Кровотечение из острых гастродуоденальных язв
Брегель А. И. — заведующий эндоскопическим отделением, профессор кафедры факультетской хирургии), Евтушенко В. В. — врач-эндоскопист, Хантаков А. М. — врач-эндоскопист ОГАУЗ «Иркутская городская клиническая больница №1», Иркутский государственный медицинский университет
Острые язвы являются одной из основных причин острых гастродуоденальных кровотечений.
Их этиопатогенез весьма разнообразен. Они могут возникать на фоне тяжелых заболеваний, при обширных травмах, после хирургических вмешательств, применения гормонов и некоторых лекарственных препаратов. В механизме их возникновения имеет значение ряд факторов (нарушения кровоснабжения желудочной стенки, нарушение метаболических и трофических процессов в ней, заброс желчи в желудок), которые приводят к повреждению слизистого барьера.
Одним из наиболее частых и опасных осложнений острых язв является кровотечение, которое возникает у трети всех больных.
Интенсивность кровотечения может быть различной – от незначительного, не сопровождающегося развитием анемии до профузного, приводящего к гибели больного.
С 2007 по 2012 г. мы наблюдали 501 больного с острыми язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), осложненными кровотечением. У 285 больных были проанализированы истории болезни, у остальных – протоколы эндоскопических исследований. Диагноз устанавливали на основании известных эндоскопических признаков острых язв. Достоверность эндоскопической диагностики верифицирована морфологическим исследованием биопсийного, операционного и секционного материалов, а также при динамическим эндоскопическом наблюдении.
По данным большинства авторов, кровотечения из острых язв чаще наблюдаются у мужчин и лиц пожилого и старческого возраста.
В анализируемой группе больных было 299 (59,7%) мужчин и 202 (40,3%) женщин. В возрасте от 20 до 30 лет было 49 (9,8%) больных, от 30 до 40 лет – 49 (9,8%), от 40 до 50 лет – 79 (15,8%), от 50 до 60 лет – 102 (20,4%), от 60 до 70 лет – 88 (17,6%), от 70 до 80 лет – 80 (16,0%) и старше 80 лет было 54 (10,8%) больных. Таким образом, больных пожилого и старческого возраста было 44,3%. У мужчин острые кровоточащие язвы чаще возникали в возрасте от 50 до 60 лет (21,4%), а у женщин – в 70 – 79 лет (21,8%).
Острые кровоточащие язвы чаще возникают в желудке. У 430 (85,8%) наблюдавшихся нами больных они локализовались в желудке и у 71 (14,2%) – в ДПК. В желудке язвы чаще располагались в теле (в 39,5%), антральном и пилорическом отделах (24,0%). У 52 (12,1%) больных была множественная локализация острых кровоточащих язв. В отличие от хронических язв острые язвы желудка располагались на всех стенках органа. На передней стенке они локализовались у 53 (12,3%) больных, на задней – у 93 (21,6%), на малой кривизне — у 98 (22,8%), на большой кривизне – у 61 (14,2%), в области гастроэнтероанастомоза – у 25 (5,8%) и у 100 (23,3%) больных они поражали более одной стенки желудка. В ДПК у 60 больных язвы располагались в луковице, у 9 – в верхне-горизонтальной и у 2 – в нисходящей части кишки.
Острые язвы чаще возникают при наличии заболеваний различных органов и систем. У большинства больных во время эндоскопического исследования были обнаружены различные патологические процессы в пищеводе, желудке и ДПК.
В связи со сложностью диагностики причины кровотечения по клиническим признаком, большинство больных (394 или 78,6%) были направлены на эндоскопическое исследование с синдромальным диагнозом острого желудочно-кишечного кровотечения. Большое значение мы придаём срокам проведения первичного эндоскопического осмотра больных. Подавляющее большинство пациентов были осмотрены в первые 3 часа пребывания их в больнице. Размеры кровоточащих язв в большинстве случаев (288 или 57,5%) не превышали 1 см, у 144 (28,7%) больных были 1 – 2 см, у 42 (8,4%) больного их диаметр составлял 2 – 3 см, у 23 (4,6%) больных диаметр язвы превышал 3 см. и у 4 (0,8%) больных определить размеры дефекта не удалось.
