Кровотечение из расширенных вен пищевода хирургия

Кровотечение из расширенных вен пищевода – это опасное состояние. Чаще всего причиной этих кровотечений является осложнение цирроза печени (результат прогрессирующего разрастания соединительной ткани, возникающей вследствие этого портальной гипертензии и варикоза эзофагальных вен с последующим их разрывом).

В гастроэнтерологии поиск средств и методов для эффективного лечения портальной гипертензии, всегда был приоритетным. Сейчас разрабатываются новые методы неотложной помощи больным с кровотечением, делаются попытки приостановить разрастание соединительной ткани. Хотя кровотечение из ВРВП по-прежнему остается тяжелым состоянием, прогноз для жизни не столь мрачен и однозначен, как 15-20 лет назад.

МКБ 10 I85.0

Кровотечение из пищевода: причины и последствия

ВРВП – не единственная причина кровотечений пищевода. Практически любая патология, способная вызвать повреждение сосудов органа, может стать причиной геморрагий.

Кровотечение из варикозных вен пищевод: причины и симптомы, лечение

Кровотечение из пищевода может быть осложнением:

рака пищевода;
пептической язвы;
глубокой эрозии при эзофагитах.

Геморрагии пищевода возникают при дивертикулах пищевода, травмах, радиационном поражении.

Проявляться кровотечения из пищевода могут различными симптомами, важнейшими из которых являются:

рвота с примесью крови;
изменение характера стула.

В зависимости от причины и интенсивности кровотечения, рвота может быть:

темными, почти черными массами;
единичными кровавыми прожилками в рвотных массах;
алой кровью полным ртом.

Стул при кровотечениях становится темным, полужидким, зловонным.

В зависимости от величины кровопотери различают степень тяжести состояния пациента:

легкая степень – кровопотеря до одного литра;
средняя степень – кровопотеря до 1,5 литров;
тяжелая степень – кровопотеря до 2 литров.

Кровотечение из вен пищевода МКБ 10

Последствия пищеводного кровотечения зависят:

от причины, его вызвавшей;
от интенсивности кровопотери;
от того насколько правильно и оперативно оказана помощь.

Кровотечение из пищевода при циррозе печени

Одним из самых тяжелых заболеваний печени является цирроз, характеризующийся необратимым разрастанием соединительной ткани, в результате чего гибнут гепатоциты, нарушается структура и функция органа. Замедляется кровоток в системе v portae, повышается давление в вене, когда оно достигает критических величин, то избыток крови через желудочные и пищеводные вены сбрасывается в системный кровоток.

Вены пищевода, не приспособленные к таким нагрузкам объемом и давлением, претерпевают варикозные изменения. Постоянные, скачкообразные подъемы давления в портальной системе, изменения вен пищевода, нарушения коагулограммы – все это провоцирует возникновение кровотечений.

Симптомы и признаки

Непосредственно кровотечению часто предшествуют:

подъем тяжестей;
натуживание;
переедание;
стрессовая ситуация.

Нередко кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода бывает вызвано приемом алкоголя.

Симптомы кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода

Клиника кровотечения зависит от величины кровопотери.

Если кровотечение внутреннее, незначительное, но постоянное, больной отмечает такие симптомы:

постоянную и нарастающую слабость;
потерю аппетита;
холодный липкий пот;
боли в эпигастрии и ретростернальной области;
периодически возникающий черный зловонный стул;
нарастающую анемию и истощение.

Если же кровотечение массивное, то состояние сразу же становится угрожающим:

пациент внезапно ощущает резкую слабость, сознание затуманивается;
выступает холодный пот,
появляется тошнота, сменяющаяся обильной рвотой массами жидкой и свернувшейся крови;
резко снижается артериальное давление, появляется сердцебиение.

Любой вид кровотечений из ВРВ пищевода при циррозе печени должен быть пролечен в стационаре, никакие народные средства и заговоры здесь не помогут. Если даже кровотечение из варикозных вен пищевода самопроизвольно остановилось, это не гарантирует того, что не наступит рецидив, возможно еще более тяжелый.

Доврачебная помощь больному:

положить больного горизонтально, голову повернуть так, чтобы кровь не попала в дыхательные пути;
по возможности успокоить;
освободить от стесняющей одежды, накрыв теплым одеялом;
измерить артериальное давление.

Лечение

В стационаре больному сразу же проводят эндоскопическое обследование, с целью дифференциальной диагностики и выявления места повреждения в венозном сосуде.

