Кровотечение пищеводное первая помощь

Кровотечения из пищевода возможны при разрыве расширенных вен пищевода, что наблюдается при атрофических циррозах печени. Клиническим проявлением такого кровотечения является обильная кровавая рвота и дегтеобразный стул, обусловленный большой примесью крови к испражнениям.

Признаки эти, характерные и для кровотечения на почве язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, могут привести к ошибочному диагнозу. Увеличенная плотная печень и увеличенная селезенка, асцит, расширение вен на передней брюшной стенке — все это при соответствующих анамнестических данных помогает разобраться в истинном характере заболевания.

Кровотечения из пищевода возможны также при распаде раковой опухоли, прорыве аневризмы аорты в пищевод, отторжении струпа после ожога пищевода. Все эти случаи представляют большую редкость.

Кровотечение из желудка и двенадцатиперстной кишки проявляется более или менее остро развившейся общей слабостью, бледностью, кровавой рвотой, дегтеобразным стулом.

Если кровотечение значительное, отмечается похолодание тела, холодный пот, обморок, падает артериальное давление.

Чаще всего кровотечение из желудка и двенадцатиперстной кишки бывает связано с язвенным процессом. При наличии характерных анамнестических данных диагноз установить нетрудно. Однако кровотечения из желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть признаком бессимптомно протекающего язвенного процесса. В этих случаях причина кровотечения может остаться нераспознанной.

Кровотечение из желудка иногда возникает при злокачественном раковом новообразовании, которое, разрастаясь, может вызвать нарушение целости сосуда. Кровотечение наблюдается и при распаде раковой опухоли. Рак желудка можно заподозрить, если желудочное кровотечение развилось у человека, болеющего длительное время и истощенного. При опросе можно установить, что у него давно ухудшился аппетит, появилось отвращение к пище, боли в подложечной области, рвота, причем иногда рвотные массы напоминали кофейную гущу. При ощупывании живота у некоторых больных обнаруживается опухоль в подложечной области.

Рак желудка длительное время может протекать бессимптомно. В этих случаях истинная причина желудочного кровотечения может быть не распознана и ошибочно поставлен неправильный диагноз, чаще всего язвенной болезни.

К желудочному кровотечению приводит и отторжение некротического струпа после отравления средствами, вызывающими ожоги. Установить причину кровотечения в этих случаях легко по анамнезу.

Более редкими заболеваниями, служащими причиной кровотечения из желудка, являются туберкулез и сифилис желудка, артериосклероз сосудов желудка и некоторые другие.

Не всегда бывает легко определить источник кровотечения из того или иного отдела пищеварительного тракта. Если диагноз приходится устанавливать на основании слов больного или родственников, а не личного наблюдения, то трудно решить, имело ли место желудочное или легочное кровотечение. Тщательный анализ помогает разобраться в истинном характере заболевания. Ниже мы приводим дифференциально-диагностическую таблицу отличительных признаков желудочного и легочного кровотечения (по С. Г. Вайсбейн).

Затруднения в диагнозе возникают тогда, когда желудочное кровотечение было обильным и имело артериальное происхождение. В подобных случаях кровь ярко-красного цвета. Кроме того, кровь может быть аспирирована в легкие, что создает ложное представление о легочном кровотечении при отхаркивании крови. Вместе с тем при легочных кровотечениях больной может проглотить большое количество крови и у него появится дегтеобразный стул.

Лечение

Во всех случаях кровотечений из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки больной нуждается в срочной госпитализации. При этом нужно придерживаться следующей установки. Если диагноз болезни, вызвавшей желудочное кровотечение, затруднителен, не следует его уточнять, тем более что для выяснения диагноза прибегают к ненужному, порою грубому, ощупыванию живота. Уже сам факт желудочного кровотечения обязывает немедленно оказать помощь.

Транспортировка больного может оказаться невозможной, если больной находится в тяжелом шоковом состоянии, вызванном массивным кровотечением. Она может быть затруднена также, если больница расположена далеко. В этих случаях необходимо на месте предпринять меры по выведению больного из шока и только после этого госпитализировать его.

Больного укладывают в постель и создают полный покой. На живот кладут пузырь со льдом. Если имеется возможность, производят переливание крови в количестве 100—200 мл. Необходимо определить группу крови больного и проверить реакцию на совместимость. В случае отсутствия одногруппной крови или сыворотки для определения группы крови можно переливать донорскую кровь I (0) группы.

