Кровотечение из почечной вены
В большинстве случаев такая патология как почечное кровотечение возникает либо на фоне почечной травмы органа, либо при осложнении гидронефроза (разрыв почки). В такой ситуации больной не всегда может реально оценивать своё состояние. А поэтому при подозрении на повреждение мочевыделительного органа с возможностью кровотечения в нём или в околопочечном пространстве, следует безотлагательно обратиться за медицинской помощью.
Причины кровотечения
Как правило, травмирование или разрыв почки происходит по разным причинам
Как правило, травмирование или разрыв почки происходит по таким причинам:
- Тупая закрытая травма органа;
- Тяжелое огнестрельное или ножевое ранение;
- Разрыв почки вследствие переполнения лоханки мочой при гидронефрозе;
- Разрыв кисты в паренхиме ткани;
- Отрыв органа от сосудистой ножки (при сильных ударах или сотрясениях).
Виды кровотечений и механизм их развития
Магистральное кровотечение чаще формируется на фоне повреждения сосудов органов
Различают два вида кровотечений в мочевыделительных органах:
- Паренхиматозное. Происходит в результате разрыва паренхимы при получении травмы или разрыве абсцесса/кисты. Как правило, такая потеря крови останавливается произвольно. В месте травмы образуется гематома.
- Магистральное. Чаще формируется на фоне повреждения сосудов органов. Здесь гематома образуется не сразу, а в течение некоторого периода. В этом случае организм включает компенсаторный режим и объем циркулирующей в сосудах крови самовосстанавливается за счет увеличения количества сердечных ударов в минуту. При этом кровоток мобилизуется из спазмов мелких артерий и из депо.
Стоит знать, что в некоторых случаях больной может даже не подозревать о том, что в области поврежденного или травмированного органа развилось кровотечение. Обусловлено такое течение патологии тем, что в большинстве случаев кровотечение почек происходит из-за разрыва почечных вен, между которыми в радиарном направлении локализуются повреждения (разрывы) паренхимы . В этом случае кровотечение в околопочечное пространство останавливается само собой, образуя при этом гематому. Размер гематомы будет зависеть от количества излитой крови. Кроме того, именно закрытые потери крови в почках затруднены ввиду барьера из жировой клетчатки, которая значительно впитывает в себя кровь при травме почки. Часто больной с такой патологией почки продолжает привычное существование до тех пор, пока его состояние не ухудшится ввиду кровопотери и дисфункции почки.
Важно: интенсивность потери крови и её объем полностью зависят от типа травмы и от характера повреждений сосудов мочевыделительных органов.
Стоит отметить, что при тяжелых повреждениях мочевыделительного органа у больного клиническая картина патологии может делиться на два периода:
- Первый. Период мнимого благополучия. Здесь у больного может сложиться впечатление, что угрозы для дееспособности органа в частности и жизни самого пациента в целом нет. То есть медицинская помощь, а тем более оперативное вмешательство пациенту не требуются. Длительность этого периода может занимать от 20 минут до нескольких десятков часов. Такая реакция организма обусловлена усилением компенсаторных функций организма.
- Второй. Здесь на первый план выходит симптоматика острой потери крови. В этом случае больному необходимо оказать экстренную помощь. Длительность периода может занять всего несколько десятков минут. Максимум 1,5 часа. Это свидетельствует о том, что компенсаторные возможности организма истощены.
Симптоматика патологии
При интенсивном непрекращающемся почечном кровотечении больной ощущает боли в области поврежденного органа
В целом при интенсивном непрекращающемся почечном кровотечении в околопочечное пространство или в мочевыделительную систему у больного могут отмечаться такие симптомы:
- Болезненность в области поврежденного органа. Чем обширнее травма, тем сильнее будет болевой синдром. Иногда может доводить пациента до шокового состояния.
- Примесь крови в моче. Отмечается в том случае, если у больного повреждена паренхима и чашечно-лоханочная система.
- Тошнота и рвота. Обусловлены нарушением функции поврежденного органа.
- Повышение температуры. Как правило, отмечается при особенно сильных травмах.
Важно: стоит знать, что если у больного в моче отмечаются червеобразные сгустки крови, то это свидетельствует о большой кровопотере, направленной в мочевыделительные пути.
