Кровотечение из сосудов трахеи

Спонтанные кровотечения из гортани и трахеи наблюдаются нечасто. Чаще приходится наблюдать небольшую примесь крови в мокроте при остром геморрагическом ларингите, нередко возникающем при гриппе. Разрывы слизистой оболочки гортани могут наблюдаться и при других воспалениях гортани, а также в результате функциональной травмы голосовых связок: внезапный крик, чрезмерное напряжение голосовых связок у певцов, ораторов, командиров и т. д. Этот разрыв слизистой оболочки чаще происходит по краю голосовой связки, отсюда же происходят и последующие кровотечения.

Иногда гортанные кровохарканья наблюдаются при менструациях и беременности. Описаны также редкие случаи более обильных гортанных кровотечений от разрыва сосудов ангиоматозных небольших опухолей гортани и трахеи.

Расширенные варикозные вены трахеи в старческом возрасте и у больных с пороками сердца, заболеванием легких, циррозом печени, хроническим нефритом могут также иногда быть источником гортанных или трахеальных кровотечений.

Гемофилия и другие заболевания крови нередко сопровождаются кровотечением или кровохарканьем из гортани и трахеи. Мокрота с кровью также может наблюдаться при образовании туберкулезных или раковых язв гортани. В ряде случаев кровохарканье может быть первым симптомом туберкулеза легких.

Диагноз основывается на анамнезе (острый катар гортани): внезапная потеря голоса, которая связана с повышенным напряжением его, и выделение небольшого количества чистой крови. При помощи ларингоскопии в таких случаях устанавливают локализацию кровоизлияния (чаще в области голосовых складок).

Кровотечения или кровохарканья из глотки и особенно из гортани и трахеи могут наблюдаться при многих заболеваниях (главным образом внутренних органов).

Дифференциальная диагностика таких кровохарканий представляет определенные трудности для отличия их от легочных и других кровотечений, тем более что при сильных кровотечениях нежелательно подвергать больного перкуссии, аускультации, ларингоскопии и рентгенографии из-за опасности возобновления кровотечения.

Следует также не забывать, что нередко кровохарканье может быть первым симптомом туберкулеза легких, которое возникает внезапно при кажущемся полном благополучии, и только последующим исследованием определяется наличие свежего инфильтрата, указывающего на туберкулезный процесс, протекавший до того скрытно.

Для глоточных кровохарканий характерна слизисто-кровянистая мокрота, выделяемая без кашля, в то время как при легочных кровотечениях кровь имеет пенистый характер и выделяется при кашле, причем она светло-красного цвета.

Лишь при массивных кровотечениях из легких кровь изливается без кашля и отсутствует пенистость. Кровь из легких обычно очень долго не свертывается. Длительные кровохарканья, продолжающиеся в течение многих недель, также свидетельствуют против легочных кровотечений туберкулезной этиологии.

Из других патологических процессов в легких, которые могут быть причиной кровотечений, следует упомянуть об инфаркте легких, бронхоэктатической болезни, пневмосклерозе и раке легкого.

Кровохарканья при геморрагических диатезах с нарушением проницаемости сосудистых стенок также в большинстве случаев имеют скудный характер и могут возникать из любых участков слизистой оболочки дыхательного тракта, в том числе и из легких.

Лечение

С целью щажения гортани рекомендуются молчание, не слишком горячая пища, свежий воздух. Если источником кровохарканья является воспаленная слизистая оболочка гортани или трахеи на ограниченных участках с варикозным расширением сосудов, то их можно прижечь путем смазывания 10 — 20% раствором нитрата серебра, трихлоруксусной кислотой или электрокаутером.

Только при очень серьезных кровотечениях из гортани и верхней части трахеи, где общее лечение оказывается недостаточно эффективным, т. е. в крайних случаях, может потребоваться нижняя трахеотомия и тампонада гортани и трахеи.