Во время эндоскопического исследования у 413 (82,4%) больных кровотечение было остановившемся и у 88 (17,6%) продолжалось, в том числе у 13 (2,6%) было профузным.
Неотложная гастродуоденоскопия при острых язвах, осложнённых кровотечением, представляет определённые трудности. Наш опыт показывает, что, несмотря на ведущую роль эндоскопии в постановке диагноза кровотечения из острых гастродуоденальных язв, степень достоверности визуальной оценки результатов исследования во многом зависит от опыта и профессиональной подготовки эндоскописта. Плоский характер язв, отсутствие воспалительной инфильтрации и конвергенции складок, а также нетипичная, в отличие от хронических язв, локализация процесса затрудняют выявление источника кровотечения. Промывание желудка холодной водой перед исследованием облегчает поиски и выявление язв, но в тех наблюдениях, когда они закрыты фиксированным сгустком, бывает трудно сделать окончательное заключение о характере поражения стенки желудка. Даже при наличии достаточного опыта неотложная эндоскопия при кровоточащих острых язвах не всегда даёт возможность установить истинный источник кровотечения.
Определённые трудности в выявлении истинного источника кровотечения возникают при сочетании острых язв с хроническими язвами, эрозиями и другими поражениями слизистой оболочки. В связи с этим мы придаем большое значение динамическим эндоскопическим исследованиям, проводимым в сроки от 3 часов до 3 суток после первичного осмотра, благодаря которым у 10 (2,0%) больных удалось установить истинную причину геморрагии.
Методом выбора при кровотечении из острых язв является консервативная терапия с использованием эндоскопических методик гемостаза. Однако не во всех случаях удается достичь надежной остановки кровотечения. В связи с этим продолжается поиск более эффективных методов эндоскопического гемостаза и профилактики его рецидива при острых гастродуоденальных кровотечениях различного генеза.
Лечебная эндоскопия, предпринятая для остановки продолжающегося кровотечения или снижения вероятности его рецидива была выполнена у 255 (50,9%) больных (у 87 при продолжающемся и у 168 – при остановившемся кровотечении), включала различные методы воздействия на источник кровотечения. Выбор метода лечебной эндоскопии зависел от конкретной ситуации во время исследования. Наложение клипс на дефекты слизистой и аргоноплазменная коагуляция (АПК), особенно при продолжающемся кровотечении, были не всегда технически выполнимы. В связи с этим в качестве первого этапа комбинированного гемостаза, либо в виде самостоятельного метода лечения, применялась инъекция раствора адреналина в подслизистый слой в области источника геморрагии.
Инъекции раствора адреналина в области язвы проведены у 131 (51,4%) больных, наложение клипс на дефект слизистой – у 18 (7,1%), в том числе у 13 больных после предварительной инъекции адреналина, аргоноплазменная коагуляция источника кровотечения — у 130 (51,0%) больных, в том числе у 12 после предварительной инъекции раствора адреналина, у 2 в сочетании с наложением клипсы и у 1 – с применением феракрила.
У 83 (95,4%) из 87 больных с продолжающимся кровотечением достигнут первичный эндоскопический гемостаз. У 4 больных с высокой интенсивностью кровотечения эндоскопический гемостаз был неэффективен. Эти больные были прооперированы.
Рецидив геморрагии после лечебной эндоскопии возник у 31 (12,2%) больного, в том числе у 11 – после проведения эндоскопического гемостаза и у 20 – после эндоскопической профилактики рецидива кровотечении. Факторами, способствующими рецидиву кровотечения считаем большие размеры язвенного дефекта, пожилой и старческий возраст и наличие сосуда в дне язвы. При рецидиве кровотечения предпринималась попытка проведения повторного эндоскопического гемостаза или профилактики нового рецидива кровотечения. В последующем рецидив кровотечения, остановившегося при консервативной терапии, возник у 3 больных этой группы.
