Кровотечение из пролежня трахеи
Ятрогенные осложнения применения эндотрахеальной или трахеостомической трубки — причины, профилактикаВ послеоперационном периоде, при длительном стоянии интубациониой или трахеостомической трубки возникает опасность пролежней трахеи и длительной воспалительной реакции, что заканчивается формированием стриктур трахеи, дегенерации трахеальных хрящей, трахеопищеводных свищей и трахеоартериальных свищей. Основой диагностики этих осложнений является фибротрахеобронхоскопия, однако наиболее точно определить степень стеноза трахеи, его локализацию и протяженность, деформацию стенок трахеи и наличие в ее просвете грануляционных тканей, точную локализацию и величину трахеопищеводного свища позволяет КТ. КТ-сканирование с задержкой дыхания на вдохе и на выдохе выявляет степень функциональных и морфологических изменений трахеи при трахеомаляции, что имеет большое значение в определении тактики лечения [Бармина Т. Г. и др.]. Что касается стриктур трахеи, то лечение этих осложнений ограничивается в послеоперационном периоде бужированием стриктур в тех случаях, когда они сформировались дистальнее трахеостомы, и стентированием трахеи при трахеомаляции. Стриктуры гортаноглотки, пищевода и трахеи, трахеомаляция требуют сложных реконструктивных операций, которые выполняют в отсроченном периоде, после стабилизации состояния пациента. Более сложной представляется проблема образования в послеоперационном периоде трахеопищеводных свищей. Постоянное и длительное давление манжеты трахеостомической трубки на стенку трахеи на фоне гипоксии, нарушений микроциркуляции и присоединения гнойного трахеита приводит к некрозу трахеи, а затем и окружающих тканей. Так как к давлению, создаваемому манжетой, присоединяется давление самой трахеостомической трубки на заднюю стенку трахеи (из-за ее кривизны), то именно здесь, на уровне грудной апертуры или чуть ниже, чаще всего и возникает трахеопищеводный свищ.
Появление сообщения между задней стенкой трахеи и передней стенкой пищевода увеличивает во много раз степень контаминации трахеобронхиального дерева микрофлорой из просвета пищевода, где нередко присутствуют неклостридиальные анаэробы. Кроме того, при наличии высокого желудочно-пищеводного рефлюкса в горизонтальном положении пациента легко происходит заброс кислого содержимого в трахею с развитием тяжелой аспирационной пневмонии. Ликвидация трахеопищеводного свища хирургическим путем у пострадавших, находящихся в тяжелом состоянии, представляет собой чрезвычайно высокий риск. Поэтому в острой стадии развития свища необходимо, во-первых, обеспечить изоляцию просветов трахеи и пищевода, и, во-вторых — создать условия для исключения пассажа пищи по пищеводу и желудочно-пищеводного рефлюкса. Первая задача решается заменой обычной трахеостомической трубки на более длинную и снабженную двумя манжетами с тем, чтобы можно было, периодически меняя в них давление, максимально уменьшить механическое повреждение слизистой оболочки трахеи. Тесное соприкосновение медиальной стенки брахиоцефалыюго ствола и правой стенки трахеи на уровне первой зоны шеи в случае пролежня трахеи и артериальной стенки приводит к крайне опасному профузному кровотечению.
Клиническая картина этого осложнения вначале не всегда демонстративна. Напротив, чаще обнаруживают просто помарки крови при смене трахеостомической трубки и ошибочно трактуют как проявление трахеита. Даже выполненная в этот период ангиография не находит ожидаемого экстравазата, пока однажды у пациента через рот и через трахеостому хлынет в большом количестве артериальная кровь. Решительные действия хирурга и реаниматолога тем не менее могут спасти жизнь пациента. Эти действия заключаются в удалении трахеостомической трубки и немедленной оротрахеальной интубации с раздуванием манжеты ниже места трахеального свища. Хирург, стоя слева у головы больного, быстро заводит второй палец левой руки через трахеостомическое отверстие, оттесняя кзади и влево оротрахеальную трубку и пальпаторно находит свищевое отверстие, которое и тампонирует кончиком пальца, чем достигается временный гемостаз. В таком положении пациента перемещают в операционную, где другая бригада хирургов осуществляет доступ (чаще всего — это правосторонняя продольная коллотомия с продолжением в стернотомию). Методом выбора является перевязка брахиоцефального ствола у места его отхождения от дуги аорты и дистальнее — перед разделением ствола на общую сонную и подключичную артерии. Хотя частота нарушений мозгового кровообращения при этом превышает 25%, попытки применить другие варианты, в частности протезирование артерии, из-за сильного инфицирования тканей смертельно опасны. — Также рекомендуем «Ятрогенные осложнения желудочного зонда — причины, профилактика» Оглавление темы «Послеоперационные осложнения ранений»:
|
Источник
Хирургическая процедура трахеотомии, включающая разрез в трахее дыхательных путей, теперь рассматривается как относительно простая процедура, но все еще связана с риском возникновения некоторых осложнений.
