Кровотечение из желчных путей

Гемобилия — кровотечение в просвет кишечника из желчевыводящих путей. Это осложнение было описано в 1948 г. [374]. Затем в 1962 г. Ph. Detrie собрал по данным литературы и опубликовал уже 28 подобных случаев [275]. Наиболее частой причиной возникновения гемобилии являются центральные внутрипеченочные гематомы, образовавшиеся при разрывах печени либо после поверхностного ушивания глубоких разрывов этого органа.

Описаны редкие случаи тропической гемобилии при внутрипеченочном аскаридозе [186], гемобилии как осложнении резекции печени [6], или чреспеченочного дренирования [49]. Последнее десятилетие отмечено появлением новых, ранее не встречавшихся, причин гемобилии. Эти причины связаны с развитием современных малоинвазивных технологий. Так, J. F. Riemann [369, 372] в 1994 г. представил данные осложнений, связанных с чрескожным чреспеченочным дренированием желчных протоков. При этом среди осложнений на 2500 исследований был 41 случай (1,6 %) гемобилии [369]. Последние годы при подготовке больных к трансплантации печени используется методика формирования трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS) с установкой внутрипеченочного стента, соединяющего одну из ветвей воротной вены с одной из печеночных вен. Это осуществляется с целью купирования гипертензии и предотвращения тяжелых рецидивирующих кровотечений из варикозных вен пищевода. Среди осложнений этой манипуляции также описаны случаи гемобилии [320]. И, наконец, гемобилия встречается как осложнение в 3-4 % случаев при лечении внутрипеченочных метастазов опухоли чрескожными инъекциями этанола [365].

Независимо от причины, возникновение гемобилии обусловлено формированием артериобилиарной, реже портобилиарной, фистулы. От момента ее возникновения до первых клинических проявлений проходит от нескольких часов до 2- 4 нед. Клинически гемобилия характеризуется симптомокомплексом, именуемым триадой Грове. При этом у больного возникают приступы коликообразных болей в правом подреберье, признаки гастродуоденального кровотечения и гипербилирубинемия вплоть до желтухи [374]. Боль обусловлена заполнением кровью желчного пузыря и желчной гипертензией. Гипербилирубинемия связана с затрудненным желчеотделением в просвет двенадцатиперстной кишки из-за наличия свертков крови в билиарном дереве. Но основным манифестирующим признаком гемобилии является гастродуоденальное кровотечение при неясном источнике последнего и наличии травмы или вмешательства на печени в анамнезе. В качестве клинического примера приводим одно из наших наблюдений.

Больной Ч. 23 лет, поступил в хирургическое отделение областной клинической больницы г. Калининграда 12.09.94 г. с подозрением на закрытую травму живота с повреждением внутренних органов. После лапароцентеза диагноз подтвержден и больной срочно оперирован. Во время лапаротомии выявлены разрыв правой доли печени, гемоперитонеум, мелкие кровоизлияния в поджелудочной железе. Рана печени ушита кетгутом. Дренированы брюшная полость и сальниковая сумка. Послеоперационное течение осложнилось панкреатитом и острым гастродуоденальным кровотечением, по поводу которых он был оперирован повторно 15.09.94 г. При интраоперационной ревизии выявлен заполненный свернувшейся кровью желчный пузырь, который удален, как предполагаемый источник кровотечения. На слизистой оболочке желчного пузыря обнаружен круглой формы кровоподтек размером 2×2 см, вероятно, вследствие травмы зажимом. Операция завершена дренированием холедоха через культю пузырного протока. Послеоперационный период после повторной операции вновь осложнился острым гастродуоденальным кровотечением, потребовавшим неоднократной гемотрансфузии.