Операции были выполнены у 10 (2,0%) больных: у 5 при продолжающемся кровотечении, в том числе у 1 при сочетании перфорации и кровотечения, и у 5 в связи с высоким риском возникновения рецидива геморрагии.
Заключение. Наш опыт эндоскопической диагностики и лечения острых кровоточащих гастродуоденальных язв подтверждает их высокую эффективность. Консервативная терапия в сочетании с лечебной эндоскопией позволила у 98,4% больных добиться первичного гемостаза и 96,5% больных избежать хирургического вмешательства. Неэффективность гемостаза у части больных и относительно высокая частота рецидивов кровотечения требует совершенствования существующих и поиска новых методов эндоскопического гемостаза при кровотечении из острых гастродуоденальных язв.
Источник
Сегодня проблема терапии гастродуоденального кровотечения в хирургии является одной из самых важных, так как выступает тяжелым осложнением язвенной болезни и диагностируется у 20 % пациентов с данным заболеванием. В современной медицине недостаточно разработана тактика лечения пациентов с данной патологией. К тому же используемые методы эндоскопического гемостаза небезопасны, недостаточно эффективны и надежны, в результате этого существует высокий риск развития смертельного исхода человека до и после оперативного вмешательства. У мужчин данная патология встречается в три раза чаще, чем у женщин.
Описание проблемы
Гастродуоденальное кровотечение – опасная болезнь, при которой кровь из пораженного патологическим процессом участка (желудка или двенадцатиперстной кишки) или поврежденного сосуда попадает в просвет ЖКТ. Такое опасное явление может наблюдаться при развитии язвенной болезни, синдроме Крона, острых кишечных инфекциях, патологиях поджелудочной железы и желчного пузыря, а также заболеваниях крови. При этом кровотечение может образоваться на разных участках тракта, начиная с верхнего отдела пищевода и заканчивая прямой кишкой. Но чаще всего (60 % случаев) источником кровотечений выступают желудок и двенадцатиперстная кишка.
Язвенные гастродуоденальные кровотечения всегда являются опасными симптомами и состоянием, что провоцирует угрозу жизни пациента, возникновение летального исхода. Поэтому рекомендуется внимательно изучить причины развития и клиническую картину заболевания, чтобы при проявлении первых признаков незамедлительно обратиться в медицинское учреждение.
Причины развития заболевания
В 70 % случаев острые гастродуоденальные кровотечения развиваются в результате язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, эрозивного гастрита. С одинаковой частотой патология формируется из-за раковой опухоли или варикозного расширения вен в желудке в результате синдрома гипертензии. Редко заболевание наблюдается при патологиях кровеносной системы, травмах, синдроме Рендю-Ослера и прочих.
В медицине существует более восьмидесяти причин развития данного заболевания. Их условно подразделяют на три большие группы:
- Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки. Главным симптомом при язвенной болезни является скрытое кровотечение, а обширные язвенные гастродуоденальные кровотечения выступают осложнением данной болезни. Возникновение такой патологии нередко провоцируется сильными физическими нагрузками в период обострения основного заболевания, стрессами, курением и употреблением алкоголя, лечением болезни препаратами, что содержат ацетилсалициловую кислоту. Кровотечения могут развиваться в результате язвенной болезни различного происхождения, распадающейся злокачественной опухоли, эрозивных гастритов, дуоденитов, а также при травмах живота, сильной рвоте, варикозном расширении желудочных вен, сердечной недостаточности.
- Заболевания сердечно-сосудистой системы. В некоторых случаях острые гастродуоденальные кровотечения возникают вследствие инфаркта миокарда, болезни Рандю-Ослера, периартериита, септического эндокардита, васкулита и цинге.
