Кровотечение из пищевода презентация

1. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода

2.

Портальная гипертензия — клинический синдром, который с точки
зрения нарушения гемодинамики характеризуется патологическим
увеличением портокавального градиента давления (разность давления
в воротной и нижней полой вене).
• В 70-80% случаев вызвана циррозом
печени различного происхождения
(преимущественно вирусного
и алкогольного)

3. Этиология и классификация

Портальная гипертензия
подпеченочная
внутрипеченочная
надпеченочная

4.

Клинически значимая ПГ:
• увеличение диаметра воротной (более 14 мм) и селезеночной
(более 7-8 мм) вен
• асцит
• ВРВП, желудка, прямой кишки
• портокавальный градиент давления превышает пороговое значение
10 мм рт. ст. Значение портокавального градиента давления в
интервале 5-9 мм рт. ст. соответствует доклинической стадии
портальной гипертензии.

5. Определение давления в воротной вене

• Измерение по давлению заклинивания
• Чреспечёночное измерение давления
• Интраоперационное измерение давления
• Измерение по давлению в варикозно-расширенных венах

6. Прогностическая шкала Child-Pugh (печеночно-клеточной функции при ЦП)

Прогностическая шкала Child-Pugh (печеночноклеточной функции при ЦП)
Критерии оценки
Количество баллов
1
2
3
Асцит
отсутствует
небольшой
большой
Степень энцефалопатии
нет
1–2
3-4
Билирубин (ммоль/л)
< 34
34 – 51
> 51
Альбумин (г/л)
> 35
28 – 35
< 28
Протромбиновый индекс
< 70
50-70
> 50
(%)
Сумма баллов
Класс
5-6
A
7-9
B
10-15
C

7. Патогенез кровотечения

8. Диагностический алгоритм

1. Установление факта кровотечения в ЖКТ;
2. Верификация источника кровотечения и прогнозирование его
рецидива;
3. Оценка степени тяжести кровопотери.

9. 10. Критерии отнесения к группе «тяжёлое кровотечение»:

• возраст старше 60 лет;
• неоднократная рвота малоизменённой кровью
• коллапс, потеря сознания;
• тахикардия (ЧСС >100 в минуту);
• гипотензия (систолическое АД ниже 100 мм. Рт. Ст.)
• концентрация гемоглобина крови ниже 100 г/л;
• поступление малоизменённой крови по желудочному зонду;
• наличие сопутствующих заболеваний в стадии суб- и декомпенсации, требующих
неотложных лечебных мероприятий или непосредственно угрожающих жизни больного.
Наличие 4 и более критериев — «тяжёлое
желудочно-кишечное кровотечение»

11.

ЭГДС – «золотой» стандарт

12. ВРВП (по диаметру)

• I степень – диаметр вен 2-3 мм;
• II степень – диаметр вен 3-5 мм
• III степень – диаметр вен >5 мм
3 степень
1 степень
2 степень

13. ВРВ (по локализации)

14. Васкуло- и гастропатии

• Легкая — небольшие участки розового цвета, окруженные белым
контуром.
• Средняя — плоские красные пятна в центре розовой ареолы
• Тяжелая — сочетание с точечными кровоизлияниями

15. ВРВП (по напряженности)

• Вены при инсуфляции воздуха спадаются (не напряжены) –
давление в портальной системе невысокое и риск развития
кровотечения мал
• Вены при инсуфляции не спадаются (напряжены) – давление в
портальной системе высокое – соответственно высокий риск
развития кровотечения.

16. Прогностические критерии возникновения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка:

III степень ВРВ;
Локализация ВРВ;
Степень дилатации;
Напряжение ВРВ – спадение вен при инсуфляции воздухом;
Тяжесть васкулопатии для вен пищевода и тяжесть гастропатии для
ВРВ желудка;
• Портокавальный градиент >12 мм рт. ст.;
• Тяжесть функционального состояния печени (цирроз печени класса С
по Чайлд-Пью);
• тромбоз воротной вены у больных циррозом печени.

