Кровотечение пищевода история болезни
15
Министерство образования и науки РФ
Пензенский Государственный университет
Медицинский институт
Кафедра «Хирургии»
Заведующий кафедрой: д. м. н., профессор — —————
Курсовой проект
Академическая история болезни
Куратор: студентка гр. — ——
Проверил: доцент кафедры
Пенза, 2008
Паспортная часть
ФИО: — ————
Возраст: — ————
Место работы: пенсионерка
Место жительства: Пензенская область, г. ——————
Дата и час поступления: 29.10.08г. в 10. 20.
Кем направлен: ЦРБ.
Предварительный диагноз: Язвенная болезнь желудка. Состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение.
Клинический диагноз: Злокачественное новообразование желудка блюдцеобразная опухоль антрума F-IIC.
Жалобы
При поступлении больная предъявляла жалобы на слабость, головокружение, тошноту, рвоту кофейной гущей, стул тёмного цвета.
История развития заболевания (Anamnesis morbi).
27.10.08. после очередного приёма пищи больная почувствовала интенсивную боль в эпигастральной области, через несколько часов интенсивность боли уменьшилась, но появилась рвота в виде кофейной гущи, черный дегтеобразный стул. В течение 2 суток к врачу не обращалась.29.10.08. бригадой скорой медицинской помощи была доставлена в Зареченскую ЦРБ с клиникой состоявшегося кровотечения. На фоне стабильной гемодинамики больная 29.10.08 в 10: 20 переведена в Пензенскую Областную Клиническую больницу имени Н.Н. Бурденко для дальнейшего лечения в хирургическое отделение №2.
История жизни (Anamnesis Vitae).
Место рождения. Ульяновская область.
Образование. Среднее специальное.
Профессиональный анамнез. С 22 лет работала кондитером, профессиональным вредностям не подвергалась, рабочий день нормированный. В настоящее время больная на пенсии, на работе часто возникали стрессовые ситуации.
Бытовой анамнез. Жилищные условия и гигиенический режим удовлетворительные. Живет в многоквартирном доме, с мужем. Режим питания не нарушен, имеет склонность к употреблению острой пищи.
Вредные привычки. Не злоупотребляет алкоголем. Не курит.
Перенесённые заболевания и травмы. Язвенный анамнез около 6 лет больная к врачу не обращалась, ничем не лечилась. В детстве перенесла пневмонию.
Эпидемиологический анамнез. Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, туберкулёз, малярию, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию у себя и родственников отрицает.
Аллергологический анамнез. Аллергических реакций в виде кожного зуда, сыпи, крапивницы, отека Квинке после введения каких-либо лекарственных препаратов, приема пищевых продуктов не отмечалось.
Наследственность. Не отягощена.
Объективное исследование больной.
Общий осмотр.
Общее состояние больной: средней степени тяжести.
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Температура: 36,7 С.
Пульс: 80 в минуту.
Дыхание: 18 в минуту.
Артериальное давление: 180 и 100 мм. рт. ст.
Телосложение: нормостеническое. Рост: 170 см. Вес: 70 кг. Индекс массы тела равен 24,2, что соответствует норме.
Исследование кожи и слизистых оболочек: Кожный покров бледной окраски, чистый. Тургор кожи сохранен, кожа умеренно влажная, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Ногтевые пластинки не изменены. Состояние слизистой носа хорошее, слизистая полости рта и твёрдого нёба бледно-розовая, влажная, высыпаний нет.д.ёсны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, обложен белым налетом, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева бледно-розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет. Миндалины обычной величины, формы, розовой окраски, без налётов и гнойных пробок. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налётов, изъязвлений, рубцов нет.
Подкожная клетчатка: Развитие подкожной жировой клетчатки умеренное. Отёков нет. Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет.
Лимфатические узлы: подчелюстные — эластичные, безболезненные, неспаянные с окружающей тканью; шейные, подмышечные — не прощупываются.
Мышечная система: умеренно развита.
Костная система: без отклонений.
Суставы: безболезненны, нормальной конфигурации.
Система органов дыхания (Systema respiratorium)
Нос: нормальной формы, дыхание через нос свободное.
Гортань: расположение нормальное, отёков нет, голос тихий.
Грудная клетка: симметричная, нормостеническая, над — и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол прямой, межреберные промежутки умеренные, лопатки выступают умеренно, отношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки — 2: 3. Экскурсия — достаточная (5 см).