Источник кровотечения при фиброгастроскопии установить не удалось. Больной оперирован в третий раз (20.09.94 г.). При интраоперационной ревизии, включая гастродуоденотомию, выявлены поверхностные острые язвы двенадцатиперстной кишки. После операции вновь стала нарастать анемия. Общий объем гемотрансфузии составил 12 л. Для дальнейшего лечения 29.09.94 г. больной переведен в гепатохирургическое отделение больницы № 26 Санкт-Петербурга.

При поступлении состояние тяжелое, бледен, пульс 94 уд. в 1 мин, АД 110/65 мм рт. ст. Показатели крови: гемоглобин 93 г/л, эритроциты 3,2×1012/л, гематокрит 0,31. Обращает на себя внимание гемобилия, выявляемая по окрашиванию фистульной желчи кровью. При фиброгастродуоденоскопии 30.09.94 г. установлено, что в двенадцатиперстной кишке имеются поверхностные эрозии, из большого дуоденального сосочка поступает желчь с примесью крови. Заподозрена посттравматическая артериобилиарная фистула. При срочной целиакографии (30.09.94 г.) обнаружен экстравазат в центре правой доли печени (рис. 9). При этом наблюдалось быстрое поступление контрастирующего вещества в желчные протоки.

Выполнена селективная эмболизация питающего сегментарного сосуда, после чего при контрольной целиакографии 1.10.94 г. вытекания контрастирующего вещества за пределы сосудистого русла не наблюдалось.

Фистульная желчь приобрела нормальную окраску, анемия не нарастала. Через 3 сут после эмболизации у больного появились признаки воспаления, проявившиеся гипертермией до 38 °С, лейкоцитозом и сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево. В результате проведенной антибактериальной терапии (ципробай по 100 мг внутривенно ежедневно) состояние улучшилось, наступило выздоровление.

Приведенное наблюдение свидетельствует, что ангиография и эмболизация артерии являются методом выбора диагностики и лечения артерио-билиарных фистул. При отсутствии возможностей использования ангиографии в диагностике может помочь динамическая дуоденоскопия, при которой иногда удается увидеть наличие свертка крови, выступающего из большого дуоденального сосочка. Может оказаться полезным в диагностике гемобилии наличие наружного желчного дренажа, по которому выделяется желчь с примесью крови или почти чистая кровь.

При отсутствии возможности использовать селективную артериоэмболизацию показано оперативное лечение. При этом выполняется либо опорожнение внутри-печеночной гематомы с прошиванием сосудов, питающих ее, либо перевязка правой печеночной артерии. Последнее вмешательство может осложниться секвестрацией печеночной ткани. Помимо приведенного наблюдения, мы располагаем еще двумя случаями посттравматических артерио-билиарных фистул, с которыми удалось справиться с помощью артериоэмболизации. Ph. Detrie, который проанализировал результаты лечения собранных им в литературе 28 случаев гемобилии, сообщает, что спасти удалось лишь 8 оперированных больных. Более благоприятным течением отличается гемобилия, связанная с формированием портобилиарных фистул, образующихся при транспеченочном дренировании. Мы имеем опыт лечения 8 подобных осложнений, с которыми удалось справиться смещением дренажа таким образом, чтобы зона свища была вне перфорированной части дренажа. Дренаж при этом следует держать закрытым в течение 1-2 сут. Подобную тактику рекомендуют Э. И. Гальперин и соавт. [49].

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Гемобилия и другие материалы по гастроэнтерологии.

Осложнения ранений печени — артерио-желчные фистулы и гемобилия

При одновременном ранении кровеносных сосудов и желчных протоков наблюдаются два вида сосудисто-желчных фистул. Более редкими являются венозно-желчные фистулы. Вследствие более низкого давления в системе нижней полой вены желчь поступает в кровоток (билемия). Большое поступление желчи в кровь может привести к эмболии малого круга (легкие) и большого круга кровообращения (мозг, почки) [Sandblom P. et al.].

Чаще наблюдаются артериожелчные фистулы с забросом крови в желчные пути, что проявляется профузным кровотечением в просвет двенадцатиперстной кишки (гемобилия).