17. Основные задачи лечения:

• Остановка кровотечения
• Возмещение кровопотери
• Лечение коагулопатии
• Предотвращение рецидивов кровотечения
• Предотвращение ухудшения функции печени и осложнений,
обусловленных кровотечениями (инфекции, печеночная
энцефалопатия и т.д.)

18. Медикаментозное лечение

ЛС (По механизму снижения
портального давления)
Венозный
вазодилятаторы
• Нитроглицерин
• Нитропруссид натрия
(нанипрусс)
Вазопрессоры
• Соматостатин (стиламин,
сандостатин, октреотид)
• Вазопрессин, глипрессин,
терлипрессин (Реместип)

19. Эндоскопический гемостаз

• Лигирование;
• Склеротерапия;
• Клеевые композиции;
• Стентирование пищевода;

20. Эндоскопическое лигирование ВРВП

21. Показания и особенности эндоскопического лигирования:

• профилактика первого эпизода кровотечения (первичная профилактика)
• профилактика рецидива кровотечения (вторичная профилактика) из
варикозно расширенных вен пищевода у больных с портальной
гипертензией при невозможности хирургического лечения;
• при наличии ВРВ пищевода у ранее оперированных больных или после
эндоскопического склерозирования вен кардиального отдела желудка
• невозможность лигирования вен фундального отдела желудка;

22. Показания и особенности эндоскопического лигирования:

• опасность эндоскопического лигирования при профузном кровотечении;
• трудности выполнения эндоскопического лигирования после
эндоскопического склерозирования ВРВ;
• невозможность эндоскопического лигирования вен малого диаметра.
• дифференцированный подход к лигированию ВРВ пищевода и желудка

23. Эндоскопическое склерозирование ВРВ пищевода

• Создание отека подслизистого слоя
• 4-5 сеансов склеротерапии в год
• Динамический контроль
осуществляется в последующем
1 раз в 6 месяцев

24. Использование стента Даниша

25. Применение клеевых композиций

• Время проведения инъекции ограничено 20 секундами из-за
полимеризации гистоакрила. Несоблюдение данного условия
приводит к преждевременному застыванию клея в инъекторе,
что не позволяет широко применять данный метод для лечения и
профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка

26. Применение зонда-обтуратора Сенгстакена-Блекмора

Применение зонда-обтуратора СенгстакенаБлекмора
• Премедикация 1,0 мл 1% раствора
промедола
• 150 см*3 в желудочный баллон
• В пищеводный баллон в том случае, если
продолжается кровотечение (до 80-100
см*3)

27. Эндоваскулярные методы лечения кровотечений из ВРВ

• чреспеченочная чрескожная облитерация внеорганных вен
желудка
• трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное
шунтированеие (TIPS)

28. Эмболизация левой желудочной и коротких вен желудка

29. Трансъюгулярное внутрипеченоченое портосистемное шунтирование (TIPS)

Показания к TIPS:
• Продолжающееся кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, которое
невозможно остановить с помощью медикаментозной терапии или эндоскопических методов.
• Повторные кровотечения у пациентов, прошедших эндоскопическое лечение с/или без терапии
β-блокаторами и/или имеющие противопоказание к эндоскопическому вмешательству

30. 31. кейсы

32. Операция Таннера

33. Спленоренальный анастомоз

• а — центральный (проксимальный) спленоренальный анастомоз (селезеночная вена пересечена, наложен
анастомоз между ее проксимальным отделом и почечной веной, селезенка удалена); б — анастомоз бок в бок; в —
спленоренальный анастомоз по методу Уоррена (селезеночная вена пересечена, ее проксимальный отдел
перевязан, наложен анастомоз между ее дистальным отделом и почечной веной);
1 — селезенка; 2 — дистальный отдел селезеночной вены; 3 — проксимальный отдел селезеночной вены: 4 — левая
почка; 5 — левая почечная вена; 6 — спленоренальный анастомоз; 7 — нижняя полая вена; 8 — печень