После этого начинают ургентное лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, направленное:

на скорейшую остановку кровотечения;
восстановление ОЦК;
коррекцию коагулопатии;
профилактику рецидивов кровотечения.

Неотложная помощь при кровотечении

Способы остановки кровотечения при ВРВП, вызванным циррозом печени, предусматривают:

медикаментозное лечение;
тампонада кровоточащего сосуда с помощью двухбаллонного зонда Блэкмора;
эндоскопические манипуляции (лигирование, тромбирование, склерозирование кровоточащего сосуда)
TIPS (малоинвазивное внутрипеченочное шунтирование);
хирургическое лечение.

Зонд Блэкмора для остановки кровотечения из вен пищевода

Консервативная терапия

Ургентная медикаментозная терапия направлена:

Восстановление ОЦК – перфузия СЗП, эритроцитарной массы, кровезаменителей.
Снижение портальной гипертензии. Все препараты этой группы делят на венодилататоры и вазоконстрикторы.

Венодилататоры, расширяют порто-коллатеральные сосуды (нитроглицерин).
Вазоконстрикторы вызывают сокращение артериол внутренних органов, таким образом, снижается венозный приток крови, уменьшается портальная гипертензия (к прямым вазоконстрикторам относят вазопрессин, к непрямым – октреотид).

Тампонада кровоточащих ВРВП

Восстановление гемостаза при ВРВП с помощью двухбаллонного зонда Блэкмора – это временная мера, метод основан на механическом сдавливании кровоточащего сосуда. Несмотря на простоту, этот метод используется только для остановки массивных кровотечений. Связано это с тем, что процедура плохо переносится больными.

Стент Даниша для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода

Эндоскопические гемостатические методы

Эндоскопическое лигирование. Метод основан на странгуляции (сдавливании) кровоточащих варикозных узлов лигатурами. В пережатом узле возникает ишемия тканей, а затем некроз. Исходом является звездчатый рубец. В настоящее время эндоскопическое лигирование, является основным методом, если отсутствуют противопоказания. Силиконовыми кольцами лигируют не только ВРВП, но и варикозные вены кардии желудка.
Эндоскопическое склерозирование. Существует методика введения склерозанта внутрь сосуда, но сейчас чаще пользуются паравазальным введения склерозанта. Основной целью этой методики является создание отека подслизистой, который сдавливая кровоточащую вену, остановил бы кровотечение. В дальнейшем, за счет склеротических процессов в подслизистой образуется рубцовый каркас.
Эндоскопическое применение клеевых композиций. Применение цианакрилатных клеевых композиций основано на том, что попадая в кровь, они быстро полимеризуются, облитерируя (закупоривая) сосуд, кровотечение из ВРВП останавливается.

TIPS (малотравматичное внутрипеченочное шунтирование)

Через яремную вену вводится зонд, формируется внутрипеченочный шунт между ветвями печеночной вены и портальной вены. В результате достигается высокая декомпрессия портальной системы. Однако метод требует дорогого оборудования и высокой квалификации хирурга. Из ранних осложнений операции чаще всего возникает тромбоз стента, требующий повторной операции. Из поздних осложнений авторы отмечают тяжелую энцефалопатию.

По мнению большинства авторов TIPS должна выполняться только в случаях профузных кровотечений, когда все другие способы восстановления гемостаза не дали результатов и больному планируется операция пересадки печени.

Расширенные хирургические операции

С внедрением в практику эндоскопического лечения и TIPS, расширенные хирургические вмешательства сейчас выполняются редко. Показанием к ним является неэффективность эндоскопических методик и невозможность выполнить TIPS. Это связано с травматичностью этих операций, высокой смертностью и тяжелой энцефалопатией в постоперационный период.

Восстановительный период

После остановки кровотечения все усилия врачей направлены на профилактику:

повторного кровотечения;
перитонита;
печеночной энцефалопатии.

Больным назначается строгий постельный режим и парентеральное питание.

Для профилактики повторного кровотечения:

назначаются неселективные бета блокаторы (надолол, пропранолол), либо карведилол;
плановую склеротерапию ВРВ проводят с недельным интервалом, пока не затромбируются все вены (склеротерапию часто заменяют лигированием).

В последнее время появились публикации, утверждающие, что наименьшее количество повторных кровотечений наблюдается при применении комплекса – неселективные бета блокаторы + нитраты+ лигирование.

