Кровотечение из верхних отделов

 О кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) принято говорить в тех случаях, когда источник кровотечения располагается либо в пищеводе, либо в желудке, либо в двенадцатиперстной кишке (ДК) проксимальнее связки Трейца. Они могут быть:

   1) Явными: а) массивными; б) умеренно выраженными; в) легкими.

   2) Скрытыми (оккультными).

   Как оценить кровопотерю? Всегда по клиническим и лабораторно-инструментальным показателям:

Степень 1 — легкая кровопотеря. Общее состояние больного удовлетворительное. Число сердечных сокращений от 80 до 100 в 1 мин, артериальное давление (АД) в пределах нормы, центральное венозное давление (ЦВД) — 5—15 см вод. ст. Диурез не снижен. Содержание гемоглобина не менее 100 г/л, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) до 20% по отношению к должному.

   Степень 2 — средняя кровопотеря. Общее состояние больного средней тяжести, тахикардия до 110 ударов в 1 мин, систолическое АД не ниже 90 мм рт. ст., ЦВД меньше 5 см вод. ст. Умеренное снижение диуреза. Содержание гемоглобина не менее 80 г/л, дефицит ОЦК — 20—29%.

   Степень 3 — тяжелая кровопотеря. Общее состояние больного тяжелое, сознание спутанное, дезориентация, при продолжающемся кровотечении могут быть полная потеря сознания и кома. Тахикардия более 110 ударов в 1 мин, систолическое АД ниже 90 мм рт. ст, ЦВД — 0. Олигурия, метаболический ацидоз, содержание гемоглобина менее 80 г/л, дефицит ОЦК 30% и более.

   Скрытое (оккультное) кровотечение — при плановом или “случайном” обследовании обнаруживается та или иная степень анемии при отсутствии расстройств гемодинамики и дыхательных нарушений. Субъективно больной чаще не отмечает каких-либо отклонений от обычного «привычного» состояния. Так как анемия не бывает значительной и развивается медленно, то больной успевает адаптироваться. При первоначальном обследовании может быть обнаружена скрытая кровь в кале.   

Этиология

   Классификации, которая бы позволила по классификационному признаку составить адекватную программу обследования больного, нет. Более того, каждому возрасту соответствуют «свои» наиболее частые и редко встречаемые причины кровотечений.

   Наиболее частыми причинами кровотечений

   для взрослых являются:

   — язва ДК;

   — эрозии желудка и ДК;

   — варикозно-расширенные вены пищевода у больных с портальной гипертензией при патологии печени и при остром тромбозе в системе портальной вены;

   — язва желудка;

   — разрыв слизистой желудочно-пищеводного перехода — синдром Маллори—Вейсса;

   — эрозивно-язвенный эзофагит;

   — опухоли пищевода, желудка и ДК (особенно нисходящего отдела);

   — ангиома (пищевода, желудка, ДК).

   К редким причинам кровотечений могут быть

   отнесены:

   — врожденные или приобретенные артериовенозные мальформации (существует большое количество различных синдромов, общим для которых является наличие в слизистой или подслизистой оболочке аномальных кровеносных сосудов — синдром Рандю—Ослера, у больных с различными заболеваниями, такими как пороки сердца, хроническая почечная недостаточность, радиационные поражения, хронические заболевания печени, коллагенозы и др.);

   — дивертикулы;

   — хронические воспалительные заболевания (в том числе туберкулез, сифилис, грибковые поражения);

   — острые инфекционные процессы (в том числе и острый геморрагический гастрит, флегмоны желудка);

   — ишемические поражения (сосудистые, гематологические, в том числе те, что приводят к тромбозу, тромбоэмболии);

   — радиационные поражения (часто в связи с облучением после операции по поводу опухолей);

   — инородные тела и травмы;

   — аортопищеводные и желудочно-панкреатические свищи;

   — острые повреждения слизистой (лекарственные, токсические, коррозионными веществами). Особенностью кровотечений, развивающихся при поражении слизистой коррозионными веществами, являются два типа кровотечения: раннее (в остром периоде) и позднее (через 1—2 нед, когда начинает отделяться некротический струп от грануляционной ткани);

   — анкилостомидозы (личинки паразита проникают через поврежденную кожу, проделывают сложную миграцию и в ДК превращаются в половозрелых особей, которые фиксируются в стенке кишечника и глубоко внедряются в подслизистую оболочку головным концом, повреждая сосуды и «протравливая» путь вторичной инфекции. При таком варианте болезни мы имеем клиническую картину язвенной болезни, осложненной анемией, — острой, либо хронической);

   — стрессорные язвы (развивающиеся у больных, находящихся в критических ситуациях). Морфологическим субстратом являются эрозивно-язвенные поражения слизистой, чаще эрозивные, которые у 60% осложняются кровотечением;

   — кровотечения в ранние сроки после резекции желудка (от 6 ч до 5 сут);

   — кровотечения из желчевыводящих путей (основной причиной являются опухоли печени с распадом или повреждением сосудов и опорожнением через желчные пути — гематобилия).

