Кровотечение из селезенки лечение
Разрыв селезенки – это нарушение целостности селезенки в результате травматического воздействия. Возникает при ударе в нижнюю часть левой половины грудной клетки или в область левого подреберья. Часто сочетается с повреждением других органов брюшной полости. Проявляется болями в левом подреберье и симптомами кровопотери, обычно наблюдаются признаки раздражения брюшины. Диагноз выставляется на основании клинических проявлений, данных лапароскопии и других исследований. Лечение оперативное — ушивание селезенки или удаление органа.
Общие сведения
Разрыв селезенки – достаточно распространенное повреждение. Из-за высокой вероятности обильного кровотечения представляет непосредственную опасность для жизни, требует проведения немедленного оперативного вмешательства. Чаще встречается у лиц трудоспособного возраста, что обусловлено их более высокой физической активностью и более высоким риском попадания в экстремальные ситуации.
Разрывы селезенки могут быть изолированными, встречаться в составе сочетанной и множественной травмы (политравмы). Часто наблюдаются одновременные повреждения печени, брыжейки и толстой кишки. Возможно сочетание с переломами ребер, повреждением грудной клетки, переломом позвоночника, ЧМТ, переломом таза, переломами костей конечностей и другими повреждениями. Лечение данной патологии осуществляют травматологи и абдоминальные хирурги.
Разрыв селезенки
Причины
Разрыв селезенки встречается при различных высокоэнергетических травмах: падениях с высоты, промышленных, природных, железнодорожных или автодорожных катастрофах. К числу предрасполагающих факторов, повышающих вероятность повреждения селезенки, относятся недостаточно прочная тонкая капсула, полнокровие органа и его малая подвижность. С другой стороны, эти факторы нивелируются тем, что селезенка достаточно надежно защищена от внешних воздействий ребрами. Вероятность разрыва селезенки в результате травмы увеличивается при патологических процессах, сопровождающихся спленомегалией и повышением рыхлости паренхимы. Кроме того, прочность селезенки в некоторой степени зависит от степени ее кровенаполнения, положения органа в момент травмы, фазы дыхания, наполнения кишечника и желудка.
Патанатомия
Селезенка – паренхиматозный орган, расположенный в верхней левой части брюшной полости, кзади от желудка, на уровне IX-XI ребер. Покрыта капсулой. Имеет форму удлиненной и уплощенной полусферы, которая выпуклой стороной обращена к диафрагме, а вогнутой – к органам брюшной полости. Селезенка не относится к числу жизненно важных органов. Является основным источником лимфоцитов, продуцирует антитела, участвует в разрушении старых тромбоцитов и эритроцитов, выполняет функцию депо крови.
Классификация
В абдоминальной хирургии выделяют следующие виды разрывов селезенки:
- Контузия – наблюдается разрыв участка паренхимы при сохранении целостности капсулы органа.
- Разрыв капсулы без значительного повреждения паренхимы.
- Одномоментный разрыв селезенки – одномоментное повреждение капсулы и паренхимы.
- Двухмоментный разрыв селезенки – разрыв паренхимы, за которым через некоторое время следует разрыв капсулы.
- Разрыв капсулы и паренхимы с самостоятельной тампонадой (мнимый двухмоментный разрыв) – разрыв паренхимы быстро «закрывается» сгустком крови и кровотечение прекращается еще до появления выраженной клинической симптоматики. В последующем сгусток вымывается током крови, кровотечение возобновляется.
- Мнимый трехмоментный разрыв – двухмоментный разрыв, за которым через некоторое время следует самостоятельная тампонада, а позже – свободное позднее кровотечение.
