Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка возникает при

Кровотечение
из варикозно расширенных вен пищевода
и желудка является клиническим признаком
развившейся портальной гипертензии.
Портальная гипертензия, кроме того,
проявляется повышением давления в
системе воротной вены, расширением
естественных портокавальных анастомозов,
асцитом, спленомегалией.

Варикозное
расширение вен пищевода возникает как
осложнение порттальной гипертензии и
иногда является первым ее симптомом.
Например, у пациентов с циррозом на фоне
гепатита С. Согласно определению,
варикозное кровотечение – это кровотечение
из варикозно-расширенных вен пищевода
или желудка при эндоскопическом
обследовании или наличие крупных
варикозных вен и крови в желудке, при
отсутствии других причин кровотечения
[10]. Временем острого эпизода кровотечения
являются первые 48 часов после поступления
пациента, при отсутствии симптомов
клинически значимого кровотечения в
период 24 и 48 часами. Возникновение
кровотечения после 48 часов рассматривается
как его ранний рецидив.

Портальная
гипертензия возникает во всех случаях
нарушения оттока крови из портальной
венозной системы, при этом локализация
препятствия может быть различной – как
в самой печени, что является наиболее
частой причиной (цирроз), так и вне ее.

Среди
внепеченочных форм портальной гипертензии
выделяют предпеченочную, Когда нарушение
оттока крови вызвано препятствием во
внепеченочных отделах воротной вены,
и постпеченочную, при которой препятствие
расположено во внеорганных отделах
печеночных вен и последующих участках
венозного русла (вплоть до нижней полой
вены).

Среди
патофизиологических механизмов развития
портальной гипертензии особое место
занимают одновременно возникшее
увеличение объемной скорости кровотока
и, что играет доминирующую роль, повышение
сосудистого сопротивления.

Изолированное
увеличение объемной скорости кровотока
может приводить к возникновению
портальной гипертензии лишь в редких
случаях, например при артериовенозных
фистулах печени, селезенки и других
органов, спленомегалии при диспластических
процессах в органах кроветворения
(миелоидная метаплазия).

Повышение
сосудистого сопротивления – более
универсальный патофизиологический
механизм развития портальной гипертензии.
В его возникновении главная роль
принадлежит уменьшению радиуса сосуда,
тогда как вязкость крови и протяженность
сосудистого русла оказывают минимальный
эффект.

В
появлении повышенного сосудистого
сопротивления принимают участие
тромбирование сосуда, сдавление его
извне, отложение избыточных количеств
коллагена в сосудистой стенке, приводящее
к сужению просвета сосуда.

При
локализации указанных процессов в
печени возникает внутрипеченочная
портальлная гипертензия, которая
подразделяется, кроме того, на
пресинусоидальную (фиброз печени),
синусоидальную и постсинусоидальную
(в изолированном виде представлена
веноокклюзионной болезнью).

Формирование
портальной гипертензии при циррозах
печени, как правило, включает в себя не
один, а несколько патофизиологических
механизмов. Разрастание соединительной
ткани на месте погибших гепатоцитов
приводит к сужению или полной облитерации
части печеночных синусов и внутрипеченочных
сосудов, что вызывает резкое затруднение
внутрипеченочного кровотека.

Развитие
коллатерального кровообращения между
системой вороной вены и общей венозной
сетью начинается в том случае, если
давление в малой печеночной вене
достигает 12 мм рт ст и более. Это позволяет
несколько разгрузить систему вороной
вены и снизить портальную гипертензию,
но полностью устранить ее при этом
невозмозможно.

Типичные
места развития коллатерального
кровообращения располагаются там, где
вены портальной и общей венозной систем
анатомически близки: в слизистой оболочке
прямой кишки между ветвями верхней и
нижней геморроидальных вен; на передней
брюшной стенке между ветсями пупочной
и эпигастральной вен; в слизистой
оболочке пищевода и кардиального отдела
желудка между ветсями левой желудочной
вены и непарной вены. При предпеченочной
форме портальной гипертензии коллатерали
образуются в системе самой воротной
вены (портопортальные анастомозы), что
также позволяет обходить препятствие
кровотоку.

В
первоначальной стадии для портальной
гипертензии характерно бессимптомное
течение. Однако появление хотябы одного
из типичных признаков синдрома – асцита,
пищеводно-желудочного кровотечения, а
также расширения подкожных вен на
передней поверхности живота, расходящихся
в стороны от пупка (симптом «головы
Медузы») позволяют определиться с
диагнозом.

