в гортани. Повреждение
нерва с одной стороны вызывает
односторонний парез мышц голосовых
складок. При потере функции одного из
нервов нарушается подвижность складки
с одной стороны; пациент при этом
отмечает резкое ослабление голоса,
нарушение его звучности, иногда
сохраняется только шепотная речь.
Дыхание при этом обычно остается
свободным. Двусторонний парез мышц
гортани является значительно более
серьезным осложнением. При повреждении
возвратных нервов с обеих сторон
нарушается подвижность обеих голосовых
складок. Голос при таком осложнении
исчезает полностью, и пациентов чаще
всего беспокоит выраженное затруднение
дыхания. Неподвижные голосовые складки
суживают просвет голосовой щели, через
которую в дыхательные пути поступает
воздух, поэтому пациент начинает
испытывать нехватку воздуха. Данное
осложнение может быть иногда опасно
для жизни.
Используемая в крупных
клиниках методика интраоперационной
визуализации возвратного нерва позволяет
хирургу все время контролировать
расположение нерва и сохранять его
целостность. Однако в ряде случаев даже
при отсутствии прямого повреждения
нерва у пациентов могут отмечаться
симптомы нарушения его функции. Это
чаще всего связано с реакцией сосудов,
питающих возвратный нерв, на манипуляции
хирурга: при касании нерва возникает
спазм сосудов и ухудшение кровоснабжения
его волокон. Особенно часто такая
реакция на операционное воздействие
отмечается у пациентов, имеющих
«рассыпной» тип строения возвратного
нерва, когда нерв представлен несколькими
очень тонкими стволиками, имеющими
диаметр 1—2 мм. В случае, если целостность
нерва не была нарушена (т.е. он не был
пересечен хирургом), симптомы нарушения
проводимости нерва обычно сохраняются
недолго, и уже через 2—4 недели после
операции пациент отмечает улучшение
голосовой функции.
Транзиторное
(временное) нарушение функции одного
из возвратных нервов встречается в
специализированных клиниках примерно
после 1% операций на щитовидной железе.
Случаи возникновения постоянного
пареза одного из нервов являются
достаточно редкими (подобное осложнение
возникает у 0,2—0,3% пациентов).
Двустороннее
нарушение проводимости гортанных
нервов в клиниках эндокринной хирургии
встречается крайне редко. В большинстве
учреждений имеются данные о единичных
пациентах с подобным осложнением. Чаще
всего данное осложнение возникает у
пациентов с распространенными опухолями
щитовидной железы, когда опухолевые
ткани поражают и ствол возвратного
нерва. При выделении нерва из опухолевых
масс вероятность его повреждения
увеличивается. В ряде случаев проводимость
нерва может отсутствовать и до операции
(при полном нарушении структуры нерва
проросшей в него опухолью).
При
возникновении симптомов нарушения
проводимости возвратных нервов пациенту
назначается соответствующее лечение.
Чаще всего это витамины группы В,
инъекции прозерина. Эффективность
такого лечения напрямую зависит от
причины, вызвавшей нарушение проводимости:
при пересечении нерва улучшения от
лекарственной терапии ждать не стоит,
в то время как симптомы, связанные с
нарушением проводимости нерва из-за
спазма его сосудов и послеоперационного
отека, быстро устраняются.
При
отсутствии эффекта от лекарственной
терапии пациент направляется в
фониатрическую клинику, где он проходит
курс реабилитации под контролем
ЛОР-специалистов. Проводится лечение,
направленное на восстановление голоса
(звуковая гимнастика, пластика голосовых
складок и др.). В значительном числе
случаев восстановительное лечение
оказывается эффективным, и пациент
получает возможность говорить
нормально.
Двустороннее полное
повреждение возвратных нервов может
потребовать наложения трахеостомы —
искусственного отверстия в трахее,
через которое пациент дышит. В ряде
случаев со временем необходимость в
трахеостоме исчезает и отверстие
закрывается. Однако бывает, что пациент
нуждается в постоянном дыхании через
трахеостому.
