Кровотечение пищевода инородное тело
У подростков и взрослых инородными телами пищевода чаще всего оказываются комки пищи и кости. Патология почти всегда связана с уплотнением пищи. Риск повышен у взрослых людей без зубов, тяжелых больных и людей с предрасполагающими заболеваниями пищевода.
Обычно инородное тело пищевода застревает в одном из трех мест физиологических сужений:
- в области перстневидно глоточной мышцы (место перехода глотки в пищевод);
- в проекции дуги аорты;
- в месте перехода пищевода в желудок.
Реже инородные тела локализуются в области бифуркации трахеи и верхнего отверстия грудной клетки. 90% инородных тел проходят дальше в желудок самостоятельно.
Оглавление
Инородное тело пищевода: симптомы, диагностика, лечение
Признаки и симптомы инородного тела пищевода
Причины
Инородное тело пищевода у ребенка
Диагностика инородных тел пищевода
Специальные методы исследования
Удаление инородных тел из пищевода
Методы удаления инородного тела пищевода
Лекарственное лечение инородного тела пищевода
Осложнения инородных тел пищевода
Признаки и симптомы инородного тела пищевода
При остром попадании инородного тела в пищевод (до 1 суток) возникают следующие симптомы:
- дисфагия – состояние, когда процесс глотания становится затруднительным или невозможным;
- боль при глотании и слюнотечение;
- удушье;
- позывы к рвоте и рвота;
- слюна с примесью крови.
При длительном сохранении инородного тела в пищеводе:
- Преобладают респираторные симптомы (в результате отека прилежащих к пищеводу тканей, перекрывающих ток воздуха через трахею): кашель, стридор и осиплость.
- Общие симптомы:
- беспокойство и раздражительность;
- потеря веса вплоть до анорексии;
- загрудинные боли и повышение температуры;
- ощущение присутствия постороннего тела обычно соответствует тому уровню, на котором застряло тело в пищеводе.
В случае возникновения осложнений (перфорация пищевода – нарушение целостности), появляются краснота, отечность и крепитация в области шеи (при пальпации ощущается характерное потрескивание или хруст).
В 20% случаев никак не проявляется.
Причины
Посторонние предметы застряют из-за несоответствия размера инородного тела диаметру пищевода или в ответ на повреждение стенки, наличие структурных нарушений органа (стенозы, стриктуры).
Застревание пищи в пищеводе, как правило, бывает вызвано 3 причинами:
- патология мышечного аппарата пищевода;
- нарушение нервно-мышечной регуляции;
- изменением просвета органа.
При эозинофильном эзофагите застревание происходит периодически.
Инородное тело пищевода у ребенка
Инородное тело пищевода у детей в 80% случаев приходится на младший возраст, особенно до двух лет. Монеты составляют 80% от всех проглоченных инородных тел.
Симптомы у детей:
- отказ от еды;
- стридор (свистящее, шумное дыхание) и кашель;
- воспаление верхних дыхательных путей;
- боли в области шеи, горла.
Предрасполагающим фактором является сужение пищевода. Редко у детей патология осложняется пищеводно-аортальным и пищеводно-трахеальным свищами.
Диагностика инородных тел пищевода
Диагностика наличия посторонних предметов основывается на данных о проглоченном объекте. Физикальное обследование должно быть сфокусировано на степени поражения:
- следует искать осложнения: обструкцию пищевода, перфорацию и кровотечение;
- тщательное обследование ротоглотки – поиск эритемы, воспаления верхних дыхательных путей, горла или ссадин на небе;
- прямая и непрямая ларингоскопия;
- аускультация легких покажет наличие стридора и свистящего дыхания;
- наличие перитонита или непроходимости кишечника при обследовании живота (пальпация, клиническая картина).
Лабораторные исследования не требуются.
Специальные методы исследования
- Рентгенография грудной клетки и шеи необходима всем пациентам с подозрением на попадание постороннего предмета (для его локализации, вне зависимости от симптомов). Инородные тела в пищеводе располагаются во фронтальной плоскости, а в трахее – в сагиттальной плоскости.
При перфорации пищевода обнаруживается воздух в ретрофарингеальном пространстве, в мягких тканях шеи или в средостении.