Подкожно вводят кардиазол или кордиамин, а также камфару, которые в зависимости от состояния больного чередуют через каждый час с кофеином. Вместе с этим необходима подкожная инъекция адреналина (0,1% раствор в количестве 1 мл). При отсутствии крови ценным является введение под кожу физиологического раствора в количестве 500—1000 мл, к которому прибавляется 1 мл 0,1% раствора адреналина.

Как кровоостанавливающее средство применяется лошадиная сыворотка в количестве 50 мл. Сыворотка инъецируется в бедро или ягодицу по Безредке (предварительно за 1 час ввести под кожу или в мышцу 0,5—1 мл сыворотки).

Лошадиная сыворотка, адреналин, физиологический раствор хлористого натрия и переливание крови могут быть применены и при отсутствии шока в целях остановки кровотечения, но с условием, что этими мероприятиями не будет задержана доставка больного в стационар.

Консервативное лечение должно быть проведено при одновременном тщательном наблюдении за больным. Продолжающееся или повторное кровотечение обязывает решить вопрос о срочной операции. Возникшее вновь кровотечение может быть определено по дегтеобразному стулу, падению кровяного давления, внезапно развившейся слабости, возросшей анемии.

После того как больной выведен из тяжелого шокового состояния, его надо госпитализировать со всеми мерами предосторожности в сопровождении врача или фельдшера, имеющего при себе средства неотложной помощи. Больного кладут на носилки и в таком положении перевозят в машине скорой помощи. Если перевозка осуществляется не специализированной машиной, необходимо создать условия, при которых обеспечивается максимальный покой. Больного укладывают на несколько тюфяков, шофера предупреждают о необходимости вести машину без тряски, но в то же время быстро.

Особую роль играет питание больного. В течение первых суток после кровотечения больной голодает, его лишают даже воды. Жидкость вводят с помощью капельной клизмы (подогретый До 37° 5% раствор глюкозы). Больному за сутки вводится около 1—1,5 л жидкости.

Со 2-го дня больному можно принимать только жидкую негорячую пищу: мороженое, сливки, кисель, слизистые супы, сливочное масло. С 5—7-го дня в зависимости от состояния больного (отсутствие признаков повторного кровотечения) прибавляют манную кашу, протертую рисовую кашу, размоченные сухари, яйца всмятку. Больного нужно кормить малыми порциями 5—6 раз в сутки.

В настоящее время довольно широкое распространение получил иной принцип диетотерапии при кровотечениях на почве язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. С первого же дня кровотечения больной получает полноценную в калорийном отношении пищу. При этом в рацион входит белый хлеб без корки, каши, сливочное масло, омлет, паровые мясные котлеты.

В заключение необходимо указать еще раз, что больные с желудочным кровотечением подлежат немедленной госпитализации. Надо иметь в виду, что для спасения больных нередко производится срочная операция. Вопрос об операции решается в условиях больницы. Задержка госпитализации может стоить больному жизни. Только когда невозможно госпитализировать больного, лечение следует проводить на месте.

М. Г. Абрамов

Опубликовал Константин Моканов

Причины пищеводного кровотечения

Кровотечение из сосудов пищевода может быть вызвано большим количеством заболеваний. В качестве причин могут выступать любые факторы, способные спровоцировать повреждение артерий, вен или капилляров его стенки. Оно может осложнять эзофагиты (воспаление пищевода), язвенное поражение слизистой, рак и, реже, доброкачественные опухоли. Кровотечение бывает при дивертикулах пищевода, проглатывании инородных тел, а также случайном или намеренном, с суицидальной целью, употреблении внутрь ядовитых веществ. Иногда кровотечение сопровождает травмы грудной клетки, варикозное расширение вен пищевода. В очень редких случаях оно встречается при разрыве аневризмы аорты, если та прорывается в пищевод. Возможно кровотечение при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Наконец, это состояние может встречаться как осложнение после операций на пищеводе.