Чаще всего наблюдаются одномоментные разрывы селезенки с немедленным возникновением кровотечения в брюшную полость. Двухмоментные разрывы составляют около 13% от общего количества закрытых повреждений селезенки, временной период между моментом травмы и началом кровотечения в брюшную полость колеблется от нескольких часов до 1-2,5 недель. Причиной разрыва капсулы при уже имеющейся центральной или подкапсульной гематоме становится физическое напряжение, чихание, кашель, ходьба, акт дефекации, поворот в постели и другие обстоятельства, вызывающие повышение давления в селезенке.
Большинство разрывов селезенки небольшие, сопровождаются стертой симптоматикой и диагностируются лишь через несколько часов, когда состояние больного ухудшается из-за продолжающейся кровопотери и скопления достаточного количества крови в брюшной полости. Профузное кровотечение с резким нарастанием клинических симптомов чаще наблюдается при двухмоментных повреждениях селезенки.
Симптомы разрыва селезенки
Клиника повреждений селезенки отличается большим разнообразием. Выраженность и наличие тех или иных проявлений зависят от степени разрыва, наличия или отсутствия сопутствующих повреждений, а также времени с момента травмы. Сразу после травматического воздействия может наблюдаться либо нерезкое ухудшение состояния, либо картина острой кровопотери без перитонеальных признаков, свидетельствующих о повреждении паренхиматозного органа. Основными жалобами в первые часы являются боли в районе левого подреберья и верхних отделах живота. Примерно у половины пациентов боли иррадиируют в левую лопатку и левое плечо.
Большинство больных принимают вынужденную позу: на левом боку с поджатыми ногами либо на спине. Брюшная стенка не участвует в акте дыхания. Степень напряжения брюшной стенки и выраженность болевого синдрома при пальпации живота может значительно варьировать как у разных больных, так и у одного и того же пациента в разные периоды после травмы. В отдельных случаях (при коллапсе или шоке) напряжение мышц живота может отсутствовать. Притупление звука в отлогих отделах живота при перкуссии наблюдается только при значительном кровотечении. Через некоторое время после травмы развивается парез кишечника, проявляющийся отсутствием дефекации, задержкой газов и вздутием живота.
Наряду с местными симптомами, наблюдается картина нарастающей острой кровопотери: бледность, липкий холодный пот, снижение АД, учащение пульса, рвота и тошнота, головокружение, прогрессирующая слабость, одышка и шум в ушах. В дальнейшем возможно двигательное возбуждение, сменяющееся потерей сознания, а также учащение пульса свыше 120 уд/мин и снижение АД ниже 70 мм рт. ст. При этом точно установить причину кровотечения на основании одних лишь клинических признаков удается не всегда, поскольку большинство перечисленных выше симптомов (за исключением болей в левом подреберье) непатогномоничны и появляются при любых острых катастрофах в животе.
Диагностика
Анализы крови на начальных этапах обследования малоинформативны, поскольку из-за механизмов компенсации кровопотери состав периферической крови может оставаться в пределах нормы в течение нескольких часов. Диагноз выставляется на основании клинических признаков, данных рентгенографии грудной клетки и рентгенографии живота. На рентгеновских снимках слева под диафрагмой определяется гомогенная тень. Дополнительными признаками разрыва являются ограничение подвижности и высокое стояние левого купола диафрагмы, расширение желудка, смещение левой части ободочной кишки и желудка вправо и книзу. При скудной клинической симптоматике, подкапсульных и центральных гематомах селезенки данные рентгенографии часто неспецифичны. Может потребоваться ангиография, однако этот метод не всегда применим из-за больших временных затрат, отсутствия необходимого оборудования или специалистов.
В настоящее время в связи с широким распространением эндоскопических методов все большее значение в диагностике разрывов селезенки приобретает лапароскопия. Эта методика позволяет не только быстро подтвердить наличие кровотечения в брюшную полость, но и точно установить его источник. При отсутствии эндоскопического оборудования альтернативой лапароскопии может стать лапароцентез – метод, при котором переднюю брюшную стенку прокалывают троакаром (полым инструментом), затем вводят через троакар катетер и выполняют аспирацию содержимого брюшной полости. Данная методика дает возможность подтвердить наличие кровотечения в брюшную полость, но не позволяет установить его источник.