Если же у пациента имеется сложная закрытая травма почки с множественными разрывами, размозжением тканей или отрывом органа от сосудистой ножки, то в этом случае патология будет стремительно прогрессировать и может обернуться летальным исходом для пациента. Симптоматика такого состояния выглядит подобным образом:
- Резкое головокружение;
- Расстройства зрения с образованием мурашек перед глазами;
- Смена настроений, чередующихся сонливостью и беспокойством;
- Слабость и апатичное состояние;
- Резкое побледнение кожи;
- Блеклость окраса губ и слизистой;
- Нитевидный пульс;
- Резкое падение АД;
- Прерывистое частое дыхание;
- Глухие тоны при прослушивании сердца.
Важно: при такой клинической картине необходимо как можно скорее вызывать скорую помощь. Стоит быть готовым к тому, что больной потеряет сознание. Это может свидетельствовать о терминальной (конечной) стадии патологии.
Это интересно: при закрытых околопочечных потерях крови лабораторная диагностика не всегда позволяет с точностью установить степень кровопотери. Так, и эритроциты, и гемоглобин при таких патологиях могут оставаться в пределах нормы. Диагностируют интенсивность потери крови по уровню гематокрита.
Степень кровопотери
Определить степень потери крови при травме мочевыделительного органа достаточно сложно
Определить степень потери крови при травме мочевыделительного органа достаточно сложно, поскольку кровь пропитывает как жировую клетчатку, так и все забрюшинное пространство. При этом некоторое количество крови выходит вместе с мочой. В целом медики могут делить уровни кровопотери на три стадии:
- Небольшая. Характеризуется наличием гематомы в области почки, которая выступает в брюшную полость. По форме она напоминает небольшую подушку.
- Умеренная. Размер гематомы приравнивается к размеру кулака.
- Значительная. В этом случае диаметр гематомы может достигать размера головки новорожденного.
Важно: минимальное количество крови, которое может быть потеряно при почечной травме, составляет 500 мл. Такая патология считается неопасной для жизни пациента, особенно при условии оказания больному скорой медицинской помощи. В некоторых случаях при более серьезных травмах больной может потерять до 2,5 литров крови, что требует незамедлительного восстановления баланса крови методом переливания её компонентов.
Помощь
Как правило, при сильных кровотечениях и тяжелом состоянии пациента больному показано срочное оперативное вмешательство. В большинстве случаев медики отдают предпочтение органосохраняющим операциям. То есть при хирургическом вмешательстве специалист пытается восстановить целостность почки и её сосудистой системы. Нефрэктомию (удаление органа) проводят в тех случаях, когда у пациента отмечается отрыв почки от сосудистой ножки и значительное размозжение тканей органа.
Стоит также знать, что при незначительных кровотечениях возможно обратное развитие гематомы. За этим процессом наблюдает лечащий врач. В этом случае у больного могут отмечаться такие признаки:
- Уменьшение размера гематомы, которая прощупывается пальпаторно;
- Наличие субфебрильной температуры (37,5-37,8 градусов);
- Редко отмечается пожелтение склер (белков глаз);
- Повышение лейкоцитов в крови;
- Повышение уровня билирубина в крови.
При этом гематома при пальпации имеет сначала эластичную структуру, а в дальнейшем при уменьшении уплотняется. Сама по себе гематома безболезненна. Нормализация температуры тела и лабораторных показателей крови занимает до 2-3 недель. За этот же период гематома полностью сходит и уже не прощупывается.
Важно: при подозрении на возможное почечное кровоизлияние следует безотлагательно обращаться к специалистам. Своевременная диагностика позволит, возможно, спасти жизнь пациенту.
Источник
Методика забора венозной крови почек и надпочечников под лучевым контролем
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Забор образца крови из почечной вены (RVS), уровень ренина в образце венозной крови (RVRS)
2. Определение:
• Первичный альдостеронизм (также: первичный гиперальдостеронизм): гиперсекреция альдостерона надпочечниками:
о Аденома надпочечника (синдром Конна): причина в 2/3 случаев
о Двустороння идиопатическая гиперплазия надпочечников: причина в оставшейся 1/3 случаев
• Синдром Кушинга: клинический симптомокомплекс, обусловленный длительным нерациональным воздействием глюкокортикоидов:
о Наиболее часто вызвано назначением экзогенных глюкокортикоидов или АКТГ
о Эндогенные причины, включающие АКТГ-продуцирующую опухоль гипофиза, новообразования надпочечника (доброкачественные или злокачественные), или эктопическая секреция АКТГ опухолью.