Клиническая картина при наличии посттравматических очаговых образований в печени неотчетливая, чаще всего отмечается длительная субфебрильная температура. При нагноении или гемобилии клиническая картина более яркая, нагноение проявляется гипертермией, ознобами. В правом подреберье появляется тупая боль, усиливающаяся при глубоком дыхании, в анализе крови — лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево.

Билемия проявляется желтухой с быстрым нарастанием общего и связанного билирубина и небольшим повышением печеночных ферментов.

Гемобилия также сопровождается приступами боли в правом подреберьи, признаками дуоденального кровотечения и механической желтухи. Однако, по данным М.Н.А. Green и соавт., эта классическая триада симптомов, впервые описанная Н. Quinke в 1871 г. [Пономарев А. А.], встречается всего в 22 % наблюдений. Наиболее частым признаком гемобилии является рвота с кровью и мелена с острой анемией и нарушением гемодинамики.

Желтуха, наступающая вследствие закупорки желчевыводящих протоков свертками крови, бывает слабо выраженной и быстро проходящей из-за лизиса этих свертков крови желчью. Так как гемобилия часто повторяется, желтуха носит интермиттирующии характер, часто присоединяется гнойный холангит.

Из объективных методов диагностики осложнений после ранений печени прежде всего следует выделить УЗИ. Ультразвуковое исследование в динамике позволяет выявить и оценить гематомы, биломы, билиогематомы, проследить уменьшение их объемов или появление признаков нагноения. По данным Л. В. Доновой, гематомы и биломы выглядят как однородное анэхогенное образование с четкими неровными границами без кровотока, с эффектом дистального ультразвукового усиления (рис. а). Билиогематома имеет гипо- или гиперэхогенные включения за счет свертков крови (рис. б).

УЗИ при гематоме печени и билиогематоме

При нагноении билом и билиогематом ультразвуковая картина становилась иной и в полости появляются включения средней эхогенности в виде взвеси и нитей фибрина, а также пузырьки газа.

Ультразвуковая доплерография (УЗДГ) позволяет визуализировать наличие в гематомах кровотока, что свидетельствует о повреждении сосудистых структур, формировании ложной артериальной аневризмы или артериовенозной фистулы. Чувствительность УЗИ при выявлении этих осложнений составляет 100%.

КТ позволяет наиболее точно не только определить локализацию и объем очаговых посттравматических образований, но и характер содержимого. Так, в первые сутки после ранения плотность содержимого гематом колеблется в пределах от -15 до +15 ЕдН, которая затем постепенно повышается до +50 ЕдН. Далее становится заметной неравномерность плотности тканей, а через 10-12 сут содержимое организующейся гематомы не отличается от плотности паренхимы печени. Точность, чувствительность и специфичность СКТ при этом составляют 100%.

Применение УЗИ, УЗДГ и КТ в динамике позволяет контролировать процесс организации очаговых интрапаренхиматозных скоплений или их нагноение.

В диагностике билемии применяют эндоскопическую ретроградную холангиографию, во время которой можно выявить поступление водорастворимого контрастного вещества из желчных путей в венозную систему.

В связи с тем, что первым и наиболее ярким проявлением гемобилии является гастродуоденальное кровотечение, одним из основных методов диагностики этого осложнения считается фиброэзофагогастродуодено-скопия (ФГДС), при которой обнаруживают истечение крови из большого дуоденального сосочка или наличие в этой зоне свертка крови. Однако, как оказалось, это исследование эффективно только на высоте кровотечения. Вследствие интермиттирующего характера кровотечения прямые его признаки удается обнаружить только у 12-40% пациентов.

