Кровотечение на фоне мирены

Комментарии

Опубликовано в журнале:

«ГИНЕКОЛОГИЯ», ТОМ 11, №1, с. 32-35

Ф.С.Ревазова, В.Н.Прилепская

К третьему поколению внутриматочных контрацептивов относятся гормонсодержащие внутриматочные системы (ВМС), из которых наибольший клинический интерес представляет левоноргестрелсодержащая внутриматочная рилизинг-система «Мирена» (ЛНГ-ВМС), сочетающая в себе свойства гормональной и внутриматочной контрацепции.

Левоноргестрел (ЛНГ) – синтетический гестаген из группы 19-норстеро-идов, прочно и избирательно связывается с рецепторами прогестерона, обладает сильным антиэстрогенным и антигонадотропным эффектами и слабыми андрогенными свойствами. Гестагены подавляют митотическую активность эндометрия, вызывая раннюю секреторную трансформацию, а при длительном использовании – гипотрофию и атрофию слизистой оболочки тела матки, что, в свою очередь, препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Помимо этого, гестагены сгущают цервикальную слизь, уменьшают объем крипт и, тем самым, препятствуют проникновению сперматозоидов и некоторых микроорганизмов в полость матки.

Ряд исследований был проведен с целью решения вопроса – отмечается ли торможение процессов овуляции при применении «Мирены»? Большинство исследователей едины во мнении, что в процессе контрацепции овуляторная функция яичников не подавляется. По мнению M.Coleman, на протяжении 1-го года до 78,5% менструальных циклов бывают овуляторными, и лишь в небольшом проценте случаев отмечается торможение процессов овуляции с последующим развитием НЛФ. Для подавления овуляции концентрация ЛНГ в периферической крови должна быть не менее 50 мкг/сут, а на фоне ЛНГ-ВМС суточная доза гормона в периферическом кровотоке составляет 20 мкг/сут. Согласно исследованиям T.Luukkainen, в течение 1-го года контрацепции «Миреной» имеют место несколько вариантов реакции яичников:

1) ановуляция со снижением продукции эстрадиола;

2) ановуляция с повышением продукции эстрадиола;

3) овуляторный цикл с НЛФ;

4) двухфазный овуляторный цикл.

Согласно результатам многочисленных многоцентровых исследований индекс Перля в процессе контрацепции «Миреной» равен 0,1–0,2. Например, итоги крупного эпидемиологического исследования, проведенного в Финляндии, включившего 17 360 женщин, применявших «Мирену» в течении 5 лет, подтвердили высокую контрацептивную эффективность рилизинг-системы с индексом Перля 0,18. Учитывая столь высокую контрацептивную эффективность ЛНГ-ВМС, некоторые исследователи приравнивают ее к хирургической стерилизации.

Основной механизм действия «Мирены» реализуется на уровне эндометрия, в котором создается высокая концентрация ЛНГ. Медленное высвобождение гормона из резервуара приводит к истончению слизистой оболочки матки, атрофии эндометриальных желез и, как следствие – к снижению функциональной активности эндометрия. Всеми авторами подчеркивается характерный морфологический признак – децидуализация клеток стромы эндометрия на фоне атрофии железистого компонента.

Результатом локального действия ЛНГ является полное прекращение циклических изменений в эндометрии, характеризующееся отсутствием менструаций у 20–25% женщин через 12 мес контрацепции, а, по данным некоторых исследователей, – до 50% женщин. Использование термина «аменорея» для оценки отсутствия менструаций на фоне ЛНГ-ВМС является неприемлемым, так как данное состояние не является заболеванием, ввиду отсутствия нарушения функции яичников или гипоталамо-гипофизарной системы, и полностью обратимо.