Недавние исследования показали, что примерно у 10-15% пациентов могут возникать осложнения различной степени тяжести.
Некоторые пациенты с большей вероятностью испытывают осложнения после трахеотомии. Сюда входят дети и младенцы, а также пациенты с определенными патологиями, такими как диабет и респираторные заболевания, и люди, принимающие определенные препараты.
В большинстве случаев плановая трахеотомия, имеет более низкий показатель осложнений, чем та, которая выполняется в чрезвычайной ситуации.
Все осложнения могут быть классифицированы как немедленные, позднее и отсроченные, в зависимости от того, когда они происходят после этой манипуляции.
Немедленные осложнения
Немедленные осложнения могут возникать во время или вскоре после хирургической процедуры. Они могут включать:
1. Кровотечение трахеи. В большинстве случаев оно незначительно и лечится в течение нескольких дней. Хотя в некоторых случаях пациенты нуждаются в переливании крови из-за кровопотери.
2. Пневмоторакс — проникание воздуха вокруг легких, что заставляет разрушаться внутреннюю ткань легкого. В серьезных случаях требуется хирургическое лечение.
3. Попадание воздуха в глубокие слои грудной клетки или под кожу, что приводит к пневмомедиастинуму или подкожной эмфиземе соответственно.
4. Повреждение пищевода или гортани может произойти из-за случайного повреждения, что может привести к затруднениям в разговоре и глотании.
5. Блокирование трахеостомической трубки может быть вызвано сгустками крови, слизи или давлением со стороны окружающих стенок дыхательных путей.
Поздние осложнения
Позднее осложнения возникают после операции, когда трубка трахеостомии все еще находится на месте. Они могут включать:
6. Случайная декануляция или выпадение трахеостомической трубки.
7. Инфицирование трахеи бактериями — требуется лечение антибиотиками.
8. Повреждение пищевода из-за давления, инфицирования или трения трахеостомы.
Отсроченные осложнения
Отсроченные осложнения могут возникать в течение нескольких дней, недель или месяцев после хирургической процедуры и могут включать:
9. Трахеомаляция или эрозия трахеи из-за трения трубки.
10. Развитие трахео-пищеводной фистулы (свища) приводит к патологическому соединению пищевода и трахеи.
11. Развитие грануляции, требующее хирургического удаления перед извлечением трахеотомической трубки.
12. Суженный или поврежденный пищевод может привести к затрудненному дыханию и часто требует коррекционной хирургии.
13. Повреждения после декануляции или удаления трубки, может привести к осложненному кровотечению.
Снижение риска осложнений
Хирургическая техника, используемая в процедуре трахеотомии, важна для уменьшения риска осложнений. До недавнего времени риск осложнений, связанных с трахеотомией, был высоким и приводил к высокой смертности.
Хирурги могут снизить риск, следуя действующим нормам, рекомендуемым для трахеотомии. Это включает в себя максимально возможный разрез в трахее и адекватный послеоперационный уход.
Регулярное обследование трахеостомической трубки и дыхательных путей должно проводиться отоларингологом или реаниматологом, что поможет снизить риск этих осложнений.
Спасибо, что читаете нас. Поддержите наш канал оценкой.
Источник
Причинами неблагоприятных последствий трахеостомии являются:
- нарушения физиологии дыхательных путей
- механическое воздействие трахеостомической трубки
- осложнения связанные с выполнением процедуры трахеостомии
- несоблюдение правил ухода за трахеостомой
Нарушения физиологии дыхательных путей
1) Исключение из акта дыхания носа и ротоглотки приводит к:
- поступлению в легкие неувлажненного неочищенного и не согретого воздуха
- высушиванию слизистой оболочки и охлаждению трахеи и бронхов
- значительной потере организмом воды (дыхание через трахеостому без увлажнения вдыхаемого воздуха увеличивает потери безэлектролитной воды до 1000 мл/сут и более)
- непосредственной контаминации трахеи и бронхов микробами вдыхаемого воздуха, что создает высокий риск колонизации дыхательных путей и легких этими микробами
- риск развигия инфекционно-воспалительных процессов
2) Нарушение нормального механизма и санирующих функций кашля.