Кровотечения
из расширенных венозных анастомозов
(варикозов) в слизистой пищевода и
желудка являются наиболее грозным
проявлением портальной гипертензии,
чаще всего приводящим к летальному
исходу. При отсутствии хирургического
лечения длительность жизни пациентов
с повторными пищеводно-желудочными
кровотечениями составляет 1 – 1,5 года.

Риск
разрыва варикозных узлов в слизистой
пищевода и кардиального отдела желудка
при портальной гипертензии зависит от
ряда факторов, на первом месте из которых
стоит размер варикозного узла. Проведенные
исследования показали, что частота
разрывов больших узлов значительно
выше, чем маленьких. Уровень напряжения
венозной стенки зависит от ее толщины
и от диаметра узла. Соответственно, чем
тоньше стенка и больше диаметр, тем
вероятнее возможность кровотечения.

При
проведении эндоскопической диагностики
особое внимание следует обращать и на
картину слизистой. Часто слизистая
бывает повреждена при рефлюксной болезни
(рефлюкс-эзофагит), тогда варикозные
узлы обнажаются. Синеватая поверхность
узлов с расположенными на ней красными
точками или полосками также свидетельствует
об угрожающем развитии кровотечения.

У
примерно трети пациентов с варикозным
расширением вен пищевода возникает
кровотечение из них [6]. У половины больных
оно останавливается самостоятельно
[7], но каждый его эпизод может привести
к летальному исходу в 30-50% случаев.

Кровотечения
из варикозно расширенных вен пищевода
и кардиального отдела желудка отличаются
среди прочих кровотечений из верхних
отделов желудочно-кишечного тракта
своей массивностью. Пациентам с портальной
гипертензией и развившимся кровотечением
необходима экстренная специализированная
помощь, чаще всего с проведением
гемотранфузионных мероприятий.

Способы
достижения гемостаза при активном
кровотечении из вен пищевода можно
разделить на 4 группы:

—
фармакологические;

—
эндоскопические;

—
баллонная тампонада;

—
хирургические.

Параллельно
необходимо провести фиброгастродуоденоскопию
для уточнения локализации и характера
кровотечения, так как, по разным данным,
от 15 до 50% кровотечений при наличии
циррозов печени локализованы вне
варикозных узлов слизистой пищевода
или желудка.

При
кровотечении из варикозных узлов
целесообразно проведение прямой
тампонады венозных сосудов путем
использования зонда Сенгстакена-Блекмора,
причем для надежности один баллон
раздувается в месте эзофагогастрального
перехода, а другой – непосредственно
в пищеводе.

Каждые
полчаса необходимо проводить промывание
желудка антацидными растворами, а также
одно- или двукратно для снижения
портального давления внутривенно
вапельно вводить вазопрессин или
питуитрин (15-20 ЕД в 5%-ном растворе
глюкозы), однако после извлечения зонда
возможно возобновление кровотечения.

Медикаментозное
снижение давления в системе вороной
вены включает также назначение нитратов,
которые снижают токсический эффект
вазопрессина на сердце. Нитраты
пролонгированных форм можно назначать
и для профилактики повторных кровотечений
или при риске возникновения первичного
кровотечения у пациентов с портальной
гипертензией, однако в последнем случае
более эффективным считается пропранолол.

Снижения
портального давления можно достигнуть
путем создания хирургических анастомозов
между портальной и общей системой
венозного оттока, как правило,
портокавальных или спленоренальных
(система нижней полой вены). Однако риск
для больных циррозом печени при высокой
эффективности по предотвращению
повторных кровотечений остается слишком
большим (развитие печеночной комы).

Кардинальным
отличием от описанных обладает другой
эффективный способ остановки и
профилактики возникновения повторных
кровотечений: склеротерапия варикозных
узлов, которая не снижает давления в
системе вороной вены, зато избавляет
от источника кровотечения.

Для
облитерации варикозных узлов в слизистой
пищевода или желудка используется
эндоскопическое введение в полость
узла или в непосредственной близости
от него склерозирующего вещества
(этилового спирта, этаноламина). В
результате узел замещается соединительной
тканью. Эту процедуру проводят поэтапно,
поскольку обычно у больных циррозом
варикозно измененных узлов бывает
множество.

Нередко
полная облитерация всех варикозных
узлов достигается в течение нескольких
недель или даже месяцев, зато после
этого значительно снижается риск
возникновения повторного кровотечения.