Лечение разрыва селезенки
Кровотечения при подобных повреждениях крайне редко останавливаются самостоятельно, поэтому такая травма является показанием для экстренного хирургического вмешательства. Операция должна быть проведена в как можно более ранние сроки, поскольку нарастающая кровопотеря ухудшает прогноз. При возможности перед началом вмешательства добиваются стабилизации гемодинамики, осуществляя переливание крови и кровезаменителей. Если гемодинамические показатели не удается стабилизировать, операцию проводят даже при тяжелом состоянии пациента, параллельно продолжая осуществлять активные реанимационные мероприятия.
Классическим общепризнанным в травматологии и абдоминальной хирургии способом остановки кровотечения при любых разрывах селезенки считается полное удаление органа. Однако в последние годы, наряду с полным удалением, при отрывах фрагментов и неглубоких одиночных повреждениях некоторые хирурги в качестве варианта рассматривают органосохраняющую операцию – ушивание ран селезенки. Безусловными показаниями к полному удалению органа являются обширные разрывы и размозжения, разрывы в области ворот, обширные рваные и сквозные раны, невозможность надежного ушивания раны и прорезывание швов. В послеоперационном периоде после ушивания или удаления селезенки продолжают внутривенные инфузии крови и кровезаменителей, проводят коррекцию нарушений деятельности различных органов и систем, назначают обезболивающие и антибиотики.
Источник
Селезенка — это орган, относящийся к иммунной и кроветворной системе, полностью еще не изученный учеными. В селезенке при нормальных условиях может запасаться кровь в достаточно большом объеме, а при ее поражении возможна выраженная и трудно поддающаяся терапии анемия. Кроме того, селезенка активно реагирует на различные инфекции своим увеличением, крайне чувствительна из-за особенностей своего строения к травмам живота и ударам. При патологиях органа нужно полноценное лечение, в том числе и особая диета, поэтому поговорим об этом подробнее.
Селезенка: основные функции, депо крови
Этот орган имеет небольшие размеры, внешне напоминая зерно кофе, имеет бордово-красный цвет в силу насыщения кровью. Расположена селезенка слева под ребрами, немного позади желудка. Она выполняет разнообразные функции, начиная с эмбрионального периода и на протяжении всей оставшейся жизни. У плода, до того момента, пока не сформирован костный мозг, она образует клетки крови, а затем переходит на формирование иммунной защиты, образование лимфоцитов и моноцитов для полноценной защиты от инфекции, как бактериальной так и вирусной природы. Кроме того, она запасает внутри себя кровь, параллельно освобождая ее от стареющих эритроцитов, за что получила название «кладбища эритроцитов». В селезенке кровь фильтруется через разветвленную сеть капилляров, и отжившие эритроциты отдают внутри нее гемоглобин для новых клеток, а нормальные эритроциты отправляются дальше в работу.
Кроме того, ученые высказывают мнение о том, что селезенка регулирует процесс образования новых клеток крови в костном мозге, но до конца данные ее функции еще не изучены.
Патологии селезенки: развитие анемии
Селезенка не имеет за счет своего строения болевых рецепторов, и различные патологические процессы в ней могут протекать без каких-либо симптомов. Нередко одним из проявлений патологий селезенки становится анемия с развитием слабости, сонливости днем, плохого аппетита и бледности. При увеличении ее размеров происходит растяжение капсулы, что проявляется дискомфортом в левом боку, при этом также увеличивается объем крови, протекающей через нее, и разрушение клеток внутри. Это может проявить себя как анемия (в силу чрезмерного разрушения эритроцитов), а также снижение количества тромбоцитов и белых клеток. Если селезенка увеличена в силу патологических причин, разрушение эритроцитов возрастает, анемия прогрессирует до выраженного снижения гемоглобина и эритроцитов. Кроме того, это сопровождается также и снижением числа иммунных клеток, а значит, велика вероятность микробной или вирусной инфекции, которая может иметь тяжелое течение.