Завершая разговор о
проблеме повреждения возвратного
нерва, следует отметить, что в мировой
научной литературе опубликован ряд
работ, показывающих прямую связь
вероятности развития данного осложнения
с опытом оперирующего хирурга. В
настоящее время считается доказанным,
что минимальная вероятность данного
осложнения (да и других тоже) возникает
при проведении операции хирургом,
выполняющим не менее 100 операций на
щитовидной железе в год, причем в течение
как минимум 5 лет. Проведение операции
в клиниках общехирургического профиля
сопровождается повышенным риском,
поскольку вероятность повреждения
возвратного нерва в таких учреждениях
достигает 10%.
Послеоперационный
гипопаратиреоз
Гипопаратиреозом
называется нарушение функции
околощитовидных желез — небольших,
диаметром 4—5 мм желез, расположенных
на задней поверхности щитовидной
железы. Эти «комочки» железистой ткани
выполняют в организме человека очень
важную функцию — вырабатывают паратгормон.
Основной функцией паратгормона является
повышение уровня кальция в сыворотке
крови. Паратгормон повышает всасывание
кальция в кишечнике, уменьшает выведение
кальция из организма через почки,
усиливает захват кальция из костной
ткани и «направляет» кальций в
кровь.
Кровоснабжение околощитовидных
желез примерно на 50% осуществляется из
ткани щитовидной железы, другие 50%
притекающей крови околощитовидные
железы получают из собственных сосудов.
При удалении щитовидной железы неизбежно
страдает кровоснабжение околощитовидных
желез за счет пересечения сосудов,
питающих их из ткани щитовидной железы.
Однако если собственные сосуды
околощитовидных желез сохранены,
кровоснабжение желез быстро
перестраивается: после операции 100%
крови притекает к железам по собственным
сосудам.
В первые месяцы после операции
иногда отмечается снижение функции
околощитовидных желез, завершающееся
впоследствии полным восстановлением
нормальной выработки паратгормона.
Подобное изменение носит временный
характер. Вероятность развития такого
осложнения при полном удалении щитовидной
железы в специализированной клинике
— до 2—4%.
Операция на щитовидной железе
может привести также к полному прекращению
кровоснабжения околощитовидных желез
или к их удалению вместе с тканью
щитовидной железы. Вероятность
возникновения данного осложнения в
крупных специализированных клиниках
крайне мала и не превышает 0,2% (т.е. не
более одного случая на 500 вмешательств).
В такой ситуации восстановления функции
околощитовидных желез со временем не
происходит, и пациент вынужден постоянно
принимать лекарственные препараты,
обеспечивающие нормальный уровень
кальция крови.
Если у пациента по тем
или иным причинам произошло нарушение
функции околощитовидных желез, то
первые симптомы данного осложнения
пациент заметит не сразу после операции,
а через 1—2 дня. Начинает беспокоить
ощущение «бегания мурашек» по коже,
может сводить пальцы рук и ног, иногда
чувствуется покалывание или пощипывание
на коже, в мышцах, а также нередко немеют
губы, лицо, руки или ноги.
В
специализированных центрах эндокринной
хирургии в первые дни после операции
всем пациентам производится определение
уровня ионизированного кальция крови
(даже при отсутствии жалоб). Это позволяет
выявлять нарушение функции околощитовидных
желез на ранней стадии и вовремя
назначать лечение.
При снижении уровня
кальция крови пациенту вводятся
препараты кальция (внутривенно или в
виде растворимых таблеток). Введение
кальция быстро приводит к исчезновению
беспокоящих пациента симптомов. В
дальнейшем пациенту назначаются
препараты кальция и витамин D3 в виде
таблеток или растворов для приема через
рот.
Длительность лечения препаратами
кальция и витамином D3 зависит от
дальнейшей динамики изменения уровня
кальция в крови. Чаще всего через
некоторое время доктор начинает
постепенно снижать дозу кальция и
витамина D3, контролируя при этом уровень
кальция крови и обращая внимание на
самочувствие пациента. В подавляющем
большинстве случаев пациент, в итоге,
полностью прекращает принимать
искусственные препараты, поскольку
функция его околощитовидных желез
приходит в норму. При постоянном типе
гипопаратиреоза снижение дозы
принимаемого кальция приводит к
повторному появлению жалоб пациента,
на основании чего врач делает вывод о
необходимости продолжения лекарственной
терапии. В тяжелых случаях такая терапия
может продолжаться пожизненно.