Симптомы и признаки пищеводного кровотечения

Пищеводное кровотечение — не самое частое заболевание. Нередко не только сами пациенты, но и врачи не могут вовремя поставить этот диагноз. Если кровь вытекает не слишком обильно, она проходит в желудок и переваривается, не давая ярких симптомов, а следовательно, и возможности заподозрить болезнь. Даже когда кровотечение сопровождается болевыми и другими неприятными ощущениями, их в первую очередь списывают на гастрит и прочие расстройства, которые встречаются у очень многих людей.

При массивных кровотечениях также бывает трудно точно поставить диагноз и определиться с источником — пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка или легкие. Иногда даже приходится проводить дифференциальный диагноз с носовым кровотечением. При кровотечении из носоглотки или задних отделов носовой полости кровь может заглатываться, а затем выходить с рвотой.

Симптомы, которые встречаются при пищеводном кровотечении, могут быть разнообразными и не обязательно собираются все вместе.

Главный и наиболее частый признак — это рвота кровью. Как правило, при пищеводном кровотечении, если оно вызвано травмой, воспалением или свежим повреждением язвы пищевода, кровь яркая и без сгустков. Она попадает в желудок лишь частично, поэтому не успевает подвергнуться воздействию желудочного сока. Такая картина возможна лишь при условии, что кровотечение достаточно массивное. При небольшом кровотечении, вне зависимости от причины, в случае рвоты она будет напоминать «кофейную гущу», так как попадет в желудок и частично переварится.

Если это состояние вызвано расширением варикозных вен, то кровь обычно имеет темно-вишневый цвет и вытекает со сгустками. Характер крови, которая выходит при рвоте, в принципе, может позволить предположить источник кровотечения и его причину. Однако в реальной практике определить это возможно не всегда. Иногда, особенно в экстренных ситуациях, невозможно определить, в каком отделе ЖКТ расположен кровоточащий сосуд — кровотечение может и не иметь отчетливых характерных особенностей.

Второй симптом — это изменение стула. Если кровь из поврежденных сосудов проходит дальше через пищеварительный тракт и при этом изливается в достаточно большом объеме, то возникает симптом, называемый меленой. Мелена представляет собой измененный стул — черный, полужидкий, по внешнему виду напоминающий деготь. Этот симптом появляется не сразу после начала кровотечения, а спустя несколько часов, когда кровь пройдет весь пищеварительный тракт.

При пищеводных кровотечениях возможно появление боли за грудиной или в верхних отделах живота. Боль обусловлена не самим кровотечением, а причиной, его вызвавшей: эзофагитом, травмой и т. д. Кроме этого, пациента могут беспокоить симптомы, связанные с основным заболеванием. Например, при раке пищевода у больного будет непроходимость пищевода и потеря в весе.

Еще один признак, позволяющий поставить диагноз пищеводного кровотечения, — это условия его возникновения. Во многих случаях ему предшествует тяжелая нагрузка, прием пищи и спиртного, рвота — словом, все, что способствует повышению давления в брюшной полости и раздражению слизистой пищевода.

При серьезных кровотечениях, когда больной теряет большой объем за непродолжительное время, остро проявляются такие признаки, как слабость, тошнота, головокружение, повышенная потливость, иногда — потеря сознания. Может падать артериальное давление, учащаться пульс.

Обследование. Установить факт кровотечения возможно при помощи самого простого теста — общего анализа крови. В нем будет отмечаться снижение уровня эритроцитов и гемоглобина. Определить хронические небольшие кровотечения можно при помощи пробы кала на скрытую кровь. Правда, следует учитывать, что при ее проведении довольно высока частота ложноположительных результатов, и само исследование требует двухдневной подготовки, поэтому в экстренном порядке оно, как правило, не проводится.

Точно узнать о том, что источник кровотечения находится в пищеводе, можно при помощи ФГДС. Во время эндоскопического исследования есть вероятность не только увидеть место, где была повреждена артерия или вена, но и в ряде случаев провести лечебные процедуры: сделать инъекцию кровоостанавливающих средств в стенку пищевода, прошить кровоточащий сосуд и т. д.

В некоторых случаях возможно проведение экстренной рентгенографии, что также даст результаты для диагностики.

Первая помощь при пищеводном кровотечении

При пищеводном кровотечении на доврачебном этапе необходимо обеспечить все условия для того, чтобы ограничить кровопотерю. В подобной ситуации применение кровоостанавливающих жгутов невозможно, поэтому бороться с этим состоянием приходится иначе. Во-первых, больного следует успокоить и обеспечить ему физический покой, уложив на ровную поверхность.