Дыхание: тип дыхания — грудной, дыхательные движения симметричны, дыхание ритмичное, средней глубины; частота дыхательных движений — 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки: болезненность отсутствует, резистентность нормальная, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.
Перкуссия легких:
Топографическая перкуссия легких:
Высота стояния верхушек легких:
Спереди слева и справа — 3 см, сзади — ниже уровня 7-го шейного позвонка на 0,5 см с обеих сторон.
Ширина полей Креига — 8 см с обеих сторон.
Нижняя граница лёгких по линиям:
Правое лёгкое:
l. parasternalis — 5 ребро;
l. medioclavicularis — 5 ребро;
l. axillaris anterior — 6 ребро;
l. axillaris media — 7 ребро;
l. axillaris posterior — 8 ребро;
l. scapularis — 9 ребро;
l. paravertebralis — на уровне остистого отростка Th 10.
Левое лёгкое:
l. axillaris anterior — 6 ребро;
l. axillaris media — 7 ребро;
l. axillaris posterior — 8 ребро;
l. scapularis — 9 ребро;
l. paravertebralis — на уровне остистого отростка Th 10.
Аускультация легких: побочные дыхательные шумы не обнаружены, дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система (Systema cardiovasculare)
Осмотр и пальпация области сердца: выпячивание области сердца не обнаружено, верхушечный толчок локализован на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье, положительный, ограничен, не усилен.
Перкуссия сердца:
| Границы | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Правая | По правому краю грудины | По левому краю грудины |
| Верхняя | 3-е межреберье | 4-е ребро |
| Левая | На 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии в 5-ом межреберье | На 1,5 см. кнутри от границы относительной тупости сердца |
Поперечник сердца — 10 см.
Длинник сердца — 13 см.
Ширина сосудистого пучка — 5 см.
Аускультация сердца: Тоны сердца ритмичные, приглушены, 1-й тон лучше выслушивается на верхушке сердца, совпадает с пульсовой волной на сонной артерии, громче, ниже 2-го тона. Второй тон лучше выслушивается на основании сердца, где выше и громче 1-го тона, следует после короткой паузы.
АД на правой руке — 180 и 100, на левой руке — 170 и 90 мм. рт. ст. Шумы: не выслушиваются.
Аорта и сосуды: видимой пульсации, расширения вен не наблюдается.
Данные аускультации: сосудистые шумы не выслушиваются.
Данные пальпации: пульс с частотой 80 в минуту, одинаков на обеих лучевых артериях, ритмичный, мягкий, полный.
Мочеполовая система (Systema urogenitale).
Почки и мочевыводящие пути: болей в области поясницы нет, симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание нормальное, безболезненное.
Нервная система.
Сознание ясное, контактна.
Умственное развитие соответствует его возрасту и образованию. Память не нарушена. Эмоциональный фон без особенностей. Спонтанная речь не нарушена, понимание обращаемой речи сохранено. Ориентировка в пространстве и гнозия сохранены.
Зрачки округлые, одинаковой величины, 3 мм. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет живая. Аккомодация, конвергенция удовлетворительные. Глазные щели одинаковой ширины, движения верхнего века и глазных яблок в полном объеме, диплопии не отмечается.
Лицо симметрично. Язык по средней линии. Фонация, глотание не нарушены. Двигательные функции в норме. Мышечная сила сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Чувствительность, координация движений сохранена. Менингеальные симптомы отрицательны.
Эндокринная система.
Щитовидная железа при осмотре не видна. При пальпации боковые доли ее не определяются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика плотноэластической однородной консистенции. Железа не спаяна с кожей, окружающими тканями, легко смещается при глотании. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Рост 170см, вес 70 кг. Части тела развиты пропорционально.
Хирургический статус.
При осмотре полости рта слизистые оболочки бледные, язык влажный, с белым налетом. Состояние зубов удовлетворительное, десны, мягкое и твердое небо без изменений.
Живот немного вздут, симметричный, участвует в акте дыхания.
Пальпация.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот вздут в дыхании учавствует, умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Селезёнка при пальпации не определяется.
Перкуссия.
При перкуссии брюшной полости выслушивается тимпанический звук.