3) В результате наложения трахеостомы исключается резкое повышение и падение внутрибронхиального давления воздуха, возникающее при смыкании голосовых связок после глубокого вдоха и судорожного сокращения мышц грудной клетки и диафрагмы с последующим резким размыканием связок.
Кашель в основном произвольный и иммитационный. Возможны приступы малоэффективного кашля.
Механическое воздействие канюли и ее правильный выбор
1) Неблагоприятное механическое воздействие трахеостомической трубки на слизистую оболочку и хрящи трахеи с возможным развитием пролежней, изъязвлений, появлением эрозивных кровотечений, стенозированием трахеи после деканюляции. Вероятность этих осложнений особенно велика при длительном пребывании в трахее канюли большого диаметра, несоразмерного просвету трахеи, при постоянном сохранении сильно раздутой манжеты трахеостомической трубки.
2) Опасность незамеченного выпадения трахеостомической канюли из трахеи с последующим развитием тяжелой гипоксии. Выпадению канюли способствует сильный кашель и беспокойное поведение больного.
3) Опасность обтурации одного из главных бронхов слишком длинной трахеостомической канюлей (интубация одного из главных бронхов ведет к развитию тотального ателектаза противоположного легкого). Возможным осложнением является частичная обтурация трахеи клапаном, выкроенным из ее стенки по методике Бьерка.
4) Опасность раздражения бифуркации трахеи концом длинной трубки канюли, вызывающая постоянный кашель и неблагоприятные изменения в работе сердечно-сосудистой системы.
Осложнения, связанные с уходом за больным
1) Опасность ателектазов и пневмоний при недостаточно эффективном разжижении и удалении (откашливании, аспирации) слизи из трахеобронхиального дерева (особенно часто — ателектазы левого легкого).
2) Частичная или полная закупорка трахеостомической канюли высохшей или загустевшей трахеобронхиальной слизью. Это постоянная опасность и частое осложнение трахеостомии. В случаях несвоевременного распознавания возникшего осложнения развивается тяжелая гипоксия.
3) Опасность при аспирации слизи из трахеостомы широким катетером и мощным отсосом резкого снижения внутрилегочного давления и уменьшения объема легкого (вплоть до коллапса) с развитием острой гипоксии.
Осложнения, связанные с выполнением трахеостомии
Возможность хирургических осложнений во время наложения трахеостомы. Это большая группа осложнений, включающая кровотечения, затекание крови в трахею, повреждение плевры с развитием пневмоторакса, рассечение передней стенки пищевода, возникновение эмфиземы шеи и средостения, отслойку слизистой трахеи в момент введения в нее трахеостомической канюли, повреждение канюлей задней стенки пищевода вплоть до возникновения сквозной перфорации и др.
Неоправданно большой разрез трахеи, плотное ушивание кожи вокруг трахеостомической канюли, сильный длительный кашель нередко приводят к развитию выраженной подкожной эмфиземы.
Общие осложнения
1) Опасность инфекционных осложнений: развитие эндотрахеита или трахеобронхита, нагноения трахеостомной раны, флегмоны шеи, пневмонии, абсцессов и др. Пневмонии и абсцессы легких могут быть аспирационного генеза.
2) Невозможность для больного с трахсостомой полноценного речевого контакта с медицинским персоналом: больной вынужден пользоваться жестами, мимикой или, чтобы говорить, перекрывать пальцем наружное отверстие трахеостомической трубки. Последнее ведет к гипоксии.
3) Нарушение очистительной функции мерцательного эпителия трахеи и бронхов с повышением секреции вязкой мокроты и образованием корок в трахеобронхиальном дереве и канюле вплоть до значительного уменьшения просвета трахеи и бронхов и полной обтурации трахеостомической канюли с развитием тяжелой гипоксии.
Сухоруков В.П.
Трахеостомия — современные технологии
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Трахеостомой называется искусственный наружный свищ трахеи. Отсюда и название самой операции. Трахеостомия — рассечение трахеи, после чего в ее просвет вводится канюля, которой создается стома — небольшое округлое отверстие на передней части трахеи с дальнейшим подшиванием как ее стенок, как и кожной раны. Цель операции — обеспечение возможности внутритрахеальных и внутрибронхиальных диагностических и терапевтических манипуляций. Однако нередко наблюдаются при трахеостомии осложнения. В статье мы подробно разберем их, приведем характеристику.
Показания к операции
Начинаем разговор о показаниях к трахеостомии (осложнения разберем далее). Операция бывает необходима в различных случаях:
- Непроходимость верхнего отдела дыхательного тракта. Это может быть инородное тело в гортани, ее открытые или закрытые травмы, дифтерия, ложный круп, двусторонний паралич голосовых связок, воспаление хрящей отдела, отек (аллергический или воспалительный), химические и термические ожоги, новообразования (злокачественные или доброкачественные), воспалительные процессы со спайками, инфильтратами, рубцами, сдавливание аневризмой, опухолью извне.
