Кровотечение первой половины беременности презентация
1. Кровотечения во второй половине беременности
Казанский государственный медицинский
университет
Кафедра акушерства и гинекологии №2
Кровотечения во второй
половине беременности
Субханкулова А.Ф.
2. Кровотечение
• Одна из основных причин материнской
смертности — 20-25%
• Среди погибших преобладают женщины с
гипотоническим маточным кровотечением
• Высокая частота материнской смертности
при преждевременной отслойке нормально
расположенной плаценты
3. Предлежание плаценты
Патология, при которой плацента
расположена в нижнем сегменте матки
Типы предлежания
Полное
(центральное)
Неполное
краевое
(ткань+оболочки)
боковое
(оболочки)
4.
5. Факторы риска
Аборты
Воспалительные заболевания ОМТ
Много родов в анамнезе
Рубец на матке
6. Клиническая картина
• Внезапное безболезненное кровотечение из половых
путей алой кровью среди полного покоя (типичный
симптом!). Обычно прекращается самостоятельно и
возобновляется вновь.
• Степень анемизации женщины соответствует величине
наружного кровотечения.
• Болевой синдром отсутствует.
• Тонус матки не изменен! В 25% случаев кровотечение
начинается на фоне схваток. Однако при их прекращении
матка мягкая, расслабляется полностью.
• У 30% пациенток наблюдается косое или поперечное
положение плода. В продольном положении головка
плода может определяться высоко над входом в таз.
7. Диагностика
1. Характерная клиническая картина
2. В 95% случаев предлежание плаценты
удается диагностировать с помощью УЗИ
на ранних сроках беременности. К концу
беременности в 90% случаев определяют
нормальное расположение плаценты за
счет ее миграции
8. Диагностика
3. По данным влагалищного исследования:
• тестоватость, пастозность в сводах,
• за внутренним зевом – плацентарная
ткань.
В связи с риском массивного кровотечения
исследование проводят при развернутой
операционной с иглой в вене
9. Тактика ведения беременности и родов при предлежании плаценты
• При подозрении на предлежание плаценты госпитализация в акушерский стационар
• Сильное кровотечение, угрожающее жизни матери
– показание для экстренного кесарева сечения (КС)
на любом сроке беременности
• При отсутствии или небольшом кровотечении и
сроке беременности менее 36 недель проводят
консервативное лечение
Строгий постельный режим при незначительных
кровянистых выделениях или палатный
Токолитическая терапия сульфатом магния
Спазмолитики (но-шпа, папаверин)
Лечение анемии
10. Тактика ведения беременности и родов при предлежании плаценты
• Полное предлежание плаценты при отсутствии
кровотечения является абсолютным показанием
для планового КС на сроке беременности более 36
недель. Разрез матки – корпоральный.
• При неполном предлежании плаценты,
доношенном сроке беременности и зрелой шейке
матки возможны роды через естественные
родовые пути (амниотомия)
11. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)
Частичное или полное отделение
нормально расположенной плаценты от
стенки матки, произошедшее во время
беременности или в I-II периоде родов
ПОНРП – ведущая причина в структуре
материнской смертности, 15% смерти
плода!
12.
13. Классификация ПОНРП
I. Легкая степень тяжести (40%)
II. Средняя — (45%)
III. Тяжелая — (15%)
14. Легкая степень тяжести ПОНРП
• Объем кровопотери менее 100 мл
• Часто не диагностируется
• Проходит без клинической
симптоматики
• Наружное кровотечение отсутствует
• Выявляют случайно на УЗИ или после
родов
15. Средняя степень тяжести ПОНРП
• Объем кровопотери от 100 до 500 мл
• Тонус матки повышен
• Возможна болезненность матки при
пальпации
• Изменяется характер сердцебиения
плода (признаки внутриутробной
гипоксии). При отслойке более 1/3
поверхности плаценты возможна
антенатальная гибель плода
16. Тяжелая степень ПОНРП
• Объем кровопотери более 500 мл
• Отслойка более ½ поверхности
плаценты
• Матка резко напряжена, болезненна
(«на дыбах»). Между схватками не
расслабляется
• В/утробная гибель плода
• Геморрагический шок, часто
развивается ДВС-синдром
17. В патогенезе ПОНРП ведущей причиной является патология сосудов, чаще при гестозе
18. Факторы риска ПОНРП
Гестоз
ПОНРП в анамнезе
Травма, большое количество родов
Быстрое излитие вод при многоводии
Миома матки, особенно в области
плацентарной площадки
19. Диагноз определяется клинической картиной, в основе которой: — кровотечение — боль в животе — болезненность и напряжение матки
20. Клиническая картина
Кровотечение наблюдается в 80%
случаев, в 20% формируется
ретроплацентарная гематома.