- Исследование пищевода с контрастными материалами для выявления прозрачных для рентгеновских лучей материалов, что позволяет:
- обнаружить изменения контура столбика бария;
- оценить прохождение контрастного раствора в желудок, что позволяет выявить частичную или полную непроходимость.
Важно! Оральные контрастирующие вещества при значительной степени непроходимости пищевода могут повысить риск аспирации. Также барий может покрыть слой слизистой и мешать последующей эндоскопии.
- Эндоскопия – наилучший метод для выявления места нахождения и извлечения инородных тел из пищевода и желудка. Кроме того, есть возможность проверить окружающую слизистую пищевода на наличие патологии.
- Компьютерная томография обнаруживает инородные тела, не определяемые другими методами.
- Для обнаружения проглоченных металлических предметов, особенно монет, может использоваться металлодетектор.
Удаление инородных тел из пищевода
- При нахождении инородных тел в верхней и средней части пищевода требуется извлечение.
Бессимптомные пациенты с монетами или гладкими предметами в дистальной части пищевода требуют наблюдения в течение 24 часов, чтобы убедиться в том, что инородные тела прошли в желудок.
- Плотный кусок пищи, полностью перекрывающий пищевод требует экстренного извлечения. Попытки переваривания протеолитическими ферментами не рекомендуются из-за связанной с этим серьезной опасности повреждения, в том числе перфорации пищевода и аспирации.
- Острые или заостренные предметы следует извлекать независимо от их локализации.
- Пуговичные батарейки требуют экстренного извлечения вне зависимости от положения в пищеводе. Из них часто вытекает гидроксид калия и ртуть, могут в течение 4-6 часов вызвать ожог слизистой.
Методы удаления инородного тела пищевода
- Извлечение с помощью катетера Фолея под контролем флюороскопии:
- эффективный и безопасный метод в опытных руках;
- катетер Фолея вводят через нос в пищевод, заводя конец катетера и баллон под инородное тело под контролем флюороскопии;
- баллон заполняют контрастным веществом с барием и медленно вынимают катетер;
- метод противопоказан при хроническом глотании инородных тел, у неконтактных пациентов, в случае нахождения острых или заостренных предметов.
- Расположенное в дистальной части инородное тело пищевода (малого размера без острых краев) следует с помощью катетера Фолея протолкнуть в желудок.
- Эндоскопическое удаление – излюбленный метод удаления различных инородных тел:
- при длительности нахождения инородного тела больше 2-4 дней использование затруднено из-за сопутствующего раздражения и отека пищевода;
- в трудных случаях (дети, психиатрические пациенты, трудное для извлечения инородное тело) требуется общая эндотрахеальная анестезия.
- Введение внутривенно глюкагона:
- снижает тонус сфинктера нижней трети пищевода, не влияя на сокращение пищевода;
- часто помогает находящимся в дистальной части пищевода пищевым комкам проходить в желудок;
- рекомендуется для случаев закупорки пищевода продолжительностью меньше 24 часов.
- Применение газообразующих веществ:
- рекомендуются для случаев закупорки пищевода продолжительностью менее суток.
- можно сочетать с введением глюкагона, после которого дают перорально газообразующие вещества.
- Хирургическое вмешательство:
- применяются в тех случаях, когда инородное тело не может быть извлечено другими способами;
- примерно 2% всех пациентов нуждаются в оперативном лечении;
- причиной хирургических вмешательств чаще всего становятся зубочистки и кости.
Лекарственное лечение инородного тела пищевода
- E-Z Gas: 30 мл раствора (NaHCO3, лимонная кислота и симетикон) перорально. Образовавшийся газ способен протолкнуть пищу.
- Глюкагон: 1-2 мг внутривенно струйно после небольшой тест-дозы для определения чувствительности. Позволит расслабить тонус мышц пищевода и нижнего сфинктера.
Для уменьшения давления нижнего сфинктера пищевода могут использоваться такие средства: Верапамил, Нитраты, Бускопан.
При повреждении стенки пищевода проводится антибиотикотерапия препаратами широкого действия в отношении флоры.
Осложнения инородных тел пищевода
Прогноз при своевременном извлечении инородного тела и своевременном лечении благоприятный. Наиболее грозными осложнениями считаются кровотечение и перфорация – нарушение целостности органа. Летальность при инородных телах пищевода не превышает 2 %.