   Кровотечения у детей

   До недавнего времени считались казуистикой. В настоящее время встречаются заметно чаще и имеют крайне тяжелый прогноз. Среди причин следует отметить эрозивно-язвенные повреждения слизистой (пищевода, желудка, ДК), входящие в программу язвенной болезни, лекарственных язв, редких болезней — в том числе и синдром Золлингера—Эллисона; портальная гипертензия с развитием варикоза вен пищевода; синдром Маллори—Вейсса; болезни и состояния, характеризующиеся повышенной кровоточивостью (болезнь Виллебранда, гемофилии, тромбоцитопении, сосудистые заболевания); лейомиома.   

Клиническая картина и диагностика

   Основными клиническими проявлениями кровотечения из верхних отделов ЖКТ являются: кровавая рвота (гематемезис), черный дегтеобразный стул (мелена), очень редко оно может проявиться кровавым стулом (гематохезия), но случается это только при очень массивном кровотечении и быстром продвижении крови по кишечнику. Мелена является также и показателем массивности кровопотери, так как появляется, когда кровопотеря составляет не менее 200 мл крови; второй очень важной особенностью мелены является ее продолжительность, которая далеко не всегда свидетельствует о продолжающемся кровотечении, а характеризует интенсивность продвижения крови по кишечнику.

   При установлении факта кровопотери мы всегда решаем разные задачи: устанавливаем его интенсивность и характер срочного лечебного пособия, местоположение повреждения и его причину, основное заболевание и влияние кровотечения на сопутствующую патологию и влияние сопутствующей патологии на кровотечение, его интенсивность и продолжительность.

   Таким образом, клинические проявления кровотечения из верхних отделов ЖКТ зависят от его источника, скорости и основного или сопутствующих заболеваний, которые способствуют кровотечению или не влияют на него. Так, кровотечение у больных, страдающих патологией печени, может привести к обострению этой патологии или спровоцировать печеночную недостаточность, энцефалопатию, кому; при сочетании болезни, приведшей к кровотечению, и ишемической болезни сердца могут быть спровоцированы приступ стенокардии или инфаркт миокарда, обострение гипертонической болезни, сахарного диабета, нарастание почечной недостаточности и т.п. Есть и еще особенность, которую следует помнить, — кровотечение может привести к уменьшению или исчезновению признаков основного заболевания, приведшего к этому осложнению, и спровоцировать обострение сопутствующих заболеваний, клинические признаки которых могут выйти на первый план.

   Таким образом, все изложенное свидетельствует о том, что в постановке диагноза и установлении причины кровопотери может и должен быть использован метод дифференциальной диагностики, но как ни важно быстро установить точный диагноз, до проведения диагностических исследований следует стабилизировать состояние больного. В первую очередь установит массивность кровопотери (Нв, эритроциты, группа крови и резус принадлежность). При снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л — переливание одногруппной крови или эритроцитарной массы. Затем необходимо срочное проведение эндоскопического исследования с целью выявления источника кровотечения, определения его активности, осуществления эндоскопического гемостаза, оценки сопутствующих изменений пищевода, желудка и ДК.

   Для оценки активности кровотечения наиболее употребимой является модифицированная классификация I.Forrest (1974):

   1 — продолжающееся кровотечение;

   1а — струйное кровотечение;

   1б — подтекание крови из-под сгустка;

   2 — состоявшееся кровотечение;

   2а — наличие тромбированного сосуда или свежего сгустка в области источника кровотечения;

   2б — наличие точечных тромбов, солянокислого гематина в области источника кровотечения;

   3 — отсутствие признаков кровотечения в момент исследования при наличии локальных поражений.

   После выполнения необходимых экстренных мероприятий, стабилизирующих состояние больного, необходим полный опрос и физикальное обследование, другие инструментально-лабораторные методы, которые позволят осуществить не только экстренные мероприятия, но и определить тактику ведения больного в целом.