Кровотечение темной кровью со
сгустками.
Степень анемизации не соответствует
объему наружного кровотечения.
Очень быстро развивается 2 стадия ДВСсиндрома – коагулопатическое
кровотечение
21. Клиническая картина
Боль – частый симптом.
Внезапная, постоянная, локализуется
внизу живота и в пояснице.
Больше выражена при отсутствии
наружного кроотечения
22. Клиническая картина
• Болезненность и напряжение матки обычно
наблюдаются при более тяжелых формах.
Гипертонус – матка не расслабляется.
• Ассиметрия матки – при ретроплацентарной
гематоме
• Состояние плода страдает (вплоть до гибели)
• Преждевременная отслойка провоцирует
преждевременные роды
23. Осложнения
Геморрагический шок
ДВС-синдром
Матка Кювелера
Ишемический некроз внутренних
органов
24. Тактика ведения определяется акушерскими условиями, величиной отслойки, состоянием женщины и плода, выраженностью
гемодинамических расстройств
25. Тактика ведения
• При подозрении на ПОНРП – госпитализация
• Осмотр в условиях операционной с иглой в
вене, после УЗИ
• При небольшой кровопотере,
удовлетворительном состоянии матери и
плода, при сроке беременности менее 36
недель возможно пролонгирование
беременности, в родах – роды через
естественные родовые пути, с обязательной
амниотомией (уменьшение поступления
тканевого тромбопластина)
• Родовозбуждение и родостимуляцию не
проводят
26. Показания для экстренного кесарева сечения
• Острая внутриутробная гипоксия
плода в отсутствие условий для
быстрого родоразрешения через
естественные родовые пути
• Тяжелая ПОНРП с угрозой жизни
матери
27. Организационные мероприятия при массивной кровопотере
1. Обеспечение всех мероприятий одним
человеком (самый опытный)
2. Организация клинико-лабораторных
исследований, гемостазиограммы
3. Организация медикаментозного
обеспечения
4. Организация гемотрансфузий
5. Контакты с родственниками
28. Основные принципы инфузионно- трансфузионной терапии
Основные принципы инфузионнотрансфузионной терапии
• Восстановление ОЦК (кристаллоиды и
высокомолекулярные р-ры Инфукол, Стабизол 1020 мл/кг)
• Раннее и быстрое введение СЗП (не менее 1 л)
• Гемотрансфузия (Er масса при Hb<70 г/л, Ht<22%)
• Предотвращение фибринолиза: ингибиторы
протеаз (Контрикал), транексамовая кислота
• Стимуляция гемостаза: факторы свертывания
(Новосевен)
• Отказ от гепарина
29. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах
30. Кровотечение в последовом периоде
• Плотное прикрепление последа (placenta
adhaerens) – прикрепление плаценты к базальному
слою эндометрия вследствие патологических
изменений губчатого слоя децидуальной оболочки
• Истинное вращение последа (placenta
increta/percreta) – плацента врастает в миометрий
(increta, 1:4000) или прорастает всю толщу мышц и
серозного покрова матки (percreta 1:7000)
31.
