Кровотечение из врвп при циррозе печени класса а
»
Цирроз печени
Варикозное расширение вен пищевода
Варикозно расширенные вены пищевода (ВРВП) формируются как последовательность развития портальной гипертензии (прогрессирующего осложнения цирроза печени), в основном в подслизистой оболочке нижней части пищевода. Цирроз – конечная стадия хронического заболевания печени, наиболее частая причина развития портальной гипертензии. Разрыв и кровотечение из вен пищевода представляет собой главное осложнение портальной гипертензии и связано с высоким уровнем смертности, оно являются причиной 10 – 30% случаев кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При циррозе внутрипеченочное сосудистое сопротивление и портальный кровоток возрастают, развивается портальная гипертензия.
Статистика и прогноз
- К моменту установления диагноза примерно у 30% больных с циррозом печени имеются варикозно расширенные вены пищевода. Приблизительно через 10 лет количество этих пациентов достигает 90%.
- Риск смерти пациентов от первого кровотечения составляет 20% в течение 6 недель наблюдения, в то же время в 40% случаев кровотечение прекращается спонтанно. Кровотечение из вен пищевода – это наиболее частое летальное осложнение цирроза печени.
- Пациенты класса А по шкале Чайлд – Пью: в 40% случаев имеются варикоз вен пищевода
- Пациенты класса С по шкале Чайлд – Пью: в 85% случаев имеются варикоз вен пищевода
У некоторых пациентов развитие ВРВП и кровотечение может возникать на ранних стадиях заболевания, даже при отсутствии цирроза.
Пациенты с гепатитом С и мостовидным фиброзом: в 16% случаев имеется варикоз. Приблизительно у 30% пациентов с варикозными венами пищевода кровотечение развивается в течение первого года после установления диагноза. Смертность от кровотечения зависит от тяжести заболевания печени.
- Смертность от кровотечения может варьировать от менее 10% при хорошо компенсированном циррозе класса А по Чайлд – Пью до более 70% пациентов с классом С. Риск рецидива кровотечения высок и достигает 80% в течение первого года.
- Пациенты с градиентом печеночного венозного давления более 20 мм рт.ст. в сравнении с теми больными, у которых этот показатель ниже, имеют худший прогноз: в течение первой недели госпитализации у них выше риск рецидива кровотечения, отсутствие контроля над кровотечением составляет 83% против 29%, смертность в течение первого года 64% против 20%.
- Приблизительно у 60% нелеченных пациентов развивается «позднее повторное кровотечение» через 1 – 2 года после первого эпизода
Диагностика при кровотечении из пищевода
Дифференциальная диагностика при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода включает всевозможные причины желудочно-кишечного кровотечения. При поступлении такого пациента в приемный покой клиники для врача самое важное понять причину кровотечения и отделить ее от схожих по симптоматике заболеваний. Итак, кровотечение верхних отделов желудка и пищевода возможно при наличии следующих заболеваний:
- У пациентов с циррозом печени
- При пептических язвах
- Шистосомозе
- Тяжелая застойная сердечная недостаточность
- Гемохроматоз
- Болезнь Вильсона-Конвалова
- Аутоиммунный гепатит
- Гепатит В
- Гепатит С
- Алкогольный цирроз печени
- Первичный билиарный цирроз
- Первичный склерозирующий холангит
- Тромбоз портальной/селезеночной вены
- Саркоидоз
- Синдром Бадда – Киари
- Хронический панкреатит
Лечение варикозного расширения вен пищевода
При ведении пациентов с варикозным расширением вен ЖКТ и кровотечением возможны следующие варианты лечения
- Золотой стандарт лечения варикоза вен пищевода в Израиле: Перевязка узла + вазоактивная в/в терапия: препараты Октреотид или Терлипрессин
- Перевязка узла
- Склеротерапия
- Баллонная терапия
Около 30% больных не отвечают на терапию β- блокаторами снижением давления, несмотря на адекватную дозировку. Эта категория пациентов может быть выявлена только при использовании инвазивных методов определения варикоза вен пищевода. Более того, β-блокаторы могут вызывать такие побочные эффекты, как слабость и импотенция, что влияет на приверженность больного назначениям врача, особенно среди молодых мужчин.