Для профилактики перитонита в течение недели назначают хинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин, цефтриаксон)

Профилактика печеночной энцефалопатии подразумевает проведение мероприятий, обеспечивающих уменьшение аммиака в кишечнике (диета с пониженным содержанием белка, слабительные, антибиотики), а так же стимуляция процессов обезвреживания аммиака (гепа-мерц).

После прекращения кровотечения, больному разрешают принимать пищу только через несколько суток. Блюда должны быть полужидкой консистенции, желательно охлажденными (холодные сливки, сливочное масло, желе, кисель, йогурты). По мере того как состояние больного нормализуется, рацион расширяется. Прием пищи должен быть очень маленькими порциями, но часто. Животные жиры повышают свертываемость, поэтому должны присутствовать в рационе больного.

Составление восстановительной диеты при циррозе печени после кровотечения из ВРВП очень сложная задача, она под силу только опытному диетологу, так как должны быть учтены многие факторы: возможность повторного кровотечения, состояние печени, нарастающая после кровотечения печеночная энцефалопатия, возможные осложнения со стороны сердца. Именно поэтому здесь недопустима никакая самодеятельность. Коррекцией, разработанной диетологом диеты, может заниматься только лечащий гастроэнтеролог.

После перенесенного кровотечения, больному необходимо строго соблюдать распорядок дня, никоим образом не употреблять алкоголь в любом виде, избегать стрессовых ситуаций.

После выписки больной переводится под амбулаторное наблюдение гепатолога, кардиолога, невропатолога. Курирует таких больных гастроэнтеролог. Ежегодно больной должен проходить общее обследование, включая ФГЭС.

Цирроз печени – это тяжелая, в настоящее время неизлечимая, болезнь. По среднестатистическим данным, сроки жизни больных в стадии декомпенсации не более 5-7 лет. Поэтому усилия врачей направлены на профилактику этого заболевания.

Чтобы предотвратить развитие болезни необходимо:

строго ограничить прием алкоголя в любом виде (у алкоголиков цирроз печени развивается у каждого третьего),
предупреждение заражения вирусными гепатитами, внимательно относиться и к другим заболеваниями печени, способствующими возникновению цирроза (жировая дистрофия печени), а в случае их возникновения, необходимо своевременное лечение;
не допускать самовольного и неконтролируемого приема гепатотоксических препаратов (амиодарон, метилдопа);

Для профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода важно и соблюдение правил питания.

Рекомендуемые материалы:

Варикозное расширение вен пищевода 1, 2 и 3 степени

Симптомы полипа пищевода

Кандидозный эзофагит: симптомы и лечение препаратами

Микоз пищевода: симптомы, причины, лечение

Грыжа пищевода: причины возникновения и методы лечения

Болезни пищевода: симптомы и признаки

Ощущение кома в пищеводе

Где находится пищевод у человека (фото)

Источник

Портальная гипертензия (ПГ) – это клинический синдром, характеризующийся изменением градиента давления в сторону ее увеличения в системе портальной вены. При данном синдроме образуются обходные пути в системе портокавальных анастомозов, что приводит к появлению кровотока, идущего в обход печени. В норме градиент давления в портальной вене колеблется в пределах 1-5 мм.рт.ст. При появлении клинических данных, таких как увеличение портальной и селезеночной вен в диаметре, варикозное расширение вен прямой кишки, желудка и пищевода, а также увеличении давления в воротной вене свыше 10 мм.рт.ст., говорят о синдроме портальной гипертензии, имеющей клиническую значимость. В случае, когда давление в воротной вене колеблется в пределах 5-9 мм.рт.ст., то говорят о доклинической стадии портальной гипертензии.[1].

Самым грозным осложнением портальной гипертензии является кровотечение из варикозно расширенных вен(ВРВ) пищевода и желудка. Это состояние требует экстренной диагностики и оперативного лечения, поскольку несет большую угрозу жизни пациента. Основной причиной развития данного грозного осложнения является цирроз печени. По статистике, ВРВ формируется в течение 2 лет у 50% пациентов при циррозе печени алкогольной этиологии, при вирусном циррозе — в 30% случаев течение 5 лет[2].