Послеоперационное
кровотечение
Вероятность
возникновения кровотечения после
операции невелика — в специализированных
центрах оно встречается не более чем
после 0,2% операций. Риск кровотечения
выше у пациентов, проходящих лечение
по поводу токсического зоба, как
узлового, так и диффузного, так как
кровоток в ткани щитовидной железы при
токсическом зобе значительно усилен.
Чаще
всего кровотечение выявляется в течение
первых суток после операции. Симптомами
этого осложнения являются поступление
крови по дренажной трубке, появление
выраженного утолщения шеи, синюшное
окрашивание кожи в области шва, жалобы
пациента на затруднение дыхания.
Скапливающаяся в области шеи кровь
может вызывать сдавление воздухоносных
путей и нарушение их проходимости,
поэтому помощь при кровотечении должна
оказываться срочно.
Тактика при
возникновении кровотечения включает
в себя транспортировку пациента в
операционную, где под общей анестезией
хирург должен удалить нити послеоперационного
шва и повторно осмотреть область
выполненной операции для поиска
источника кровотечения. Обычно при
тщательном осмотре удается выявить
кровоточащий сосуд и перевязать его.
После остановки кровотечения производится
повторное наложение швов.
Кровотечение
является опасным осложнением, однако
при правильном и своевременном лечении
оно полностью устраняется без каких-либо
последствий для здоровья пациента в
будущем.
Подкожная
гематома
В
ряде случаев под кожей в области
послеоперационного шва скапливается
небольшое количество крови или
полупрозрачной (серозной) жидкости.
Данное осложнение не относится к разряду
опасных для жизни, однако у пациента
после операции возникает отек и чувство
легкого давления в области шва, кожа
окрашивается в розовый цвет.
Обычно
гематому можно полностью удалить путем
пункции полости раны иглой с аспирацией
(высасыванием) ее содержимого шприцем.
Иногда пункцию необходимо повторить
несколько раз, чтобы полностью устранить
гематому. В итоге состояние
послеоперационного шва нормализуется.
Нагноение
послеоперационной раны
Возникновение
воспалительного процесса в зоне
послеоперационного шва возникает
крайне редко, не более чем в 1 случае из
1000 операций. Операции на щитовидной
железе по современным классификациям
относятся к разряду «чистых»,
сопровождающихся низким риском
инфекционных осложнений, поэтому
антибактериальная терапия после
операции обычно не проводится. Однако
в единичных случаях воспаление
послеоперационной раны все же
возможно.
Симптомами возникновения
воспалительного процесса являются
повышение температуры, покраснение
кожи, появление отека и болей в зоне
шва. Обычно опытному хирургу достаточно
простого взгляда на послеоперационный
шов, чтобы понять, что заживление раны
происходит с развитием воспаления.
Лечение
нагноения послеоперационной раны
включает в себя антибактериальную
терапию, эвакуацию гноя из полости раны
с последующими перевязками. Чаще всего
при правильно проведенном лечении
косметический эффект операции не
страдает, а симптомы воспаления удается
быстро устранить.
К
счастью, все осложнения, возникновение
которых возможно после операций на
щитовидной железе, при своевременном
и правильном лечении полностью
устраняются. Пациент, планирующий
операцию на щитовидной железе, должен
учитывать возможность возникновения
осложнений в послеоперационном периоде,
однако информированность пациента ни
в коем случае не должна становиться
основанием для отказа от операции.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Щитовидная железа является важнейшим органом организма человека. Гормоны, которые она вырабатывает, отвечают за обмен веществ, регуляцию температуры тела, работу сердца, аппетит. Удаление железы приводит к серьезным последствиям – гипотиреозу. Чтобы избежать этого осложнения, необходимо пожизненно пить искусственные гормоны, чтобы компенсировать это состояние.
Когда необходимо удаление щитовидной железы?
В России теми или иными заболеваниями щитовидной железы страдает около 30% населения. При этом у женщин патология встречается в 10 раз чаще, чем у мужчин. В большинстве случаев заболевание удается взять под контроль с помощью консервативных методов лечения, но есть определенные ситуации, когда удаление железы необходимо:
- Злокачественные новообразования щитовидной железы (рак). В этом случае операция является первым этапом комплексного лечения.