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница по правой срединно — ключичной линии — 6 ребро справа;
Нижняя граница по правой срединно — ключичной линии — на 2 см ниже уровня правой реберной дуги, по передней срединной линии — на 1,5 см ниже границы верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка грудины, по левой реберной дуге — на уровне левой парастернальной линии.
Аускультация. Перистальтика кишечника вялая. Шум трения брюшины, сосудистые шумы при обследовании не выявлены. Шум плеска не выслушивается.
Предварительный диагноз
Язвенная болезнь желудка. Состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение, кровопотеря лёгкой степени.
Диагноз основного заболевания поставлен на основании:
— Жалоб больной на слабость, головокружение, тошноту, рвоту кофейной гущей, стул тёмного цвета;
— Данных анамнеза о склонности к употреблению острой пищи; возникновению болевого синдрома предшествовали погрешности в диете, физические нагрузки, стрессовые ситуации; язвенный анамнез около 6 лет. Резкое ухудшение состояния 27.10.08. — усиление болей, появилась рвота по типу кофейной гущи, черный дегтеобразный стул, с клиникой состоявшегося кровотечения доставлен в Зареченскую ЦРБ, впоследствии больная переведена в ПОКБ им. Бурденко для дальнейшего лечения;
— Данных осмотра, выявившего бледность кожных покровов и видимых слизистых, язык обложен белым налетом, при пальпации выявлена умеренная болезненность в эпигастральной области.
План обследования больной.
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин, амилаза, билирубин.
4. Эзофагогастродуоденоскопия.
5. УЗИ.
6. Консультация терапевта.
7. ЭКГ.
8. Исследование крови на групповую принадлежность, RW и ВИЧ.
Результаты лабораторного и инструментального исследования
Общий анализ крови (29.10.08).
Гемоглобин 11,1120 — 166 г/л
Эритроциты 4,253,5 — 5,0*1012/л
ЦП 0,990,86 — 1,05
Лейкоциты 9,04,0 — 8,8*109/л
Палочкоядерные 171 — 6%
Сегментоядерные 6845 — 70%
Эозинофилы 20 — 4%
Лимфоциты 718 — 40%
Моноциты 62 — 9%
Тромбоциты 255180 — 320 х 1012 /л
СОЭ351 — 16 мм/ч
Общий анализ крови (30.10.08).
Гемоглобин 99,0120 — 166 г/л
Эритроциты 3,273,5 — 5,0*1012/л
ЦП 0,980,86 — 1,05
Лейкоциты 10,464,0 — 8,8*109/л
Палочкоядерные 11 — 6%
Сегментоядерные 6945 — 70%
Эозинофилы 20 — 4%
Лимфоциты 2318 — 40%
Моноциты 42 — 9%
Базофилы 10 — 1%
СОЭ 341 — 16 мм/ч
Общий анализ мочи (31.10.08).
Количество — 150 мл
Прозрачная
Реакция кислая
Цвет — соломенно-желтый
Относительная плотность — 1022
Белок — 0,0048
Плоский эпителий 0 — 1 в поле зрения
Лейкоциты 0 — 1 в поле зрения
Эритроциты изменённые 2-3 в поле зрения
Общий анализ мочи (30.10.08).
Количество — 250 мл
Прозрачная
Реакция кислая
Цвет — соломенно-желтый
Относительная плотность — 1040
Белок — 0,064
Плоский эпителий 1 — 2 в поле зрения
Лейкоциты 4 — 6 в поле зрения
Цилиндры зернистые 0-0-2 в поле зрения
Слизь +
Биохимический анализ крови (29.10.08).
Общий белок 73,7 г/л 66-87г/л
Креатинин 120,6 ммоль/л44-132 ммоль/л
Амилаза крови 41,3 г/г/л16-30 г/г/л
Глюкоза 6,91 ммоль/л3,5-5,5 ммоль/л
Мочевина 8,92,5 — 8,3 ммоль/л
Билирубин общий 8,48,5 — 20,5 ммоль/л
21.10.08. ЭКГ. Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 ударов в минуту, положение электрической оси сердца нормальное (60 градусов), признаков нарушения ритма, проводимости, ишемических явлений не выявлено.
23.10.08. Реакция Вассермана отрицательная.
Группа крови А(II), Rh — (отрицательный).
Консультация терапевта.29.10.08.10: 30.
Больная переведена из Зареченской ЦРБ в связи с язвенным кровотечением.