В большинстве клинических ситуаций с острым кровотечением из варикозных узлов существуют несколько терапевтических подходов, как вторичных, так и профилактических. Оптимальная терапия в каждом индивидуальном случае сильно зависит от относительной легкости достижения необходимых методов и технологий. В различных регионах мира это очень различается. Если проведение эндоскопии недоступно, необходимо применить фармакотерапию при любом подозрении на кровотечение из варикозно расширенных вен – например, у пациента с кровавой рвотой и признаками цирроза печени.
Фармакотерапия также может быть назначена в целях профилактики у пациентов с циррозом и признаками портальной гипертензии (спленомегалия, тромбоцитопения) и/или нарушением печеночной функции. Фармакотерапия может служить средством вторичной профилактики у пациентов с циррозом печени и кровотечением из верхних отделов ЖКТ в анамнезе.
Внимание! Комбинация лигирования варикозных узлов и склеротерапии не является стандартным методом лечения, а используется в случаях, когда кровотечение слишком массивное для выделения определенного сосуда для перевязки. В такой ситуации может быть проведена склеротерапия для контроля за кровотечением, а также для подготовки к последующей перевязке сосуда
Прайс на лечение в Израиле
Отправьте ваши выписки на имейл info@is-med.com и получите персональную программу лечения в Израиле с расценками частной и государственной клиники, либо оставьте ваши контактные данные и мы перезвоним вам.
Выбор — за вами! Мы просто хотим вам помочь!
Варикозное расширение вен пищевода: что это такое, и как его лечить?
Варикозное расширение пищеводных вен появляется из-за нарушения тока крови, который идёт из вен по протокам воротниковых и верхних полых вен. Замечено, что заболевание чаще поражает людей после 50 лет. Женщины болеют в 2 раза реже мужчин.
Варикоз возникает на фоне заболеваний печени, особенно часто, цирроза. Заболевание варикозного расширения вен пищевода с сопровождается кровотечениями, как малыми, так и обильными.
Классификация заболевания
По степени
Классификация заболевания варикозного расширения вен пищевода менялась несколько раз, однако, сейчас используется версия от 1997 года для вен пищевода, разделяющая заболевание по степеням:
- Первая степень. Вены в диаметре достигают 5 мм, заметно вытянуты, расположены в нижнем уровне органа.
- Вторая. Вены извиты, в диаметре достигают 10 мм, расположены в средней части органа.
- Третья. Вены характеризуются напряжённостью и тонкостью стенок, в диаметре достигают больше 10 мм, расположены рядом друг с другом. На их поверхности часто образуются «красные маркеры».
Схема варикозного расширения желудка
Варикоз желудка
При варикозном расширении вен не просто пищевода, а именно желудка используют другие схожую классификацию:
- Варикозное расширение вен пищевода 1 степени. Вены менее 5 мм в диаметре, плохо различимы на фоне желудочной слизистой.
- Варикозное расширение вен пищевода 2 степени. В диаметре вены достигают 10 мм, имеют солитарно-полипоидный характер.
- Варикозное расширение вен пищевода 3 степени. Вены более 10 мм, образуют «смесь» из узлов, имеют полипоидный характер.
По Витенасому и Тамулевичюте
Также существует классификация по Витенасому и Тамулевичюте, выделяющая 4 степени заболевания, правда, не касающиеся желудочных вен:
- вены в диаметре 2-3 мм, отличаются синеватостью, направлены линейно;
- вены образуют узелки превышающие 3 мм, неравномерны, отличаются извитостью;
- вены образуют отчётливые узлы, извиты, выпячиваются в просвет пищевода и доходят до желудочного свода;
- узлы вен имеют гроздевидную и полиповидную форму, закрывают или значительно сужают просвет пищевода; Слизистая оболочка, покрывающая узел, часто покрывается тонкой сетью маленьких вен, то есть образуется варикозное расширение на варикозе.
