Кровотечение из жкт тест

KATHY BULL-HENRY, MD, and FIRAS H. AL-KAWAS, MD, Georgetown University Hospital, Washington, District of Columbia

Am Fam Physician. 2013 Mar 15;87(6):430-436.

Скрытое желудочно-кишечное кровотечение – (СЖКК) – желудочно-кишечное кровотечние, которое невидимо для врача или пациента, но приводит либо к разивитию железо-дефицитной анемии, либо к положительному тесту кала на скрытую кровь. С помощью диагностического алгоритма в большинстве случаев удается установить источник кровотечения. В помощью эзофагогастрдуоденоскопии (ЭГДС) иколоноскопии диагноз удается установить в 48-71% случаев. У больных с рецидивирующим кровотечением повторная ЭГДС и колоноскопия обнаруживает источник у 35% больных с изначально отрицательным исследованием. После отрицательных результатов ЭГДС и колоноскопии возможно выполнение капсульной эндоскопии, которая позволяет выявить источник в 61-74% случаев. Глубокая энтероскопия позволяет осмотреть примерно половину тонкого кишечника, и в некоторых случаях устранить выявленную патологию. Обследование больного с положительным тестот кала на скрытую кровь, но без железодефицитной анемии, следует начинать с колоноскопии, при отсутствии находок на колоноскопии, у бессимптомных больных дальнейшую диагностику не проводят. При наличии железодефицитной анемии всем женщинам в постменопаузе, женщинам в пременопаузе, без выраженой кровопотери во время месячным и всем мужчинам следует провести тестирование кала на скрытую кровь. Положительный тест кала на скрытую кровь нельзя списывать на прием аспирина в низких дозах или на прием антикоагулянтов без специальной диагностики.

Желудочно-кишечное кровотечение может классифицироваться как явное, идиопатическое и скрытое. Явное ЖКК проявляется гематоемезисом (свежая кровь в рвотных массах или рвота «кофейной гущей») или гематошезией (свежая кровь или сгустки в кале) или меленой (дегтеподобный стул). Идиопатическое ЖКК — рецидивирующее кровотечение, источник которого не удается выяснить при ЭГДС, колоноскопии и рентгеноскопии тонкого кишечника. Идиопатическое ЖКК может быть явным или скрытым. Скрытое кровотечение — это такое кровотечение, которое ни врач, ни пациент не могут увидеть невооруженным глазом, оно проявляется только положительным тестом кала на скрытую кровь. В данной статье рассматриваются причины СЖКК и его диагностика.

Этиология скрытого желудочно-кишечного кровотечения

СЖКК может происходить из любой части ЖКТ от ротовой полости до аноректума. 1,2Обзор многих исследований показал, что причиной железодефицитной анемии обычно являются процессы, поражающие проксимальные отделы ЖКТ и тонкой кишки.3

В обзоре, в которой вошли пять проспективных исследований в которых применялась ЭГДС и колоноскопия для обнаружения СЖКК у 20-30% больных был обнаружен колоректальный источник, а у 29-56% был обнаружен источник в верхних отделах ЖКТ. Источник не был обнаружен у 29-52% больных. Синхронные источники были (и верхние отделы ЖКТ и толстая кишка) были найдены в 1-17% случаев. Источники в толстой кишке включали в себя раки толстой кишки, полипы толстой кишки, сосудистые эктазии и колит. В верхних отделах ЖКТ источниками кровотечения были следующие процессы: эзофагит, язвы Камерона (линейные эрозии в хиатальной грыжи), язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, сосудистые эктазии, рак желудка, сосудистые эктазии антрального отдела желудка (табл. 1 и 2). В большом проценте случаев рецидивирующего кровотечения при необнаружении источника на ЭГДС и колоноскопии, источник скорее всего находится в тонкой кишке.

Табл 1.

Проспективные исследования ЭГДС и колоноскопии у больных с СЖКК

Информация из источника № 4.

Табл 2.