Жалобы на тошноту, рвоту кофейной гущей, стул чёрного цвета, общую слабость и т.д……………..
Источник
ГБОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Министерство здравоохранения России
Кафедра хирургии детского возраста
История болезни Варова Никиты Андреевича
Диагноз: Портальная гипертензия. Варикозное расширение вен пищевода 3 ст., Осложнение основного диагноза: Кровотечение из Варикозно расширенных вен пищевода.
Выполнил студент 6 курса, лечебного факультета, 622 гр. Зуев Е.В. Зав.КафедройВедущий преподаватель
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 1) Фамилия, имя, отчество: Варов Никита Андреевич 2) Возраст, дата рождения: 12 лет (27.02.2001г. Рождения) 3) Домашний адрес: пр. д Заболотово 4) Профессия, должность и место работы родителей: Мать: Варова Татьяна Петровна 42 года, Учитель МОУ СОШ д Заболотово. 5) Дата поступления: 15.09.2013 02.40 ночи 6) В стационар направлен: с Большесосновской ЦРБ 7) Диагнознаправившего учреждения: Желудочно-кишечное кровотечение, неустановленной локализации. 8) Диагноз при поступлении: Желудочно-кишечное кровотечение, варикозное расширение вен пищевода. 9) Клинический диагноз: Основной: Портальная гипертензия. Варикозное расширение вен пищевода 3 ст., Осложнение основного диагноза: Кровотечение из Варикозно расширенных вен пищевода. Сопутствующие заболевания: Поликистозпечени и почек, цирроз печени, синдром портальной гипертензии, Аневризмы сосудов головного мозга, постгеморрагическая анемия 2 ст, тромбоцитопения. НАЧАЛО КУРАЦИИ 24.09.2013 ОКОНЧАНИЕ КУРАЦИИ 27.09.2013
ЖАЛОБЫ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ На момент курации, больной предьявляет жалобы на общую слабость, бессоницу по ночам, головные боли, периодически возникающие боли в животе, давящего характера,самостоятельно проходящие. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕАНИЯ В 8 месячном возрасте был поставлен диагноз Поликистоз печени и почек, в 2010 году поставлен диагноз : Вторичный цирроз печени, субкомпенсированного течения, синдром портальной гипертензии, Варикоз расширенных вен пищевода, гиперспленизм. С 2007 года происходили рецидивы кровотечений из расширенных вен пищевода. Первое в 2007 году, далее в 2009 и дважды в 2010 году ( послечего больной был полностью обследован ) в 2010 году выставлен диагноз: Множественные аневризмы сосудов головного мозга, анвризма разветвления основной артерии, аневризма субклиновидного сегмента правой ВСА. Первое кровотечение в 2013 году произошло в июле. 15 сентября 2013 года произошло повторное кровотечение. У больного наблюдался жидкий стул с примесями крови ( около 9 раз по 200 мл), один разнаблюдалась рвота с алой кровью. Повышение температуры до 39.6 градусов. Больной был госпитализирован в центральную районную больницу , Там кровотечение не смогли остановить. Больной был доставлен на машине ЦРБ в ГДКБ №15 в тяжелом состоянии. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Варов Никита Андреевич, родился 27.02.2010 от третье беременности, рос и развивался согласно возрасту, травм не было, , было 6 переливаний крови, Питаетсянормально, материально бытовые условия удовлетворительные. Перенесенные заболевания : ОРВИ, Туберкулез, гепатит, ВИЧ инфекцию — отрицает. Профилактические прививки проводились по возрасту Аллергических заболеваний у родственников не выявлено. На первом году жизни кожа была чистой, без патологических элементов. Аллергических реакций на продукты питания и другие аллергены не было.
ОБЬЕКТИВНЫЙ ОСМОТРБОЛЬНОГО Внешний осмотр Кожные покровы бледной окраски, высыпаний, шелушения, пигментных пятен, рубцов на коже нет. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Патологические изменения волос и ногтей отсутствуют. Развитие подкожной жировой клетчатки равномерное, умеренное. Толщина жировой складки: под лопаткой — 6 мм, над остью подвздошной кости — 7 мм, над трицепсом — 9 мм, над бицепсом — 4 мм.Сумма толщины 4 кожных складок — 26 мм. Степень развития подкожной жировой клетчатки 1 балл. Тургор мягких тканей нормальный, пастозность и отеки отсутствуют. Лимфатическая система: Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы размером около 6 мм, эластичные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями и между собой, безболезненные при пальпации. Небные…
Источник
История болезни — Острая язва 12-перстной кишки. Желудочно-кишечное кровотечение. Осложнения заболевания: Постгеморрагическая анемия
скачать (77.5 kb.)