НЦХ РАМН
Свою классификацию предлагает и НЦХ РАМН. Она выделяет 3 степени заболевания:
НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!
Для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний наши читатели советуют Препарат Normalife . Это натуральное средство, которое воздействует на причину болезни, полностью предотвращая риск получения инфаркта или инсульта. Normalife не имеет противопоказаний и начинает действовать уже через несколько часов после его употребления. Эффективность и безопасность препарата неоднократно доказана клиническими исследованиями и многолетним терапевтическим опытом.
- 1 — вены в диаметре 2-3 мм;
- 2 — 3-5 мм;
- 3 — больше 5 мм.
Зденек Маржатка
Зденек Маржатка также выделяет 3 степени, но более расширенные:
- 1 — вены продольные, немного возвышаются над слизистой оболочкой;
- 2 — расширяются и извиваются;
- 3 — выступают до половины просвета, псевдоопухолевого вида;
Независимо от степени варикоз считают неизлечимой болезнью. Однако это не является поводом игнорировать заболевание, поскольку его позднее или неправильное лечение приводит к смерти пациента.
Далее мы поговорим о причинах, вызывающих варикозное расширение вен пищевода.
Для наглядности советуем посмотреть следующее видео про варикозное расширение вен пищевода 3 степени:
Причины возникновения
Варикоз может быть врождённым или приобретённым. Второй встречается в несколько раз чаще и возникает из-за портальной гипертензии. Портальная гипертензия — заболевание, характеризующееся повышенным давлением в воротной вене, которая отвечает за ток крови от органов к печени, что приводит к истончению стенок вен и повышенному риску внутреннего кровотечения. Портальная гипертензия развивается из-за блокировки кровотока.
К факторам, приводящим к появлению варикоза можно отнести:
- болезни печени, например, цирроз, гепатит, туберкулёз и другие;
- тромбоз системы сосудов;
- устойчивое повышенное АД;
- сдавливание воротной вены;
О том, какие симптом имеет варикозное расширение вен пищевода, читайте далее.
Симптомы варикозного расширения вен пищевода
Заболевание развивается в индивидуальном порядке, течение его зависит от сопровождающих факторов. Так, у некоторых оно может протекать бессимптомно. В некоторых случаях болезнь имеет стремительное течение, хотя симптоматика остаётся общей и проявляется в:
- изжоге;
- затруднениях при глотании пищи;
- отрыжке;
- дискомфорте в грудной области;
- учащённом сердцебиении;
- примеси крови в каловых массах;
Также при варикозе пищевода могут проявляться другие симптомы, например, боль, общее чувство усталости и другие.
О симптомах и причинах появления варикоза вен пищевода расскажет специалист в следующем видео:
Диагностика
Диагностика варикоза вен пищевода невозможна без аппаратного исследования, поскольку характерная симптоматика у заболевания отсутствует. При обращении к врачу пациенту назначают:
- Общий и клинический анализы крови для оценки состояния пациента.
- Функциональные и печёночные тесты для оценки коагулопатии.
- УЗИ брюшной полости и рентген для подтверждения диагноза.
- Фиброэзофагоскопию для установки причин кровотечения.
В зависимости от сопутствующих заболеваний могут назначаться дополнительные исследования.
Кровотечение из пищевода
Кровотечение из пищевода чаще всего возникает из варикозно расширенных вен нижней его трети или кардиального отдела желудка, легко травмирующихся при прохождении твердой пищи. Причиной расширения вен в нижнем отделе пищевода является повышение давления в системе воротной вены (при циррозе печени, тромбозе воротной вены); из верхнего отдела пищевода кровотечение бывает при злокачественной опухоли щитовидной железы (прорастание в пищевод ). Кровотечению предшествуют тошнота. неприятный вкус во рту. Затем появляется рвота темной или алой кровью и сгустками, развивается картина острой кровопотери (см.) и коллапс (см.).