Потенциальные источники скрытого желудочно-кишечного кровотечения

*—Самые частые причины

У пациентов моложе 40 лет причинами скрытого желудочно-кишечного кровотечения чаще всего являются опухоли тонкой кишки, целиакия6и болезнь Крона. 5

У больных старше 40 лет самые часте причиы СЖКК — сосудистые экстазии и вызванные приемом НПВС язвы. У лиц старше 50 лет причина может крыться в целиакии, которая може протекать как с соответствущими симптомами,7так и бессимптомно. 8Реже причиной СЖЖК являются инфекции (гельминты) и бег на длинные дистанции. Считается, что бег на длинные дистанции вызывает преходящую ишемию кишечника по причине перераспределения кровотока и уменьшение кровоснабжения органов брюшной полости во время упражнений.9

Стрелка показывает на опухоль в среднем отделе тонкой кишки, выявленную при однобаллонной энтероскопии

Рак толстой кишки, обнаруженный при колоноскопии

Язвы тонкой кишки, выявленные при капсульной эндоскопии

Сосудистые экстазии в тонкой кишке, выявленные при капсульной эндоскопии

Антральные сосудистые экстазии желудка, выявленные при ЭГДС

Осмотр и расспрос

Как при любой заболевании при желудочкно-кишечном кровотечении требуется тщательный сбор анамнеза и осмотр. Предшествующие эпизоды ЖКК, операции, сопутствующие заболевания могут оказаться ключевыми в анамнезе. Потеря веса — нередкий признак злокачественного процесса. Прием аспирина и других НПВС может указывать на наличие язв в ЖКТ. Антикоагулянты, антиагреганты могут вызывать кровотечения из до того бессимптомного образования в ЖКТ. Семейный анамнез может быть положительным в случае наследственных геморрагических телеангиэктазий, синдрома голубого невуса. Операции по шунтированию желудка могут приводить к нарушению всасывания железа.5 Болезни печени могут приводить к развитию портальной гипертензии и коагулопатии. Герпетиформный дерматит встречается при целиакиии, узловатая эритема при болезни Крона, атрофический язык и хрупкие ложкообразны ноги при синдрома Пламмера-Винсона, гипермобильные суставы, аномалии глаз и зубов при синдроме Элерса-Данлоса, веснушки на губах и слиистой рта при синдром Пейтца-Йегерса.4

Диагностика

Выбор метода диагностики при желудочно-кишечном кровотечении зависит от симптомов, жалоб и предварительного диагноза. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ (проксимальнее фатерова сосочка) может быть визуализировано с помощью ЭГДС. Проксимальная часть тонкого кишечника возможно осмотреть с помощью энтероскопии и КТ-энтерографии. Нижние отделы ЖКТ визуализируются при колоноскопии. 10У больных с рецидивирующими кровотечениями, не поддающимися обычной диагностике иногда используют интраоперационную энетроскопию. Исследование тонкой кишки с барием обычно дает мало диагностической информации и практически вытеснено из практики капсульной эндоскопией.

ЭГДС и колоноскопия обнаруживают источник ЖКТ кровотечения у 48-71% больных.4 У больных с рецидивидующим кровотечением при ненахождении источника с первого раза повторная ЭГДС + колоноскопия обнаруживает источник в 35% случаев.4 Если с помощью ЭГДС и колоноскопии источник найти не удается, капсульная эндоскопия обнаруживает источник в 63-74%.10

Капсульная эндоскопия

Беспроводная капсульная эндоскопия – неинвазивный метод диагностики, позволяющий осмотреть всю тонкую кишку. У больных со скрытым ЖКК капсульная эндоскопия может обнаружить сосудистые экстазии, язвы, опухоли тонкой кишки.11 Мета-анализ 14 исследований показал, что капсульная эндоскопия превосходит энтероскопию (63% против 28%) и рентгенографию с барием (42% против 6%).12 Чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная предиктивность капсульной эндоскопии при ЖКК с неясным источником оказались 95, 75, 95, и 86% соответственно, причем при капсульной эндоскопии не было побочных эффектов, заболеваемости и смертности, присущих интраоперативной энтероскопии.13