Рекомендуемые материалы
Пищевод: анатомия строение и физиология
Ком в грудине или пищеводе — что это такое
Грыжа пищевода — причины возникновения, методы лечения
Кандидоз пищевода: причины, симптомы, лечение
Язва пищевода: симптомы и лечение
Что такое кардиоспазм пищевода, как снять его самостоятельно
Эрозивный эзофагит
Как лечить эрозию пищевода
Источник
Инородное тело пищевода – это случайно или намеренно проглоченные чужеродные предметы или куски пищи, застрявшие в просвете пищеварительной трубки. Признаками патологии могут быть боль и спазм в пищеводе, дисфагия, гиперсаливация, респираторный синдром, удушье, отек тканей шеи, крепитация, кровавая рвота, лихорадка. Диагноз подтверждается путем сбора анамнеза и жалоб пациента, рентгенографии пищевода и фиброэзофагоскопии. Лечение заключается в экстренном удалении инородного тела через эндоскоп или хирургическим путем.
Общие сведения
В практической абдоминальной хирургии инородное тело пищевода – нередкое и довольно опасное явление. Чаще всего в качестве постороннего предмета выступают крупные, плохо пережеванные куски пищи (мясные завалы), косточки от рыбы, мяса или фруктов, зубные протезы, монеты, пуговицы, иголки, булавки, гвозди и др. Примерно в половине случаев патология выявляется у пациентов в возрасте старше 40 лет, около 25 % — у детей до 10 лет.
Инородное тело пищевода
Причины
Частыми причинами инородных тел пищевода являются поспешный прием большого количества пищи и ее плохое пережевывание, разговор или смех во время еды, попадание в пищу посторонних предметов при ее небрежном приготовлении. У пожилых пациентов посторонними объектами в пищеводе могут стать съемные зубные протезы при их плохой фиксации.
Кроме того, инородные тела могут застрять при заболеваниях пищевода — наличии стриктур, ожогов, опухолевых образований, дивертикулов, функциональных расстройств. Риск попадания чужеродного объекта в пищевод возникает из-за привычки портных, сапожников, плотников держать во рту во время работы различные предметы (иголки, скрепки, гвозди), неосторожности детей класть в рот случайные, несъедобные предметы.
Патогенез
Инородное тело при проглатывании может задерживаться в местах естественных сужений трубки пищевода. Большая часть предметов (особенно, острые объекты) застревает у входа в пищевод или в его шейном отделе. В области грудного сужения пищевода чаще обнаруживаются крупные и тупые предметы, а также монеты. В дистальной части органа находят препятствие крупные косточки от фруктов, куски мяса, зубные протезы. Иногда в пищеводе могут образоваться алиментарные комки из утрамбованных, плохо прожеванных кусочков плотной пищи, приводящие к его обтурации.
В случае длительного нахождения инородного тела в области пищевода могут наблюдаться пролежни, локальный некроз слизистой оболочки, декубитальные («целующиеся») язвы, гематомы и рубцовые изменения его стенок. Попадание постороннего объекта в пищевод сопряжено с получением травм пищевода (непроникающих, проникающих ранений его стенок), развитием воспаления (гнилостного эзофагита, абсцесса, медиастинита). Нахождение большого чужеродного объекта пищевода в проекции гортани, может вызывать асфиксию.
Симптомы
Присутствие инородного тела в пищеводе может проявляться местными и общими симптомами, обусловленными величиной, формой, местом и продолжительностью нахождения в нем предмета. Первыми признаками могут быть чувство сдавления и боль в горле, по ходу пищевода и в эпигастрии, связанные с эзофагоспазмом. Появление дисфагии различной степени выраженности свидетельствует о частичном или полном перекрытии просвета пищевода.
При обтурации пищевода чужеродным предметом возникает срыгивание, регургитация жидкости и пищи, находящихся над местом перекрытия, гиперсаливация, тахикардия, слабость. При сдавлении гортани и трахеи наблюдаются осиплость голоса, стридорозное дыхание, признаки удушья, цианоз. Наиболее опасно попадание объектов в пищевод у детей. При этом чаще развивается респираторный синдром в виде кашля, одышки, симптомов ложного крупа. Пациенты стараются принять фиксированное щадящее положение головы, приоткрыть рот.