Доступные файлы (1):
- Смотрите также:
- Самостоятельная работа — История болезни — Язвенная болезнь желудка (Лабораторная работа)
- Селезнева Т.Д. Хирургические болезни. Конспект лекций (Документ)
- История болезни — Генерализованный пародонтит средней степени тяжести в стадии обострения (Документ)
- История болезни — Язвенная болезнь 12 перстной кишки в стадии обострения, осложненная субкомпенсированным стенозом (Документ)
- Реферат — История аборта (Реферат)
- История болезни — Инфильтративный туберкулез S1-2 левого легкого, фаза инфильтрации.БК+ (Документ)
- Чжу Лянь. Руководство по современной Чжень-Цзю терапии: Иглоукалывание и прижигание (Документ)
- Презентация Алгоритм действий медицинской сестры при желудочно-кишечном кровотечении (Реферат)
- История болезни — Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит (Документ)
- Самостоятельная работа — Профессиональные болезни — вибрационная болезнь (Лабораторная работа)
- Самостоятельная работа — История болезни по терапии — ИБС (Лабораторная работа)
- Реферат — Наследственные заболевания (Реферат)
n1.doc
Общие сведения (паспортная часть)
Фамилия, имя, отчество: x
Возраст: 32 года
Пол: мужской
Национальность: русский
Образование: среднее
Домашний адрес: г. Саратов
Профессия: слесарь-механик
Выполняемая работа и должность: слесарь-механик
Дата поступления: 30 марта 1996 года 5 часов 50 минут
Диагноз направившего учреждения: Желудочно-кишечное кровотечение
Диагноз при поступлении: Желудочно-кишечное кровотечение
Клинический диагноз: Острая язва 12-перстной кишки.
Желудочно-кишечное кровотечение.
Осложнения заболевания: Постгеморрагическая анемия
ЖАЛОБЫ
На день курации больной жалоб не имел. При поступлении больной
жаловался на рвоту кровью, головокружение, общую слабость вплоть до
потери сознания, однократный черный стул.
АNAMNESIS MORBI
Больным считает себя с 27 марта 1996 года, когда впервые появились
головокружение, слабость, рвота кровью, больной потерял сознание на
работе и был отправлен домой. По поводу данных жалоб ко врачам не
обращался. Отмечает, что в течении месяца вплоть до возникновения
настоящих жалоб ежедненвно употреблял алкоголь.
В последующие дни рвота кровью неоднократно повторялась, однократно
был стул черного цвета. Больной несколько раз терял сознание.
Ночью 30 марта после обильной рвоты кровью ощутил резкую слабость и
потерял сознание, после чего родственниками была вызвана машина
«Скорой помощи», на которой в 5.50 больной доставлен в 13-е
отделение 2-й горбольницы с диагнозом желудочно-кишечное
кровотечение. Здесь больному был поставлен предварительный диагноз:
Цирроз печени. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода.
Постгеморрагическая анемия.
Больной был в тяжелом состоянии: AD 100/80, пульс до 100 в мин.
Отмечалась выраженная анемия, панцитопения.
Было произведено переливание 250 мл крови 2 группы Rh+ с
гемостатической и заместитетльной целью. Также были произведены
консервативные мероприятия по остановке внутреннего кровотечения:
хлорид кальция,викасол, аминокапроновая кислота.
ФГС сделать не удалось — в 11.30 того же дня наступил коллапс с
кратковременной потерей сознания.
После осмотра профессором Кабановым Н.Я. диагнозом был изменен на:
Кровотечение из острой язвы 12-перстной кишки, что подтвердилось на
сделанной впоследствии ЭГС.
Язвенного анамнеза у больного нет, однако боли в эпигастарльной
области беспокоят длительное время( с 1981 года).
В дальнейшем, в связи с проводимым лечением состояние больного
улучшилось, состав крови восстанавливается и на день курации
соответствует нижней границе нормы.