Ведущей причиной развития синдрома портальной гипертензии является цирроз печени, который осложняется повышением давления в системе воротной вены в 80 % случаев. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время во всем мире до 11% людей страдает циррозом печени различной степени тяжести, а средний возраст пациентов, имеющих эту патологию, равен 46 годам. Также, исходя из данных статистики, проведенной Всемирной организацией здравоохранения, известно, что в 60% случаев цирроз развивается вследствие первично вирусного поражения печени, а в 40% — цирроз печени имеет алкогольный генез. Цирроз печени имеет высокую летальность, занимая 8 место по этому показателю во всем мире, при этом около 51% больных умирает от пищеводно-желудочного кровотечения, как клинического проявления цирроза[3]. В последние годы, наблюдается очевидная тенденция к увеличению числа пациентов с портальной гипертензией, что в первую очередь связано с увеличением количества больных вирусными гепатитами.

На современном этапе развития медицины возможности хирургических вмешательств при портальной гипертензии значительно возросли, что связано с широким внедрением в практику высокотехнологичных миниинвазивных методов лечения – эндоскопических и рентгенэндоваскулярных.

Эндоскопический гемостаз в настоящее время является ведущим и самым распространенным методом паллиативного лечения проявлений портальной гипертензии и представлен широким спектром хирургических вмешательств. К основным из них следует отнести эндоскопические лигирование с использованием лигатурных колец, эндоскопическую склеротерапию при помощи биосклерозантов, а также применение биологических клеевых композиций[4]. Ниже представлены особенности, показания, противопоказания, наиболее важные технические аспекты и осложнения каждого из эндоскопических методов лечения ВРВ пищевода и желудка.

Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода при кровотечении из них является основным методов хирургического вмешательства. Особенностями данной методики являются:

1) лигирование используется с целью первичной (первого эпизода) и вторичной (рецидива) профилактики кровотечения из ВРВ пищевода у больных с портальной гипертензией;

2) также, данный метод используется при рецидиве ВРВ пищевода у ранее оперированных открытым или эндоскопическим способом пациентов;

4) важно помнить, что опасность осложнений при эндоскопическом лигировании очень высокая, поэтому подходить к данной операции нужно по четким показаниям;

5) необходимо знать, что после эндоскопического склерозирования ВРВ повторное вмешательство в виде лигирования вызывает серьезные технические трудности ввиду особенностей действия склерозанта;

6) кроме того, большие технические сложности вызывает лигирование вен малого диаметра, поэтому в таких случаях лучше отдавать предпочтение другим методикам;

При проведении эндоскопического лигирования ВРВ пищевода важно помнить некоторые технические аспекты данной операции, к которым относятся:

1. Лигатурные кольца необходимо накладывать по спирали, избегая наложения по окружности в одной плоскости. Данный технический аспект предупреждает развитие дисфагии.

2. За сеанс, в зависимости от выраженности ВРВ, накладывается от 6 до 10 лигатур.

3. при продолжающемся или состоявшемся кровотечении первую лигатуру необходимо накладывать на источник кровотечения, а затем лигировать остальные ВРВ.

В случаях благоприятного течения послеоперационного периода контрольная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) выполняется через месяц после операции. При неэффективности первого сеанса, что может проявиться возникновением новых ВРВ, проводят дополнительные сеансы лигирования.

Осложнения эндоскопического лигирования:[4,5]

1) Общие:

Аллергическая реакция на латекс;

Лихорадка;

Аспирация желудочного содержимого.

2) Местные:

Загрудинные боли в ранний послеоперационный период;

Транзиторная дисфагия в течение первых 3 суток после операции;

Изъязвления слизистой оболочки и рецидивы желудочно-кишечных кровотечений;

Перфорация, стриктура пищевода;

Эндоскопическое склерозирование вен пищевода может осуществляться в двух вариантах — интра- и экстравазальном. В первом случае, варикозные вены облитерируют при помощи введения в просвет вены склерозанта через эндоскоп, а во втором случае – введение склерозанта происходит рядом с веной, что приводит к сдавлению варикозных узлов вначале за счет отека с последующим образованием на этом месте соединительной ткани.

Для интравазального склерозирования чаще всего используют раствор тетрадецилсульфата натрия в количестве 5-10 мл на каждый укол. При паравазальной склеротерапии происходит сдавление подслизистого слоя за счет ее отека, в результате чего варикозная вена сдавливается, кровотечение останавливается, а на 5-7 сутки в подслизистом слое формируется рубцовый каркас.

Эффективность склерозирования наблюдается уже после первого сеанса в виде практически полного исчезновения варикозных вен в отечной слизистой оболочке пищевода. Дополнительным преимуществом этого метода является минимальное подтекание крови из мест прокола, которое не требует никаких дополнительных мероприятий.