32. Факторы риска
• Атрофический эндометрит вследствие
перенесенных ранее септических и
послеабортных процессов
• Специфические поражения эндометрия (гонорея,
туберкулез)
• Чрезмерные выскабливания слизистой матки
• Наличие рубцов (после консервативной
миомэктомии, КС)
• Предлежание плаценты
• Большое число родов
• Аденомиоз
33. Проявляется нарушением процесса отделения плаценты. Признаков отделения последа нет!!!
34. Тактика ведения
• При отсутствии кровотечения период ожидания
отделения последа составляет 30 минут
• При отсутствии признаков отделения через 30
минут или при наличии кровотечения — ручное
исследование матки (после катетеризации
мочевого пузыря)
• При плотном прикреплении – отделить послед
рукой «пилящими» движениями, истинное
вращение – показание для экстирпации матки
35. Кровотечение в раннем послеродовом периоде
• Гипо- и атонические
• Травмы родовых путей
• Коагулопатические (вторичные или
передающиеся по наследству нарушения
гемостаза, например болезнь Виллебранда,
идиопатическая пурпура)
36. Физиологические механизмы остановки кровотечения
• Система гемостаза
(образование тромбов в
сосудах плацентарной
площадки)
• Сокращение миометрия
37.
Гипотония матки – состояние при
котором происходит снижение тонуса
матки и ее сократительной
способности. Мышцы реагируют на
раздражители, но слабо, неадекватно
силе раздражения.
Атония матки – отсутствие тонуса и
сократительной деятельности матки
38. Факторы риска
• Пороки развития матки
• Дистрофические изменения мышц
(воспаление, много родов или абортов)
• Перерастяжение матки во время
беременности (многоплодие,
многоводие, крупный плод)
• Стремительные или затянувшиеся роды
39. Клиническое течение
• Кровотечение обильное алой кровью или
порциями темными сгустками. При
гипотонии периодически возобновляется.
• Матка дряблая, большого размера,
верхняя граница выше пупка. При атонии
тестоватая.
• Картина геморрагического шока
40. Мероприятия по остановке кровотечения
Консервативные мероприятия
• Катетеризация мочевого пузыря
• Сокращающие препараты
• Массаж матки наружный
При продолжающемся кровотечении
– ручное исследование полости
матки
41.
42. Мероприятия по остановке кровотечения
• Шов на матку
• Перевязка и эмболизация маточных сосудов
• Ампутация матки при кровопотере не более
1,5 л и стабильном состоянии
• Экстирпация матки
• Перевязка внутренних подвздошных
артерий
43. Принципы лечения акушерских кровотечений
1. Остановка кровотечения
2. Коррекция гемостаза
3. Нормализация гемодинамики
44. Организационные мероприятия при массивной кровопотере
1. Обеспечение всех мероприятий одним
человеком (самый опытный)
2. Организация клинико-лабораторных
исследований, гемостазиограммы
3. Организация медикаментозного
обеспечения
4. Организация гемотрансфузии
5. Контакты с родственниками
45. Основные принципы инфузионно- трансфузионной терапии
Основные принципы инфузионнотрансфузионной терапии
• Восстановление ОЦК (кристаллоиды и
высокомолекулярные р-ры Инфукол, Стабизол 1020 мл/кг)
• Раннее и быстрое введение СЗП (не менее 1 л)
• Гемотрансфузия (Er масса при Hb<70 г/л, Ht<22%)
• Предотвращение фибринолиза: ингибиторы
протеаз (Контрикал), транексамовая кислота
(Транексам)
• Стимуляция гемостаза: факторы свертывания
(Новосевен),
• Отказ от гепарина
Источник
Презентация на тему: Акушерские кровотечения
Скачать эту презентацию
Скачать эту презентацию
№ слайда 1
Описание слайда:
АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ профессор кафедры акушерства и гинекологии И.М.Арестова
№ слайда 2
Описание слайда:
ЧАСТОТА АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ Акушерские кровотечения как причина материнской смертности в чистом виде 20-25% Как конкурирующая причина — 42% Как фоновая — до 78%. Показатель акушерских кровотечений -от 3 до 8% по отношению к общему числу родов. При этом 2-4% случаев кровотечений связаны с гипотонией матки Около 1% — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и предлежание плаценты.