ANAMNESIS VITAE
Родился в Саратове в 1964 году в семье рабочего. Рос и развивался
нормально. В физическом и психическом развитии не отставал от
сверстников.В школу пошел в 7 лет. Учился удовлетворительно. По
окончании школы работал слесарем, водителем грузового автомобиля( в
течение 10 лет). В данный момент работает слесарем-механиком на
СТО. В 7 лет перенес пневмонию, также отмечает частые бронхиты.
Больной отмечает, что часто употребляет острую и соленую пищу,
злостный курильщик ( 1-1.5 пачки в день) в течение последних 15 лет.
Злоупотребляет алкоголем.
Отмечает наличие у матери патологии ЖКТ ( не знает точно какой).
Лекарственной непереносимости не отмечается.
Туберкулез, психические и венерические заболевания у себя и
родственников отрицает.
Status praesens universalis
При общем осмотре:
Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание
ясное,выражение лица и глаз доброжелательное.
Телосложение правильное.
При осмотре кожных покровов кожа бледная, сухая, теплая наощупь,
пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний,
сосудистых звездочек нет, тургор кожи сохранен. При осмотре видимые
слизистые оболочки розовые,кровоизлияний,изъязвлений, корочек нет.
Тип оволосения мужской, волосы густые, каштановые, блестящие.
Пальцы и ногти обычной формы,»барабанных палочек» и «часовых стекол»
нет, ногти на руках и ногах блестящие, ровные , исчерченности и
ломкости ногтей нет.
При пальпации нижнечелюстные, шейные,надключичные, подключичные,
подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Питание
достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно,
толщинна 1 см, распределена равномерно,отеков нет.
Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации,
активных и пассивных движениях безболезненны.
Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и
покалачивании безболезненны.
В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении
нет.
Состояние по органам и функциональным системам
Система дыхания
Грудная клетка астенической формы, западений, выбуханий нет,
имеется левосторонний скалеоз грудного отдела позвоночника,
надключичные и подключичные ямки западают, левая ключица и левая
лопатка выше соответственно правой ключицы и правой лопатки.
Эпигастральный угол меньше 90 градусов.
Дыхание через нос, свободное, брюшного типа, ритмичное, средней
глубины с частотой 16 дыхательных экскурсий в минуту.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Одышки, удушья видимых на глаз нет.
Ребра идут косо вниз, межреберные промежутки достаточной ширины.
При пальпации данные осмотра определения эпигастрального угла,
равномерное участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания
подтверждены, ребра идут косо вниз, межреберные промежутки
нормальной ширины.
При пальпации грудная клетка эластична, при ориентировочной и
точной пальпации безболезненна.
Ощущения шума трения плевры нет.
Голосовое дрожание равномерно проводится на симметричные участки
обеих половин грудной клетки.
При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется
ясный легочный звук.
При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких над
ключицами справа и слева 3 см. Поля Кренига справа и слева 5,5 см.
Нижняя граница и подвижность нижних краев правого и левого легкого
в норме.
При аускультации над всеми легочными полями выслушивается
везикулярное дыхание в фазу вдоха, нормальной силы.
Над гортанью, трахеей и в области рукоятким грудины в фазу выдоха
выслушивается бронхиальное дыхание нормальной силы.
При аускультации над всеми легочными полями хрипов, крепитации, шума
трения плевры нет.
Система кровообращения
При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб
отсутствует, верхушечный толчок не виден.
При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок
определяется в положении стоя на выдохе на 1.5 см кнутри от левой
средене-ключиной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы,
резистентный, ограниченный, площадь 1 см.
При пальпации определяется легкая пульсация аорты во 2-м межреберье
справа от грудины и в яремной ямке.
Пульсация легочного ствола отсутствует.
Синдром «кошачьего мурлыканья» на верхушке и «систолического
дрожания» над аортой отсутствуют.
При перкуссии границы относительной сердечной тупости:
правая — в 4 межреберье на 1 см правее правого края грудины,
верхняя — в 3 межреберье слева от грудины,
левая — на 1.5 см кнутри от левой средне-ключичной линии
Поперчник относительной сердечной тупости — 12 см
Талия сердца сохранена.
Сосудистый пучок справа и слева не выступает из-зи грудины.
Поперчник сосудистого пучка — 5 см.
При перкуссии границы абсолютной сердечной тупости:
правая — у левого края грудины,
верхняя — в 4-м межреберье
левая — на 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной
тупости.