- Заболевания крови. Патология может возникнуть в результате тромбодитоений, передозировки антикоагулянтов, апластической анемии, врожденных патологий кровеносной системы.
В группу риска входят:
- Люди пожилого возраста.
- Лица, употребляющие НПВП, антикоагулянты и глюкокортикостероиды длительный период времени.
- Злоупотребляющие никотином и алкоголем.
Симптомы и признаки болезни
В некоторых случаях патология носит скрытый характер. При кровоточивости пораженных слизистых оболочек крови наблюдается очень мало, обычно ее можно обнаружить только при исследовании кала. В таких случаях преобладает симптоматика основной болезни, например язвы или гастрита. Но бывает и так, что патология не проявляет признаков, поэтому обнаружение крови в кале при анализе выступает главным симптомом заболеваний органов ЖКТ.
Большую опасность представляет хроническое гастродуоденальное кровотечение, которое протекает длительный период времени, провоцируя развитие анемии. Опасность таких явлений в том, что они могут имитировать симптоматику многих иных заболеваний, которые не имеют отношения к ЖКТ.
Самыми типичными проявлениями патологии выступают выделения крови с рвотой или испражнениями (черный кал) и острая сосудистая недостаточность. При этом у пациента наблюдается слабость, обморочное состояние, бледность кожи, нарушение зрения и слуха, падение кровяного давления, тахикардия, одышка, учащенное сердцебиение. Симптоматика усиливается при принятии человеком вертикального положения тела. В некоторых случаях патология развивается настолько быстро, что смерть может наступить от шока раньше, чем проявится симптоматика.
Симптомы при венозном кровотечении
В результате варикозного расширения вен возможно развитие кровотечения. В этом случае цвет крови при рвоте будет измененным из-за взаимодействия гемоглобина с соляной кислотой. При таком взаимодействии образуется солянокислый гематин коричневого цвета, поэтому рвотные массы будут напоминать кофейную гущу. В случае отсутствия в желудочном соке соляной кислоты рвотные массы будут содержать примесь неизмененной алой крови.
Кровотечения из двенадцатиперстной кишки
Гастродуоденальное кровотечение из двенадцатиперстной кишки или иных отделов кишечника проявляет симптомы в виде черного дегтеобразного кала (мелены). Такое явление наблюдается в результате формирования из гемоглобина сернистого железа под влиянием пищеварительных ферментов, которые воздействуют на кровь при ее передвижении по кишечнику. Мелена может наблюдаться и по причине того, что не вся кровь вышла наружу вместе с рвотными массами, а часть ее попала в кишечник. Иногда обильные кровотечения, которые возникают в верхних отделах кишечника, стремительно по нему перемещаются, поэтому у человека могут быть испражнения кровью в неизмененном ее виде.
Степени тяжести патологии
В медицине выделяют несколько степеней тяжести патологии в зависимости от величины кровопотери:
- Легкая степень, при которой наблюдается незначительная потеря крови (около полулитра). Состояние пациента удовлетворительное, наблюдается умеренная тахикардия, кровяное давление находится в пределах нормы.
- Средняя степень тяжести характеризуется умеренной кровопотерей, при которой человек теряет от семисот до одного литра крови. У пациента наблюдается вялость, головокружение, тошнота, снижение кровяного давления, бледность кожи, тахикардия, обморок.
- Тяжелая степень обуславливается обильной потерей крови – около полутора литров. В данном случае кожный покров становится бледным, наблюдается холодный пот, жажда, человек постоянно зевает, пульс увеличивается, а кровяное давление падает.
- Крайне тяжелая кровопотеря, при которой человек теряет около двух литров крови. Состояние пациента очень тяжелое, происходит длительная потеря сознания, пульс и артериальное давление нельзя определить.