Более
современным методом, по данным зарубежных
авторов (Г.Х.Эльт, Дж.М.Хендерсон, 1977),
является заключение варикозных узлов
в кольца из эластичной резины, постепенно
сдавливающих и приводящих к тромбозу
варикозно измененных сосудов и их
последующему склерозированию.

Прогностические
факторы кровотечений из верхнего отдела
желудочно-кишечного тракта. Помимо
причины кровотечения, важным прогностическим
фактором при язвенной болезни является
эндоскопическая картина самого язвенного
дефекта. Очень неблагоприятно наличие
продолжающегося артериального
кровотечения, сочащейся крови и
обнаженного сосуда, который обычно
описывают как образование красного,
синюшного или серого цвета, приподнятое
над поверхностью дна язвы и устойчивое
к отмыванию физиологическим раствором.

Пациентам
с обнаженным сосудом показано хирургическое
лечение язвенной болезни. Возникновение
повторного кровотечения у таких пациентов
происходит в 2 раза чаще , чем у больных
с «чистым» дном язвы. Более благоприяным
считается наличие тромба (свежий тромб
имеет красный цвет, при его «старении»
происходит сокращение объема тромба и
потемнение цвета), особенно небольшого
темного или белого тромба, рубца,
указывающего на ранее перенесенное
кровотечение.

При
кровотечении из варикозно расширенных
вен пищевода и желудка прогноз обычно
неблагоприятен. Для него характерна
наиболее высокая частота рецидивов,
максимальная среди всех кровотечений
верхнего отдела желудочно-кишечного
тракта.

Обильное
кровотечение с гипотензией, развитием
клиники шока, требующее гемотрансфузий,
— также неблагоприятный прогностический
признак. Большое значение имеет и возраст
пациента; естественно, что лица старше
60 лет умирают от кровотечений чаще, чем
молодые. Помимо того, следует учитывать
более частое наличие у пожилых
сопутствующей патологии.

Особенно
неблагоприятно развитие кровотечения
на фоне почечной недостаточности. У
пациентов с большими (более 2 см в
диаметре) язвами прогноз также
неблагоприятен, летальность у них
составляет 40%. Проведение экстренного
хирургического вмешательства понижает
летальность до 30%, тогда как при плановом
оперативном лечении она составляет
лишь 10%.

Соседние файлы в папке Хирбол

Источник

Кровотечение из расширенных вен пищевода – это опасное состояние. Чаще всего причиной этих кровотечений является осложнение цирроза печени (результат прогрессирующего разрастания соединительной ткани, возникающей вследствие этого портальной гипертензии и варикоза эзофагальных вен с последующим их разрывом).

В гастроэнтерологии поиск средств и методов для эффективного лечения портальной гипертензии, всегда был приоритетным. Сейчас разрабатываются новые методы неотложной помощи больным с кровотечением, делаются попытки приостановить разрастание соединительной ткани. Хотя кровотечение из ВРВП по-прежнему остается тяжелым состоянием, прогноз для жизни не столь мрачен и однозначен, как 15-20 лет назад.

МКБ 10 I85.0

Кровотечение из пищевода: причины и последствия

ВРВП – не единственная причина кровотечений пищевода. Практически любая патология, способная вызвать повреждение сосудов органа, может стать причиной геморрагий.

Кровотечение из варикозных вен пищевод: причины и симптомы, лечение

Кровотечение из пищевода может быть осложнением:

рака пищевода;
пептической язвы;
глубокой эрозии при эзофагитах.

Геморрагии пищевода возникают при дивертикулах пищевода, травмах, радиационном поражении.

Проявляться кровотечения из пищевода могут различными симптомами, важнейшими из которых являются:

рвота с примесью крови;
изменение характера стула.

В зависимости от причины и интенсивности кровотечения, рвота может быть:

темными, почти черными массами;
единичными кровавыми прожилками в рвотных массах;
алой кровью полным ртом.

Стул при кровотечениях становится темным, полужидким, зловонным.

В зависимости от величины кровопотери различают степень тяжести состояния пациента:

легкая степень – кровопотеря до одного литра;
средняя степень – кровопотеря до 1,5 литров;
тяжелая степень – кровопотеря до 2 литров.

Кровотечение из вен пищевода МКБ 10

Последствия пищеводного кровотечения зависят:

от причины, его вызвавшей;
от интенсивности кровопотери;
от того насколько правильно и оперативно оказана помощь.

