Кровотечение после операции на желудок
Желудочное кровотечение – это истечение крови из поврежденных сосудов желудка в просвет органа. В зависимости от интенсивности может проявляться слабостью, головокружением, анемией, рвотой «кофейной гущей», черным стулом. Заподозрить желудочное кровотечение можно на основании анамнеза и клинических анализов, но точно поставить диагноз возможно только после проведения эзофагогастродуоденоскопии. Лечение при незначительных геморрагиях консервативное (гемостатики, переливание свежезамороженной плазмы и т. д.), при профузных – только хирургическое (эндоскопическая коагуляция, клипирование, расширенная операция).
Общие сведения
Желудочное кровотечение – опасное осложнение многих заболеваний не только желудочно-кишечного тракта, но и свертывающей системы крови, других систем организма. Частота патологии в мире составляет примерно 170 случаев на 100 тысяч человек взрослого населения. Раньше считалось, что основная причина развития желудочной геморрагии – язвенная болезнь.
Однако, несмотря на разработку новых успешных методов лечения этого заболевания, частота кровотечений из данного отдела ЖКТ за последние двадцать лет остается неизменной. Это связывают с большим выбором различных лекарственных препаратов, их бесконтрольным приемом, из-за чего на первое место среди причин желудочно-кишечных кровотечений вышли лекарственные эрозии и изъязвления слизистой желудка. Летальность колеблется от 4% до 26%, это осложнение является лидером среди причин экстренной госпитализации в стационар.
Желудочное кровотечение
Причины
Долгие годы язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки оставалась основным причинным фактором развития желудочных кровотечений. В последние годы заболеваемость язвенной болезнью значительно снизилась, однако сохраняющаяся высокая стрессовая напряженность в обществе, низкая медицинская грамотность населения, бесконтрольный прием нестероидных противовоспалительных средств привели к неожиданному росту частоты желудочных кровотечений практически в три раза.
Сегодня основными причинами патологии являются неязвенные поражения слизистой желудка: лекарственные эрозии, стрессовые поражения, синдром Меллори-Вейса. К образованию кровоточащих язв может приводить хроническая почечная недостаточность. К другим причинам относят ишемию слизистой желудка на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, цирроз печени, злокачественные новообразования (а также сопутствующую им химиотерапию), химические и физические ожоги слизистой желудка. Провоцировать развитие кровотечений из ЖКТ могут черепно-мозговые травмы, шок, значительное общее переохлаждение, сепсис, тяжелый психоэмоциональный стресс, инфаркт миокарда, гиперпаратиреоз, терминальная онкопатология.
Факторами риска летальности являются возраст пациента старше 60 лет; низкое артериальное давление, выраженная брадикардия либо тахикардия (особенно опасно сочетание гипотензии с тахикардией); хроническая недостаточность функции сердца, печени, почек, легких; нарушения сознания; длительное предшествующее лечение антикоагулянтами и антиагрегантами. Доказано, что у пациентов, не прошедших курс антихеликобактерной терапии, риск повторного кровотечения в течение последующих 2-х лет составляет практически 100%.
Классификация
Желудочное кровотечение может быть острым и хроническим. Острая геморрагия обычно обильная, быстро приводит к ухудшению состояния больного, требует немедленного начала интенсивной терапии. Хроническое кровотечение необильное, вызывает постепенную анемизацию, может никак не проявляться, кроме умеренной слабости и утомляемости.
Патология может быть скрытой и явной. Скрытое кровотечение не имеет выраженной клиники, пациент может долгое время о нем не подозревать. Подтвердить наличие данного состояния может анализ кала на скрытую кровь. Явное кровотечение обычно проявляется кровавой рвотой, меленой, симптомами выраженной анемии. По тяжести кровопотери различают геморрагию легкой, средней и тяжелой степени.
Симптомы желудочного кровотечения
Клиника во многом зависит от интенсивности и длительности геморрагии. Кратковременные неинтенсивные кровотечения могут проявляться только головокружениями при смене положения тела, мельканием мушек перед глазами, слабостью. При кровопотере средней интенсивности кровь скапливается в полости желудка, частично попадает в двенадцатиперстную кишку. Под воздействием желудочного сока гемоглобин окисляется, превращаясь в гематин.