Средства общей терапии зависят от характера основного заболевания. В основном они изложены при описании лечения носовых кровотечений. Из местных средств при кровохарканьях из глотки и гортани нередко рекомендуют глотать кусочки льда, что вызывает рефлекторный спазм сосудов. Одновременно прикладывают грелки к ногам, в необходимых случаях предписывают постельный режим, запрещают резкие движения и другие физические напряжения.

Прогноз кровотечений и кровохарканий нетуберкулезной этиологии благоприятный. У лиц с общими заболеваниями (рак легкого, пороки митрального клапана, цирроз печени и т. д.) прогноз определяется течением основного заболевания.

Круп ложный

Смотрите – Ларингит острый подскладочный.

«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев

Кровотечения из носовой части глотки

Кровотечения из носовой части глотки возникают при ее редко наблюдающихся наружных ранениях, а также могут происходить из юношеских ангиофибром, распадающихся злокачественных опухолей или быть следствием произведенной недавно аденотомии. Следует иметь в виду, что кровотечения, источники которых находятся в носовой части глотки, иногда могут проявляться кровотечениями из носа, однако чаще кровь стекает по задней стенке глотки.

При кровотечении, обусловленном опухолью носоглотки, проводят тугую переднюю тампонаду с гемостатическими веществами с соответствующей стороны. Если кровотечение продолжается, то осуществляют заднюю тампонаду и проводят катетер через половину носа, противоположную той, на которой расположена опухоль. В носовую часть глотки вводят большой тампон, закрывающий хоану на здоровой стороне и прижимающий опухоль. Передний тампон вводят в нос и с противоположной здоровой стороны. При неэффективности этих мероприятий перевязывают наружную сонную артерию со стороны опухоли. При юношеских ангиофибромах методом выбора является склерозирующая терапия.

Наиболее частой причиной кровотечений, возникающих после аденотомии, является неполное удаление носоглоточной миндалины, однако истечение крови может быть вызвано также не выявленными до операции нарушениями свертываемости крови или излишней травматичностью операции. Если аденотом острый, то можно травмировать поперечно идущие артериальные соединительные веточки, лежащие под дугой первого шейного позвонка, что может быть причиной упорного артериального кровотечения [Deneke Н. J., 1980].

При неполном удалении аденоидов показано немедленное повторное тщательное выскабливание носоглотки аденотомом. В случае выявления нарушения свертываемости крови назначают соответствующее лечение. Если, несмотря на полное удаление аденоидов и общую гемостатическую терапию, кровотечение продолжается, то производят заднюю тампонаду. Возобновление кровотечения после удаления тампона является показанием к перевязке наружной сонной артерии с той стороны, где возникло кровотечение.

Кровотечения из ротовой части глотки

Кровотечения из глотки, при которых требуется неотложная помощь, могут быть результатом травм (чаще операционных), наличия варикозно-расширенных вен на небных дужках, задней ее стенке или в области язычной миндалины, изъязвлений или распадающихся опухолей. Причину кровотечения легко устанавливают при фарингоскопии.

Если глотка оказывается нормальной, то следует искать источник выделения попавшей в глотку крови в других местах (нос, пищевод, желудок, нижние дыхательные пути).

Особенности лечебной тактики зависят от причины кровотечения. При изъязвлениях после анестезии производят прижигание нитратом серебра (30—50 % раствор), крепким раствором трихлоруксусной или хромовой кислоты. В настоящее время лучшим способом местного лечения варикозных расширений вен и доброкачественных сосудистых опухолей (ангиом) является криовоздействие. Одновременно проводят общую гемостатическую терапию.

При кровотечении из распадающейся опухоли, если оно не останавливается другими способами или рецидивирует, показана перевязка наружной сонной артерии.

Значительные трудности могут возникать при остановке кровотечения после тонзиллэктомий, особенно у беспокойных больных и детей. Мерой первой помощи может быть наложение тонзиллокомпрессора, но при кровотечениях из нижнего полюса миндалин его применение малоэффективно. Радикальной мерой является прошивание ниш миндалин кетгутом. Предварительно нишу инфильтрируют новокаином с адреналином и эпсилон-аминокапроновой кислотой.