Возникновение скудных межменструальных кровянистых выделений является типичным при использование чистых гестагенов и отражает переходное состояние эндометрия от активного к атрофическому. По мнению I.Cameron, определенную роль в этом играет повышение проницаемости и ломкости сосудов эндометрия и изменения в спиральных артериях. P.Zhu и соавт. предполагают, что одной из причин нерегулярных кровянистых выделений на фоне применения «Мирены» может быть снижение активности VIII фактора свертывания крови в эндометрии по сравнению с исходным. Доказано, что антиэстрогенный и антимитотический эффекты ЛНГ-ВМС реализуются посредством влияния высоких доз ЛНГ на концентрацию эстрогеновых (ЭР) и прогестероновых рецепторов (ПР) в эндометрии. Матерал и методы исследования Обследованы 73 пациентки в возрасте от 27 до 48 лет, обратившиеся в центр для подбора метода контрацепции. На основании комплексного обследования с учетом данных анамнеза, репродуктивного поведения, ранее использованных методов контрацепции были отобраны 39 женщин, не имевших противопоказаний к назначению внутриматочной контрацепции с применением ЛНГ-ВМС и желающих ее использовать. Критериями исключения служили противопоказания к применению гормонсодержащих ВМС:

• беременность или подозрение на нее;
• злокачественные новообразования органов репродуктивной системы;
• кровянистые выделения из половых путей неясной этиологии;
• острые или хронические воспалительные заболевания органов малого таза в настоящем или за последние 3 мес;
• деформации полости матки, острый гепатит, тромбофлебит или тромбоэмболии в анамнезе.

Всем пациенткам проведено обследование с применением общеклинических и специальных методов, включая расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование мазков-отпечатков с шейки матки (до введения ВМС, через 6 и 12 мес). Эхографию органов малого таза осуществляли серией продольных и поперечных сечений аппаратами сложного сканирования «Aloka SSD 1200, 2000» и «Toshiba SSA-240» с использованием трансабдоминального и эндовагинального конвексных датчиков с частотой 3,5 м 5 МГц. Динамическое ультразвуковое исследование проводили до и через 7 дней после введения ВМС а также по истечении 6, 12 мес контрацепции.

Перед введением ВМС пациентки были проконсультированы в соответствии с существующими стандартами ВОЗ о преимуществах и недостатках указанных методов контрацепции, возможных побочных реакциях и осложнениях, о предполагаемых методах обследования в ходе исследования. Все пациентки заполняли анкету с информированным согласием.

Результаты исследования

По причине большего диаметра проводника затруднения при введении контрацептива отмечались у 8 (20,5%) пациенток, что потребовало дополнительного расширения цервикального канала расширителями Гегара под местной анестезией 9% раствором лидокаина.

Результаты исследования подтвердили высокую контрацептивную эффективность ЛНГ-ВМС — случаев наступления беременности за время наблюдения не зарегистрировано. Также не отмечено экспульсий контрацептива и острых воспалительных осложнений на протяжение всего периода наблюдения.

В процессе исследования особое внимание уделялось характеру менструального цикла, а также частоте развития побочных реакций и осложнений. У всех 39 (100%) обследуемых очередная после введения ВМС менструация наступила в срок, однако у 12 (30,8%) пациенток отмечались скудные межменструальные кровянистые выделения на протяжении 1-го месяца контрацепции. У всех пациенток характер менструации не претерпел существенных изменений по сравнению с исходным: обильное менструальное кровотечение отмечено у 18 (46,2%) женщин, умеренное – у 21 (53,8%) пациентки (p>0,05). Средняя продолжительность менстуального кровотечения составила 5,6±0,4 дня (рис. 1).

Рис. 1. Характер менструального цикла на фоне применения ЛНГ-ВМС «Мирена».

К 6-му месяцу контрацепции у 30 (76,9%) пациенток на фоне регулярного менструального цикла отмечались скудные межменструальные кровянистые выделения, у 2 (5,1%) развилась аменорея, у 7 (18,0%) наблюдались непрерывные скудные мажущие кровянистые выделения. Большинство пациенток – 29 (74,4%) – отмечали скудные менструации, и лишь у 8 (20,5%) женщин менструальное кровотечение было умеренным. Средняя продолжительность менструального кровотечения к 6-му месяцу контрацепции составила 3,2±0,6 дня.