Когда скопившаяся кровь достигает определенного объема, возникает рвота кровянистым содержимым, цвет которого из-за примеси гематина напоминает «кофейную гущу». Если же кровотечение интенсивное, полость желудка заполняется очень быстро и гемоглобин не успевает окислиться. В этом случае в рвотных массах будет содержаться большое количество алой крови. Попавшая в двенадцатиперстную кишку кровь, проходя через весь пищеварительный тракт, также подвергается изменениям, окрашивая стул в черный цвет.
Кроме рвоты «кофейной гущей» и мелены, хроническое кровотечение проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, бледностью кожи и слизистых. Острое кровотечение предполагает быстрое появление перечисленных симптомов, пациент предъявляет жалобы на мелькание мушек перед глазами, холодный липкий пот. При значительной кровопотере могут отмечаться нарушения сознания (вплоть до комы), развивается геморрагический шок. При профузном кровотечении либо несвоевременном обращении пациента за медицинской помощью возможен летальный исход.
Диагностика
Если у пациента имеется одно из предрасполагающих заболеваний, врач-гастроэнтеролог может заподозрить желудочное кровотечение при наличии жалоб на слабость, утомляемость, бледность. В первую очередь назначаются клинические анализы: развернутое исследование крови с определением уровня Hb и тромбоцитов, анализ кала на скрытую кровь, коагулограмма. Данные анализы могут выявить значительное снижение уровня гемоглобина, нарушения свертывающей системы крови.
Однако основным методом диагностики является гастроскопия – эндоскопическое исследование слизистой желудка. Консультация врача-эндоскописта с проведением ЭГДС позволит обнаружить варикозно расширенные вены пищевода и верхних отделов желудка, которые могли послужить источником кровотечения. Кроме того, имеется возможность обнаружить эрозии и язвы желудка, разрывы слизистой оболочки (при синдроме Меллори-Вейса). Для выявления заболеваний, которые могут привести к возникновению желудочного кровотечения, используют УЗИ органов брюшной полости и другие вспомогательные методики диагностики.
Лечение желудочного кровотечения
Лечение умеренной геморрагии, не вызывающей значительного ухудшения состояния пациента, может проводиться амбулаторно или в отделении гастроэнтерологии. Для консервативной остановки кровотечения назначают гемостатические лекарственные средства, для коррекции постгеморрагической анемии применяются препараты железа. При возникновении острой обильной геморрагии требуется обязательная госпитализация в стационар с использованием хирургического гемостаза.
При поступлении в отделение пациенту обеспечивают полный покой, надежный венозный доступ, начинают интенсивное восполнение объема циркулирующей крови кристаллоидными, коллоидными растворами и препаратами крови (свежезамороженная плазма, криопреципитат, эритроцитарная масса). На область желудка помещают пузырь со льдом. После относительной стабилизации состояния проводится экстренная остановка гастродуоденального кровотечения путем клипирования или лигирования кровоточащих сосудов при гастродуоденоскопии, прошивание кровоточащей язвы желудка, рентгенхирургической эмболизации желудочной артерии. Если причиной кровотечения является язва желудка, проводится ее иссечение, а в некоторых случаях – резекция желудка (удаляется 2/3 органа и создается анастомоз между культей желудка и кишечником).
После осуществления инструментального гемостаза назначается антисекреторная и симптоматическая терапия, направленная на профилактику возникновения повторных желудочных кровотечений. Пациента следует уведомить о том, что несвоевременно распознанное желудочное кровотечение может привести к развитию выраженной анемии, геморрагического шока, острой почечной недостаточности, а в последующем — к полиорганной недостаточности и смерти. Именно поэтому так важно выполнять все рекомендации гастроэнтеролога, провести полный курс антисекреторной терапии.
Отмечено, что в группе пациентов молодого и среднего возраста использование эндоскопического гемостаза в сочетании с антисекреторной терапией приводит к наилучшим результатам, частота рецидивов в этих возрастных группах минимальная. Однако у пожилых пациентов эффективность данной методики не столь высока, а достаточно частые случаи повторных кровотечений у больных в возрасте приводят к увеличению летальности от данного осложнения до 50%.