Если селезенка увеличена в два и более раза и при этом в крови выявляются анемия и лейкопения, необходимо полноценное обследование, нередко такое состояние формируется при серьезной инфекции, онкологических заболеваниях или патологии внутренних органов.
Роль инфекции в поражении селезенки
Наиболее часто селезенка вовлекается в патологические процессы как один из органов иммунной системы. Нередко инфекция сопровождается реакциями селезенки с ее увеличением и уплотнением. Это связано с тем, что происходит образование дополнительных иммунных клеток, фильтрация крови от погибших эритроцитов и реакции лимфоидных элементов. Увеличение селезенки типично при таких инфекциях как корь, малярия, вирусные гепатиты, туберкулезное поражение и многие другие. Острее реагирует этот орган на вирусные инфекции.
Помимо инфекционных поражений, для селезенки типичны и другие расстройства. Могут возникать инфаркты селезенки как результат острого нарушения кровообращения или абсцессы в результате заноса микробов с током крови внутрь органа. В редких случаях внутри нее могут формироваться паразитарные кисты (эхинококк). Отдельным вариантом является врожденное удвоение селезенки, образование добавочных долей. Для жизни и здоровья они не опасны.
Травмы брюшной полости и повреждение селезенки
Данный орган имеет особенности строения, в силу чего капсула селезенки при сильной травме или ударе может пострадать, что приводит к разрыву и кровотечению. Особенно опасны тупая травма живота при ДТП, падение с высоты на спину или живот, удары в область левых нижних ребер. Массивное механическое воздействие или сильное сотрясение из-за резкого перепада давления внутри селезенки может приводить к разрыву капсулы, возникает сильное кровотечение в брюшную полость, требующее немедленной операции по спасению жизни. Обычно такая травма приводит к полному удалению селезенки с перевязкой всех ее сосудов. Но если повреждения капсулы небольшие, есть только надрывы селезенки в результате травмы, врачи проводит ушивание места повреждения.
Образ жизни, диета и лечение после удаления селезенки или при ее патологиях
Если человек здоров, и разрыв селезенки был результатом травмы, после ее удаления можно вести вполне здоровую жизнь. Однако есть данные о том, что после удаления органа люди более подвержены инфекциям, раны заживают более длительно, возрастает риск поражений сердца и сосудов. Поэтому важно следить за состоянием здоровья, избегать травм и ударов в живот, а при увеличении селезенки выяснять и устранять причину данного отклонения.
На фоне такого явления рекомендована особая диета, которая помогает нормализовать работу органа. За основу берут стол №5, расширяя рацион за счет особых компонентов. В диете необходимы такие продукты как орехи, содержащие витамины и минеральные добавки, различные виды капусты, которые помогают кроветворению и поддержанию активного тока крови по сосудам. Полезной будет печень, рыба, цитрусовые и продукты с витамином А, обогащенные железом.
Диета предусматривает на время лечения исключение жирных и жареных продуктов, строгий отказ от алкоголя, а также устранение из пищи консервантов, красителей и прочей пищевой химии. Важно наряду с диетой отказаться от сильных физических нагрузок, занятий профессиональным спортом (особенно единоборствами), избегать стрессов. По мере того, как размеры селезенки приходят в норму, режим и питание постепенно расширяются, и человек возвращается к привычной жизни.
Источник
Операции при повреждении селезенки. Методы остановки кровотечений из селезенки.
Небольшие, около 2 см в диаметре, гематомы не требуют хирургического вмешательства, однако в этой зоне необходимо оставить на 5—6 дней дренаж. Гематомы, занимающие полюс селезенки или ее тело, требуют вскрытия и остановки кровотечения или, в случае неудачи, спленэктомии.
