Кровотечение из вен пищевода форум

• Откуда:г. Чернигов. Украина.
• Интересы:анест., ИТ. English.

Тема, кажется, многократно обсуждалась, но просмотрел — не нашёл.
Посему: подскажите, пожалуйста, что там сейчас нового и более-менее доступного в плане интенсивной терапии кровотечений из ВРВ пищевода при циррозе печени. Может какие гайдики толковые появились? А насколько целесообразна круглосуточная инфузия высоких доз сандостатина? А комбинация терлипрессина (честно говоря, в глаза его не видел) с альбумином? Заодно уж, если не жалко, гайдик-свежачок по гепаторенальному синдрому (если таковой имеется в природе).
А то тут женщина, 40 лет, движется в цикле (если можно так выразиться): кровотечение из ВРВ пищевода, гиповолемический шок, — госпитализация в ОАИТ, — стабилизация, перевод в хирургию, — выписка, — кровотечение из ВРВ пищевода, гиповолемический шок, -…. притом промежутки между стадиями достаточно короткие. Впрочем, с такими больными подавляющее большинство анестезиологов сталкивалось.
Может есть какие путёвые гайды?

«Warrior ought not to get involved in useless and futile controversy, because he knows the value of time and their own lives.» Dajdodzi Judzan Shigesuke.

По-любому летальный финиш ожидается. Как ни крути.

anest07 (02 января 2012 — 17:01) писал:

У нас принята следующая тактика:
(А) Вне кровотчения — эндоскопическая инъекционная склеротерапия, лигирование варикозных узлов. Последнее предпочтительнее. Или портосистемное шунтирование (реже), деваскуляризация (значительно реже)
(В) В ранний период после кровотечения (72 часа) — трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS)
(С) На высоте кровотечения — пункт А и/или зонд Блекмора + вазоактивная терапия (октреотид)
(D) Профилактика — В-блокаторы, вазодилятаторы, НМГ (профилактика тромбоза воротной вены)
(Е) Постановка в лист ожидания и трансплантация печени.
Выбор метода — прерогатива хирурга

MKat сказал:

Какая дозировка?,

MKat сказал:

Что предпочитаете?

DRM1 (02 января 2012 — 19:52) писал:

С точки зрения существующих рекомендаций — символическая: 15 — 30 мкг/час

DRM1 (02 января 2012 — 19:52) писал:

пропранолол, изосорбида мононитрат

MKat сказал:

С точки зрения экономии?

MKat сказал:

Таблетки, инфузия?

K anesth07.
А что из препаратов у вас есть?
Mkat, хорошо обозначил подходы к терапии. Жаль, что 90% циррозов с ЖКК это алкоголики либо наркоманы, либо 2 в 1. Следовательно их привозят полутрупами и наша реанимационная помощь максимум отсрочивает смерть на сутки-двое — трое.
Сужу по своей реанимации. Хирургическая помощь — это эндоскопический гемостаз. Интенсивная терапия: литры крови и плазмы, альбумин и коллоиды. Пропранолол, вазопрессоры, гепатопротекторы, антибиотики, диуретики, лапароцентез.
Гепаторенальный синдром: диуретики, вазопрессоры, альбумин. Больше лечить нечем.
Или у вас есть всё?

DRM1 (02 января 2012 — 21:09) писал:

(1) Нет, этого «добра» хватает. Просто, рекомендованные 50 мкг/час «заваливают» и без того не слишком стабильную гемодинамику. А поскольку существенную разницу играют именно интервенционные методы, к «терапевтическим» относятся, как к вспомогательному подходу.
(2) Таблетки, т.к. профилактика. При кровотечении и сопряженных гемодинамических проблемах нитраты и БАБ не назначаем. При стабильных гемостазе и гемодинамике возвращаемся к предшествующему профилактическому режиму.

• Откуда:г. Чернигов. Украина.
• Интересы:анест., ИТ. English.

Да что есть не суть принципиально (то же, что и у всех: нитраты, дофамин, диуретики СЗП, эр. масса, и т.п… Альбумин, сандостатин — родственники приобретают).
Будем считать, что речь о пациентах относительно состоятельных. Родственники достанут/приобретут, если целесообразность какая-нибудь будет. О хирургическом гемостазе, конечно, представление иметь желательно, но по большому счёту пусть товарищи из отделения напротив об этом репу чешут (если вообще чесать будут). Вот гайд бы какой толковый по этому поводу и по ГРС тоже (если таковые в природе существуют).