34. Проксимальный спленоренальный анастомоз

35. Дистальный спленоренальный анастомоз

36. Мезентерико-кавальный анастомоз

37. Трансплантация печени

Источник

1. Казахстанско – Российский Медицинский Университет

СРС
Тема : Желудочно-кишечные кровотечение
Выполнила: Қабланбекова Н.А.
ВОП
Группа : 712

2. Введение :

ЖКК
Классификация
Причины ЖКК
Характер кровотечения при различных
заболеваниях ЖКТ
• Методы лечения
• Способы эндоскопической остановки
кровотечения
• Тактика при различных заболеваниях.

3.

• Кровотечение из органов
желудочно-кишечного тракта.

4. Классификация :

Хроническое
Острое
Явное
Однократное
Скрытое

5.

• Источник Ж.-к. к. может локализоваться во
всех отделах желудочно-кишечного тракта.

6.

7.

8.

9.

10. 11. Кровотечение из пептической язвы

12.

13. 14. Геморрагический гастрит, эзофагит

Геморрагический гастрит
Геморрагический эзофагит

15. Варикозно-расширенные вены пищевода

16. Ангиодисплазии

Синдром Дьелафуа

17. Синдром Мэлори-Вейсса

18. Опухоли ЖКТ

Доброкачественные –
лейомиома желудка
Злокачественные –
аденокарцинома желудка

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30. 31. Медикаментозный гемостаз

Орошение растворами медикаментов и нанесение
пленкообразующих препаратов
Гемостатические препараты:
• Кальция хлорид
• Аминокапроновая кислота
• Капрофер
• Феракрил
Сосудосуживающие препараты:
• мезатон
• адреналин.
Денатурирующие препараты:
• спирт этиловый 96%
Пленкообразующие препараты:
• лифузоль, гастрозоль, статизоль
• МК-6, МК-7, МК-8
Используется при капиллярных
кровотечениях, для профилактики
рецидива и в комплексном лечении!

32. Инфильтрационный гемостаз

Методики:
•Достижение механического сдавления:
Гипертонический р-р адреналина;
Фибриновая пломбировка
(берипласт);
Цианокрилаты (гистоакрил);
Двухкомпонентные силиконовые
композиции (СКНМ-НХ);
Масляные р-ры витаминов;
5% р-р глюкозы;
Спирто-новокаиновые смеси.
• Усиление тромбообразования:
Спирт 96%;
Этоксисклерол 1%
Применяется практически во всех случаях
локального кровотечения как
самостоятельный метод или в комбинации с
другими методиками.
Не рекомендуется при диаметре сосуда
более 1 мм.
Осложнения – некроз, перфорация,

33. Механический гемостаз

Лигирование — присасывание варикозного узла и
набрасывание резинового кольца на его основание для того,
чтобы прервать кровоток.

34. 35. Физический гемостаз

Электрокоагуляция — это воздействие на ткани переменного тока
высокой частоты (500 кГц – 2 МГц), который приводит к выделению большого
количества тепла, но не влияет на эндогенные электрические процессы.
Гемостаз обеспечивается сдавлением сосуда образующимся струпом и
усилением тромбообразования.
Методы:
• Монополярная
• Биполярная
• Фульгурация
• Дессикация
• Коагуляция на
протяжении

36. Электрокоагуляция

Показания к монополярной
коагуляции:
•Кровотечения из
распадающихся опухолей;
•Кровотечения из дна
хронической язвы;
К биполярной коагуляции:
•Активные кровотечения при
острых эрозивно-язвенных
поражениях;
•С-м Мэллори-Вейсса;
•Профилактика рецидива
при наличии
тромбированного сосуда
Опасность перфорации! Не рекомендуется
применять при глубоких язвах, дивертикулах и
диаметре сосуда более 1 мм!