В настоящее время спленэктомию выполняют у большинства пострадавших с сочетанной травмой. В то же время удаление селезенки ведет к определенным иммунным нарушениям и опасности возникновения постспленэктомического сепсиса. Вместе с тем выполнение органосохраняющих операций не должно быть самоцелью. Необходимо учитывать тяжесть состояния пострадавшего и не подвергать его жизнь дополнительном) риску.
Противопоказаниями к органосохраняющей операции при травме селезенки являются:
• IV степень повреждения по Moore — полное разрушение, фрагментация селезенки или отрыв сосудов в области ворот;
• повреждение измененной селезенки спленомегалия, выраженный перипроцесс, дряблая паренхима;
• множественные повреждения других органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
• нестабильная гемодинамика;
• нарушение свертывающей системы крови;
• возраст пострадавшего старше 65 лет;
• признаки распространенного перитонита.
Таким образом, наложение швов на разрыв селезенки или сегментарная ее резекция у пострадавших с сочетанной травмой практически исключены, так как сопряжены с тратой времени и возможностью дополнительной кровопотери.
Обнажение ножки селезенки
Спленэктомия включает три последовательных этапа: гемостаз, мобилизацию селезенки и ее удаление.
Как уже отмечалось, чаще всего временный гемостаз осуществляют путем пережимания пальцами сосудистой ножки селезенки. После этого поэтапно снизу вверх на желудочно-селезеночную связку, содержащую короткие желудочные сосуды, накладывают кровоостанавливающие зажимы и рассекают ее между зажимами, обнажая ножку селезенки. Эта связка имеет треугольную форму с широким основанием внизу: если между нижним полюсом селезенки и желудком расстояние весьма значительное, то верхний полюс селезенки практически примыкает к стенке желудка. Это обстоятельство необходимо учитывать при лигировании коротких сосудов, чтобы не захватывать в лигатуру стенку желудка, с одной стороны, или не повредить капсулу селезенки — с другой.
На ножку селезенки накладывают 3 крепких зажима, пересекают ее возможно ближе к периферическому зажи му и сразу лигируют сосуды с тем, чтобы снять зажимы, мешаюшие дальнейшим манипуляциям На центтральные культи сосудов накладывают по две крепкие лигатуры из нерассасывающегося материала (пролен № 4), отстоящие друг от друга на 3-5 мм, причем периферическая из них до окна быть наложена с прошиванием.
После лигирования коротких сосудов желудка и селезеночной артерии и вен полностью прекратить кровоснабжение селезенки не удается, так как ее паренхима достаточно обильно снабжена кровью за счет верхней полярной артерии (a. polaris superior), идущей в толще диафрагмальной селезеночной связки, а также существующих сращений вокруг селезенки полому особое внимание следует обратить на обработку диафрагмально-селезеночной связки. Опыт показывает что этому элементу спленэктомии не уделяется достаточного внимания. Поспешный и неполноценный гемостаз в этой зоне приводит к постепенному скоплению крови и сгустков в левом поддиафрагмальном пространстве и возникновению поддиафрагмального абсцесса. Необходимо заметить, что установка в этой зоне контрольного дренажа не решает проблемы, так как он часто забивается сгустками и скопление крови нередко продолжается уже после извлечения дренажа.
Заключительным этапом мобилизации селезенки является разделение сращений между ее задней поверхностью и передней поверхностью левой почки. Для этого хирург берет левой рукой селезенку и осторожно отводит ее медиально натягивая сращения, но не допуская при этом надрывов капсу лы, поэтому мы не рекомендуем поручать фиксацию неудален ной селезенки кому-то из ассистентов — это должен делать оперирующий хирург.