Неотложная помощь: покой, лед на эпигастральную область, внутривенное введение 10 мл 10% раствора хлорида кальция и викасола. Обязательна госпитализация.
Рис. 2. Зонд-баллон для прижатия кровоточащих вен пищевода и кардиального отдела желудка.
Рис. 3. Расположение зонд-баллона в пищевода и желудке.
Лечение при кровотечении из расширенных вен пищевода в стационаре начинают с консервативных мероприятий: переливание крови. плазмы, внутримышечное введение аскорбиновой кислоты, витаминов В1. В6. В12. внутривенное введение 50—100 мл 40% раствора глюкозы с одновременным введением 8—10 ЕД инсулина подкожно. При продолжающемся кровотечении для прижатия вен пищевода и кардиального отдела желудка применяют зонд-баллон, представляющий тонкий резиновый зонд с двумя проходящими в нем каналами, через которые наполняют воздухом баллоны, расположенные на его конце (рис. 2). Малый баллон служит для прижатия вен кардии, большой — вен пищевода. Данную манипуляцию производит врач, фельдшер подготавливает для нее все необходимое и помогает врачу. Обильно смоченный раствором фурацилина или новокаина зонд с туго обернутыми вокруг него спавшимися баллонами вводят через носовой ход в желудок. Затем в малый баллон через соответствующий ему канал вдувают 50— 100 мл воздуха из шприца Жане, завязывают шелковой ниткой недружный конец его канала (рис. 3) и подтягивают его кверху, устанавливая у кардиального отдела желудка. Затем надувают таким же способом большой баллон, расположенный выше малого, непосредственно в нижней трети пищевода, который сдавливает кровоточащие вены этой области. Удаление зонда осторожно производят после развязывания нитей на концах каналов и выпускания воздуха из баллонов. При повторных кровотечениях из пищевода прибегают к хирургическому лечению (см. Портальная гипертония ).
Кровотечение из пищевода возможно при ранениях ближайших крупных сосудов, при прорыве одного из них в просвет П. (например, прорастание опухоли П. в аорту). Чаще всего наблюдается кровотечение из сосудов самого П. при повреждении его стенки или при варикозном расширении вен пищевода. Приобретенные расширения вен встречаются чаще, чем врожденные, и достигают иногда значительной величины. Причиной варикозного расширения вен в нижнем отделе пищевода является застой в портальной системе (цирроз печени, тромбоз воротной вены); в верхнем отделе оно наблюдается при злокачественном зобе. Кровотечение может повторяться, появляясь без всяких симптомов, и, став обильным, привести к смерти. Чаще всего оно сопровождается небольшим щекотанием в горле, своеобразным вкусом во рту, а затем рвотой алой, а иногда и темной «кофейной» кровью (если она предварительно затекла в желудок). При значительных кровотечениях больной беспокоен, появляются признаки нарастающей кровопотери. Крайне важно точно определить характер кровотечения из П. и кровоточащий участок.
При сильных кровотечениях применяли зондообразный резиновый инструмент, который можно надуть воздухом по принципу кольпейринтера и прижать таким путем кровоточащий сосуд. Через зонд, проведенный несколько ниже бифуркации, можно промыть пищевод ледяной водой, чем удается иногда остановить кровотечение. При повторяющемся кровотечении применяют все те меры, которыми пользуются при всяком длительном кровотечении (см.). При повторных кровотечениях из варикозно расширенных вен может потребоваться оперативное лечение портальной гипертензии, резекция кардиальных отделов П. и желудка с удалением селезенки и гастроэзофагоанастомозом. При повреждениях очень крупных сосудов больные быстро погибают.
Источники: https://is-med.com/publ/5-1-0-994, https://gidmed.com/kardiologiya/sosudistaya/veny/varikoz-pishhevoda.html, https://www.medical-enc.ru/15/esophagus-2.shtml
Комментариев пока нет!