Осложнения при капсульной эндоскопии, главное из которых — застревание капсулы — встречается в менее чем 1% случаев (за исключением пациентов с болезнью Крона).14

Эндоскопические капсулы

В настоящее время в США используются две капсульные системы: Endo Capsule (Olympus America, Inc., Center Valley, Pa.) и PillCam SB II (Given Imaging Ltd., Duluth, Ga.). Обе капсулы имеют размеры 11 mm × 26 мм и снимают с частотой два кадра в секунду. Обе капсульные системы позволяют установить в диагноз в 55-74% .15 Недостатками капсульной эндоскопии являются невозможность одновременного лечения выявленных патологий и плохоая визуализация периампуллярного отдела. Примеры видеозаписи с капсул можно посмотреть по адресам:

• https://www.youtube.com/watch?vYqE98avDCt8
• https://www.youtube.com/watch?v=DDza5tt7lX8
• https://www.youtube.com/watch?vY5aHGfDFZh0=

Глубокая энтероскопия

С помощью энтероскопии можно осмотреть ЖКТ до проксимальных и средних отделов тонкой кишки. В настоящее время в США используются три системы: Double Balloon Endoscopy System (Fujifilm Medical Systems, Stamford, Conn.), Single Balloon Enteroscope System (Olympus America, Inc., Center Valley, Pa.) и Endo-Ease Discovery SB small bowel enteroscope или spiral enteroscope (Gyrus ACMI, Inc., Southborough, Mass.). При двухбаллонная энтероскопии, как понятно из названия, используется два баллона (один на внешней трубке, второй на дистальном конце энтероскопа). При однобаллонной энтероскопии баллон имеется только на дистальном конце энтероскопа. Спиральный энтероскоп имеет резьбу, с помощью которой энтероскоп ввинчивают в тонкую кишку. Все три системы позволяют выполнять лечебные процедуры — коагуляцию, полипэктомию, пред-операционную татуировку выявленных образований.

Спиральный энтероскоп

Глубокая энтероскопия делается либо через рот (антеградно), либо через прямую кишку (ретроградно). Патологические процессы в прокисмальных двух третях тонкой кишки, обнаруженные при капсульной эндоскопии, обычно достигают антеградно, а патологические процессы, расположенные в дистальной трети тонкой кишки, достигают ретроградно.

В восьми исследованиях, посвященных диагностике скрытых желудочно-кишечных кровотечений, самыми частыми тонкокишечными причинами ЖКК были сосудистые эктазии (6-55%), язвы (3-35%) и злокачественные новообразования (3-26%).10 Другие процессы, например, дивертикулы тонкой кишки обнаруживались в 2-22% случаев. Никакой патологии обнаружить не удалось в 0-57%. Диагностическая ценность двухбаллонной эндоскопии составила 41-80%, лечебные мероприятия при эндоскопии были успешны в 43-76%.10 Перфорации имели место в 0.3-3.6%.10,16–18 В исследований, сравнивавших двухбалонную энтероскопию с однобаллонной энтероскопией19 и спиральной энтероскопией20 пока мало.

Другие исследования

Капсульная эндоскопия и глубокая энтероскопия в целом более информативны, чем исследования тонкой кишки с барием и компьютерная томография, видимо из-за того, что частой причиной кровотечений являются васкулярные эктазии. В последнее время достижения компьютерной томографии, использующей мультифазную технологию и нейтральный пероральный контраст (КТ энтерография) позволяют получить более специфичные к патологии тонкой кишки снимки, поэтому КТ энтерография используются для диагностики опухолей и кровотечений из тонкой кишки.21,22 Пока КТ энтерография обычно доступна только в больших диагностических центрах. Ядерное сканирование и ангиография наиболее полезны при обильных кровотечениях из ЖКТ. Высокая диагностическая ценность, возможность проведения лечебных процедур и безопасность глубокой энтероскопии уменьшила потребность в интраоперационной энтероскопии и исследованиях с барием.