3. Анатомия надпочечниковой вены:
• У большинства каждый надпочечник имеет одну главную вену:
о Иногда оказывается множество надпочечниковых вен
о Надпочечниковые вены соединяются с забрюшинными венами и венами почечной капсулы
• Правая надпочечниковая вена впадает в правый заднелатеральный участок нижней полой вены:
о Обычно располагается на 2-4 см выше правой почечной вены
о Маленькая добавочная печеночная вена редко может впадать в правую надпочечниковую вену или наоборот (в 10% случаев)
• Левая надпочечниковая вена впадает в верхний участок левой почечной вены:
о Обычно расположена на 3-5 см от выхода левой почечной вены
о Очень редко может впадать сразу в нижнюю полую вену
4. Анатомия почечной вены:
• Обычно каждая почка имеет единственную почечную вену:
о Почечные вены иногда имеют клапаны
о Соединяются с другими забрюшинными венами (например, поясничной, непарной, гонадной венами)
• Левая почечная вена проходит спереди аорты и кзади от левой брыжеечной артерии впадает в нижнюю полую вену:
о Левая почечная вена впадает немного кпереди в нижнюю полую вену
• Правая почечная вена, впадает в нижнюю полую вену примерно на уровне L2 позвонка
• Часто встречаются вариации в анатомии почечной вены
б) Подготовка к процедуре. Показания:
• Взятие образца крови из надпочечниковой вены (ССВЗК):
о Определение этиологии первичного альдостеронизма:
— ССВЗК из вен надпочечников золотой стандарт в разграничении аденом от двусторонней гиперплазии надпочечников: Альдостерон-продуцирующая аденома приводит к латерализации гиперпродукции альдостерона
— Влияние на клиническую тактику: двусторонняя гиперплазия надпочечников лечится медикаментозно; альдостерон-продуцирующая опухоль лечится хирургическим путем (адреналэктомия)
о У пациентов с синдромом Кушинга используется для подтверждения того, что источник избыточного кортизола находится в надпочечнике (при наличии объемных масс при визуализации):
— ССВЗК из вен надпочечников полезен при определении локализации независимо функционирующего объемного образования надпочечников
— Необходима резекция объемного образования надпочечника с одной стороны
о ССВЗК из вен надпочечников при феохромоцитомах и параганглиомах:
— С внедрением МРТ и КТ, ССВЗК из вен надпочечников требуется редко
— Используется в определении скрытой феохромоцитомы в случаях, когда визуализация сомнительна или отсутствует
— Выявляет билатеральные опухоли в случае наследственных синдромов, таких как синдром он Гиппеля-Линдау, когда визуализация отражает только одностороннее поражение
• Забор крови из почечной вены (RVS):
о Убедительно в случае, когда причиной гипертензии является стеноз почечной артерии (реноваскулярная гипертензия):
— Определение уровня ренина в образце венозной крови для оценки/лечения реноваскулярной гипертензии в настоящее время используется редко
• Почечная венография для диагностики и/или лечения:
о Синдром сдавливания левой почечной вены в аорто-мезентериальном пинцете (синдром «Щелкунчика»):
— Левая почечная вена сдавливается между верхней брыжеечной артерией и аортой:
Это приводит к гипертензии в левой почечной вене; может стать причиной хронической боли, гематурии и протеинурии
Может приводить к варикоцеле или конгестивному синдрому у женщин
— Градиент давления >2 мм рт. ст. между почечной веной и нижней полой веной подтверждает диагноз
— Лечение с помощью стентирования бывает в разной степени успешным
о Конгестивный тазовый синдром:
— Левая яичниковая вена впадает непосредственно в левую почечную вену
— Венография левой почечной вены отражает рефлюкс в расширенную яичниковую вену, говорящий о несостоятельности венозных клапанов
о Варикоцеле:
— Левая внутренняя яичковая (гонадная) вена впадает непосредственно в левую почечную вену
— Венограмма левой почечной вены отражает рефлюкс в гонадные вены, говорящий о недостаточности венозных клапанов
в) Перед началом процедуры:
• Что необходимо проверить:
о Определение уровня ренина в образце крови из почечной вены:
— Прекратить антигипертензивную терапию бета-блокаторами и ингибиторами АПФ за несколько дней до забора
• Препараты:
о ССВЗК из вен надпочечников: козинтропин (кортрозин) для стимуляции; синтетическая субъединица АКТГ
о Определение уровня ренина в образце крови из почечной вены: каптоприл (1 мг/кгвеса)за 60-90 минут до забора
• Ангиографические интродьюсеры и катетеры:
о Сосудистый интродьюсер (5-7 Fr) для доступа в бедренную вену
о Ангиографические катетеры:
— Выбранные катетеры должны быть с боковыми отверстиями около кончика
— Для правой надпочечниковой вены обычно выбираются катетеры Simmons, SOS, или Mikaelsson
— Для левой надпочечниковой вены и для почечных вен выбираются катетеры Cobra, Simmons
(Слева) Фронтальная проекция, венография правого надпочечника: селективное контрастирование главного ствола правой надпочечниковой вены с использованием катетера Simmons-1. Надпочечниковые вены окружают объемное образование, что показано на поперечном срезе у данного пациента с синдромом Кушинга. Анализ образцов крови показал, что это источник избыточного кортизола.
(Справа) Визуализация с помощью ЦСА лучше отображает надпочечниковые вены, «драпирующие» объемное образование надпочечника.
г) Процедура:
1. Расположение пациента/локализация:
• Для почечной и надпочечниковой венографии/забора образцов крови:
о Введение выбранных катетеров через венозный доступ (общую бедренную вену)
2. Этапы процедуры:
• Венография надпочечника или забор крови
о Обеспечить венозный доступ пункцией общей бедренной вены; провести сосудистый интродьюсер 6-7 Fr
о Установить катетер в нижнюю полую вену; последовательно ка-нюлировать/взять образец с правой, затем с левой надпочечниковой вены:
— Брать образцы крови одновременно из обеих вен нет необходимости:
Использовать S-образный катетер для селективной катетеризации правой надпочечниковой вены
Использовать катетер Cobra/Simmons для канюляции лево надпочечниковой вены; может потребоваться коаксиальный микрокатетер
о Закрепить расположение катетера; медленно ввести контраст:
— В процессе введения контраста в надпочечниковую вену (особенно в правую) пациент может почувствовать боль в спине
о Осуществить забор крови из каждой надпочечниковой вены и с периферии (например, из бедренной вены):
— Получить образец из надпочечниковой вены через 15 минут после введения козитропина (0,25 мг болюсно, затем капельно 0,15-0,20 мг/ч)
о Подписать все пробирки, обязательно отметив правый и левый образец
о Определить содержание альдостерона и кортизола в образцах:
— Должный уровень кортизола подтверждает правильность установки катетера в надпочечниковой вене
• Уровень ренина в образце почечной венозной крови:
о Стимуляция каптоприлом (1 мг/кг веса) за 60-90 минут до забора увеличивает точность анализа
о Обеспечить венозный доступ пункцией общей бедренной вены, ввести сосудистый интродьюсер 5 Fr
о Катетеризировать правую/левую главные почечные вены катетером 5 Fr Cobra или Simmons (с боковым отверстиями на кончике):
— Слева катетер должен проходить на расстоянии от гонадных вен
о Убедиться в отсутствии дополнительных/аберрантных вен, из которых тоже необходимо брать образцы крови
о Получить 5-10 мл крови из каждой почечной вены
— осуществлять забор крови быстро, т. к. уровень ренина очень вариативен во времени
о Взять образцы крови из нижней полой вены выше и ниже почечных вен
(Слева) Нормальная венограмма левой почки: множественные внутрипочечные ветви, впадающие в главную левую почечную вену. Левая надпочечниковая вена впадает непосредственно в левую почечную вену.
(Справа) Венограмма отражает нетипичное впадение левой почечной вены в нижнюю полую вену. Наиболее частный анатомический вариант — ретроаортальное расположение. Визуализируется небольшой участок правой почечной вены, впадающий в нижнюю полую вену в ожидаемом месте.