Источник
Ахиллесовой пятой современной хирургической гепатологии является лечение больных циррозом печени (ЦП) в момент остро возникшего пищеводно-желудочного кровотечения. Затруднение тока крови в системе воротной вены у больных ЦП в 25-35% случаев приводит к кровотечению из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ).
Кровотечения из ВРВПЖ у больных ЦП отличаются особой тяжестью клинических проявлений, серьезными последствиями и высокой вероятностью летального исхода. Риск возникновения кровотечения в первые два года после постановки диагноза составляет 30%, а летальность при первом пищеводно-желудочном кровотечении достигает 50%.
Еще более пессимистичным выглядит прогноз для пациентов, перенесших кровотечение из ВРВПЖ в прошлом. В течение первого года у 60% из них возникает рецидив, от которого погибают еще 70-80%. Таким образом, кровотечение из ВРВПЖ является основным, но, как правило, запоздалым показанием к хирургическому лечению синдрома портальной гипертензии (ПГ) при ЦП.
В Европе и Америке больные с ЦП получают однотипную, стандартную и современную помощь и в госпиталях столичных городов, и в маленьких больницах, тогда как в России в областных и районных больницах она значительно различается по качеству.
Данные мировой литературы свидетельствуют о различных подходах к лечению острых кровотечений из ВРВПЖ. Одни авторы отдают предпочтение эндоскопическим методам гемостаза, другие – использованию медикаментозных препаратов, а именно соматостатина или сандостатина, третьи — эндоваскулярной эмболизации варикозных вен желудка.
По-прежнему широко используются экстренные оперативные вмешательства – различные виды портокавальных анастомозов и прямые вмешательства на венах эзофагокардиальной области. В последние 10-15 лет в арсенал методов борьбы с кровотечениями из ВРВПЖ вошли еще трансюгулярный внутрипеченочный портокавальный анастомоз и ортотопическая трансплантация донорской печени.
Таким образом, единой программы лечения больных ЦП на высоте пищеводно-желудочного кровотечения до сих пор не выработано. В результате в своей повседневной практической деятельности ургентные абдоминальные хирурги продолжают терять больных от гастроэзофагеального кровотечения.
Абсолютно ясно, что больного ЦП, осложненным кровотечением из ВРВПЖ, нельзя лечить шаблонно. Улучшение результатов может быть связано как с дальнейшим совершенствованием методик гемостаза и их рационального сочетания, так и с усовершенствованием адекватной лечебной программы в целом, включающей в себя раннее оперативное вмешательство и адекватные меры по коррекции нарушенных функций больного организма.
Уменьшение оттока портальной крови по системе печеночных вен приводит к формированию портосистемных коллатералей и сбросу крови в систему нижней и верхней полых вен. Выделяют четыре основные группы коллатералей, однако наибольшее клиническое значение ввиду частого развития кровотечений имеют анастомозы в области гастроэзофагеального перехода.
Относительно причины развития кровотечений именно в этой области существуют две основные гипотезы. Первая основана на предположении, что кислый гастроэзофагеальный рефлюкс вызывает эрозивные изменения варикозных узлов, приводящие к разрыву их стенки. Вторая гипотеза предполагает спонтанный разрыв варикозных узлов. В таком случае причиной разрыва считают повышение портального давления.
Гастропатия является второй по частоте причиной кровотечений у больных ЦП. Морфологически гастропатия характеризуется расширением подслизистых и субсерозных вен, которое может проявить себя как острое кровотечение или как хроническая железодефицитная анемия. К другим источникам кровотечения относят кровотечения из варикозно-расширенных вен желудка (20-30%).
Кровотечения из желудочных вариксов развиваются более редко, чем из пищеводных. Однако тяжесть кровотечений и смертность, особенно из фундальных вариксов, выше, ибо эти кровотечения практически невозможно остановить эндоскопическими методами.
