Кровотечение из тонкого кишечника
Сильному кровотечению из вен пищевода или из двенадцатиперстной кишки может сопутствовать выливание алой крови из прямой кишки. Это происходит из-за быстрого продвижения крови по желудочно-кишечному тракту. Различные заболевания тонкой кишки практически никогда не проявляются кровотечением. По внешним признакам сложно определить, что кровотечение именно из тонкой кишки, а не из толстой. Разве что кровь более «чистая» и яркая. Из-за трудностей распознавания источника кровотечения, данная патология относится к серьезным заболеваниям, претендующим на специфический подход и неоднозначное лечение.
Кишечное – это разновидность внутреннего кровотечения.
Что такое кишечное кровотечение?
Разновидностью внутреннего кровотечения является кишечное, которое представляет собой истекание крови из нижних органов пищеварительной системы. Проявляется в виде симптомов основного заболевания и кровянистыми вкраплениями в кале. Диагностируют заболевание с помощью ректально-пальцевого исследования, эндоскопии и ангиографии и др. Лечение основано на терапии основного заболевания и возмещении потерь крови. Операция необходима в тяжелых случаях поражения органа пищеварения, входящего в систему кишок.
Вернуться к оглавлению
Причины
Наличие кровотечений обусловлено различными заболеваниями в кишечнике и мезентральных сосудах. Зачастую образуется кишечное кровотечение при дивертикулезе, при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите и других заболеваниях острой формы. Сопровождает кишечное кровотечение туберкулезный колит.
Поспособствовать истеканию крови из нижних органов пищеварительной системы может ишемия толстого или тонкого кишечника, как последствие спазма. Усиленное кровотечение является последней стадией рака кишечника. Помимо этого, возникнуть кишечное истекание крови может при геморрое и анальных трещинах. В детском возрасте чаще всего возникает кишечное кровотечение из-за попавшего в пищеварительный тракт инородного тела.
Вернуться к оглавлению
Симптомы
При кишечных кровотечениях пациенты говорят о наличии крови в кале лишь после сбора сведений о болезнях больного, его образа жизни и перенесенных им заболеваниях. Кровянистые вкрапления в кале приобретают черный цвет, так как ферменты пищеварения контактируют с кровью, и как следствие, происходит окислительная реакция гемоглобина.
У больного с кишечными кровотечениями, в зависимости от источника и объема потерянной крови, могут наблюдаться следующие симптомы:
- рвотные массы с вкраплениями крови, которая может быть неизменной и измененной;
- кал с красной жидкостью, которая также может быть измененной и неизменной;
- у больного кружится голова;
- слабость;
- холодный пот;
- бледность.
Кровь в кале – один из признаков заболевания.
Истекание крови хронической формы имеет признаки малокровия. Больной ощущает слабость, его общее состояние ухудшается, появляется побледнение кожи, утомляемость и падает работоспособность.
Вернуться к оглавлению
Диагностика
При кишечном кровотечении следует обратиться за консультацией как к гастроэнтерологу, так и к врачу-эндосколисту. Диагностировать степень тяжести и возможность летального исхода можно путем сбора крови для анализа, который покажет уровень гемоглобина, нормоцитов и других показателей. Осматривая пациента, врач измеряет норму пульса и уровень артериального давления, интересуется склонностью пациента к потерям сознания. Врач проводит пальцевое исследование в прямой кишке, если пациент жалуется на присутствие алой крови в стуле, таки образом врач констатирует наличие полипов и геморроидальных узлов.
Из популярных методов по своей доступности и простоте считается эндоскопический. Чтобы правильно диагностировать заболевание, врач может провести колоноскопию, которая основана на осмотре толстой кишки, а точнее ее верхних отделов, а также ректороманоскопию. Эндоскопический метод может диагностировать заболевание с точностью до 90% и позволяет сразу приступить к эндоскопической терапии. При продолжающемся истекании крови, эффективна мезентерикография, которая способна определить источник образования крови на 80%.
Рентген проводится в случае неэффективности других методов. Для осуществления рентгенологического исследования понадобится барий, а также двое суток после остановки течения крови.
Вернуться к оглавлению
Как лечить истечение крови из тонкой кишки?
Кровотечения, связанные с тонкой кишкой, образуются крайне редко, в основном оно касается других органов желудочно-кишечного тракта. Чтобы определиться с лечением, важно правильно диагностировать заболевание, что является непростым делом. Таким образом, терапия тонкокишечного кровотечения проводится, исходя их заболеваний.
Доброкачественные опухоли тонкой кишки сопровождаются кишечными кровотечениями чаще, чем опухоли злокачественной формы. В последнем случае истечение красной жидкости встречается не так часто и в основном имеет хроническую форму. Лечить тонкую кишку с кровотечениями можно путем проведения гемотостаза или при необходимости восстановления гемодинамики. Если терапевтические мероприятия не эффективны, используют частичную резекцию тонкого органа пищеварительного тракта.