37. Аргоноплазменная коагуляция

— это метод, при котором энергия тока высокой частоты
передается на ткань бесконтактным способом с помощью
ионизированного и, тем самым, электропроводящего газа аргона (аргоновая плазма).
Преимущества:
• максимальная глубина коагуляции
составляет 3 мм;
• струя аргоновой плазмы может
действовать не только в осевом
направлении, но и в поперечном
или радиальном, а также «стекать
за угол»;
• отсутствие дыма;
• «сродство» аргоновой плазмы к
крови;
• меньшее закисление тканей, что
способствует скорейшему
заживлению.

38. Аргоноплазменная коагуляция

Применяется практически во всех случаях кровотечений из
пищеварительного тракта, особенно эффективен метод
при злокачественных опухолях ЖКТ.

39. Лазерная фотокоагуляция

— это бесконтактный способ коагуляции тканей путем
воздействия оптического когерентного излучения,
характеризующегося высокой направленностью и
большой плотностью энергии.
Используется практически при
любых кровотечениях из ЖКТ,
особенно эффективен при
эрозивно-язвенных
поражениях, ангиодисплазиях и
кровотечениях из
распадающихся опухолей.
Недостаток – снижение
эффективности при наличии
крови в полости ЖКТ.
При глубоких язвах и
дивертикулах возможна
перфорация!

40. Термовоздействие

— Это метод коагуляции тканей в результате
непосредственного контакта нагретого концевого
элемента зонда и источника кровотечения.
Возможно применения при кровотечениях из язв, опухолей,
дивертикулов, для профилактики рецидива.
Вызывает поверхностную деструкцию, поэтому меньше риск
перфорации органа.
Недостаток – необходимость широкого инструментального
канала эндоскопа.

41. Радиоволновое воздействие

— Это метод, основанный на преобразовании электрического
тока в радиоволны определенных диапазонов с выходной
частотой 3,8 МГц, которые, концентрируясь на кончике
электрода, повышают молекулярную энергию внутри
каждой клетки и разрушают ее, вызывая нагревание ткани
и фактически испаряя клетку
Возможна работа в режиме
фульгурации (для активного
струйного кровотечения) и
коагуляции (подтекание крови и
профилактика рецидива).
Достоинства:
•Меньшая травматизация
окружающих тканей;
•Ускоренное заживление;
•Невозможность ожога пациента.

42. Сравнительная эффективность методов

Общая эффективность методов – 97,4%; частота
рецидивов – 20%;
Метод
Эффективность
Частота рецидивов
Инъекционный гемостаз
70-100%
25%
Электрокоагуляция
70-94%
8,5-19,1%
АПК
87%
?
Фотокоагуляция
70-94
?
Инъекция + коагуляция
70-100
6-7%

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52. 53. Тактика при хронической язве

Показания к применению эндоскопических методов гемостаза:
• Активное, продолжающееся на момент осмотра кровотечение типов F Iа и F Ib.
• Высокий риск рецидива кровотечения — типы F IIа и F IIb.
Активное кровотечение при
видимом сосуде:
• клипирование
• инъекционный метод
(гипертонический р-р
адреналина + склерозанты);
• коагуляционный метод;
• инъекционный метод +
коагуляционный метод (р-р
адреналина + монополярная
коагуляция).
Массивное кровотечение,
затрудняющее
визуализацию:
•Инъекционный гемостаз осмотр на наличие
видимого сосуда;
Наличие фиксированного
сгустка:
• при подсекании крови –
удаление;
•Методы гемостаза или
профилактики рецидива.
Отсутствие видимого
сосуда:
•Клипирование;
•Коагуляция;
•Инъекционный гемостаз
(адреналин+склерозанты).
При неэффективности – экстренная операция!

54. Тактика при острых эрозивно-язвенных поражениях ЖКТ

Клипирование
Инъекционный гемостаз
Фотокоагуляция
Электрокоагуляция
При массивном кровотечении – операция
Противоязвенная терапия
Тактика при ангиодисплазиях
• Фотокоагуляция,
• Электрокоагуляция,
• Инъекционный гемостаз.