   Так, наличие язвенной болезни или болей в эпигастральной области, уступающих приему пищи или антацидам, позволяют думать о язвенной болезни, потеря массы тела и анорексия — о злокачественном поражении, дисфагия — о патологии пищевода. Если в анамнезе были другие формы кровотечения, то они могут свидетельствовать о гематологических заболеваниях. Всегда нужно уточнить «лекарственный» анамнез, так как на сегодняшний день имеется большая группа препаратов с ульцерогенным эффектом, которые могут вызвать самостоятельное повреждение слизистой или спровоцировать обострение язвенной болезни.

   При физикальном исследовании нужно обратить внимание на наличие признаков травм, «знаков» поражения печени, в том числе желтухи, нет ли пороков сердца, проявлений системных болезней; осмотреть характер стула, а если его не было, то не забыть изучить наличие крови в нем (явной или скрытой по анализам)

   Если срочную эндоскопию не проводили, то ее проведение является первым исследованием, так как является максимально информативным, отвечающим на большинство диагностических вопросов (см. выше) и решающим дальнейший диагностический поиск. Если панэндоскопия невозможна, имеет смысл сделать серийную рентгенографию верхних отделов ЖКТ после того, как состояние больного продержится стабильным в течение не менее 36—48 ч. Это можно сделать и тогда, когда эндоскопия не дала убедительных результатов, а источником кровотечения по признакам явно являются верхние отделы ЖКТ.   

Лечение

   Тактика лечения больных с кровотечением из верхних отделов ЖКТ определяется следующими показателями:

   1) кровотечение продолжается,

   2) кровотечение спонтанно остановилось,

   3) объем кровопотери,

   4) источник кровотечения:

   а) варикозно-расширенные вены пищевода;

   б) спонтанный разрыв слизистой;

   в) язва желудка, язва ДК (острая, хроническая, локализация, глубина, размеры, одиночная или множественные, возраст больного, пол, наличие H.pylori, доброкачественная или злокачественная.

   Если причина, приведшая к кровотечению, является редкой, то тактика ведения больного рассматривается индивидуально, но экстренная помощь, касающаяся мероприятий, связанных с продолжающимся кровотечением, массивностью его, требующей восполнения кровопотери и восстановления «гемодинамики», является общей.

   Рассматривая проблему кровотечения из органов ЖКТ, следует знать и помнить о морфофункциональной организации сосудистого русла этих органов, т.е. о спланхническом кровообращении, которое включает желудок, тонкую и толстую кишку, печень, селезенку, поджелудочную железу. Оно осуществляется из 3 главных артерий: чревной, нижней и верхней брыжеечной. Спланхнические органы вмещают в себя около трети объема крови и получают 25% фракции сердечного выброса. Эти данные имеют отношение к общим расстройствам гемодинамики. Сосуды этих органов имеют очень высокую плотность адренергической иннервации, что очень важно как для поддержания адекватного кровообращения, так и для быстрого ответа в условиях стресса (в частности, геморрагического). Важным моментом, определяющим исход и понимание наших действий в условиях экстренной патологии, является знание морфофункциональной организации сосудистого русла «полых» спланхнических органов. В соответствии с тремя главными слоями стенки (слизистая, подслизистая, мышечная) выделяют и три параллельные сосудистые сети — внутриорганные, круг кровообращения, регуляция которых может осуществляться относительно независимо друг от друга. Адекватность наших действий в условиях кровотечения зависит от знаний:

   1) локализации повреждения (пищевод, желудок, ДК), глубины повреждения (слизистая, подслизистая, мышечная оболочки), стадии процесса (продолжающееся кровотечение, остановившееся, геморрагический шок), состояния общей гемодинамики и исходного состояния сердечно-сосудистой системы, времени начала кровотечения и приблизительной кровопотери;

   2) выбора действия: пособие по остановке продолжающегося кровотечения, при остановившемся кровотечении выбор режима и его длительность, время начала, характер и продолжительность диетических мероприятий, выбор препарата, учитывая непосредственные и опосредованные эффекты;

   3) отсроченных мероприятий по тактике дальнейшего ведения больного.