Пережатие ножки селезенки зажимами
При наличии же обширных сращений в левом поддиафрагмальном пространстве при спленомегалии или портальной гипертензии последовательность этапов операции вынужденно может быть иной. Выполнение спленэктомии без предварительного доступа к воротам селезенки в такой ситуации чревато массивной интраоперационной кровопотерей. В таких случаях необходимо быстро рассечь в бессосудистом месте на протяжении 10-12 см желудочно-ободочную связку, войти в сальниковую сумку и, потягивая желудок вверх, а поперечную ободочную кишку вниз, над верхним краем поджелудочной железы рассечь заднюю брюшину. Затем, соблюдая осторожность перевязать крепкой нерассасывающейся лигатурой селезеночную артерию и затем — вену.
Если поврежденная селезенка имеет большие размеры и затрудняет манипуляции в брюшной полости, полезно вспомнить забытый ныне прием, заключающийся в инъекции в паренхиму селезенки после лигирования артерии, но перед наложением зажима на вену 1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида. Селезенка при этом резко сокращается. Этот прием, помимо всего прочего, позволяет сохранить в кровеносном русле до 200—500 мл крови, что при тяжелой сочетанной травме отнюдь не безразлично.
После лигирования селезеночных сосудов продолжают рассечение влево желудочно-ободочной связки, которая переходит в селезеночно-ободочную. Затем рассекают желудочно-селезеночную связку, содержащую короткие сосуды желудка.
Прошивание сосудов ножки селезенки
Такова последовательность приемов щадящего выделения селезенки из сращений. В то же время, если в процессе мобилизации происходит повреждение крупного сосуда или разрыв паренхимы с массивным кровотечением, накладывать вслепую кровоостанавливающие зажимы не следует. В таком случае селезенку быстро иссекают из сращений и удаляют, после чего появляется возможность под контролем зрения быстро наложить зажимы на кровоточащие сосуды и спокойно их лигировать.
В завершение операции независимо от методики спленэктомии выполняют тщательную ревизию так называемого ложа селезенки. На нижней поверхности диафрагмы мелкие сосуды коагулируют, более крупные прошивают викрилом, стараясь избегать проколов в просвет сосуда и соблюдая особую осторожность вблизи нижней диафрагмальной вены. Кровотечение из рассеченных связок останавливают также коагуляцией или наложением П-образных викриловых швов, сближающих края рассеченных листков брюшины. Венозное кровотечение останавливают тугой тампонадой большими марлевыми салфетками, смоченными горячим изотоническим раствором натрия хлорида, прижимая их к диафрагме большими брюшными зеркалами.
Пересечение диафрагмально-селезеночной связки
В медиальном направлении осматривают большую кривизну желудка и осторожно промывают кровоточащие сосуды без травматизации стенки желудка. В драматической ситуации профузного и неконтролируемого кровотечения иногда все же хирург повреждает стенку желудка жесткими зажимами. Размятую стенка желудка в таком случае необходимо погрузить в ряд серо-серозныч узловых швов.
Не менее ответственной является ревизия области хвоста поджелудочной железы. Небольшие повреждения, гематомы в этой области служат показанием к дополнительному дренированию сальниковой сумки, назначению соматостатина и его аналогов с первых суток после операции.
Мобилизация селезенки
Раздавливание хвоста поджелудочной железы должно служить показанием к резекции в пределах здоровых тканей, однако столь тяжелая травма, хотя и может быть теоретически, в доступной нам литературе не встречалась.
В поддиафрагмальное пространство ставят дренаж, который выводят на переднюю брюшную стенку через прокол брюшной стенки в левом подреберье.
— Вернуться в оглавление раздела «Неотложная хирургия.»
Оглавление темы «Операции на паренхиматозных органах при сочетанной травме.»:
1. Оперативный доступ при сочетанной травме. Временный гемостаз и эвакуация крови при сочетанной травме.
2. Ревизия органов брюшной полости при сочетанной травме.
3. Реинфузия крови при сочетанной травме.
4. Операции при повреждении печени. Методы остановки кровотечений из печени.
5. Операции при повреждении селезенки. Методы остановки кровотечений из селезенки.
Источник