Осложнения
Длительное нахождение постороннего предмета в пищеводе сопровождается повышением температуры, ухудшением общего состояния в связи с развитием гнойного воспаления — периэзофагита, медиастинита. Перфорация пищевода острым инородным телом проявляется острой болью, усиливающейся при глотании, отеком мягких тканей шеи, газовой крепитацией; может осложниться образованием пищеводно-трахеального свища, развитием подкожной эмфиземы и пневмоторакса. Ранение крупного сосуда (аорты, сонной артерии) приводит к кровавой рвоте, профузному кровотечению и летальному исходу.
Диагностика
При инородном теле пищевода диагностическое значение имеют оценка клинических проявлений, осмотр глотки, гортани и области шеи, результаты рентгенографии пищевода и эзофагоскопии. Важно исследовать целостность стенок пищеводной трубки и глубину возможного ранения для определения необходимости, объема и срочности хирургического вмешательства.
- Рентген. Выполняется обзорная рентгенограмма пищевода в двух проекциях. Большинство инородных тел (металлические предметы, крупные куриные или мясные кости) – рентгеноконтрастны, поэтому легко выявляются. Рентгенонегативные и слабоконтрастные объекты обнаруживают при рентгенографии с барий- или йодсодержащими препаратами либо в ходе дополнительного обследования (фистулографии, КТ, УЗИ и др.).
- Эндоскопия. Проведение эзофагоскопии позволяет точно определить характер предмета, уровень его нахождения, оценить целостность эзофагеальной стенки.
КТ органов грудной клетки. Вытянутое инородное тело в просвете пищевода (батарейка).
Патологию дифференцируют с острым эзофагитом, эзофагоспазмом, пептической язвой пищевода и заболеваниями, при которых отмечается паралич мускулатуры глотки (полиомиелитом, дифтерией). При диагностике может обнаружиться органическое поражение пищевода (наличие язвы, стриктуры, опухоли, грыжи, дивертикула).
Лечение инородного тела пищевода
Патология относится к неотложным состояниям и требует немедленного удаления объекта эндоскопическим или хирургическим методом. Способ удаления определяется абдоминальным хирургом в зависимости от характера инородного тела, его прилегания к стенкам, наличия повреждения пищевода. В некоторых случаях возможна консервативная тактика лечения с назначением обволакивающих анестетиков, антибиотиков, сульфаниламидов, местным промыванием раствором фурацилина, диетой.
Эндоскопическое извлечение
Эндоскопическое удаление инородного тела пищевода производят жестким или гибким эзофагоскопом (фиброэзофагоскопом): у взрослых процедура проводится под местной анестезией, у детей и эмоционально лабильных пациентов – под общим наркозом, введением миорелаксантов и интубацией трахеи. Зрительно контролируя происходящее, выполняют захват предмета специальными щипцами и аккуратно извлекают из пищевода раздельно и вместе с эндоскопом.
После удаления инородного тела проводят контрольную контрастную рентгенографию с целью выявления признаков возможной перфорации его стенки. При неглубоком ранении пищевода (дефект менее 0,5 см, ложный ход до 0,8 см) назначается антибиотикотерапия с обязательным исключением энтерального питания, промывание дефекта или ложного хода.
Хирургическое удаление
При невозможности удалить инородное тело с помощью эзофагоскопа, неэффективности консервативного лечения, глубокой перфорации или кровотечении пищевода применяются различные оперативные вмешательства.
В зависимости от высоты фиксации чужеродного объекта выполняют эзофаготомию, медиастинотомию, лапаротомию с последующим активным дренированием параэзофагеального пространства, аспирацией и санацией воспалительного очага. После операции, в ходе которой было произведено извлечение постороннего предмета, назначается интенсивное противовоспалительное и дезинтоксикационное лечение, питание через зонд, в дальнейшем — щадящая диета.
Прогноз и профилактика
Прогноз при ранней диагностике и своевременном удалении предмета обычно благоприятный; в случае перфорации стенок пищевода, развитии гнойного воспаления — может быть серьезным. Летальность составляет 2%. Профилактика заключается в выработке правильного пищевого поведения (неторопливом приеме пищи, ее тщательном пережевывании и т д.), надежной фиксации съемных зубных протезов и изъятии их из полости рта на ночь. Не допускается удерживание во рту посторонних предметов, которые случайно могут быть проглочены. Во избежание детских травм необходим присмотр за детьми, исключение из их игр мелких предметов.
Источник