Кроме того, в исследовании, проведенном сотрудником нашей клиники Д. X. Дуровой, показано, что у пострадавших с тяжелыми ранениями печени источником гастродуоденального кровотечения, кроме гемобилии, могут быть эрозивно-язвенные поражения слизистых оболочек пищевода и желудка, констатация которых препятствует установлению диагноза гемобилии, так как исследование, как правило, прекращается после выявления источника кровотечения в вышележащих отделах желудочно-кишечного тракта. Поэтому у всех пострадавших с ранением печени и возникновением кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта должна быть осмотрена область большого дуоденального сосочка, несмотря на наличие других источников кровотечения.

УЗИ при нагноении билиогематомы

Косвенным признаком гемобилии является обнаружение при УЗИ в просвете желчных путей и желчного пузыря неоднородных, различной плотности структур (обтурирующих свертков крови). В одном из наших наблюдений такие структуры были обнаружены на обычной обзорной рентгенограмме.

Однако наиболее достоверным методом диагностики повреждений сосудов и желчных протоков с образованием ложных аневризм и сосудистожелчных фистул является селективная ангиография (целиакография). В НИИ им. И. В. Склифосовского был проведен анализ результатов применения ангиографии у 30 наших пациентов с колото-резаными (23 наблюдения) и огнестрельными ранениями печени (7 наблюдений) [Черная Н. Р.]. Показанием к выполнению ангиографии были: 1) прогрессирующее увеличение внутрипеченочной гематомы — 4 наблюдения; 2) появление в гематоме кровотока по данным УЗДГ — 18 наблюдений; 3) клинические признаки гемоби-лии — 8 наблюдений.

Применение этого высокотехнологичного метода позволило не только уточнить характер повреждения сосудов, но и устранить эти осложнения путем эндоваскулярной эмболизации.

Лечение перечисленных выше осложнений в недалеком прошлом представляло собой трудную проблему. В настоящее время нагноившиеся гематомы и билиогематомы подлежат пункции тонкой иглой под контролем УЗИ с последующим дренированием полости по методике Сельдингера. После опорожнения полости, ее промывания раствором антисептика, она обычно быстро спадается и наступает выздоровление. Перед дренированием следует убедиться в отсутствии в полости гематомы кровотока, так как дренирование в таких случаях приводит к неконтролируемому кровотечению по дренажу. Выявление кровотока в очаговом посттравматическом образовании печени является показанием к ангиографии с эндоваскулярной эмболизацией приводящего сосуда микроэмболами из фторированного вольфрама или спиралями Гиантурко.

Гемобилия является жизненным показанием к хирургическому методу лечения, так как спонтанный гемостаз при наличии желчи, лизирующей тромботические массы, маловероятен. В прошлом приходилось идти на резекцию сегментов печени с дотированием сосудов и желчных протоков, что у пострадавших с последствиями массивной кровопотери приводило к высокой летальности. В настоящее время методом выбора при лечении гемобилии является эндоваскулярное хирургическое вмешательство с эмболизацией приводящей артерии, кроме того применяют эндоскопическую папиллосфинктсротомию с эндобилиарным стентированием поврежденного желчного протока [Spinn М.Р., Adlen D. G.].

Считается, что свободный отток желчи в двенадцатиперстную кишку прекращает ее лизирующее действие и способствует закрытию артериожелчной фистулы.

Таким образом, в большинстве наблюдений эмболизация ветвей печеночной артерии позволяет избежать травматичного хирургического лечения традиционным открытым методом. В то же время этому методу присущи достаточно редкие, но тяжелые осложнения, такие как некроз паренхимы печени, некроз желчного пузыря, миграция эмболизирующих субстратов [Борисов А.Е. и др., Bokhari F. et al., Christmas А. В. et al.]. В наблюдении К. В. Garby и соавт. после эмболизации двух ложных аневризм ветвей правой печеночной артерии у пациента с огнестрельным ранением произошла миграция спиралей, из-за чего эмболизацию пришлось повторить.