- Когда щитовидная железа поражена узловыми новообразованиями. Сами по себе «немые» узлы (узловые новообразования, не обладающие избыточной секреторной активностью) не являются показанием к операции. Но при определенных условиях их необходимо удалять, например, если узлы имеют большие размеры и образуют зоб (выраженный эстетический дефект), или мешают глотанию, дыханию и голосообразованию.
- Лечение тиреотоксикоза.
Для лечения узлового зоба и тиреотоксикоза могут применяться и органосохраняющие операции, когда щитовидная железа удаляется частично. Но от них начинают отказываться, поскольку часто возникают сложности в плане последующего контроля уровня гормонов. При наличии остаточной ткани органа бывает сложно подобрать адекватную гормональную заместительную терапию.
Последствия удаления щитовидной железы у женщин
Удаление щитовидной железы не является обширной и травмирующей операцией, поэтому достаточно легко переносится пациентами. Выписка из стационара производится на 5-7 сутки после вмешательства.
После операции на щитовидной железе остается рубец длиной около 7 см. Он располагается в области яремной ямки. Из-за травмирования тканей первое время может быть сложно двигать головой. Со временем болезненные ощущения пройдут и никакого дискомфорта не останется.
Самым важным моментом раннего послеоперационного периода является коррекция неизбежно развивающегося гипотиреоза. Пока не подберут оптимальную дозу тироксина, могут присутствовать симптомы гипо- и гипертиреоза:
- Повышенная нервная возбудимость, плаксивость, раздражительность, подавленное состояние.
- Головокружение.
- Выраженная слабость.
- Учащенное сердцебиение.
- Тремор рук.
- Изменение веса как в сторону увеличения либо уменьшения.
- Судороги.
- Ухудшение качества кожи и волос.
Следует помнить, что все эти трудности временные и по мере коррекции дозы тироксина пройдут без следа.
Помимо этого, могут встречаться хирургические осложнения, связанные непосредственно с оперативным вмешательством:
- Изменение или частичная потеря голоса. Она происходит из-за повреждения гортанного нерва, проходящего рядом со щитовидной железой. В подавляющем большинстве случаев со временем он восстанавливается, и голос возвращается в норму.
- Резкое падение уровня кальция. Оно происходит из-за повреждения паращитовидных желез, в результате которого развивается гипопаратиреоз – состояние, сопровождающееся резким снижением уровня кальция в крови и костях, а также увеличением уровня фосфора в крови. В большинстве случаев ситуация со временем может компенсироваться самостоятельно. В других же придется принимать специальные препараты для коррекции гипопаратиреоза пожизненно.
- Кровотечения. Из-за повреждения крупных кровеносных сосудов, а также при наличии патологии свертываемости крови может развиться кровотечение. В тяжелых случаях кровь может попадать в дыхательные пути и вызывать их обструкцию и пневмонию. Чтобы этого не произошло, врач будет пристально следить за гемостазом во время и после операции.
Многих женщин волнует проблема послеоперационного шрама на видном месте. К сожалению, сделать его абсолютно незаметным невозможно. В лучшем случае он будет выглядеть как тонкая белесоватая полоска. У некоторых людей, например, при склонности к келоидным рубцам, могут остаться заметные шрамы. Для их устранения применяются различные аппаратные косметологические процедуры.
Заместительная терапия после удаления щитовидной железы
Ключевым моментом при удалении щитовидной железы является резкое снижение уровня тиреоидных гормонов. Уже на следующий день после операции женщина должна начать принимать гормональную заместительную терапию в полной дозировке. Если до операции уровень гормонов был в норме, назначат препарат из расчета 1,6 мкг тироксина на 1 кг веса. Для женщин средняя дозировка составляет 100 мкг. Это ориентировочная цифра, которая в дальнейшем будет корректироваться в соответствии с результатами анализов.