Прогноз и профилактика
Исход зависит от степени тяжести геморрагии, своевременности диагностики и лечения. При хронических низкоинтенсивных кровотечениях прогноз относительно благоприятный, своевременно проведенное лечение основного заболевания значительно улучшает качество жизни пациента, снижает риск смертельных осложнений. Профузные кровотечения имеют очень плохой прогноз. Связано это с затруднениями диагностики, поздним началом адекватной терапии. Острые обильные геморрагии часто заканчиваются летальным исходом.
Профилактика заключается в предупреждении заболеваний, которые могут служить причиной развития данного осложнения. Необходимо ежегодно посещать терапевта для раннего выявления язвенной болезни, других заболеваний ЖКТ, системы крови. Пациентам с язвенной болезнью желудка рекомендуется проходить своевременные курсы антихеликобактерной и антисекреторной терапии.
Источник
Послеоперационное
осложнение
— это новое патологическое состояние, не
характерное для
нормального течения послеоперационного
периода и не являющееся следствием
прогрессирования основного заболевания.
Осложнения важно отличать от операционных
реакций, являющихся естественной
реакцией организма больного на болезнь
и операционную агрессию. Послеоперационные
осложнения в отличие от послеоперационных
реакций резко снижают качество лечения,
задерживая выздоровление, и подвергают
опасности жизнь пациента. Выделяют
ранние (от 6-10% и до 30% при продолжительных
и обширных операциях) и поздние
осложнения.
В
возникновении послеоперационных
осложнений имеют значение каждый из
шести компонентов: больной, заболевание,
оператор, метод, среда, случайность.
Послеоперационное
кровотечение —
это одно из наиболее опасных осложнений,
которое может быть обусловлено различными
причинами и проявляется неоднозначно
клинически в зависимости от интенсивности
и скорости, а также локализации.
Различают острую
кровопотерю (легкая степень),
синдром массивной кровопотери (средняя
степень) и геморрагический шок (тяжелая
степень).
Основными
клиническими критериями для
оценки состояния больной и степени
кровопотери являются показатели
гемодинамики (АД, ЧСС, центральное
венозное давление), уровни гематокрита
и гемоглобина.
Величины
этих показателей следует оценивать
относительно с учетом возраста больной,
исходного состояния, тяжести операционного
вмешательства, наличия соответствующих
заболеваний и тд.
Однако
приведенные даже в усредненных величинах,
они имеют определенную диагностическую
ценность. Для легкой кровопотери
характерны: ЧСС — до 90—100, АД — до 110—100
мм рт. ст., гематокрит — до 30%, гемоглобин—до
100—90 г/л. При средней кровопотере ЧСС
возрастает до 120— 130, АД снижается до 80
мм рт. ст., гемато-критпадает до 25—20%,
гемоглобин—до 80 г/л. Тяжелая кровопотеря
характеризуется ЧСС—до 140 и более, АД—до
60 мм рт. ст. и ниже, гематокрит — менее
20%, гемоглобин — менее 80 г/л. Следует
помнить, что в ранний период после
кровопотери показатели гематокрита и
гемоглобина могут оставаться большими
по сравнению с указанными и не
соответствовать степени тяжести
кровотечения.
Послеоперационные
кровотечения в
гинекологической практике разделяются
на следующие виды: из раны брюшной
стенки, в свободную брюшную полость и
забрюшинную клетчатку, из влагалища и
других источников.
Кровотечения
из раны брюшной стенки могут
быть наружными, когда кровь изливается
наружу, обильно смачивая повязку;
внутренними, когда она скапливается в
тканях в виде гематомы.
Причиной таких
кровотечений обычно является недостаточно
тщательный (плохой) гемостаз.
Диагностика
наружных кровотечений, которые обычно
происходят из кожи и подкожной клетчатки,
не представляет затруднений. Они быстро
выявляются и устраняются. Труднее
диагностируются внутренние кровотечения,
которые происходят из более глубоких
слоев брюшной стенки (мышцы, апоневроз,
брюшина).
Кровь
скапливается в виде гематом в над- или
подапоневротических пространствах, в
околопузырной клетчатке, реже она
попадает в брюшную полость. Клинически
такие кровотечения проявляются более
выраженными местными (боли в области
раны, напряжение и вздутие тканей вокруг
нее, пальпация гематомы) и общими ( в
зависимости от объема кровопотери)
симптомами.
Нередко
внутренние кровотечения из брюшной
стенки обнаруживаются не сразу, а спустя
определенное время, когда происходит
организация или даже нагноение гематом.