Мы считаем, что при ранениях печени III—IV степени тяжести по Е. Moore у пострадавших с изолированными и сочетанпыми ранениями живота в послеоперационном периоде необходимо дважды в неделю выполнять УЗИ с целью выявления очаговых внутрипаренхиматозных посттравматических образований. Нагноение остаточных полостей в области ушитых колото-резаных ран или раневого канала при огнестрельных ранениях служит показанием к их чрескожному дренированию под контролем УЗИ. Перед дренированием следует выполнить ультразвуковое доплеровское исследование для исключения кровотока. Выявление кровотока является показанием к целиакографии с эндоваскулярной эмболизацией приводящего сосуда.

— Также рекомендуем «Примеры лечения гематом печени после ранений»

Оглавление темы «Осложнения ранений груди и печени»:

Посттравматическая пневмония после ранений груди — причины, диагностика
Нагноение ран грудной клетки после травмы груди — причины, диагностика, лечение
Хондрит и остеомиелит ребер и грудины после травмы груди — причины, диагностика, лечение
Медиастинит после травмы груди — причины, диагностика
Лечение медиастинита — методы
Осложнения ранений живота — нагноения ран, свищи
Осложнения ранений печени — продолжающееся кровотечение
Осложнения ранений печени — желтуха и гематома
Осложнения ранений печени — артерио-желчные фистулы и гемобилия
Примеры лечения гематом печени после ранений

Источник

Желчь — это многокомпонентная жидкость, вырабатываемая клетками печени (гепатоцитами). Она принимает непосредственное участие в процессах пищеварения. Желчь в крови присутствует в виде вторичных кислот. При различных патологиях обнаруживают их повышенное содержание или избыток желчных пигментов.

Симптомы

Когда попадает желчь в кровь с существенным превышением нормы, больной жалуется на:

визуальный признак механической желтухи — изменение окраса склер, кожных покровов и слизистых оболочек;
легкий или нестерпимый зуд кожи;
нарушения работы пищеварительного тракта — метеоризм, диспепсия, тошнота, отсутствие аппетита, заброс пищевой массы из желудка в пищевод;
светлые, практически белые каловые массы, темная моча;
тупые боли эпигастральной области и под ребрами справа, нарастающие постепенно;
вегетативные нарушения — депрессивное состояние, быстрая утомляемость, раздражительность, нарушение качества сна по ночам и вялость днем;
низкое давление, возникающее на фоне воздействия желчных кислот на центр блуждающего нерва и сердечно-сосудистую систему.

При обнаружении перечисленных симптомов специалисты не сомневаются в накопления составных элементов желчи в крови. Выраженность внешних проявлений зависит от стадии заболевания, особенностей кожных покровов, телосложения больного и других факторов.

Причины

Вызывают механическую желтуху разнообразные патологии. Попасть в кровь избыточное количество пигментов или кислот желчи может по следующим причинам:

возникновение препятствий в желчевыводящих протоках (желчные камни, опухолевые образования, патологии ткани, наличие паразитов);
травмы, опухоли, сдавливающие желчевыводящие протоки;
заболевания тканей желчевыводящих путей воспалительного характера, провоцирующие склерозирование протоков;
первичный билиарный цирроз или алкогольное поражение печени;
врожденные патологии протоков, выводящих желчь.

Поскольку желчный секрет полностью или частично прекращает поступать в кишечник для экскреции, то билирубин, желчные кислоты и липиды накапливаются в крови.

Диагностика

Для подтверждения накопления кислот или пигментов желчи в крови прежде всего назначают биохимический анализ. Определяют уровень билирубина и соотношение его фракций. Исследуют трансаминазы сыворотки крови, щелочные фосфатазы, а также уровень холестерина. Проводят ферментно-колориметрический анализ желчных кислот.

Дополнительно проверяют мочу и кал. Для понятия общей клинической картины выполняют:

ультразвуковое исследование;
эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию;
антеградное контрастное исследование протоков путем чрескожной слепой пункции печени;
ангиографию гепатобилиарной области.