При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные,ослабления,усиления
или раздвоенпия тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения
перикарда нет.
При пальпации сосудов шеи, височных, в надчревной области
извилистости, набухания, узловатости нет,»симптом червя»
отсутствует.
При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках,
одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 74 удара в минуту,
нормальный по наполнению,напряжению и величине, обычный по форме.
При измерении артериальное давление 120/70.
Система пищеварения и органы брюшной полости
Смотри Status localis
Моче-половые органы
При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет.
При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен.
При поверхностной пальпации болезненность не определяется.
При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско почки не
пальпируются.
Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны.
Нервная система
Больной сдержан, к окружающему миру относится с интересом,
способность сосредоточения сохранена, общителен, ориентируется во
времени и пространстве,не страдает бессоницей,, головокружений,
обмороков нет, галлюцинаций, навязчивых идей нет.
Патологических рефлексов нет.
Болевая и температурная чувствительность сохранены.
Зрение, слух, обоняние в норме.
Нарушений вкуса нет.
STATUS LOCALIS
При осмотре губы розовые,сухие, изъязвлений, трещин,
высыпаний нет.
При осмотре полости рта слизистые розового цвета,язвочек нет, запах
изо рта отсутствует.
Яэык розовый, влажный, необложенный, сосочки языка выражены
умеренно. Трещин, язв, отпечатков зубов по краям, дрожания и
девиации высунутого языка нет. В ротовой полости имеются кариозные
и пломбированные зубы. Десны розовые, набухлости, кровоточивости,
разрыхленности, язв нет. Слизистая глотки розовая, миндалины не
выступают из-за небных дужек. Глотание свободное, безболезненное.
При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не
вздут,выпячиваний, западений,видимой пульсации, перистальтики нет.
Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в
околопупочной области нет.
Кожа живота чистая, рубцов нет.
Живот участвует в акте дыхания.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий,
безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет.
При глубокой скользящей методической пальпации по Обрзцову-Стражеско
в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка:
безболезненная,плотно-эластической консистенции, с ровной
поверхностью, не урчит, малоподвижна, диаметр 1,5 см;
в правой подвздошной области определяется слепая кишка:
безболезненная, мягкой консистенции, слегка урчит, подвижна,
диаметром 3 см.
Методом аускультофрикции нижняя граница желудка на 1,5 см выше
пупка, на 2 см ниже нее пальпируется поперечно-ободочная кишка,
которая при глубокой пальпации безболезненна, мягкой консистенции,
подвижная, 4 см в диаметре.
Большая кривизна желудка пальпируется в виде ровного, гладкого,
безболезненного валика на 2 см выше пупка.
При глубокой скользящей методической пальпации по
Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край
печени выступает на 6 см из-под нижней реберной дуги.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии — 14,5 см
по правой окологрудинной линии — 11 см
по правой реберной дуге — 9 см
При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона,
холедо-панкреатическая зона, точка диафрагмального нерва,
акромиальная точка, точка лопаточного угла, позвоночная точка
безболезненны.
При перкуссии живота укорочения перкуторного звука нет.
Симптом волны, симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга
отрицательны.
Видимого на глаз увелечения селезенки нет.
При ориентировочной перкуссии по передней брюшной стенке слева
укорочения перкуторного звука нет.
При пальпации селезенка не определяется.
При топографической перкуссии селезенка занимает область 9,10,11
ребер.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований
ЭГС: (от 1.04.96)
Пищевод свободно проходим. Кардиальный жом функционирует нормально.
В желудке пусто. Он хорошо расправляется воздухом. Складки слизистой
в норме. Привратник без патологии.
Слизистая 12-перстной кишки отечная, гиперемирована.
На задне-медиальной стенке в 1.5-2 см от привратника острая язва до
0.3 см в диаметре.
Заключение: Язва 12-перстной кишки. Кровотечения в момент осмотра
нет.
Анализ крови: (от 2.04.96)
Гемоглобин 6.0 г/дл
Эритроциты 1.9*10^6
Белые кровяные клетки 3.4*10^3 из них:
Лимфоциты 1.0*10^3
Гранулоциты 1.8*10^3
Другие 0.6*10^3
СОЭ — 22 мм/ч
Билирубин крови: (2.04.96)
Общий билирубин 3.4
Прямого билирубина нет.