55. Тактика при кровотечении из ВРВП

Показания:
• Острое кровотечение из ВРВП при любой форме;
• Состояние после кровотечения из ВРВП при любой форме;
• ВРВП 3 стадии при наличии прогностических признаков
возможного кровотечения:
Атрофия слизистой оболочки желудка (голубой цвет вен).
Эрозивный эзофагит.
Наличие «красных знаков»
Методики:
•Инъекция склерозантов;
•Инъекции
цианокрилатов;
•Лигирование
резиновыми кольцами;
•Установка зонда
Тактика:
Попытка эндоскопического гемостаза не
более 15 мин – при неэффективности
постановка зонда Блэкмора на 6-12 часов
– при рецидиве – повторный
эндоскопический гемостаз – при
неэффективности – зонд Блэкмора и
подготовка к операции.

56. Тактика при синдроме Мэллори-Вейсса

Клипирование,
Инъекционный гемостаз,
Диатермокоагуляция,
При неэффективности – эмболизация или операция.
Тактика при опухолях ЖКТ
• По возможности осуществляют электроэксцизию опухоли,
• Аргоноплазменная коагуляция,
• Электрокоагуляция,
• Инъекционный гемостаз,
• При неэффективности – операция.

57. Спасибо за внимание !!!

Источник

Презентация на тему: » Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка Спленомегалия и гиперспленизм Асцит.» — Транскрипт:

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка Спленомегалия и гиперспленизм Асцит

1. Межсосудистые анастомозы Спленоренальный анастомоз Мезентерикокавальный анастомоз Прямой портокавальный анастомоз Перитонеовенозное шунтирование 2. Паллиативные операции Перевязка ветвей чревного ствола Спленэктомия Органоанастомозы Пишеводно-кардиальная резекция и гастрэктомия Операции, дренирующие брюшную полость Операции при продолжающемся кровотечении из вен пищевода

ДСРШ впервые был выполнен в 1967 г. D. Waren. Метод базируется на создании двух изолированных зон давления в брюшной полости: низкого давления в левой половине брюшной полости (за счет оттока крови из гастроэзофагеальной области через короткие вены желудка и левую желучно-сальниковую вену в селезенку, а оттуда через анастомоз «конец в бок» с левой печеночной веной в систему нижней полой вены) и высокого давления в правой половине (за счет сохраненного мезентериального венозного притока в воротную вену), что препятствует дальнейшему снижению портальной перфузии и значительно уменьшает вероятность развития послеоперационной энцефалопатии.

Расширенная селезеночная вена (SV) и лигирование селезеночной артерии

Показано функционирование шунта LeVeen. Стрелки отражают направление, в котором асцитическая жидкость течет из брюшной полости в верхнюю полую вену. A. Абдоминальная трубка. B. Однонаправленный клапан. C. Венозная трубка. D. Сегмент венозной трубки, введенный в яремную и верхнюю полую вены.

Парциальное портокавальное шунтирование осуществляют с помощью анастомозов «бок в бок» и «Н»-типа малого диаметра (8-10 мм), выполняемых с любым сосудом портальной системы, кроме воротной вены. При этом типе операции с одной стороны, обеспечивают декомпрессию портальной системы, достаточную для регрессии варикоза вен и профилактики пищеводно- желудочных кровотечений; с другой — сохраняют редуцированный воротный кровоток для поддержания удовлетворительной функции печени.

Удаляется механически асцитическая жидкость из брюшной полости через прокол кожи в области пупка. Специальный клапан позволяет осуществлять процедуру многократно.

Представляет собой прошивание кровоточащих вен пищевода и кардиального отдела желудка. Из абдоминального доступа выполняется гастротомия, прошивание и перевязка вен дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка.. При проведении этого вмешательства ранняя послеоперационная летальность довольно низкая – до 15%. В тоже время отмечается высокая частота рецидивов кровотечения в раннем послеоперационном периоде (10-20%) и в течение последующих 5 лет (45-60%).

Источник