Кровотечение из пищевода при циррозе печени

Одним из самых тяжелых заболеваний печени является цирроз, характеризующийся необратимым разрастанием соединительной ткани, в результате чего гибнут гепатоциты, нарушается структура и функция органа. Замедляется кровоток в системе v portae, повышается давление в вене, когда оно достигает критических величин, то избыток крови через желудочные и пищеводные вены сбрасывается в системный кровоток.

Вены пищевода, не приспособленные к таким нагрузкам объемом и давлением, претерпевают варикозные изменения. Постоянные, скачкообразные подъемы давления в портальной системе, изменения вен пищевода, нарушения коагулограммы – все это провоцирует возникновение кровотечений.

Симптомы и признаки

Непосредственно кровотечению часто предшествуют:

подъем тяжестей;
натуживание;
переедание;
стрессовая ситуация.

Нередко кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода бывает вызвано приемом алкоголя.

Симптомы кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода

Клиника кровотечения зависит от величины кровопотери.

Если кровотечение внутреннее, незначительное, но постоянное, больной отмечает такие симптомы:

постоянную и нарастающую слабость;
потерю аппетита;
холодный липкий пот;
боли в эпигастрии и ретростернальной области;
периодически возникающий черный зловонный стул;
нарастающую анемию и истощение.

Если же кровотечение массивное, то состояние сразу же становится угрожающим:

пациент внезапно ощущает резкую слабость, сознание затуманивается;
выступает холодный пот,
появляется тошнота, сменяющаяся обильной рвотой массами жидкой и свернувшейся крови;
резко снижается артериальное давление, появляется сердцебиение.

Любой вид кровотечений из ВРВ пищевода при циррозе печени должен быть пролечен в стационаре, никакие народные средства и заговоры здесь не помогут. Если даже кровотечение из варикозных вен пищевода самопроизвольно остановилось, это не гарантирует того, что не наступит рецидив, возможно еще более тяжелый.

Доврачебная помощь больному:

положить больного горизонтально, голову повернуть так, чтобы кровь не попала в дыхательные пути;
по возможности успокоить;
освободить от стесняющей одежды, накрыв теплым одеялом;
измерить артериальное давление.

Лечение

В стационаре больному сразу же проводят эндоскопическое обследование, с целью дифференциальной диагностики и выявления места повреждения в венозном сосуде.

После этого начинают ургентное лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, направленное:

на скорейшую остановку кровотечения;
восстановление ОЦК;
коррекцию коагулопатии;
профилактику рецидивов кровотечения.

Неотложная помощь при кровотечении

Способы остановки кровотечения при ВРВП, вызванным циррозом печени, предусматривают:

медикаментозное лечение;
тампонада кровоточащего сосуда с помощью двухбаллонного зонда Блэкмора;
эндоскопические манипуляции (лигирование, тромбирование, склерозирование кровоточащего сосуда)
TIPS (малоинвазивное внутрипеченочное шунтирование);
хирургическое лечение.

Зонд Блэкмора для остановки кровотечения из вен пищевода

Консервативная терапия

Ургентная медикаментозная терапия направлена:

Восстановление ОЦК – перфузия СЗП, эритроцитарной массы, кровезаменителей.
Снижение портальной гипертензии. Все препараты этой группы делят на венодилататоры и вазоконстрикторы.

Венодилататоры, расширяют порто-коллатеральные сосуды (нитроглицерин).
Вазоконстрикторы вызывают сокращение артериол внутренних органов, таким образом, снижается венозный приток крови, уменьшается портальная гипертензия (к прямым вазоконстрикторам относят вазопрессин, к непрямым – октреотид).

Тампонада кровоточащих ВРВП

Восстановление гемостаза при ВРВП с помощью двухбаллонного зонда Блэкмора – это временная мера, метод основан на механическом сдавливании кровоточащего сосуда. Несмотря на простоту, этот метод используется только для остановки массивных кровотечений. Связано это с тем, что процедура плохо переносится больными.

Стент Даниша для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода

Эндоскопические гемостатические методы

Эндоскопическое лигирование. Метод основан на странгуляции (сдавливании) кровоточащих варикозных узлов лигатурами. В пережатом узле возникает ишемия тканей, а затем некроз. Исходом является звездчатый рубец. В настоящее время эндоскопическое лигирование, является основным методом, если отсутствуют противопоказания. Силиконовыми кольцами лигируют не только ВРВП, но и варикозные вены кардии желудка.
Эндоскопическое склерозирование. Существует методика введения склерозанта внутрь сосуда, но сейчас чаще пользуются паравазальным введения склерозанта. Основной целью этой методики является создание отека подслизистой, который сдавливая кровоточащую вену, остановил бы кровотечение. В дальнейшем, за счет склеротических процессов в подслизистой образуется рубцовый каркас.
Эндоскопическое применение клеевых композиций. Применение цианакрилатных клеевых композиций основано на том, что попадая в кровь, они быстро полимеризуются, облитерируя (закупоривая) сосуд, кровотечение из ВРВП останавливается.