   Исходя из этих положений, наша тактика сводится к следующему:

   1. Кровотечения из пищевода (варикозно-расширенные вены, эрозивно-язвенные изменения, разрыв слизистой — синдром Маллори—Вейсса):

• При спонтанно остановившемся кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода больным назначают соматостатин (синтетический аналог — октреотид) 100 мкг внутривенно болюсно, затем по 50 мкг/ч внутривенно в течение 48 ч. В дальнейшем можно перейти на подкожное введение 50—100 мкг каждые 8 ч. Продолжительность зависит от клинической ситуации в целом. Терапия может быть дополнена блокаторами секреции — в большинстве отечественных работ указывается, что начать следует с внутривенного введения фамотидина 20 мг 4 раза в сутки, от 2 до 10 дней с последующим переходом на прием внутрь в лечебной дозе. Если позволяет АД, то может быть обсужден вопрос использования b-блокаторов, сначала внутривенно, а затем внутрь. По стабилизации состояния — решение вопроса о хирургической коррекции давления в системе портальной вены.
• При продолжающемся кровотечении — склеротерапия (если есть возможность) или зонд Блэкмора (который, по данным разных авторов, не уступает склеротерапии) и фармакотерапия, описанная выше.
• При кровотечении (эрозивно-язвенном или при разрыве слизистой) — эндоскопическая остановка кровотечения (клепирование, коагуляция, в том числе лазерная, и др.). Из фармакологических средств на первом месте должен быть вазопрессин в виде инфузионной терапии первые 48 ч. При отсутствии вазопрессина может быть использован октреотид, обязательно блокаторы секреции (фамотидин внутривенно с переходом на прием внутрь или ингибиторы протоновой помпы) до стадии рубца, а в последующем лечение определяется основным заболеванием.

2. Кровотечения из желудка и ДК — язвенная болезнь, симптоматические язвы. Данные статистики свидетельствуют, что у 20% больных кровотечение бывает массивным. У 80% больных оно останавливается спонтанно. Рецидивы кровотечения наблюдаются у больных с массивным кровотечением и множественными язвами. Общие мероприятия:

   — интенсивная терапия кровопотери, восстановление и стабильное поддержание «гемодинамики»;

   — эндоскопический гемостаз, причем прогностически, чем раньше это сделано, тем исход лучше (первые 6—12 ч), при неэффективности эндоскопического гемостаза или рецидиве кровотечения — хирургическое пособие, лучше минимальное — перевязка сосуда.

   Если раньше считалось, что кровотечение, особенно массивное, является показанием к операции, то в настоящее время показания к оперативному лечению возникают после 2 массивных кровотечений.

   3. Если кровотечение спонтанно остановилось или проведен успешный эндоскопический гемостаз, больным следует назначить внутривенно блокаторы секреции по крайней мере на 48 ч. При поверхностном изъязвлении — блокаторы протоновой помпы, при более глубоком (подслизистые или мышечные слои) — лучше фамотидин в сочетании с миолитиками.

   В последующем при стабильно остановившемся кровотечении фармакотерапия должна проводится per os. При этом у больных НР-ассоциированной язвенной болезнью должно быть проведено эрадикационное лечение с последующим проведением терапии блокаторами секреции и протекторами (сукральфат) до рубцевания язвы, а у больных с лекарственными язвами в качестве протекторов могут быть использованы синтетические простагландины. Если кровотечение произошло у пациента, принимающего антикоагулянты или антиаггреганты, следует оценить необходимость в продолжении их приема. Если пациенту потребуется продолжение антикоагулянтной терапии, коррекцию следует проводить свежезамороженной плазмой и/или небольшими дозами витамина К (внутривенно 0,5—1 мг). При выраженной тромбоцитопении (менее 50 000) — вливание тромбоцитарной массы.

   В стабильном периоде при показаниях к проведению хирургического лечения, но категорическом отказе больного, есть основания к проведению профилактического перманентного противоязвенного лечения.

   Всем больным в остром периоде (первые 48 ч) назначается голод, затем в зависимости от развития клинической ситуации либо переходят на парентеральное питание, либо на щадящую диету (типа стол 1а). Длительность диетических ограничений зависит от массивности кровотечения и глубины язвы, потому что особенности спланхнического кровоснабжения требуют сохранения мышечного покоя, чего не удается достичь использованием блокаторов секреции.

   Во всех случаях обязательным является проведение базисной терапии основного заболевания, послужившего причиной кровотечения из верхних отделов ЖКТ, при лекарственно-индуцированных язвах следует пересмотреть характер основного лечения, а если оно должно быть продолжено, то только с активной профилактикой язвообразования.