Сулемовая проба отрицательна.
Мочевина крови: (2.04.96)
Мочевина 4.1 ммоль/л
Анализ мочи: (2.04.96)
Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная, без запаха, удельный вес
1015. Белок 0.13 г/л. Сахара,крови,желчных пигментов нет.
ЭКГ: (2.04.96)
Ритм синусовый. Изменений желудочкового комплекса нет. Имеется
синусовая тахикардия до 100 в мин.
Анализ крови: (10.04.96)
Гемоглобин 130.5 г/л
Эритроциты 3.9*10^9
Лейкоциты 4.1*10^9
Лимфоциты 1.2*10^9
Цветовой показатель 0.95
СОЭ — 12 мм/ч
ЭГС: (10.04.96)
В пищеводе патологии нет. Кардиальный жом функционирует нормально.
Желудок расправляется и удаляет воздух хорошо. Перистальтика
активная. Количество слизи в желудке умеренное. Крови, желчи нет.
Складки желудка рельефны. Слизистая желудка умеренно гиперемирована,
в антральном отделе яркогиперемирована. Язв и атрофии нет.
Эрозии, полипов нет. Подслизистых кровоизлияний нет.
Привратник без патологии, проходим. Восходяще-горизонтальный отдел
12-перстной кишки без патологии. Слизистая гиперемирована, отечная.
Эрозии, язв нет.
Заключение: Поверхностный гастродуоденит.
ДИАГНОЗ
Острая язва 12-перстной кишки. Желудочно-кишечное кровотечение.
Осложнения: Постгеморрагическая анемия.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Диагноз основывается на:
ЖАЛОБАХ больного при поступлении на рвоту кровью, головокружение,
слабость вплоть до потери сознания, однократный черный стул.
Данных ANAMNESIS MORBI о том, что больным себя считает с 27 марта
1996 года, когда впервые была рвота кровью, после чего больной
почуствовал резкую слабость и потерял сознание. После этого в
течении 3-х дней рвота повторялась неоднократно, был однократный
черный стул, отмечались головокружение, общая слабость, потери
сознания. После обильной рвоты кровью ночью 30 марта потерял
сознание и был доставлен машиной «Скорой помощи» в 13-е отделение
2-й горбольницы с диагнозом желудочно-кишечное кровотечение, что
подтвердилось на сделанной впоследствии ЭГС. Было произведено
переливание 250 мл крови и консервативные мероприятия по остановке
внутреннего кровотечения. Состояние больного постоянно улучшается.
Объективных данных: бледность кожных покровов
При глубокой скользящей методической пальпации по
Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край
печени выступает на 6 см из-под нижней реберной дуги.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии — 14,5 см
по правой окологрудинной линии — 11 см
по правой реберной дуге — 9 см
Инструментальных методов исследования:
Заключение ЭГС от 1.04.96:Язва 12-перстной кишки. Кровотечения в
момент осмотра нет.
В анализе крови от 2.04.96: Анемия, панцитопения, СОЭ увеличено до
22 мм/ч
ЭКГ от 2.04.96:Синусовая тахикардия до 100 в мин.
В анализе крови от 10.04.96: Содержание гемоглобина, эритроцитов,
лейкоцитов, лимфоцитов соответствует нижней границе нормы.
СОЭ — 12 мм/ч, цветовой показатель в норме.
Заключение ЭГС от 10.04.96: Поверхностный гастродуоденит.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим общий. Стол N 1А
Рекомендуется консервативное лечение внутреннего кровотечнеия:
Викасол, кальция хлорид, кислота аминокапроновая.
Переливание крови с заместительной целью.
ЭПИКРИЗ
Больной поступил в 13-е отделение 2-й горбольницы на машине «Скорой
помощи» 30 марта 1996 года с жалобами на неоднократную рвоту кровью,
однократный черный стул, головокружение, общую слабость вплоть до
потери сознания, данные жалобы больной отмечает с 27 марта 1996
года, но до этого ко врачам не обращался. Был поставлен диагноз
желудочно-кишечное кровотечение. Было произведено переливание 250 мл
крови с кровоостанавливающей и заместительной целью, консервативное
лечение для остановки внутреннего кровотечения. Состояние больного
улушилось.
Диагноз:Острая язва 12-перстной кишки. Желудочно-кишечное
кровотечение.
Осложенения:Постгеморрагическа?