Диагностические мероприятия
В хирургии постоянно разрабатываются пути оптимизации диагностики и лечения гастродуоденальных кровотечений. Большое значение здесь имеет определение клинических стадий заболевания и степень активности кровотечения. Комплексный подход к проблеме дает возможность выбрать более эффективные методы лечения пациентов.
При госпитализации пострадавшего диагностические мероприятия начинаются с оценки степени тяжести потери крови, затем проводится эзофагогастроскопия. Но ее проведение часто усугубляет положение пациента, так как провоцируется образование новых разрывов, позывов к рвоте или увеличение уже имеющего разрыва. Поэтому процедуру выполняют после введения препаратов против рвоты и внутривенного введения небольшой дозировки анестезии для расслабления человека.
Всегда диагностика гастродуоденальных кровотечений должна преследовать несколько целей:
- Установление точной локализации кровотечения. При подтверждении кровотечения из пищеварительного тракта пациента переводят в хирургическое отделение и проводят дальнейшую диагностику.
- Определение продолжительности данной патологии.
- Выявление причины болезни и степени ее проявления.
- Дифференциация патологии с инфарктом миокарда, легочным кровотечением и прочими заболеваниями, имеющими схожую симптоматику.
Затем тактика при гастродуоденальных кровотечениях сводится к тому, что врач назначает следующие исследования:
- Лабораторные анализы крови и мочи.
- ФГДС, что дает возможность определить источник и характер кровотечения.
- Радионуклидное исследование.
- Колоноскопия.
- ЭКГ.
- Зондовая проба, которая предполагает длительное промывание желудка чистой водой. Если не удается достичь чистой воды, это говорит о непрекращающемся кровотечении.
Правильно разработанная и проведенная оптимизация диагностики и лечения гастродуоденальных кровотечений дает возможность снизить риск развития рецидивов и спасти жизнь человека. При обнаружении патологии проводится незамедлительное ее устранение. При проявлении признаков патологии нельзя заниматься самолечением, необходимо в срочном порядке обратиться в медицинское учреждение для прохождения обследования и остановки кровотечения.
Терапия заболевания
Лечение гастродуоденального кровотечения будет зависеть от состояния пациента, эндоскопической картины, степени кровопотери, ее длительности, расположения источника патологии, а также возраста человека. Госпитализировать пациента в хирургическое отделение необходимо на носилках.
Тактика терапии обязательно включает эндоскопический гемостаз при гастродуоденальных кровотечениях для остановки потери крови и профилактики рецидива. Затем проводится интенсивное лечение, что направлено на стабилизацию состояния человека, коррекция гемодинамических показателей и хирургическое вмешательство. Наибольший риск развития рецидива (94 %) приходится на первые четыре дня после остановки кровотечения. В это время врач должен осуществлять контроль над пациентом, предотвращать развитие кровотечения.
Обычно рецидив патологии возникает в 30 % случаев. Поэтому разумно выполнять повторную эндоскопию через сутки после первичной процедуры. Такой подход дает возможность снизить риск развития летального исхода в несколько раз.
Дооперационное лечение
До оперативного вмешательства проводят следующие мероприятия:
- Экстренно госпитализируют пациента в отделение хирургии на носилках.
- Проводят комплексную гемостатическую терапию. Пациент при этом должен соблюдать постельный режим, ему проводят промывание желудка, вводят зонд Блекмура, по которому в желудок будет поступать адреналин или норадреналин.
- Проводят лечебную эндоскопию путем обкалывания язвы раствором адреналина, а также электрокоагуляцию, лазерную коагуляцию, прошивание сосуда клипсой из металла.
- Вводят искусственный эмбол через бедренную артерию с целью эмболизации сосуда, что кровоточит.
Хирургическое лечение гастродуоденального кровотечения
Показаниями к экстренным операциям выступают:
- Кровотечения, что не останавливаются.
- Сильная потеря крови.
- Большой риск развития рецидива патологии.