К концу 1-го года контрацепции у 12 (30,8%) женщин развилась аменорея (pРис. 2. Динамика средней продолжительности менструального кровотечения на фоне применения ЛНГ-ВМС «Мирена».

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза проводили всем пациенткам через 1, 6 и 12 мес контрацепции. В ходе исследования обращали внимание на правильность расположения контрацептива в полости матки, толщину эндометрия, структуру миометрия и миоматозных узлов, состояние яичников.

При УЗИ «Мирена» определялась в виде двух линейных, перпендикулярно расположенных гиперэхогенных структур. Ножка контрацептива на продольных сканограммах визуализировалась в виде 4 параллельно расположенных тонких гиперэхогенных структур, что было обусловленно отражением ультразвуковых волн от стенок гормонсодержащего резервуара.

Средние размеры матки оставались относительно стабильными на протяжении 12 мес контрацепции и составили: продольный размер – 5,1±0,2 см, поперечный размер – 4,2±0,4 см, переднезадний – 5,1±0,3 см. Средняя толщина эндометрия перед введением ЛНГ-ВМС составила 0,57±0,05 см, а к 12-му мес контрацепции отмечено достоверное уменьшение толщины эндометрия до 0,35±0,05 см (pРис. 3. Динамика толщины эндометрия на фоне применения «Мирены» (данные УЗИ).

На протяжение первых 6 мес контрацепции у 9 (23%) пациенток были диагностированы функциональные кисты яичников (pОбсуждение

Результаты проведенного исследования подтвердили высокую контрацептивную эффективность ЛНГ-ВМС «Мирена»: случаев наступления беременности во время исследования не зарегистрировано. Это согласуется с раннее полученными данными отечественных и зарубежных специалистов установивших, что индекс Перля для ЛНГ-ВМС «Мирена» равен 0,1–0,2, что, по мнению ряда авторов, приравнивает ее по эффективности к хирургической стерилизации.

Результаты исследования согласуются с данными литературы о том, что на фоне ЛНГ-ВМС «Мирена» в течение первых 6-9 мес контрацепции наблюдаются скудные межменструальные кровянистые выделения, с последующим развитием аменореи у каждой третьей пациентки (30,8%). Изменения менструального цикла являются следствием локального действия ЛНГ на эндометрий и временного прекращения в нем циклических процессов, характеризуются снижением его функциональной активности и толщины М-эхо, по данным УЗИ. Ввиду высокой приемлемости, эффективности, отсутствия осложнений, а также в связи с антипролиферативным действием на эндометрий весьма перспективно применение ЛНГ-ВМС у женщин позднего репродуктивного возраста.

Проведенный нами детальный ретроспективный анализ показал, что пациентки, у которых, по данным УЗИ, выявлены функциональные кисты яичников, были раннего репродуктивного возраста, и, по данным анамнеза, у 7,7% из них, раннее были диагностированы функциональные кисты яичников.

В литературе имеются сообщения о случаях формирования функциональных кист яичников при длительном приеме гестагенных препаратов. Так на фоне «Норпланта» они наблюдаются практически у 10% женщин. Некоторые исследователи наблюдали функциональные кисты яичников на фоне ЛНГ-ВМС, которые, как правило, являлись диагностической находкой, так как никаких жалоб пациентки не предъявляли; кисты имели небольшие размеры и подвергались самостоятельному регрессу в течение нескольких месяцев.

По нашему мнению, формирование функциональных кист яичников обусловлено стимулирующим влиянием микродоз ЛНГ и связано с индивидуальной чувствительностью репродуктивной системы женщины, и, в первую очередь, яичников, к гормональным воздействиям. По-видимому, молодой возраст и наличие функциональных кист яичников в анамнезе являются предрасполагающими факторами их развития.

Возникает вопрос о тактике ведения пациенток с функциональными кистами, возникшими на фоне применения «Мирены». По нашему мнению, с целью своевременной диагностики функциональных кист яичников в процессе контрацепции показано динамическое УЗИ органов малого таза каждые 6 мес. В случае их обнаружения показано наблюдение в течение 3 6 мес, и при отсутствии положи тельной динамики–удаление ВМС.