«Warrior ought not to get involved in useless and futile controversy, because he knows the value of time and their own lives.» Dajdodzi Judzan Shigesuke.

anest07 (02 января 2012 — 22:47) писал:

Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis
Вот актуальный гайд AASLD. Хотя и он, к сожалению, не дает исчерпывающих рекомендаций относительно универсальной пилюли пусть и приобретаемой «относительно состоятельными» родственниками. Равно как и не приоткрывает занавес тайны лечения кровоточения из ВРВ в отсутствии «товарищей из отделения напротив». Посему, вероятно, будет не столь полезен, как в условиях наличия «товарищей» с зудом в «репе».

• Откуда:г. Чернигов. Украина.
• Интересы:анест., ИТ. English.

MKat (02 января 2012 — 23:19) писал:

Кстати, забыл поблагодарить. Спасибо, действительно помогли.

«Warrior ought not to get involved in useless and futile controversy, because he knows the value of time and their own lives.» Dajdodzi Judzan Shigesuke.

Не за что. Был рад помочь.

anest07 сказал:

у нас:

1. установка зонда блекмора
2. консервативная терапия (инфузия октреотида, нитраты, БАБ)
3. операции Sugiura
4. при удачном стечении обстоятельств — постановка в лист ожидания на пересадку печени

Поделитесь, пожалуйста, мыслями: какие меры предпринять, чтобы облегчить для пациента переносимость зонда Блэкмора? и как проводить инфузионную терапию у таких больных?
Понятно, что при постановке лидокаиновый спрей в носовой ход и ротоглотку, баллоны аккуратно свернуть, вазелиновое масло … а дальше, пока эта штука в пищеводе стоит? Недавно наблюдала такого несчастного: поступил экстренно мужчина 50 лет, вес около 70 кг, цирроз на фоне гепатита С, кровотечение уже не первое, два года назад выполнено лигирование узлов. Эндоскопически — продолжающееся кровотечение. После установки зонда — 8 часов сплошных рвотных позывов, слюни текут (понятно, глотать не может, но он за это время со слюнями не меньше поллитра потерял!), вынужденное положение сидя, весь в холодном поту, просит пить, 10 мг реланиума никакой седации не дало, ЧСС — 100-110, АД — 100-110/50-60, ЦВД — 60. Кровопотеря была оценена около 1 литра, Нb — 95 г/л, билирубин — 55, глюкоза — 10,0, калий — 2,8, остальное — норма; в/в за 8 часов — 400 мл физ. р-р, затем СЗП 500 мл, эр.масса — 400мл(+ 400 мл физ. р-р), 400 мл Рингер.
Была мысль о том, что больному все-таки требовалось больше жидкости и атропин. Честно говоря, я впервые в жизни видела и такое кровотечение и этот самый зонд. Озадачилась, погуглила, ничего конкретного не нашла.

Лучше поздно,чем слишком поздно. С уважением, С.П.

• 
• Гость

я не помню, чтобы у нас эту штуковину кому-нибудь вставляли в пищевод.
У нас резиночками варикозные вены сжимают.

Я думаю, только думаю, не знаю, что живого человека так мучить нелья. Надо седацию проводить. Т.е. интубация и вперед.

arclip сказал:

Промедол.

Pryvet (15 января 2012 — 23:27) писал:

Я не могу это знать точно, но наверное, когда эндоскоп заливает кровью, сложно надеть резиночки на конкретные вены.
Спрашиваю обо всем этом, потому, что когда решение будет за мной, я не смогу позволить себе так мучить живого человека, а как действовать правильно непонятно. Мысль об интубации тоже была, но (по неопытности) не до, а после, и о промедоле тоже.
Хочется составить концепцию в целом относительно таких больных.

Лучше поздно,чем слишком поздно. С уважением, С.П.

• Откуда:Киев, Украина
• Интересы:Анестезиология в акушерстве; Боль. Лечение боли; Интеллектуальные игры.

Александр Ткачуковский. Деньги, зажатые в руках хирурга, не выпадают даже под действием мышечных релаксантов.

arclip (15 января 2012 — 23:21) писал:

Только интубация/RSI
«Резиночки» не всегда решают проблему. Блэкмор оставляют на 24 часа с чёткими рекомендациями, как следить за давлением внутри баллона.
Часто требуется TIPS

“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne

Не страшно седатировать больного, который не может лечь, потому что захлебывается слюнями и плюется полным ртом через каждые пять минут? Мне страшно.
Докопалась! Уважаемый Pryvet, Вы абсолютно правы, а мой английский оставляет желать лучшего. Из приведенного выше гайда:

Цитата

То есть, по хорошему, к зонду надо отнестись, как к экстренной операции и провести соответствующее анестезиологическое пособие: RSI и т.д.
Только что-то мне подсказывает , что это не пройдет… у нас.

Спасибо, Леонид. Извините, не видела Вашего ответа, пока писала.

Сообщение отредактировал arclip: 16 января 2012 — 01:55

Лучше поздно,чем слишком поздно. С уважением, С.П.