№ слайда 3
Описание слайда:
МАССИВНАЯ КРОВОПОТЕРЯ Под массивной кровопотерей понимается кровопотеря, превышающая 1,5% от массы тела или 25% ОЦК Характерная особенность — острый дефицит ОЦК, нарушение сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная формы гипоксии Основные причины нарушения гемодинамики — дефицит ОЦК и несоответствие между ним и емкостью сосудистого русла.
№ слайда 4
Описание слайда:
КЛАССИФИКАЦИЯ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ Кровотечения во время беременности и в родах 1.1. Предлежание плаценты 1.2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 1.3. Аборт 1.4. Шеечная беременность 1.5. Внематочная беременностиь 1.6. Пузырный занос 1.7. Кровотечения в первой половине беременности, не связанные с патологией плодного яйца
№ слайда 5
Описание слайда:
КЛАССИФИКАЦИЯ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ 2. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. 2.1.Аномалии прикрепления плаценты, отделения и выделения последа 2.2. Гипо- и атонические кровотечения 2.3. Кровотечения, связанные с акушерским травматизмом 2.4. Кровотечения, связанные с нарушением свертывающей системы крови ( дефекты гемостаза) 2.5. Послешоковые кровотечения 2.6. Поздние послеродовые кровотечения.
№ слайда 6
Описание слайда:
Предлежание плаценты (placenta praevia) Частота предлежания плаценты — 0,2-0,8% общего числа родов. Серьезная акушерская патология, при которой плацента прикрепляется в нижнем сегменте матки, частично или полностью перекрывая область внутреннего зева шейки матки.
№ слайда 7
Описание слайда:
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) Частота — не превышает 0,3-0,5% всех случаев, однако в 30% становится причиной массивных кровотечений, приводящих к летальному исходу Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — это отделение плаценты, прикрепленной в верхнем сегменте матки, во время беременности или в I-II периодах родов.
№ слайда 8
Описание слайда:
Предлежание плаценты: клиника Ведущим симптомом предлежания плаценты является кровотечение, которое имеет свои особенности: всегда наружное, всегда внезапное; всегда без видимой причины; часто начинается в покое, например, ночью: проснулась «в луже крови»; внезапно прекращается; кровотечение имеет особенность — как правило, повторяющееся; не сопровождается болью; развивается, как правило, в сроке 28-32 недели беременности типичным является сохранение нормального тонуса матки при наличии кровянистых выделений.
№ слайда 9
Описание слайда:
Предлежание плаценты:диагностика главным диагностическим признаком предлежания плаценты является появление наружного кровотечения с учетом его характерных клинических особенностей и данных анамнеза при наружном акушерском исследовании — высокое стояние предлежащей части плода над входом в малый таз наличие поперечного или косого положения плода при аускультации — шум сосудов плаценты в области нижнего сегмента (в месте прикрепления плаценты)
№ слайда 10
Описание слайда:
Предлежание плаценты:диагностика ! При подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование проводится только в условиях развернутой операционной. ! Исследование проводят бережно, не форсируя, при готовности к инфузионно-трансфузионной терапии, при катетеризации центральной вены.
№ слайда 11
Описание слайда:
Предлежание плаценты: тактика ведения беременности Лечение в отделении патологии беременных Соблюдение строгого постельного режима Применение спазмолитиков, токолитиков для улучшения координированного характера сокращений матки и постепенного и плавного растяжения нижнего сегмента матки (2% раствор папаверина гидрохлорида по 2-4 мл внутримышечно, раствор но-шпы по 2 мл 2-3 раза в день или по 0,04 г внутрь, 25% раствор MgSО4) Терапия анемии (препараты железа, фолиевая кислота) Назначение препаратов, нормализующих маточно-плацентарный кровоток и обменные процессы
№ слайда 12
Описание слайда:
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) Степени тяжести клинического течения : легкая – встречается в 51% случаев средней степени тяжести – в 30,8% тяжелая отслойка – в 18,2%.