Лечение
кровотечений из брюшной стенки может
быть консервативным или оперативным.
Небольшие
кровотечения (как наружное, так и с
образованием гематом) могут подвергаться
консервативному лечению. На рану кладут
пузырь со льдом, давящую повязку,
обеспечивая адекватное дренирование
с помощью резиновых или марлевых турунд.
Ткани раздвигаются браншами, гематома
удаляется путем выдавливания или
марлевым тампоном. В последующем
необходимо освобождать полость от
возможно образовавшихся сером.
При
более выраженных или продолжающихся
(несмотря на консервативные меры)
кровотечениях, а тем более с образованием
глубоко расположенных распространенных
гематом, показано оперативное лечение.
В условиях операционной производятся
снятие швов с брюшной раны, тщательная
ее ревизия, удаление гематом и наложение
лигатур на кровоточащие сосуды или
ткани с последующим послойным ушиванием.
Целесообразно при этом дренировать
рану (с грузом). При нагноившихся гематомах
ведение осуществляется так же, как
гнойных ран.
Профилактика
кровотечений из ран брюшной
стенки заключается
в тщательном гемостазе и дренировании
в сомнительных на гемостаз ситуациях.
Кровотечения
в брюшную полость и забрюшинную клетчатку
являются весьма серьезным осложнением,
представляющим угрозу для жизни женщины.
Они
возникают чаще всего в самом раннем
послеоперационном периоде, но распознаются
не всегда своевременно. Это связано с
трудностями дифференциальной диагностики
между послеоперационным состоянием
больной и клинической картиной
кровотечения в этот период.
Причиной
послеоперационных кровотечений в
брюшную полость и забрюшинную клетчатку
чаще всего являются тактические и
технические ошибки акушеров-гинекологов
(хирургов), технические трудности
(выраженный спаечный процесс, воспалительные
инфильтраты, затрудненный доступ и
т.д.). Встречаются кровотечения чаще при
операциях в ночное время, когда оперируют
недостаточно опытные врачи.
При
операциях может быть не установлен
источник кровотечения (параллельно с
внематочной беременностью имеет место
разрыв яичника). Высокий риск внутрибрюшных
кровотечений всегда имеется при операциях
у женщин с заболеваниями крови (болезнь
Верльгофа, тромбоцитопатии и др.).
Использование при проведении гемостаза
толстого кетгута может привести к
соскальзыванию лигатур, особенно при
повышении АД.
Чаще
внутрибрюшные послеоперационные
кровотечения наблюдаются
у женщин, оперированных по поводу
гнойно-воспалительных процессов, низко
расположенных опухолей (шеечная миома),
забрюшинной их локализации, эндометриоза.
Наибольший риск таких осложнений имеет
место при тотальной гистерэктомии с
выраженными спаечными процессами,
удалении гнойных мешотчатых образований
придатков матки и забрюшинных образований.
Кровотечения могут совершаться в брюшную
полость или в забрюшинные пространства.
Клиническая
картина и диагностика внутрибрюшных и
забрюшинных кровотечений зависят
от их характера (артериальное, венозное,
капиллярное), интенсивности (калибра
сосуда) и исходного состояния женщины
(перед операцией и в связи со степенью
тяжести оперативного вмешательства).
Основные
клинические симптомы базируются
на показателях гемодинамики (ЧСС, АД,
ЦВД) и крови (гемоглобин, гематокрит).
Для массивных кровотечений характерны
нарастающее снижение уровней гемоглобина,
гематокрита, ОЦК, АД с возрасганием ЧСС.
При легких кровотечениях имеет место
возрастающая симптоматика анемии. Из
других симптомов отмечаются ухудшение
общего состояния больной, прогрессирующая
бледность кожных покровов и слизистых
оболочек, притупление перкуторного
звука в отлогих местах живота, симптомы
раздражения брюшины, боли в животе и
его вздутие.
При
влагалищном исследовании определяется
нависание заднего свода, болезненность
его. С диагностической целью возможно
произвести пункцию брюшной полости
через задний свод.
Из
вспомогательных методов исследования
для диагностики внутрибрюшного
кровотечения используются УЗИ,
лапароскопия. Ценная информация может
быть получена при ректальном исследовании
(нависание передней стенки), особенно
при забрюшинных гематомах.