Препарат необходимо принимать строго натощак за пол часа до еды. Запивать таблетку нужно исключительно водой. Эти принципы очень важны, чтобы полноценному всасыванию тироксина ничего не мешало. Если пациент случайно забудет принять таблетку, нет необходимости на следующий день увеличивать дозу. Нужно продолжать принимать препарат в стандартном режиме.
Правильность дозы тироксина определяется по уровню ТТГ (тиреотропного гормона, который секретируется в особом отделе головного мозга – гипофизе). При адекватной гормонально заместительной терапии (ГЗТ) его цифры должны быть в пределах 0,4-4,0 мЕД/л. Исключение составляет некоторые виды рака щитовидной железы. Здесь необходим прием тироксина в супрессивных дозах, которые позволяют достичь уровня ТТГ не более 0,1 мЕд/л. Такие цифры позволяют вовремя отслеживать рецидивы заболевания.
В первый год после операции по удалению щитовидной железы необходимо измерять уровень ТТГ раз в 3-4 месяца. Чаще делать такие анализы нецелесообразно, поскольку это интегральный показатель, который отражает средний уровень тиреоидных гормонов в крови за последние 2-3 месяца. После того, как дозу гормонов подберут, необходимо будет проводить контроль ТТГ не реже 1 раза в год.
Особенности жизни после удаления щитовидной железы у женщин
Глобальных изменений образа жизни после удаления щитовидной железы у женщин не происходит, за исключением периода подбора терапии. В остальном жизнь проходит в обычном режиме, без ограничений. Даже наоборот, многие женщины отмечают улучшение самочувствия, поскольку уходят тягостные симптомы заболевания щитовидной железы. В целом единственное что нужно делать, это применять ГЗТ и своевременно проходить диспансерное наблюдение.
Диспансерный учет
Все пациенты, прошедшие операцию по удалению щитовидной железы, подлежат диспансерному учету, главной задачей которого является контроль и коррекция гормонального статуса. Сроки визитов к врачу и перечень необходимых исследований зависят от основного заболевания, которое послужило причиной тиреоидэктомии. Наиболее пристальное наблюдение осуществляется за пациентами, прошедшими лечение по поводу рака щитовидной железы.
В первый год после удаления железы они должны посещать врача каждые 3 месяца, во второй год — раз в четыре месяца, с 3 по 5 год — раз в 6 месяцев и далее раз в год. Во время визита врач проведет осмотр, уточнит наличие жалоб и назначит необходимое обследование (лабораторные анализы, УЗИ, рентген). При других заболеваниях такого пристального наблюдения не требуется. В первый год после удаления щитовидной железы осмотр врача проводится раз в 3-4 месяца, а затем однократно ежегодно. При правильно подобранной заместительной терапии необходимость в коррекции дозы возникает редко. Показания для пересмотра дозы тироксина:
- Существенное изменение веса пациентки.
- Беременность.
- Необходимость приема некоторых других лекарственных препаратов — гормональная контрацепция, препараты кальция и др.
Планирование беременности
Состояние после удаления щитовидной железы не является противопоказанием к беременности. Более того, данная операция может проводиться как один из этапов лечения бесплодия.
Планирование зачатия можно начинать через 6-8 недель после подбора оптимальной дозы ГЗТ. Исключение составляют ситуации, когда требуется дополнительная терапия радиоактивным йодом. В этом случае беременность придется отложить минимум на 8-10 месяцев.
Что касается ведения беременности, то потребуются регулярные консультации гинеколога-эндокринолога с мониторингом уровня ТТГ и тиреоидных гормонов. При необходимости будет проводиться коррекция дозы принимаемого препарата. В остальном наблюдение такое же, как и за здоровыми женщинами.
Физические нагрузки
После подбора ГЗТ можно заниматься любыми видами спорта. В некоторых случаях могут присутствовать ограничения относительно кардионагрузок.
В целом женщины после удаления щитовидной железы живут полноценной жизнью. Они могут заниматься спортом, путешествовать, меняя климатические пояса, рожать детей и в целом не иметь никаких ограничений помимо ежедневного приема таблетки. Современный уровень медицины позволяет без проблем обеспечить высокий уровень жизни таких пациенток.
Онлайн-запись на прием
Врач-эндокринолог, кандидат медицинских наук
Запись
на консультацию
круглосуточно
Источник