Плановое оперативное вмешательство обычно проводится на вторые сутки после остановки кровотечения. Подготовка к операции должна включать в себя комплекс консервативных лечебных мероприятий. Главными задачами хирургического лечения выступают: достижение гемостаза, ликвидация причины кровотечений, резекция желудка или ваготомия двенадцатиперстной кишки.
В тяжелых случаях гастродуоденальных кровотечений хирургия предполагает проведение иссечения кровоточащего участка на передней стенке органа, а на задней стенке его прошивают. При ваготомии дополнительно проводят пилоропластику. В случае кровотечения из вен желудка или пищевода их прошивают со стороны эпителия при помощи специальных щипцов. При злокачественных опухолях или метастазах прибегают к паллиативной резекции.
При гастродуоденальном кровотечении по назначению врача необходимо придерживаться специальной диеты, проводить профилактику стрессовых язв. Врач может назначить антациды, ингибиторы протеиновой помпы и прочие препараты для предупреждения развития кровотечений в будущем.
Послеоперационный период
После операции осуществляется лечение в зависимости от степени кровопотери, объема хирургического вмешательства и наличия сопутствующих патологий. Пациенты должны соблюдать в течение пяти дней постельный режим. В этот период им проводят переливание плазмы крови, вводят протеин и альбумин, глюкозу, витамин С и прочие препараты. Также проводят противоязвенное лечение под наблюдением гастроэнтеролога при помощи таких препаратов, как «Амоксициллин» и «Метронидазол». Назначает врач и антибактериальные препараты для предупреждения развития инфекционных процессов. При гастродуоденальных кровотечениях клинические рекомендации направлены на соблюдение диеты Мейленграхта.
Реабилитация
В период реабилитации пациенты должны соблюдать щадящую диету и умеренные физические нагрузки на протяжении восьми месяцев после оперативного вмешательства. Для тех, кто был прооперирован по поводу гастродуоденальных кровотечений, рекомендации сводятся к прохождению контрольных обследований каждые полгода. Необходимо проводить лечение, направленное на предупреждение развития рецидивов. При осложнении язвенной болезни решается вопрос о плановом хирургическом вмешательстве.
Прогноз
Среди факторов, которые оказывают влияние на риск развития кровотечений, выделяют возраст пациентов, наличие сопутствующих патологий, тяжесть кровопотери, размер язвы и ее месторасположение. Многие медики утверждают, что риск развития кровотечений высокий у людей, которым больше шестидесяти лет. Неблагоприятный прогноз будет при возникновении коллапса у человека перед поступлением в медицинское учреждение, а также развитие анемии.
Профилактика
С целью предупреждения развития кровотечений рекомендуется проводить своевременное лечение язвенной болезни и прочих патологий, которые могут их спровоцировать. Такие пациенты должны находиться под наблюдением гастроэнтеролога. Обычно обострение заболеваний наблюдается осенью и весной, поэтому в это время рекомендуется проходить плановые обследования, сдавать необходимые анализы. Со временем такие процедуры можно проводить один раз в год.
При отсутствии рецидивов патологии на протяжении двух лет непрерывного лечения терапия назначается один раз в два года в течение одного месяца. Такой подход позволяет снизить риск развития кровотечений до минимума.
Также необходимо постоянно следить за состоянием ЖКТ, применять лечебные диеты № 1 и № 5. Это даст возможность постепенно уменьшить степень термического, механического и химического щажения эпителия желудка и кишечника.
Гастродуоденальные кровотечения являются опасными состояниями, что провоцируют возникновение летального исхода. Современная медицина сегодня владеет недостаточно разработанными методами лечения пациентов с таким заболеванием. Все эти методы являются недостаточно эффективными, поэтому риск развития летального исхода существует всегда. Для предупреждения развития патологии необходимо соблюдать все назначения и рекомендации медиков, вести здоровый образ жизни и исключить вредные привычки. Комплексный подход к данной проблеме поможет решить трудные задачи, поставленные перед хирургами во время терапии такой опасной патологии.
Источник