№ слайда 13
Описание слайда:
Тяжелая степень ПОНРП резкие внезапные боли в животе признаки внутреннего кровотечения: слабость, головокружение, кожные покровы и видимые слизистые бледные, цианоз губ, холодный пот, учащенное дыхание признаки нарушения центральной гемодинамики: частый и слабого наполнения пульс, артериальная гипотензия матка в состоянии резкого гипертонуса и не расслабляется
№ слайда 14
Описание слайда:
Тяжелая степень ПОНРП выраженная асимметрия матки или «локальная припухлость» резкая локальная болезненность матки при пальпации кровянистые выделения из половых путей, но незначительные прогрессирующая гипоксия и асфиксия плода; при ретроплацентарной гематоме 150 мл крови развивается гипоксия, при гематоме более 500 мл – смерть плода мелкие части плода определить не удается гематурия, нередко олигоурия прогрессируют нарушения в системе гемостаза (кровь, вытекающая из половых путей образует рыхлые сгустки или не свертывается; в местах инъекций появляются кровоизлияния).
№ слайда 15
Описание слайда:
Терапия прогрессирующей ПОНРП. ! Основным принципом терапии является немедленное бережное родоразрешение. Необходимость немедленного и быстрого опорожнения матки связана с опасностью нарастания ретроплацентарной гематомы, имбибицией стенок матки кровью, высоким риском попадания тромбопластиновых субстанций в кровоток матери с последующим развитием ДВС. Ранняя амниотомия при ПОНРП противопоказана, так как снижение внутриамниотического давления может способствовать прогрессированию ПОНРП. При отсутствии условий для немедленного родоразрешения через естественные родовые пути показана срочная операция кесарева сечения!
№ слайда 16
Описание слайда:
Терапия прогрессирующей ПОНРП Операция кесарева сечения при ПОНРП имеет особенности: нижняя срединная лапаротомия после извлечения ребенка и последа – тщательный осмотр и кюретаж матки при появлении признаков маточно-плацентарной апоплексии показана экстирпация матки после операции больная находится в операционной до полной стабилизации гемодинамических и гемокоагуляционных показателей
№ слайда 17
Описание слайда:
Гипотонические кровотечения Гипо-, атонические кровотечения в структуре всех кровотечений во время беременности, родов и в послеродовом периоде составляют 2-2,5%. Гипотония матки – это снижение тонуса и сократительной способности миометрия Атония — полный паралич миометрия или пролонгированная тяжелая недостаточность сократиетльной функции миометрия.
№ слайда 18
Описание слайда:
КЛИНИКА ГИПОТОНИИ МАТКИ большие размеры матки – дно матки на уровне пупка и выше расплывчатые контуры и «дряблая» консистенция матки периодическое волнообразное наружное кровотечение.
№ слайда 19
Описание слайда:
ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ I этап – при кровопотере 400-600 мл, основная задача – гемостаз Мероприятия: опорожнение мочевого пузыря, лечебный дозированный наружный массаж матки, местная гипотермия – холод на живот, в/венно-капельно – кристаллоидные растворы, в/в одномоментно метилэргометрин с окситоцином с переходом на в/венное-капельное введение окситоцина, осмотр родовых путей, ручное обследование матки и массаж матки на кулаке.
№ слайда 20
Описание слайда:
ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ I I этап – при кровопотере 600-1000 мл, основная задача – гемостаз, предотвращение массивной декомпенсированной кровопотери Мероприятия: продолжить в/венное-капельное введение окситоцина ИТТ в соответствии с основными принципами и правилами ее проведения применимы методы временной механической и рефлекторной стимуляции гемостаза готовиться к лапаротомии.
№ слайда 21
Описание слайда:
ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ III этап – кровопотеря 1000-1500 мл – экстирпация или ампутация матки продолжение ИТТ компенсация нарушений функций жизненно важных органов для обеспечения успеха терапии необходимо объединение усилий акушера-гинеколога, реаниматолога, гематолога-коагулопатолога.