Лечить тонкую кишку с кровотечениями можно путем проведения гемотостаза – остановки кровотечения.
Выпячивание стенки полого или трубчатого органа, врожденного или приобретенного характера сопровождаются кровотечением как результат осложнения. В медицине это называется дивертикул и лечится он оперативным вмешательством, которое основано на уменьшении дефекта тонкой кишки путем ушивания.
Лечение начинается с гемостатической терапии, которая основана на обнаружении небольших полипов. Терапия заболевания требует соблюдения правил питания, а именно частого дробного употребления пищи, в состав которой входит достаточное количество клетчатки. Помимо этого, важно употреблять витамины и антибиотики, назначенные лечащим врачом.
Аортокишечный свищ представляет собой анастомоз, который резко отклоняется от нормы и возникает между просветом тонкой кишки и протезом аорты. Аортокишечный свищ сопровождается рвотными позывами с вкраплениями крови и каловыми массами, при диагностировании которых наблюдаются скрытые капли крови. В данном случае летальный исход случается в половине случаев, а также аортокишечный свищ имеет склонность к рецидивам. Терапия аортокишечного свища основана на хирургическом вмешательстве.
Как следствие одновременной деформации кровеносного сосуда и протоков панкреатобилиарной системы является гемобилия, которая наиболее часто возникает в результате травм. Спровоцировать гемобилию может желчнокаменная болезнь или рак. В основном лечение гемобилии состоит из гемостатических препаратов, которые способны остановить кровотечение. В крайних случаях прибегают к оперативному вмешательству, которое имеет большой риск и немалый процент летального исхода.
Тонкий орган пищеварительного тракта может кровоточить после перенесенного аборта, при нарушениях цикла менструации, а также при злокачественных и доброкачественных опухолях в области матки. У пациента наблюдается учащенное сердцебиение, слабость и обильное кровотечение. Лечение основано на полном покое больной, которой даже не рекомендуется разговаривать, кашлять и чихать.
Общее лечение кровотечений тонкой кишки требует госпитализации больного в хирургическое отделение.
Общее лечение кровотечений тонкой кишки требует срочной госпитализации больного в хирургическое отделение, ускоренного восстановления объема циркуляции крови, что достигается путем установки внутривенного катетера и дальнейшего переливания эритроцитной массы. Помимо этого, важно провести гемостатическое лечение, которое наиболее необходимо при гиповолемическом шоке и уровне гемоглобина ниже 100 г/л.
Эндоскопические методы применяются в случае симптоматики с активной язвенной потерей крови. Этот метод способствует снижению риска рецидива и летального исхода, уменьшает количество хирургического вмешательства. Для сохранения жидкого состояния крови прибегают к фармакологии, которая основана на внутривенном введении антисекреторных медицинских препаратов, которые способны установить оптимальные нормы, способствующие образованию сгустка крови, уменьшающего центральный кровоток.
Хирургическое вмешательство назначается врачом индивидуально. Больному следует учитывать рамки в питании, что для многих является сложной задачей. Назначается хирургическое вмешательство пожилым людям, у которых кровотечение не прекращается или часто повторяется. Прибегают к операциям спустя сутки консервативного лечения, которое не дало ожидаемых результатов. Необходимость к экстренным операциям возникает в случае прободной язвы с кровотечением, истеканием крови больше суток. Не избежать хирургического вмешательства при неизбежном рецидиве кровотечения, в случае отсутствия необходимого количества совместимой крови.
Источник
Кровотечения из тонкой кишки встречаются значительно реже, чем из других отделов ЖКТ, но сложности в диагностике ставят их в ряд заболеваний требующих особого подхода. В связи с этим пациентов с подозрением на тонкокишечные кровотечения выделяют в группу с неустановленным источником кровотечения, т.к. данные о ЖКК (анемия, кровь в кале) имеются, а визуальное подтверждение получить сложно, т.к. необходимо применить более сложные методы диагностики
Опухоли тонкой кишки
Опухоли тонкой кишки составляют от 1 до 6 % всех новообразований ЖКТ. В тонкой кишке чаще встречаются доброкачественные опухоли: лейомиомы, невриномы, липомы, гемангиомы. Они и особенно последние наиболее часто осложняются кишечным кровотечением. Злокачественные опухоли (саркома, лимфомы, рак, карциноид) встречаются значительно реже и только 19-28 % из них дают кровотечение, которые обычно бывают малыми и имеют хроническое течение.