Положительный тест кала на скрытую кровь и железо-дефицитная анемия

Американская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендует алгоритм для диагностки пациентов с положительным калом на скрытую кровь, но без железодефицитной анемии.10

Первое диагностическое исследование — колоноскопия, с нее начинают, потому что колоноскопия обладает высокой чувствительностью в обнаружении опухолей и дефектов слизистой, с ее помощью возможно взять биопсию, выполнить полипэктомию и остановить кровотечение. Исследование с барием плохо визуализируют патологические процессы слизистой, поэтому обычно их не рекомендуют выполнять. Ценность рутинного применения ЭГДС по соотношению цена-качество при нормальной колоноскопии неясна. Если при колоноскопии патологии обнаружено не было, у пациента нет симптомов и нет анемии, дальнейшее обследование нецелесообразно.4,8,10,23,24

Если у больного есть симптомы, относящиеся к верхним отделам ЖКТ, ЭГДС должна быть выполнена вместе с колоноскопией. Нельзя объяснять положительный результат кала на скрытую кровь приемом аспирина без дополнительного обследования.4,8,10,24

В одном проспективном исследовании у 15 из 16 пациентов с положительным калом на скрытую кровь на фоне приема антикоагулянтов в ЖКТ были обнаружены клинически значимые патологии, 20% из которых были злокачественными.24

Железодефицитная анемия

На рисунке показан рекомендуемый диагностический подход у больных с железодефицитной анемией с положительным и отрицательным результатами кала на скрытую кровь25 Пока не будет доказано обратное, источником кровотечения у мужчин и женщин в менопаузе должен считаться ЖКТ. У женщин до менопаузы самой частой причиной кровопотери являются месячные, хотя в этой группе пациентов могут обнаруживаться патологические процесса в верхних и нижних отделах ЖКТ, включающие рак.26 Поэтому женщинам до менопаузы, у которых железодефицитная анемия не может быть объяснена месячными или при наличии симптомов, связанных с ЖКТ, следует провести поиск источника кровотечения в ЖКТ.4,8,10

У всех больных надо исключить внекишечные источники: носовые кровотечения, гематурия, и тд. Эндоскопическое обследование должно включать в себя ЭГДС и колоноскопию.27 Из двенадцатиперстной кишки надо взять биопсию, чтобы исключить целиакию. Если с первого раза источник кровотечения выявить не удается, показано повторная ЭГДС и колоноскопия. Если и тогда не удается найти источник, пациентам проводят капсульную эндоскопию. Если обнаруживается патология в тонкой кишке, дальшнейшую диагностику проводят с использованием энтероскопии или хирургической операции. Если капсульная эндоскопия ничего не находит, ее повторяют или выполняют КТ энтерографию. В заключение, у мужчин и женщин в менопаузе с железодефицитной анемией, необходимо подробно обследовать ЖКТ с применением ЭГДС, колоноскопии, капсульной эндоскопии по клиническим показаниям.4,8,10