В случае, если имеется продолжающееся кровотечение, склеротерапия проводится с некоторыми техническими особенностями и заключается в введении склерозанта по обе стороны кровоточашей вены.

При отсутствии осложнений больным выполняется контрольная ЭГДС и в случае необходимости повторное склерозирование через 3, 6 ,12, 24, 36 месяцев[4].

При неэффективности склеротерапии применяют цианокрилатные клеевые композиции. Используют два тканевых клея: N-бутил-2-цианокрилат (гистоакрил) и изобутил-2-цианокрилат (букрилат). При внутривенном введении цианокрилат полимеризуется в крови, что приводит к образованию клеевой пробки, которая облитерируя сосуд, обеспечивает гемостаз. Отторжение пробки происходит в течение нескольких недель в просвет желудка.

Среди рентгенэндоваскулярных методов лечения портальной гипертензии наибольшую роль имеют чреспеченочная чрескожная облитерация внеорганных вен желудка и трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтированеие (TIPS).

Впервые методику чреспеченочной чрескожной облитерации внеорганных вен желудка описали в 1974 году A.Lunderquist, J.Vang[7]. В основе ее лежит эмоболизация левой желудочной и коротких вен желудка с помощью эмболизирующих материалов, что приводит к разобщению портокавального перетока крови, тем самым позволяет снизить давление в варикозно расширенных венах желудка и пищевода. Эндоваскулярная эмболизация ВРВ желудка применяется с целью профилактики и лечения кровотечения из варикозно расширенных вен эзофагокардиальной зоны. Через 6 месяцев после первой процедуры операцию повторяют, поскольку тромбированные вены быстро реканализируются и кровотечение рецидивирует. Фатальным осложнением данной методики является продолженный тромбоз воротной вены и последующие неконтролируемые кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

В 1969 году J.Rosch и соавт. была внедрена в практику эндоваскулярная операция, вызвавшая огромный интерес среди хирургов и не потерявшая свою актуальность по настоящее время[8]. Данная методика широко вошла в медицинскую практику и показала высокую эффективность при лечении портальной гипертензии. Во всем мире принято сокращенное название этой операции — TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt). TIPS представляет собой рентгенэндоваскулярную операцию, при которой трансъюгулярным доступом формируется внутрипеченочное соустье между крупными печеночными венами и ветвями воротной вены с помощью сосудистых стентов (голометаллических и стент-графтов). Создание такого соустья не только позволяет сохранить гепатопетальный кровоток, но и приводит к значительному снижение давления в портальной вене, предупреждая осложнения портальной гипертензии.

С развитием рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, показания для проведения TIPS при портальной гипертензии значительно расширились, и на современном этапе проводится в целом ряде случаев. Таким образом, можно выделить следующие показания к TIPS[5]:

1. Неэффективность эндоскопичекого и медикаментозного гемостаза. В случаях, когда консервативные методы остановки кровотечения из ВРВ пищевода неээфективны, обычно прибегают к эндоскопическим вмешательствам. Если кровотечение не удается остановить, операцией выбора выступает TIPS.

2. Рецидивирующие кровотечения у больных, которым ранее уже была выполнена эндоскопическая операция.

3. Наличие у пациента противопоказаний к эндоскопическому гемостазу.

4. Пациенты с асцитом, который не поддается лечению диуретиками.

5.Гидроторакс, имеющий печеночное происхождение, рефрактерный к диуретической терапии, а также гидроторакс, вновь возникший после пункционного лечения.

6. Рецидивирующие, тяжелой степени, кровотечения, возникшие в результате образования варикозного расширения вен, участвующих в кровоснабжении тонкого и толстого кишечника.

Противопоказаниями к проведению TIPS являются[5]:

1. Тяжесть заболевания печени по шкале MELD > 20 баллов. Данное противопоказание действительно в отношении TIPS, проводимого по поводу резистентного к диуретической терапии асцита.

2. Тяжесть цирроза печени по шкале Child-Turcotte-Pugh > 11, а также повышение уровня общего билирубина в крови более 60 мкмоль/л. В этом случае TIPS с целью остановки кровотечения из ВРВ пищевода не проводится.

3. Развитие в терминальных стадиях цирроза печени печеночной энцефалопатии 3-4 степени, которая не стабилизируется консервативными методами лечения.