Клиника их проявляется в виде болевых ощущений разной степени выраженности, послабления стула, нарушения пищевой толерантности, уменьшения массы тела, гипопротеинемии, гиповитаминоза, нарушения водно-электролитного обмена. Часто поводом к обследованию является появление в кале крови темного цвета или в виде «малинового желе», если новообразование находится в подвздошной кишке и дало профузное кровотечение.
Саркома и карцинома обычно быстро ведут к сужению просвета кишки, а затем к непроходимости, изъязвляются и кровоточат, вызывая железодефицитную анемию, потерю массы тела и кахексию. Течение лимфомы тонкой кишки отличается значительно медленным развитием клинических нарушений.
Доброкачественные опухоли (лейомиомы, липомы, фибромы) практически не проявляются клинической симтоматикой и являются случайной находкой при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании. Гемангиомы, составляющие 55 % от всех новообразований тонкой кишки, обычно являются источником тяжелых кровотечений [В.Т. Ивашкин с соавт., 2001]. В тонкой кишке также встречаются множественные телеангиоэктазии (синдром Рандю-Вебера-Ослера) 25% всех доброкачественных опухолей тонкой кишки составляют полиповидные аденомы. Они нередко являются компонентом синдрома Пейтца-Эгерса — семейного аденоматозного полипоза.
Особое место занимает карциноид — потенциально злокачественная опухоль, исходящая из энтерохроматофильных клеток Кульчицкого. В 46-60 % случаев карциноид локализуется в червеобразном отростке, в 28-30 % — в тонкой кишке, значительно реже в толстой кишке, желудке, поджелудочной железе. В 6-40 % может метастазировать в другие органы.
Клинические проявления состоят из общих (карциноидный синдром) и местных признаков опухоли, которая достигает размеров грецкого ореха. Карциноидный синдром обусловлен кратковременным «выбросом» в кровяное русло серотонина, который вызывает бронхоспазм, приливы в области лица, шеи, груди, гиперемию кожи, кратковременное повышение артериального давления, диарею, поражение (фиброз) клапанов сердца.
При пальпации живота возможно определение небольшой плотной опухоли, чаще в области слепой кишки. Лабораторно во время приступа карциноидного синдрома обнаруживаются в крови высокий уровень серотонина, а в моче обнаруживается его метаболит — 5-оксииндолуксуксусная кислота.
В диагностике опухолей тонкой кишки наиболее доступным методом исследования является фракционное рентгенологическое исследование тонкой кишки. Больной натощак принимает глотками в течении часа бариевую взвесь (400,0 г на 500 мл воды). Постепенное продвижение бария по кишечнику постепенно заполняет бороздки между складками слизистой, что позволяет на рентгенограмме увидеть структуру слизистой тонкой кишки и обнаружить находящиеся в кишечнике новообразования. Визуализировать опухоль позволяет капсульное исследование тонкой кишки. Более эффективным методом позволяющим произвести биопсию является двухбаллонная эндоскопическая энтероскопия.
Лечение вначале направлено на проведение гемостаза, а при профузном кровотечении еще и на восстановление гемодинамики. При неэффективности терапевтических мероприятий доброкачественные опухоли удаляются секторальной резекцией тонкой кишки. Злокачественные — после подготовки выполняются в расширенном варианте.
Дивертикулы тонкой кишки
Кровотечение — наиболее частое осложнение дивертикулов тонкой кишки. Они могут располагаться во всех отделах тонкой кишки, но в ДПК обнаруживается около 2%, а в остальных частях тонкой кишки — 0,25 % от общего количества дивертикулов ЖКТ. Они бывают врожденными и приобретенными (пульсионные и тракционные). Неосложненные дивертикулы протекают бессимптомно. Когда они осложняются воспалением (дивертикулит), изъявлением, возникают боли в животе, затем повышается температура тела, появляются признаки интоксикации. Различают катаральную, гнойную и гангренозную форму дивертикулитов, которые нередко осложняются кровотечением или перфорацией кишки.
Особое место среди дивертикулов тонкой кишки занимает дивертикул Меккеля — врожденное мешковидное выпячивание стенки подвздошной кишки с узким входным отверстием. Когда возникает его воспаление вначале появляются неопределенные боли в правой подвздошной области. Затем возникающие в дивертикуле изъявления сопровождаются выраженными приступообразными и постоянными болями, по характеру напоминающими аппендикулярную симптоматику. Когда же язвы дивертикул Меккеля начинают кровоточить в кале появляется кровь в виде сгустков. Это может сопровождаться повторной рвотой без примеси крови.
Наиболее информативным методом диагностики дивертикулов тонкой кишки — рентгенография. Однако дивертикул Меккеля не всегда заполняется контрастной массой, но легко выявляется при лапороскопическом исследовании брюшной полости. В последнее время все большее значение в диагностике дивертикулов тонкой кишки приобретает капсульная эндоскопия
Лечение дивертикулов — оперативное иссечение с ушиванием образовавшегося дефекта тонкой кишки. При кровотечении вначале проводят гемостатическую терапию. При выявлении мелких полипов, особенно множественных (полипоз тонкой кишки) с целью профилактики осложнений рекомендуют частое дробное питание с достаточным количеством клетчатки, коррекцию дисбиоза кишечника, витамины, применение антибактериальной терапии.