Варикозное расширение вен прямой кишки и эктопические вариксы являются редкими источниками кровотечения, однако представляют значительные трудности для контроля.
Диагностическая программа у больных ЦП на высоте кровотечения включает в себя оценку уровня компенсации цирроза по классификации Чайлда-Туркотта или Чайлда-Пью: класс А — компенсированный (5-7 баллов), В — субкомпенси-рованный (8-10), С — декомпенсированный (более 10 баллов).
Однако оценка функционального состояния печени по критериям Чайлда требует определенного времени. В экстренной ситуации, когда речь идет о больных с острым кровотечением из ВРВПЖ, необходимо незамедлительно решить вопрос о тактике дальнейшего лечения. В этой связи при прогнозировании возможных последствий кровопотери и разработке плана лечебных мероприятий ориентируются на данные анамнеза, наличие асцита, желтухи, нарушения неврологического статуса и состояние питания.
Исходя из этого к классу А относят больных без нарушений сознания и питания, асцита и желтухи, к классу В -с умеренным асцитом, определяемым при объективном исследовании, и незначительной желтушностью склер, без видимых нарушений неврологического статуса и состояния питания, к классу С — с большим асцитом, желтухой и явными нарушениями неврологического статуса и состояния питания.
Активность ЦП оценивают по индикаторам цитолитического синдрома. Нормальные значения аминотрансфераз: АСТ -0,1-0,45 ммоль/л; АЛТ — 0,1-0,68 ммоль/л. Превышение активности аминотрансфераз верхней границы нормы до 1-2 раз рассматривают как умеренную гиперферментемию (неактивная фаза), до 2-3 — как гиперферментемию в низкоактивной фазе, до 4-5 и более раз — в высокоактивной фазе.
Ультразвуковое исследование в режиме серой шкалы позволяет, наряду с определением формы, размеров, структуры печени и селезенки, оценить размер просвета сосудистых структур портальной системы, их форму, длину, анатомическое расположение и индивидуальные параметры соотношения сосудов портальной системы с сосудами системы нижней полой вены, наличие естественных портокавальных анастомозов, анализ топического соотношения почечной вены к селезеночной вене, расстояние между ними.
Проведен метрический анализ состояния сосудов портальной системы и портальной гемодинамики у здоровых лиц по данным цветового дуплексного картирования: диаметр воротной вены — 13,3±0,40 мм, селезеночной — 8,53±0,78 мм, объемный кровоток по воротной вене — 1053,1±30,8 мл/мин, по селезеночной — 198,4±23,4 мл/мин.
Эзофагогастродуоденоскопия позволяет в кратчайшие сроки определить тактику хирурга в отношении больного с ЦП, осложненным гастроэзофагеальным кровотечением. Оценку выраженности варикозно-расширенных вен пищевода проводят по классификации А.Г. Шерцингера, которая предусматривает 3 степени варикозной трансформации вен: I — диаметр варикозных вен от 2 до 3 мм, II — от 4 до 5 мм, III — более 5 мм.
Современные способы гемостаза при кровотечении из ВРВПЖ у больных ЦП по мере нарастания инвазивности принято делить на лекарственную терапию, зонд-обтуратор Сенгстакена-Блекмора, эндоскопическое лечение, эндоваскулярную терапию, TIPS, хирургическую коррекцию. Следует сразу же указать, что медикаментозная терапия играет только вспомогательную роль. Продолжительность её не превышает 5-7 суток. Неэффективность отмечена в 20- 30% случаев.
Установка зонда-обтуратора Сенгстакена-Блекмора при пищеводно-желудочном кровотечении из ВРВПЖ в качестве мероприятия первой помощи равноценна наложению давящей повязки на кровоточащую варикозно-расширенную вену нижней конечности. Как без второго, так и без первого назначение гемостатиков – абсурд.