Человек должен находиться в горизонтальном положении. Так меньшее количество крови спускается в желудок и далее в кишечник, а в основном выходит наружу с рвотой. Таким образом, люди, оказывающие помощь, могут иметь примерное представление об объеме кровопотери.

Так как кровотечение обычно сопровождается такими симптомами, как тошнота, головокружение, слабость, потливость и проч., больному надо обеспечить комфортный температурный режим (освободить от лишней одежды, или наоборот, укрыть одеялом), быть готовым к оказанию помощи при рвоте и т.д. Очень важно контролировать артериальное давление и пульс, если есть такая возможность. Чем ниже давление и чем чаще частота сердечных сокращений, тем больше крови потерял человек. При падении АД ниже 80 мм рт. ст. и возрастании пульса свыше 130 ударов в минуту возможно развитие геморрагического шока, что потребует противошоковых мероприятий. По этой причине при продолжающемся кровотечении контроль нужно проводить каждые 10—15 мин, чтобы не пропустить ухудшения состояния.

Помимо кровообращения, надо следить за уровнем сознания. Коллапс, обморок говорят о массивном кровотечении и требуют соответствующих мер. При них следует использовать обрызгивание холодной водой, вдыхание паров нашатырного спирта и прочие хорошо известные средства.

Самый простой способ остановки кровотечения — это прикладывание холода. В данном случае можно давать больному проглатывать мелкие кусочки льда или пить холодную воду небольшими глотками. Это не только уменьшит кровотечение, но и частично восполнит объем крови.

Принимать другие жидкости и пищу при пищеводном кровотечении запрещается. Транспортировка больного в лечебное учреждение должна осуществляться только на носилках.

Уход и лечение пищеводного кровотечения

Тактика лечения пищеводных кровотечений различна, однако общей целью всех применяемых методик является его остановка. В некоторых ситуациях, например, при травме пищевода, его повреждении инородным телом и т.п., требуется экстренное оперативное вмешательство, объем которого зависит от конкретной ситуации. Когда состояние возникло вследствие приема внутрь коррозионных веществ, проводят промывание желудка через зонд, вводят в пищевод и желудок слабые щелочные растворы и проводят профилактику острой почечной недостаточности, которая часто осложняет отравления кислотами и щелочами.

Если кровотечение развилось вследствие повреждения варикозно расширенных вен пищевода, его останавливают при помощи зонда Блекмора.

Так называется специальная трубка особой конструкции. Зонд вводят в пищевод на всем его протяжении и накачивают воздухом манжету, которая раздувается и заполняет собой просвет пищевода, прижимая кровоточащие сосуды. Однако внутри этой манжеты есть еще одна трубка, просвет которой сохраняется неизменным. Через нее в желудок можно вводить лекарства и давать больному пищу. Зонд оставляют в пищеводе на довольно длительный срок, достаточный для формирования тромба и остановки кровотечения. Он может находиться там 1—2-е суток. Его извлечение проводят очень осторожно, так как при подобном состоянии всегда возможен рецидив.

Наряду с хирургическими мероприятиями, больным проводится медикаментозное лечение. В зависимости от того, сколько крови потерял человек, оно планируется по-разному. Некоторым пациентам достаточно инфузионной терапии и введения кровоостанавливающих средств, таких, как хлорид кальция, викасол, этамзилат и т.д. Если же состояние человека тяжелое, ему может назначаться переливание эритромассы, иногда неоднократно.

При травмах, перенесенных операциях на пищеводе и других состояниях, предрасполагающих к проникновению в организм вредных микроорганизмов, больным проводят курс антибиотикотерапии.

Что касается ухода, то в течение нескольких дней после кровотечения пациент находится на строгом постельном режиме. На протяжении большего или меньшего времени он соблюдает голод. После реконструктивных операций на пищеводе с наложением на него большого количества швов и проведения пластики больному нельзя принимать пищу 3—5 дней, при серьезных ожогах — дольше. Питание таким пациентам вводят внутривенно. Когда человеку разрешают есть, он вплоть до полного выздоровления соблюдает диету. Пища принимается в теплом виде, жидкая или протертая. Помимо этого, в рацион добавляют продукты, способствующие восстановлению уровня гемоглобина: свеклу, мясо, гранаты, гречку и т. д.