Аортокишечный свищ
Аортокишечный свищ (АКС) — патологическое соустье возникающее между просветом тонкой кишки и синтетическим протезом аорты, наложенным по поводу аневризмы или окклюзии. Чаще всего (80 %) АКС обнаруживают в нижнегоризонтальной ветви ДПК. Возникает он в результате механического давления протеза на стенку кишки. Этому способствует инфицирование протеза.
Клинически АКС проявляется рвотой кровью, меленой, гипохромной анемией или положительной реакцией кала на скрытую кровь. Кровотечение склонно к частым рецидивам, летальность высокая (50 %) [Н.Н. Крылов, 2001].
Лечение АКС — хирургическое: после удаления инфицированного протеза восстановление кровотока осуществляется повторным протезированием или подмышечно-бедренным шунтированием с ушиванием культи аорты.
Гемобилия
Гемобилия — выделение крови смешанной с желчью из фатерова сосочка ДПК. Возникает в результате одновременного повреждения кровеносного сосуда и одного из протоков панкреатобилиарной системы.
Источник кровотечения обнаруживают в 45-50% в печени, 25% — в желчном пузыре, 20% — внепеченочных желчных протоках, 5% — поджелудочной железе. Наиболее частыми причинами гемобилии (до 60%) является травма. Первичные и вторичные опухоли печени и желчных путей дают 10-15% кровотечений и у 10-15% оно возникает вследствии аневризм.
Среди травматических повреждений 50% занимает биопсия печени. Гемобилию может вызывать желчекаменная болезнь, рак или абберантная ткань поджелудочной железы. Кровотечения в просвет протоков поджелудочной железы могут вызывать острый и хронический (кистозный) панкреатит, опухоли, аневризмы селезеночных и собственных сосудов [Н.Н. Крилов, 2001; J.B. Matthew et al 1997].
У большинства больных гемобилия поддается консервативному лечению — гемостатиками. При отсутствии эффекта применяется ангиографическая эмболизация, успех которой достигает 95%. Однако существует риск осложнения в виде инфаркта печени, ишемического панкреатонекроза или гангрены желчного пузыря. Оперативное вмешательство с целью перевязки кровоточащего сосуда сопряжено с высоким риском (25-30% летального исхода).
Изъязвления тонкой кишки
Первичные язвы в тонкой кишке («идиопатическая», «пептическая», «трофическая» и т.п.) бывают крайне редко. Несколько чаще встречаются вторичные изъявления. Обычно это острые множественные язвы, возникающие как следствие различных заболеваний: брюшной тиф, перитонит, различные инфекции и интоксикации.
Язвенные поражения тонкой кишки не имеют выраженных клинических симптомов, а проявления острых язв маскируется симптомами основного заболевания. Боли в животе обычно возникают при осложнении язвы -прободении, когда появляются симптомы, характерные для перитонита. До этого язвы тонкой кишки могут проявляться болезненностью при пальпации чаще в мезогастральной области.
Возникшее кровотечение в тонкой кишке обычно проявляется симптомами геморрагической анемии: общей слабостью, бледностью кожных покровов и видимых слизистых, внезапным коллаптоидном состоянии, положительной ортостатической пробой, снижением АД, тахикардией, наличием крови в кале, который при профузном кровотечении дистального отдела тонкой кишки может приобретать вид «малинового желе».
ФГДС, кроме анемичной слизистой желудка и ДПК, никаких изменений не обнаруживает. Колоноскопия позволяет подтвердить возможность тонкокишечного кровотечения по выделению крови через баугиниевую заслонку. Визуально обнаружить источник кровотечения в тонкой кишке позволяет видеокапсульное исследование или энтероскопия двухбаллонным эндоскопом. Последний метод несмотря на большую трудоемкость в его выполнении имеет преимущество в возможности гистологического исследования биоптата, но чаще более значимое — возможность проведения эндоскопической остановки кровотечения.
В случае отрицательного результата в поисках источника кровотечения и наличия данных о продолжающемся кровотечений (наростание анемии или гемодинамических нарушений при наличии признаков крови в кале), проводят ангиографическое исследование и при обнаружении источника кровотечения проводят его остановку баллонным методом.
В большинстве случаев остановки кровотечения в тонкой кишке добиваются применением консервативных методов. Но при их неэффективности или повторяющихся рецидивах кровотечения проводят хирургическое вмешательство — резекцию участка тонкой кишки вместе с источником кровотечения.
Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