Гемостаз достигается в 73-99% случаев. Зонд-обтуратор неэффективен только в случае, если кровоточащая вена расположена в фундальном отделе желудка при сегментарной ВПГ. Продолжительность пребывания зонда — 12-72 часа. Частота рецидивов -10-58%. Осложнения: аспирационная пневмония (15%), разрыв желудка (1,2%), пролежни слизистой оболочки пищевода (5,5%).
Медикаментозная терапия включает следующее:
- возмещение кровопотери – эритроцитарная масса;
- восполнение факторов коагуляции – свежезамороженная плазма, 1% раствор викасола, 10% раствор СаСl2, 12,5% раствор этамзилата;
- снижение антикоагуляционного потенциала и фибринолиза – 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты, контрикал;
- нейтрализация действия гистамина на проницаемость капилляров (димедрол, супрастин, пипольфен);
- профилактика печеночной недостаточности (альбумин, протеин, солевые растворы, витамины, концентрированные растворы глюкозы);
- улучшение реологических свойств крови (реополиглюкин, реоглюман, глюкозо-новокаиновая смесь с тренталом);
- сердечные гликозиды (строфантин).
В соответствии с механизмом снижения портального давления все лекарственные средства, снижающие портальное давление, делят на две основные группы.
Вазодилататоры влияют на динамический компонент портальной резистентности (расслабление перисинусоидальных миофибробластов и гладкомышечных клеток портоколлатеральных сосудов). К препаратам этой группы относят нитраты, которые включают в схему лечения только после стабилизации АД на 100-110 мм.
Вазоконстрикторы снижают портальное давление, вызывая спланхническую вазоконстрикцию, уменьшают объем портальной крови. К прямым вазоконстрикторам относят терлипрессин (воздействует на гладкомышечные клетки сосудов, имеет меньшее число побочных эффектов, чем вазопрессин).
К непрямым вазоконстрикторам относят соматостатин и его аналог октреотид (ингибируют активность эндогенных вазодилататоров). Данные препараты уменьшают кровоток в спланхнической циркуляции при незначительном влиянии на системное кровообращение; нивелирование спланхнической гиперемии в ответ на прием пищи или попадание крови в ЖКТ.
Эндоскопические методы лечения кровотечения из ВРВПЖ делят на
- эндоскопическое тромбирование, при котором тромбовар вводят интравазально;
- эндоскопическое склерозирование, когда этоксисклерол вводят паравазально,
- эндоскопическое лигирование, при котором на варикозно-расширенную вену накладывают эластическое кольцо.
Гемостаз достигается в 85-100% случаев. Частота рецидивов — 7-50%. Осложнения: дисфагия — 73%, боли в грудной клетке — 65%, язвы пищевода и кровотечения — 14-63%, плеврит — 9%, перикардит — 0,4%, стриктура пищевода -10%, перфорации пищевода — 0,4%.
Многочисленные клинические наблюдения показывают, что далеко не все ВРВ пищевода поддаются эндоскопическому тромбированию, а ВРВ желудка тромбировать просто опасно из-за угрозы рецидива кровотечения из участка некроза слизистой на месте тромбирования и возможности последующей перфорации желудка.
Эндоваскулярная транспеченочная эмболизация позволяет достигнуть гемостаз в 67-100% случаев. Частота рецидивов может достичь 68%. Летальность — от 1,5 до 57% наблюдений. Осложнения: тромбоз воротной вены, если эмбол уходит в нее; активация цирротического процесса; механические повреждения печени, сосудов, желчных протоков.
Эндоваскулярный трансюгулярный внутрипеченочный портосистемный анастомоз позволяет достичь гемостаза в 95-97% случаев. Частота рецидивов — от 19 до 31%. Летальность — от 21 до 28% наблюдений. Осложнения: стеноз и тромбоз стента — от 37 до 55%, тяжелая энцефалопатия — от 18 до 55%, гемоперитонеум -от 1,5 до 2%. Это сложная манипуляция тем не менее имеет непродолжительный клинический эффект, что делает последующую пересадку печени уже неотвратимой.