Полученные нами результаты позволяют говорить о ЛНГ-ВМС «Мирена» как об эффективном и приемлемом методе контрацепции. Однако не следует забывать о необходимости полного клинико-лабораторного обследования пациентки для исключения противопоказаний к внутриматочной контрацепции согласно критериям ВОЗ. Должны учитываться возраст пациентки, перенесенные или имеющиеся на данный момент соматические заболевания, возраст менархе, характер становления менструальной функции и характер менструального цикла. При анализе данных репродуктивного анамнеза необходимо учитывать количество беременностей, их течение и исходы, число родов. Немаловажное значение следует уделять раннее использованным методам контрацепции, их эффективности, наличию побочных реакций и осложнений в процессе их применения.

ЛИТЕРАТУРА
1. Coleman M. Levonorgestrel-releasing IUD – more than only a contraceptive method. Aust NZ Obstet Gynaecol 1997; 37 (2).
2. Critchley HO, Wang H, Kelly RW et al. Progestin receptor isoforms and prostaglandin dehydroge-nase in the endometrium of the women using a lev-onorgestre-releasing intrauterine system. Human Reprod 1998; 13 (5): 1210–7.
3. Critchley HOD, Wang H, Jones R et al. Morphological and functional features of endometrial decidu-alisation following long-term intrauterine lev-onorgestrel delivery. Hum Reprod 1998; 13 (5): 1218–24.
4. Gerber B, Reimer T, Krause A et al. Lev-onorgestrel-releasing intrauterine devices. Lancet 2001; 10: 357.
5. Goran Rybo, Kerstin Andersson, Viveca Odlind. Hormonal intrauterine devices. Ann Med 1993; 25: 143–7.
6. Kunz J. Levonorgestrel releasing intrauterine spiral-contraception – therapeutic indications. Schweiz Rundsch Med Prax 2001; 90: 442–52.
7. Lu SM. Effect of levonorgestrel intrauterine device on human endometrial estrogen and progesterone receptors. Chung-Hua-Fu-Chan-Ko-Tsa-Chin 1991; 26 (5): 293–4.
8. Luukkainen T, Pakarinen P, Toivonen J. Prog-estin-releasing intrauterine systems. Semin Reprod Med 2001; 19 (4): 355–64.
9. Mirena. Product monograph. Shering AG. 2002.
10. Oliveira da Silva M, Costa M. Reasons, myths and fantasies: preliminary data and reflections about the Portuguese experience with LNG-IUS-induced hypomenorrhea. The Europ J Contracep Reprod Health Care 1999; 4: 21.
11. Ronnerdag M. Health effects of long-term use of the LNG-IUS. Abstracts book. Mirena – effective contraception with health benefits. 2001; 10–1.
12. Ronnerdag M, Odlind V. Health effect of long-term use of the intrauterine levonorgestrel-releas-ing system. A follow-up study over 12 years of continuous use. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78 (8): 716–21.
13. Rutanen EM. Endometrial response to intrauter-ine release of levonorgestrel. Gynecol Forum 1998; 3 (3): 11–4.
14. Rutanen EM. Insulin-like growth factors and insulin-like growth factor binding proteins in the endometrium. Effect of the intrauter-inelevonorgestrel-delivery. Hum Reprod 2001; 15 (3): 173–81.
15. Sturridge F, Guillebaud J. A risk-benefit assessment of the levonorgestrel-releasing intrauterine system. Drug Safety 1996; 15 (6): 430–40.
16. Wildemeersch D, Schacht E, Thiery M et al. Intrauterine contraception in the year 2001: can intrauterine devices use be revived with new improved contraceptive technology? The Eur J Con-tacep Reprod Health Care 2000; 5: 295–304.
17. Zhou J, Dsupin BA, Gindice LC et al. Insulin-like growth factor (IGF) IGF binding protein and IGF receptor gene expression in human endometrium. J Con Endocrinol Metab 1994; 79: 1723–34.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)