- Нарушение проходимости верхней части дыхательного пути из-за скапливания продуктов секреции и аспирации. Причина — дренажная дисфункция. Это нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма, повреждения каркаса грудной клетки, опухоль головного мозга, кома с нарушением рефлекса кашля, глотания, астматический длительный статус, полисегментарная пневмония.
- Невозможность дыхания при свободных верхних дыхательных путях. Полирадикулоневрит, повреждение шейной части спинного мозга, бульбарная категория полиомиелита, тяжелое течение миастении, бешенство, ботулизм, столбняк.
- Как острая недостаточность, так и полное отсутствие спонтанного дыхания.
- Невозможность интубировать больного при проведении наркоза из-за анатомических деформаций и дефектов его глотки.
Классификации операции
Существует несколько градаций манипуляции.
По технике действий хирурга:
- Типичная. Классическая, чрескожная.
- Нетипичная. Коникотомия, коникокатеризация, коникопункция, тиреотомия, конико-крикотомия, трахео-конико-крикотомия, трансларингеальная трахеотомия.
По отношению к перешейку щитовидки:
- Нижняя.
- Средняя.
- Верхняя.
По экстренности, срочности исполнения:
- Плановая — не ограниченная текущими сутками.
- Срочная — в текущие сутки.
- Экстренная — незамедлительно.
Разбор разновидностей операции
Осложнения трахеостомии и коникотомии схожи между собой. Однако последняя операция отлична от типичной (рассечения трахеи). Коникотомия — вскрытие, рассечение конической связки (перстнещитовидной мембраны). Локация не опасна для хирургического вмешательства, так как не содержит нервных волокон, крупных сосудов. В экстренных условиях не проводится обезболивание. Кровотечение не наблюдается, а вскрытие занимает несколько секунд.
Конико-крикотомия — это рассечение перстневидного хряща и перстневидной мембраны. Простая и безопасная операция, выполнение которой в экстренных условиях длится не более нескольких секунд.
Коникопункция — прокалывание конической связки хирургической иглой.
Катетеризацией будет введение катетера в трахею для инжекторной вентиляции легких через прерыватель.
Чрескожная разновидность характерна для спокойных операционных условий. Здесь более всего соблюдается стерильность, хирурги максимально стараются предупредить кровотечение, разрыв нервных волокон, повреждение пищевода. Однако осложнения трахеостомии возможны и здесь. Перейдем к ним.
Причины негативных последствий
Выбрать наиболее рациональный оперативный доступ и прием помогает дисциплина, изучающая послойное строение анатомических областей, — топографическая анатомия. Осложнения трахеостомии напрямую связаны с тем, насколько грамотно хирург владеет техникой оперативных вмешательств и насколько хорошо он знаком с расположением органов и тканей. Чуть позже мы разберем, какие именно негативные последствия могут возникать после манипуляции. А сейчас ознакомимся с причинами их появления.
Что же обусловливает осложнения при трахеостомии? Главные причины следующие:
- Нарушение физиологии верхних частей дыхательных путей.
- Негативное механическое воздействие вводимой пластиковой трубки.
- Осложнения, связанные с неправильным введением инструмента, трубки. Их обусловливает непрофессионализм, неопытность бригады, человеческий фактор — усталость, невнимательность и пр.
- Несоблюдение правил дальнейшего (после операции) ухода за трахеостомой.
- Общие осложнения, что может вызвать операция.
Каждая причина выводит за собой определенный вид осложнений трахеостомии. Рассмотрим их отдельно.
Общие осложнения после проведения операции
Возможные осложнения после трахеостомии, как и после любой операции:
- Различные инфекционные процессы — трахеобронхит, эндотрахеит, флегмоны шеи, нагноения в области операционной раны, пневмония, абсцессы.
- Затруднение или утрата разговорной функции больным из-за вставленной трахеостомы. Пациенту приходится общаться с персоналом с помощью жестов, звуков, мимики. Если для разговора перекрывать пальцем наружное отверстие трубки, то это может дополнительно привести к гипоксии.
- Нарушение очистительных функций мерцательного эпителия бронхов и трахеи. При этом повышается уровень секреции мокроты. Ведет к образованию корок как в канюле, так и трахеобронхиальной системе. Может дойти до сужения просвета, что уже станет причиной гипоксии.