4.Наличие у пациента ишемической болезни сердца или дилатационной кардиомиопатии, которые осложнились декомпенсацией хронической сердечной недостаточности.

5. Кроме того, TIPS не проводится пациентам с травматическими повреждениями печени, при наличии опухолей печени, которые могут вызвать технические сложности и осложнения во время операции, при поликистозе печени, а также при агональном состоянии пациента.

Операция TIPS выполняется в рентгеноперационных, оснащенных специальным оборудованием и инструментарием. В техническом плане операция является многоэтапной, требующей хорошей подготовленности рентгенхирурга. Рассмотрим технические особенности данной методики поэтапно[8].

1. Рекомендуемым доступом для TIPS является трансъюгулярный, хотя возможно выполнение операции и через другие доступы. На этом этапе выполняется пункция и катетеризация яремной вены.

2. После обеспечения доступа, катетер под рентген-контролем продвигают до печеночной вены.

3. После катетеризации печеночной вены через катетер вводят контрастное вещество для проведения печеночной флебографии. После этого проводят измерение двух показателей – «давления заклинивания» и портосистемного градиента. Оценка этих показателей имеет важное значение, поскольку позволяет определить риск развития кровотечения из ВРВ пищевода и желудка.

4.Следующим этапом производится доступ к портальной вене, который проводится под контролем ультразвукового навигатора, а также портография с использованием углекислого газа.

5. Далее производится расширение внутрипеченого тракта при помощи дефлятора.

6. После подготовки внутрипеченочного тракта приступают к этапу стентирования при помощи стент-графтов и формированию соустья между воротной и правой печеночной веной. На этом основной этап операции завершается.

7. Проводится контрольная портография для оценки функционирования портосистемного анастомоза, а также визуализация возможных осложнений во время операции, к которым чаще всего относят образование пристеночного тромба, неправильное положени или перекрут стента. В настоящее время возможно проведение контрольной портографии в режиме 3D-моделирования, что позволяет повысить ее информативность.

8. Завершающим этапом операции является катетеризация левой желудочной вены с последующей ее эмболизацией.

Среди осложнений TIPS выделяют ранние и поздние. К ранним послеоперационным осложнениям относят рецидив кровотечения из-за стеноза и тромбоза соустья. В этом случае проводится дополнительная эндоваскулярная операция, целью которой является восстановление проходимости стента. Для этого в настоящее время возможно выполнить следующие вмешательства: реканализация с проведеним балонной ангиопластики, тромбэктомия, повторное стентирование по типу «стент в стент», тромбоэкстракция с использованием корзины Дормиа. Самым распространенным осложнением, развивающимся, в позднем операционном периоде, является печеночная энцефалопатия.

В отношении выбора метода лечения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка очень важным является определение риска развития печеночной энцефалопатии. В случаях, когда имеется высокий риск, следует отдавать предпочтение эндоскопическим вмешательствам ввиду их меньшей инвазивности по сравнению с эндоваскулярными.

Список литературы:

Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, 2014 г.
Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2016; 26(4). Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени. В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская, Ч.С. Павлов, Е.А. Федосьина, Е.Н. Бессонова, И.Ю. Пирогова, Д.В. Гарбузенко.
Лекция для врачей «Современные подходы к диагностике и лечению синдрома портальной гипертензии». к.м.н. О.А. Эттингер. Журнал «Гастроэнтерология», выпуск 4/2012.
Жигалова С.Б. Эндоскопические технологии в лечении и профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией. Автореф. дис. докт. мед. наук. — М. – 2011. 46 с.
Сборник методических материалов «Школы хирургии РОХ». Желудочно-кишечные кровотечения» редакция №1. Москва 2015.
Garcia-Pagan JC, Caca K, Bureau C, Laleman W, Appenrodt B, Luca A . An early decision for PTFE-TIPS improves survival in high risk cirrhotic patients admitted with an acute variceal bleeding. A multicenter RCT. Hepatology 2008; 48, 4: 373-381
Riggio O, Angeloni S, Salvatori FM, De Santis A, Cerini F, Farcomeni A, Attili AF, Merli M. Incidence, natural history, and risk factors of hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt with polytetrafluoroethylene-covered stent grafts. Am J Gastroenterol2008; 103, 7: 2738-2746.
Абдоминальная хирургия. Национальное руководство : краткое издание / под ред. И. И. Затевахина, А. И. Кириенко, В. А. Кубышкина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 912 с.: ил.