При паренхиматозном кровотечении производят поверхностное прошивание всей ниши в поперечном направлении от одной дужки к другой (рис. 3.6). Накладывают два — три шва, в результате чего дужки оказываются подтянутыми друг к другу. Можно также применить криовоздействие. При сосудистых кровотечениях эффективна лишь перевязка самого сосуда, выявляемого после осушения ниши и прикладывания к ней тампонов с адреналином.

Рис. 3.6. Поверхностное прошивание ниши небной миндалины при паренхиматозном кровотечении.

Сосуд, захваченный зажимом, следует сначала подтянуть медиально и только потом прошивать (рис. 3.7) во избежание ранения иглой внутренней сонной артерии или другого крупного сосуда. Кровотечения из мелких артерий могут быть остановлены электрокоагуляцией.

Рис. 3.7. Прошивание кровоточащего сосуда в нише небной миндалины. Справа — правильная техника прошивания, слева — неправильная.

При послеоперационных кровотечениях поиски кровоточащего сосуда и его перевязку целесообразно производить под интубационным наркозом. Введение роторасширителя и растягивание глотки обеспечивают широкое поле зрения, манжетка интубационной трубки предотвращает аспирацию крови.

После назотрахеальной интубации следует отсосать содержимое из трахеи, затампонировать гортаноглотку и свесить голову больного. При этом кровь стекает в носоглотку и не закрывает операционного поля. Если кровоточит корень языка или боковая стенка гортаноглотки, то на эти места также накладывают швы.

В случае неэффективности всех перечисленных мероприятий, а также при аррозивных кровотечениях показаны интубация с раздувной манжеткой под наркозом, тугая тампонада глотки и перевязка наружной сонной артерии, а в крайних случаях и общей.

Кровотечений из гортанной части глотки и гортани

Кровотечения из гортанной части глотки и гортани происходят преимущественно из распадающихся раковых опухолей, часто у больных, подвергавшихся облучению. Причиной кровотечений могут быть сосудистые опухоли гортани и травмы, в частности и ятрогенные — при внутригортанных операциях, особенно при удалении гемангиом и биопсиях.

Небольшие гортанные кровотечения (кровохарканья) могут быть результатом перенапряжения голоса, а также встречаются при заболеваниях, приводящих к застойным изменениям в системе верхней полой вены (пороки сердца, цирроз печени и т. п.), и изъязвлениях слизистой оболочки различного происхождения.

Определение места истечения крови может быть затруднено. Наряду с фаринго- и ларингоскопией с этой целью иногда приходится производить гипофарингоскопию, эзофаго- и бронхоскопию, гастроскопию, рентгенологическое исследование грудной клетки и желудка. Наблюдаются случаи, когда в гортанную часть глотки и гортань кровь попадает из вышележащих отделов дыхательных путей.

При небольших спонтанных гортанных кровотечениях обычно достаточно назначить больному покой, холод на шею и глотание кусочков льда в сочетании с введением хлорида кальция. Лучшим способом остановки кровотечений из гемангиом и варикозно-расширенных вен является криовоздействие. Если гортанные кровотечения, в частности возникающие после биопсии, не останавливаются после применения всего арсенала гемостатических препаратов, то рекомендуется придать больному положение Тренделенбурга, наложить трахеостому и под интубационным наркозом произвести тампонаду гортани.

При аррозионных кровотечениях из больших распадающихся опухолей, а также при гнойно-некротических осложнениях воспалительных процессов кровотечение останавливают путем прошивания сосудов в ране или лигирования наружной (в крайнем случае общей) сонной артерии на протяжении. С помощью подобных вмешательств удается продлить жизнь тяжелого онкологического больного, у которого наблюдаются рецидивирующие кровотечения из опухоли, даже спасти его.

При отсутствии противопоказаний с этой целью можно произвести расширенные тотальные ларингэктомии, резекции гортаноглотки и корня языка с одно- или двусторонней перевязкой наружных сонных артерий.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков

Опубликовал Константин Моканов