Список литературы

1. Mitchell SH, Schaefer DC, Dubagunta S. A new view of occult and obscure gastrointestinal bleeding. Am Fam Physician. 2004;69(4):875–881.
2. Rockey DC. Occult gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 1999;341(1):38–46.
3. Rockey DC. Occult gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am. 2005;34(4):699–718.
4. Zuckerman GR, Prakash C, Askin MP, Lewis BS. AGA technical review on the evaluation and management of occult and obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology. 2000;118(1):201–221.
5. Rockey DC. Occult and obscure gastrointestinal bleeding: causes and clinical management. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2010;7(5):265–279.
6. Fine KD. The prevalence of occult gastrointestinal bleeding in celiac sprue. N Engl J Med. 1996;334(18):1163–1167.
7. Rostom A, Murray JA, Kagnoff MF. American Gastroenterological Association (AGA) Institute technical review on the diagnosis and management of celiac disease. Gastroenterology. 2006;131(6):1981–2002.
8. Godfrey JD, Brantner TL, Brinjikji W, et al. Morbidity and mortality among older individuals with undiagnosed celiac disease. Gastroenterology. 2010;139(3):763–769.
9. Stewart JG, Ahlquist DA, McGill DB, Ilstrup DM, Schwartz S, Owen RA. Gastrointestinal blood loss and anemia in runners. Ann Intern Med. 1984;100(6):843–845.
10. Raju GS, Gerson L, Das A, Lewis B; American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association (AGA) Institute technical review on obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology. 2007;133(5):1697–1717.
11. Pennazio M, Santucci R, Rondonotti E, et al. Outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy: report of 100 consecutive cases. Gastroenterology. 2004;126(3):643–653.
12. Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI, et al. A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to other diagnostic modalities in patients with obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol. 2005;100(11):2407–2418.
13. Hartmann D, Schmidt H, Bolz G, et al. A prospective two-center study comparing wireless capsule endoscopy with intraoperative enteroscopy in patients with obscure GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2005;61(7):826–832.
14. Sears DM, Avots-Avotins A, Culp K, Gavin MW. Frequency and clinical outcome of capsule retention during capsule endoscopy for GI bleeding of obscure origin. Gastrointest Endosc. 2004;60(5):822–827.
15. Cave DR, Fleischer DE, Leighton JA, et al. A multicenter randomized comparison of the Endocapsule and the Pillcam SB. Gastrointest Endosc. 2008;68(3):487–494.
16. May A, Nachbar L, Ell C. Double-balloon enteroscopy (push-and-pull enteroscopy) of the small bowel: feasibility and diagnostic and therapeutic yield in patients with suspected small bowel disease. Gastrointest Endosc. 2005;62(1):62–70.
17. Nakamura M, Niwa Y, Ohmiya N, et al. Preliminary comparison of capsule endoscopy and double-balloon enteroscopy in patients with suspected small-bowel bleeding. Endoscopy. 2006;38(1):59–66.
18. Manabe N, Tanaka S, Fukumoto A, Nakao M, Kamino D, Chayama K. Double-balloon enteroscopy in patients with GI bleeding of obscure origin. Gastrointest Endosc. 2006;64(1):135–140.
19. Upchurch BR, Sanaka MR, Lopez AR, Vargo JJ. The clinical utility of single-balloon enteroscopy: a single-center experience of 172 procedures. Gastrointest Endosc. 2010;71(7):1218–1223.
20. Akerman PA, Agrawal D, Cantero D, Pangtay J. Spiral enteroscopy with the new DSB overtube: a novel technique for deep peroral small-bowel intubation. Endoscopy. 2008;40(12):974–978.
21. Huprich JE, Fletcher JG, Alexander JA, Fidler JL, Burton SS, McCullough CH. Obscure gastrointestinal bleeding: evaluation with 64-section multiphase CT enterography—initial experience. Radiology. 2008;246(2):562–571.
22. Hakim FA, Alexander JA, Huprich JE, Grover M, Enders FT. CT enterography may identify small bowel tumors not detected by capsule endoscopy: eight years experience at Mayo Clinic Rochester. Dig Dis Sci. 2011;56(10):2914–2919.
23. Rasmussen M, Kronborg O. Upper gastrointestinal cancer in a population-based screening program with fecal occult blood test for colorectal cancer. Scand J Gastroenterol. 2002;37(1):95–98.
24. Jaffin BW, Bliss CM, LaMont JT. Significance of occult gastrointestinal bleeding during anticoagulation therapy. Am J Med. 1987;83(2):269–272.
25. American Gastroenterological Association medical position statement: evaluation and management of occult and obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology. 2000;118(1):197–201.
26. Green BT, Rockey DC. Gastrointestinal endoscopic evaluation of premenopausal women with iron deficiency anemia. J Clin Gastroenterol. 2004;38(2):104–109.
27. Ioannou GN, Rockey DC, Bryson CL, Weiss NS. Iron deficiency and gastrointestinal malignancy: a population-based cohort study. Am J Med. 2002;113(4):276–280.