№ слайда 22
Описание слайда:
МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ ШОКОВЫЙ ИНДЕКС АЛЬГОВЕРА – ОТНОШЕНИЕ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАШЕНИЙ К СИСТОЛИЧЕСКОМУ АД Норма — индекс меньше 1 Соотношение индекса и объема кровопотери (в % от ОЦК) 0,8 и менее — 10% 0,9-1,2 — 20% 1,3 -1,4 — 30% 1,5 и более — 40%
№ слайда 23
Описание слайда:
МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ ГЕМАТОКРИТНЫЙ МЕТОД Moore КП =ОЦКд (ГТд – ГТф)/ГТд КП – кровопотеря ОЦКд – должный ОЦК ГТд – должный гематокрит (у женщин -42) ГТф – фактический гематокрит (определяется после остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики)
№ слайда 24
Описание слайда:
до 500 1000 1500 Более 1500 0,44-0,40 0,38-0,32 0,30-0,22 Менее 0,22 1057-1054 1053-1050 1049-1044 Менее 1044 Объем кровопотери мл Гематокрит л/л Плотность крови кг/мл ЗАВИСИМОСТЬ КРОВОПОТЕРИ ОТ ПЛОТНОСТИ КРОВИ И ГЕМАТОКРИТА
№ слайда 25
Описание слайда:
МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ ФОРМУЛА М.А.ЛИБОВА ОБЪЕМ КРОВОПОТЕРИ = В/2 · S 15% В – вес салфеток S – исходный объем крови 15% — величина ошибки на околоплодные воды (при кровопотере более 1 л – 30%)
№ слайда 26
Описание слайда:
Временные методы остановки кровотечения Метод остановки по Генкель-Тиканадзе — на боковые параметрии мягкие зажимы Наложение поперечного шва на шейку матки по В.А.Лосицкой Метод остановки кровотечения по Квантилиани — щипцы на шейку матки, подтягивание шейки матки книзу, поднятие шейки матки кпереди и фиксация вытянутой и поднятой шейки матки. Сдавление брюшной аорты кулаком (тыльной поверхностью кулака и несколько выше мыса) Метод сдавления матки и сосудов по Бакшееву (матка с введенной в полость рукой переводится резко кпереди и книзу, максимально придавливая переднюю стенку матки к лону, наружно расположенная рука охватывает всей кистью заднюю стенку, плотно прижимаясь к руке, введенной в полость) Тампон с эфиром в задний свод Восстановление сокращения матки применением дефибриллятора по З.А. Чиладзе.
№ слайда 27
Описание слайда:
ОШИБКИ! Наиболее частая ошибка — запаздывание с операцией. Вопрос о ней следует поставить, если кровотечение не останавливается и кровопотеря составляет 30% ОЦК Удаление матки — это ликвидация источника кровотечения и тромбобластических субстанций, а также одного из звеньев патогенеза ДВС-синдрома. Ампутация матки показана лишь тогда, когда основную роль играет гипотонический компонент. В остальных случаях, особенно при первично имеющейся коагулопатии (гестоз), небходима экстирпация матки.
№ слайда 28
Описание слайда:
ПРИНЦИПЫ ИТТ ПРИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ Восстановление системной гемодинамики путем введения растворов с высокой молекулярной массой – гидрооксиэтилированного крахмала в количестве 500-1000мл Категорический отказ от введения геперина с целью прерывания внутрисосудистого свертывания ввиду скоротечности и отсутствия четкой диагностики 1 фазы ДВС Использование ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс) с целью подавления избыточного фибринолиза Раннее и быстрое введение СЖП (для восстановления гемостатического потенциала крови Использование транексамовой кислоты – антиплазминового препарата 500-750 мг на физиологическом растворе ИТТ проводится на фоне введения глюкокортикоидов при нестабильной гемодинамике и продолжающемся кровотечении (преднизолон – 10 мг/кг/час) Восстановление глобулярного объема крови путем переливания эритромассы – при снижении гемоглобина ниже 80 г/л и гематокрита менее 0,25 л/л
Источник