Распознавание
внутрибрюшного кровотечения является
абсолютным показанием для срочной
релапаротомии. Оперативное вмешательство
тем более эффективно, чем раньше оно
выполнено.
Доступ
для релапаротомии должен быть выбран
такой, чтобы обеспечил возможность
достаточной ревизии органов малого
таза и брюшной полости. В ряде случаев
показано расширение ранее сделанной
операционной раны (например, при обширных
гематомах в области околопочечной
клетчатки). В процессе ревизии
устанавливаются кровоточащие участки
и захватываются в зажимы с последующим
лигированием или прошиванием (с учетом
топографических взаимоотношений смежных
органов). Может быть показана тампонада
отдельных участков сальника.
Производится
окончательный туалет брюшной полости с
промыванием ее растворами фурацилина
или других антисептиков. Заканчивается
операция дренированием брюшной полости
и ушиванием. Дренирование обязательно
показано при сомнениях в полной остановке
кровотечения.
Параллельно
с релапаротомией производится интенсивная
терапия по восстановлению ОЦК и коррекции
всевозможных нарушений органов и систем
организма. В послеоперационном периоде,
наряду с традиционными мероприятиями,
показаны интенсивная антибактериальная
терапия, профилактика тромбо-эмболических
осложнений.
Профилактика
внутрибрюшных послеоперационных
кровотечений предусматривает
достаточный доступ к области оперативного
вмешательства, тщательный контроль на
гемостаз. В сомнительных случаях на
гемостаз в брюшную полость во время
операции вводятся дренажные трубки (с
диагностической целью).
Кровотечения
из влагалища в послеоперационном
периоде могут
наблюдаться после тотальной и субтотальной
гистерэктомии, пластических операций
на шейке матки и влагалище. После
экстирпации матки кровотечение из
влагалища может быть обусловлено
недостаточным лигированием культи
влагалища, а после ампутации матки —
культи шейки.
При
небольшом кровотечении возможно
произвести тампонаду влагалища с
последующим контролем за кровопотерей.
В
ряде случаев тампонада влагалища может
быть достаточной для остановки
кровотечения. При более выраженных
кровотечениях остановка их достигается
через влагалищный доступ. В зажимы
захватываются кровоточащие культи
влагалища и лигируются зажимом (осторожно:
высокая опасность захвата в лигатуру
мочеточника).
Тампонирование
влагалища и
остановка кровотечения трансвагинальным
доступом обоснованны при исключении
внутрибрюшного кровотечения. При наличии
его, а также при неэффективности
трансвагинального доступа производится
релапаротомия и для остановки кровотечения
из влагалища.
Аналогичная
тактика показана и при пластических
операциях на шейке матки и влагалище,
осложнившихся кровотечением. Вначале
может быть произведена тампонада
влагалища, а при ее неэффективности —
гемостаз путем наложения лигатур на
кровоточащие ткани с трансвагинальным
доступом.
Послеоперационные
кровотечения других
локализаций в гинекологической практике
могут быть обусловлены ДВС-синдромом,
а также повреждениями смежных органов
(мочевой пузырь, прямая кишка).
При
кровотечениях из мочевого пузыря тактика
может быть различной. Если оно обусловлено
уколом иглой стенки мочевого пузыря
(должны быть исключены более массивные
повреждения), то достаточно введения
постоянного катетера и консервативное
ведение. Значительные повреждения
стенок мочевого пузыря или мочеточника
(не обнаруженные во время операции)
являются показанием для соответствующих
хирургических вмешательств по их
устранению. С учетом результатов
обследования с должным доступом
производится ушивание стенок пузыря
или пластика мочеточников. Хирургическим
путем устраняются и повреждения
кишечника.
При ДВС-синдроме чаще
возникают желудочные или кишечные
кровотечения. Они являются обычно
следствием тяжелого (нередко необратимого)
состояния больной и обусловлены
секвестрацией тканей (стрессовыми
язвами).
При
желудочных кровотечениях производится
гастродуоденоскопия, а при обнаружении
кровоточащих язв или эрозий — их
электрокоагуляция или ушивание
хирургическим путем.
Радикальная
остановка таких кровотечений возможна
далеко не всегда. Даже при остановке
кровотечений в подобных ситуациях
исходы для больных в большинстве случаев
неблагоприятны из-за основного
заболевания.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