Осложнения, связанные с проведением манипуляции
Сюда, в частности, относят осложнения трахеостомии, связанные с положением на операционном столе. Конкретные примеры негативных последствий следующие:
- Кровотечение.
- Затекание кровяной массы в трахею.
- Повреждение плевры, что ведет за собой пневмоторакс.
- Случайное рассечение передней стенки пищевода.
- Осложнение трахеостомии — подкожная эмфизема в области шеи и средостения. И важный момент. К развитию выраженной подкожной эмфиземы может привести слишком большой разрез трахеи, сильный продолжительный кашель больного, плотное ушивание кожных покровов вокруг трахеостомы.
- Отслойка слизистой оболочки трахеи при введении канюли.
- Повреждение трахеостомой задней стенки пищевода больного вплоть до ее сквозной перфорации.
Осложнения, связанные с ошибками в уходе за больным
По всем правилам проведенная операция не исключает негативных последствий в дальнейшем. Последние могут быть связаны и с ошибками в уходе за пациентом:
- Если наблюдается недостаточное разжижение и удаление (откашливание, аспирация) слизи из трахеобронхиальной системы, то велика угроза ателектазов (особенно левого легкого), пневмонии.
- Высохшая или загустевшая слизь, что поступает в канюлю из трахеобронхиального древа, может частично или полностью закупорить устройство. Это самое распространенное негативное последствие трахеостомии. Постоянная опасность сохраняется все время нахождения канюли в трахее. Если возникшее осложнение не вовремя замечено ухаживающим медиком, то оно может привести к тяжелому проявлению гипоксии.
- Если слизь из трахеостомы собирается при помощи широкого катетера с мощным отсосом, то данный факт подводит к резкому понижению внутрилегочного давления. Легкое сжимается, уменьшается (иногда даже вплоть до коллапса), что ведет за собой острую гипоксию.
Механическое воздействие трахеостомы
Об осложнениях трахеостомии и их профилактике. Самым верным способом последней будет правильный выбор канюли. Ведь инородный предмет, введенный в трахею, может сам по себе стать причиной многих осложнений:
- Неблагоприятное механическое воздействие трубки на слизистые и хрящи обусловливает возникновение и возможное развитие язвочек, пролежней, различных эрозивных кровотечений, стенозирование трахеи после удаления из нее устройства. От чего зависят данные факторы? Чем большего размера (несоизмеримо диаметру самой трахеи больного) канюля была введена, чем дольше она находилась в организме, чем дольше манжета трубки сохранялась в сильно раздутом положении, тем больше вероятность развития осложнений.
- Трахеостомическая канюля может незаметно для персонала выпасть из отверстия в области горла пациента. Опасность будет заключаться в тяжелой гипоксии. Такой случай — причина беспокойного поведения больного, его сильного кашля, случайного задевания вставленной трубки.
- Если трахеостомическая канюля слишком длинная, то данный факт становится причиной обтурации какого-то из главных бронхов. Надо помнить, что она ведет к возникновению и прогрессированию тотального ателектаза легкого, расположенного противоположно.
- Еще одно возможное осложнение — обтурация самой трахеи клапаном, что выкроен из ее стенки по методике Бьерка.
- Конец слишком длинной трубки канюли — опасность раздражения бифуркации трахеи. Это вызывает как постоянный изнуряющий кашель у больного, так и нежелательные изменения в функционировании его сердечно-сосудистой системы.
Осложения от нарушения функций дыхательных путей
Тот факт, что проведенная манипуляция исключает из процесса дыхания нос и ротоглотку, приводит к следующим негативным для больного последствиям:
- В легкие поступает неувлажненный, неочищенный и несогретый воздух.
- Высушивается слизистая оболочка.
- Охлаждается как трахея, так и бронхи.
- Обезвоживание организма пациента. Дыхание через трахеостому без факта увлажнения вдыхаемого воздуха увеличивает потерю человеческой системой воды до 1 литра в сутки.
- Поступление через воздух непосредственно в трахею и бронхи микробов. Их усиленная колонизация ведет к заражению микроорганизмами всей протяженности дыхательных путей, в том числе и легких.
- Инфекционные, воспалительные заболевания, вытекающие из предыдущего пункта.
Осложнения из-за нарушения функций кашля
Кашель производит на трахею санирующий эффект. Иными словами, очищает ее. При введению канюли он уже не выполняет данной функции. Кашель становится малоэффективным, имитационным и произвольным. Поэтому очищать трахею больного от слизи требуется уже при помощи вспомогательных средств.
Как мы определили, в ряде случаев трахеостомия — обязательная операция. Однако каждый из этапов этого мероприятия чреват развитием осложнений. Избежать их — одна из главных задач медперсонала.
Источник