г) Результаты и заключение:
• Забор крови из надпочечниковой вены для выявления первичного альдостеронизма:
о Должный уровень кортизола подтверждает правильную установку в надпочечниковую вену:
— Уровень продукции кортизола должен быть одинаков в обеих надпочечниках
о Взятие образцов крови позволяет дифференцировать функционирующую аденому надпочечника и идиопатическую гиперплазию надпочечников:
— При аденоме надпочечника уровень соотношения альдосте-рон: кортизол высокдо и после АКТГ; происходит латерализация в пораженную сторону
— Латерализация обоснована, если разница между надпочечниками в соотношении альдостерон/кортизол более 4:1
— В случае двусторонней гиперплазии латерализации соотношения до и после АКТГ не наблюдается, но соотношение альдостерон/кортизол выше, чем в нижней поло вене
• ССВЗК из вен надпочечников для определения синдрома Кушинга:
о Получить образцы крови из обеих надпочечниковых вен, надпочечного и подпочечного сегментов нижней полой вены без стимуляции кортизола:
— Латерализация и высокий уровень кортизола в одной надпочечниковой вене при наличии объемного образования в надпочечнике по данным КТ/МРТ подтверждает синдром
• Уровень ренина в образце почечной венозной крови:
о Результат является положительным, если уровень ренина в одной почечной вене в 1,5 раза больше чем в другой
о Возрастание уровня ренина в надпочечном сегменте нижней полой вены по сравнению с подпочечным сегментом подтверждает реноваскулрную гипертензию
(Слева) 3D КТ ангиография/венография левой почечной вены, циркулярно окружающей аорту: наблюдается обычное направление верхней почечной вены перед аортой, в то время как нижняя почечная вена имеет ретроаортальный ход. Эта анатомическая особенность имеет значение при установке кава-фильтра.
(Справа) МР венография с MIP-обработкой, коронарный срез: расширенная левая гонадная вена и варикоз тазовых вен. Сдавливание левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией приводит к почечной венозной гипертензии и рефлюксу в гонадные вены.
д) После процедуры:
1. Ожидаемые исходы:
• ССВЗК из надпочечниковых вен — наиболее точный способ в диагностике причины гиперальдостеронизма
2. Необходимые мероприятия:
• При осуществлении забора образцов крови, необходимо отметить время получения и подписать все пробирки, внимательно отметив правый и левый образец
• Поместить образцы в подходящий контейнер для последующего лабораторного анализа; следовать всем требованиям лаборатории для точного анализа образцов (например, охлаждаемые образцы)
3. Чего необходимо избегать:
• Надпочечниковые вены маленькие, со слабыми стенками и склонны к разрыву; избегать интенсивного введения контраста
• Обычно позиция катетера в надпочечниковой вене неустойчива; избегать чрезмерных движений катетера при заборе крови во избежание его смещения
е) Исходы:
1. Сложности:
• Наиболее распространенная трудность-канюляция правой надпочечниковой вены из-за разнообразия анатомии
• Селективная дренажная катетеризация венозной системы хвостатой доли печени часто ошибочно происходит в правую надпочечниковую вену
• Характеристика надпочечниковой вены:
о При ангиографии треугольная/дельтовидная форма, розоватого оттенка
о Меньшие вены впадают в центральную вену звездчато/спику-лообразно
о Коммуницирует с забрюшинными коллатералями
2. Осложнения:
• Наиболее угрожающее оспожнение(-я):
о Расспоение/повреждение надпочечниковой вены (0,5%), кровотечение или инфаркт надпочечника (0,5%)
• Другие осложнения:
о Контраст-индуцированная нефропатия
о Гематома со стороны осуществления доступа, венозный тромбоз, инфекция
ж) Список использованной литературы:
1. Rossi GP et al: An expert consensus statement on use of adrenal vein sampling for the subtyping of primary aldosteronism. Hypertension. 63(1):151-60,2014
2. Kahn SL et al: Adrenal vein sampling. Tech Vase Interv Radiol. 13(2): 110-25, 2010
3. Rossi GP: New concepts in adrenal vein sampling for aldosterone in the diagnosis of primary aldosteronism. Curr Hypertens Rep. 9(2):90—7, 2007
— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.10.2019
Источник