Лечение

Профессиональные гепатологи подбирают терапевтическую тактику, ориентируясь на причины, вызвавшие попадание элементов желчи в кровь. Стараются проводить консервативное лечение, но иногда не обходятся без хирургического вмешательства.

Первая помощь

Если имеются все признаки интоксикации, спровоцированные накоплением в крови большого количества желчных пигментов (билирубина и продуктов его обмена) или кислот, необходима срочная госпитализация. До приезда бригады скорой помощи больного укладывают и обеспечивают ему полный покой.

При подозрении на скопление в крови элементов желчи целесообразно воздерживаться от приема пищи, питья и приема любых медикаментов, пока это не разрешит профильный специалист.

Самолечение и промедление с обращением за медицинской помощью чреваты развитием тяжелых осложнений или даже летальным исходом.

Оперативное вмешательство

Основная цель хирургических манипуляций при скоплении пигментов или кислот желчи в крови — декомпрессия и устранение закупоривания протоков, ликвидация желтушности, профилактика печеночной недостаточности. Билиарная декомпрессия осуществляется с помощью двух групп малоинвазивных методов: эндоскопические и чрескожные манипуляции.
К первой относятся:

ретроградное рентгеноскопическое исследование протоков с одновременным удалением конкрементов;
введение дренажа под эндоскопическим контролем;
различные варианты эндопротезирования выводных протоков желчи.

Ко второй группе относят чрескожную чреспеченочную холецистостомию под контролем ультразвукового исследования, компьютерной томограммы или лапароскопа.

Если малоинвазивные методики себя не оправдывают или их возможности ограничены, больного срочно отправляют на лапаротомию с выполнением одного из методов интраоперационного отведения желчи. Выбор способа радикальной операции зависит от характера заболевания, а также степени закупорки протока.

Дополнительно при обнаружении в крови компонентов желчи отдельным больным назначают дренирование грудного лимфатического протока, а также плазмоферез крови с ее центрифугированием и последующим возвращением собственных эритроцитов. Особенно это уместно во время реабилитации после операции.

Препараты

При тяжелой интоксикации организма компонентами желчи и выраженной печеночной недостаточности прибегают к инфузионной терапии в отделении реанимации. Больному внутривенно капельно вводят белковые препараты, заменители крови, солевые растворы, а также другие лекарства по индивидуальным показаниям.

После форсированного диуреза, позволяющего очистить организм от токсинов, назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты для снижения уровня холестерина в крови (Урсосан, Урсохол) и гепатопротекторы (Адеметион, Гептрал).

Кроме того, комплексная терапия включает следующие группы лекарств:

Стимуляторы репарации тканей печени. Эффективно ускоряют процессы клеточной регенерации — Пентоксил, Калия оротат. Их назначают курсами по 7-10 дней.
Препараты, улучшающие обмен веществ клеток печени. Целесообразно введение Аденозинтрифосфата, Мексидола, витаминов группы В.
Гемостатические средства. Нормализуют сниженный уровень факторов свертывания крови за счет Викасола.
Анаболические гормоны. Помогают синтезировать регуляторные белки. Чаще всего назначают Метилпред, но подбираются умеренные дозировки, чтобы не нарушить компенсаторные процессы, запущенные гепатоцитами.

При необходимости применяется антибактериальная терапия. С целью купирования болевого синдрома назначаются спазмолитики, анальгетики. При нарушении моторно-эвакуаторной функции пузыря рекомендованы холекинетики, стимулирующие секрецию желчи в гепатоцитах и/или способствующие ее выделению. Для устранения кожного зуда назначают антигистаминные средства.

Своевременная диагностика и адекватная терапия позволяют добиться у большей части пациентов выздоровления или стабилизации состояния при обнаружении элементов желчи в крови. При соблюдении профилактических мероприятий прогноз благоприятный. Но пациент должен соблюдать диету и вовремя лечить патологии, вызывающие застой желчи и повреждение печени.

Видео