TIPS (малотравматичное внутрипеченочное шунтирование)

Через яремную вену вводится зонд, формируется внутрипеченочный шунт между ветвями печеночной вены и портальной вены. В результате достигается высокая декомпрессия портальной системы. Однако метод требует дорогого оборудования и высокой квалификации хирурга. Из ранних осложнений операции чаще всего возникает тромбоз стента, требующий повторной операции. Из поздних осложнений авторы отмечают тяжелую энцефалопатию.

По мнению большинства авторов TIPS должна выполняться только в случаях профузных кровотечений, когда все другие способы восстановления гемостаза не дали результатов и больному планируется операция пересадки печени.

Расширенные хирургические операции

С внедрением в практику эндоскопического лечения и TIPS, расширенные хирургические вмешательства сейчас выполняются редко. Показанием к ним является неэффективность эндоскопических методик и невозможность выполнить TIPS. Это связано с травматичностью этих операций, высокой смертностью и тяжелой энцефалопатией в постоперационный период.

Восстановительный период

После остановки кровотечения все усилия врачей направлены на профилактику:

повторного кровотечения;
перитонита;
печеночной энцефалопатии.

Больным назначается строгий постельный режим и парентеральное питание.

Для профилактики повторного кровотечения:

назначаются неселективные бета блокаторы (надолол, пропранолол), либо карведилол;
плановую склеротерапию ВРВ проводят с недельным интервалом, пока не затромбируются все вены (склеротерапию часто заменяют лигированием).

В последнее время появились публикации, утверждающие, что наименьшее количество повторных кровотечений наблюдается при применении комплекса – неселективные бета блокаторы + нитраты+ лигирование.

Для профилактики перитонита в течение недели назначают хинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин, цефтриаксон)

Профилактика печеночной энцефалопатии подразумевает проведение мероприятий, обеспечивающих уменьшение аммиака в кишечнике (диета с пониженным содержанием белка, слабительные, антибиотики), а так же стимуляция процессов обезвреживания аммиака (гепа-мерц).

После прекращения кровотечения, больному разрешают принимать пищу только через несколько суток. Блюда должны быть полужидкой консистенции, желательно охлажденными (холодные сливки, сливочное масло, желе, кисель, йогурты). По мере того как состояние больного нормализуется, рацион расширяется. Прием пищи должен быть очень маленькими порциями, но часто. Животные жиры повышают свертываемость, поэтому должны присутствовать в рационе больного.

Составление восстановительной диеты при циррозе печени после кровотечения из ВРВП очень сложная задача, она под силу только опытному диетологу, так как должны быть учтены многие факторы: возможность повторного кровотечения, состояние печени, нарастающая после кровотечения печеночная энцефалопатия, возможные осложнения со стороны сердца. Именно поэтому здесь недопустима никакая самодеятельность. Коррекцией, разработанной диетологом диеты, может заниматься только лечащий гастроэнтеролог.

После перенесенного кровотечения, больному необходимо строго соблюдать распорядок дня, никоим образом не употреблять алкоголь в любом виде, избегать стрессовых ситуаций.

После выписки больной переводится под амбулаторное наблюдение гепатолога, кардиолога, невропатолога. Курирует таких больных гастроэнтеролог. Ежегодно больной должен проходить общее обследование, включая ФГЭС.

Цирроз печени – это тяжелая, в настоящее время неизлечимая, болезнь. По среднестатистическим данным, сроки жизни больных в стадии декомпенсации не более 5-7 лет. Поэтому усилия врачей направлены на профилактику этого заболевания.

Чтобы предотвратить развитие болезни необходимо:

строго ограничить прием алкоголя в любом виде (у алкоголиков цирроз печени развивается у каждого третьего),
предупреждение заражения вирусными гепатитами, внимательно относиться и к другим заболеваниями печени, способствующими возникновению цирроза (жировая дистрофия печени), а в случае их возникновения, необходимо своевременное лечение;
не допускать самовольного и неконтролируемого приема гепатотоксических препаратов (амиодарон, метилдопа);

Для профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода важно и соблюдение правил питания.