Началом хирургического лечения ПГ следует считать 80-90-е годы XIX столетия, когда за основу оперативного вмешательства была взята идея декомпрессии портальной системы, т. е. создание новых путей оттока крови из системы воротной вены.
Для решения этой задачи почти одновременно были предложены два типа операций: 1-й — органоанастомозы, родоначальником которых является С. Тальма (1898) и 2-й тип — сосудистый портокавальный анастомоз, предложенный Н.В. Экком (1877).
Однако если органоанастомозы уже давно не применяются как абсолютно неэффективные, то идея шунтирования портальной системы сохраняет свою актуальность до настоящего времени. Прямые ПКА между воротной и нижней полой венами, радикально излечивая больного с ЦП от ПГ, как правило, влекут за собой ухудшение функционального состояния печени, следствием которого нередко являются гепатогенная энцефалопатия и смерть больного.
Доказано, что при удовлетворительной функции печени и отсутствии цитолитического синдрома оптимален такой вариант портокавального шунтирования, при котором сохраняется проградный кровоток к больному органу. Такие анастомозы в литературе получили название парциальных и создавать их лучше всего между селезеночной и почечной венами с целью сохранения мезентериального потока крови для печени.
Опыт показывает, что сосудистые анастомозы следует признать операцией выбора для больных ЦП класса А по Чайлду, без признаков активности и с удовлетворительными параметрами центральной и печеночной гемодинамики. Гемостаз достигается в 99% случаев. Частота рецидивов — от 2 до 7%. Летальность — от 5 до 43% наблюдений. Осложнения: тромбоз шунта — 0,5%, энцефалопатия — 15%.
Для больных ЦП класса В этот вопрос остается пока предметом исследования. При невыполнимости сосудистого анастомоза или наличии противопоказаний к его выполнению лечение кровотечений из ВРВПЖ осуществляется путем модифицированной М.Д. Пациора операции Таннера – прошиванием и перевязкой вариксов дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка путем гастротомии, выполняемой как из абдоминального, так и торакального доступа.
Из многочисленных операций такого типа, предложенных в мире, именно эта получила в России наибольшее распространение как наиболее простая в техническом отношении и непродолжительная по времени. Гемостаз достигается в 98-100% случаев. Частота рецидивов — от 3 до 15%. Летальность — от 19 до 42% наблюдений.
К сожалению, в ряде регионов страны при ВПГ продолжают выполнять спленэктомию, которая в 25% случаев порождает новое страдание — аспленическую тромбоцитопению, требующую вмешательства уже гематолога. В настоящее время показания к спленэктомии сужены: это сегментарная ВПГ, артериовенозная фистула между селезеночной артерией и селезеночной веной, инфантилизм у подростков, имеющих ЦП.
Необходимый объем догоспитального обследования включает заключение специалистов (срок не позднее одного месяца с момента выполнения консультации):
- инфекциониста для исключения инфекционного гепатита,
- невролога для выявления латентной энцефалопатии, а также тяжести хронической гепатопортальной энцефалопатии,
- терапевта (кардиолога) для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы.
Должны быть отражены результаты следующих анализов (сроком не позднее 14 суток с момента выполнения анализа):
- общий анализ крови и мочи, СОЭ;
- амилаза мочи, желчные пигменты в моче;
- исследование крови на ВИЧ и HbsAg.
Пациентам следует иметь на руках результаты следующих неинвазивных специальных инструментальных методов исследования (сроком не позднее 6 месяцев с момента выполнения процедуры) — фиброэзофагогастродуоденоскопии, УЗИ гепатопанкреатодуоденальной зоны и селезенки.
В перспективе при наличии показаний к операции специалисты должны выбрать метод оперативного пособия, адекватный функциональному состоянию печени, центральной и портальной гемодинамики, что в конечном итоге определяет выживаемость больных этой категории.
А.Ю. Анисимов, В.А. Богуславский, М.В. Кузнецов
2008 г.
Источник
