Кровотечение из опухоли пищевода

Похожие главы из других книг:

Кровотечения
Первое, что необходимо установить при кровотечениях, — какие кровеносные сосуды повреждены: вены, артерии, капилпяры. Именно от этого будет зависеть первая помощь.Артериальное кровотечение характеризуется ярко-алым цветом крови, вытекающим из раны

10.7. Кровотечение из варикозных вен пищевода
Варикозно расширенные вены пищевода являются частой причиной желудочно-кишечного кровотечения. В возникновении кровотечения имеют значение резкое повышение давления в расширенных венах и эрозии слизистой оболочки,

Воспаление пищевода (эзофагит)
Бывает острым и хроническим.Острый эзофагит возникает вследствие воздействия на слизистую оболочку пищевода различных факторов (химические вещества, горячая пища, острые предметы и т. д.), аллергических реакций, воспалительных

Инородные тела пищевода и желудка
В пищеводе способны застревать различные инородные тела.
Причины
Часто попадание инородного тела в пищевод связано с неосторожным обращением с мелкими пред метами, торопливой едой. Может быть умышленное проглатывание

Кровотечения
Кровотечением называется истечение крови из поврежденного кровеносного сосуда, которое бывает наружным или внутренним (из органов грудной или брюшной полости).Среди наружных кровотечений выделяют артериальные, венозные и капиллярные. Артериальные

Кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка
Кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка на почве нормальной гипертензии встречаются более чем в 30 % случаев всех желудочно-кишечных кровотечений. Они занимают второе место по частоте, уступая лишь язвенным

Кровотечения при раке желудка
Кровотечения при раке желудка редко носят профузный характер; обычно они возникают в поздних стадиях заболевания вследствие распада опухоли, часто после зондирования желудка для исследования желудочного сока.В результате больные

Разрыв пищевода
Разрыв пищевода — тяжелое состояние, нередко приводящее к смерти, — также протекает при наличии рвоты. Причинами перфорации обычно являются не травмы, а опухоли, воспалительные заболевания, а также разрыв стенки пищевода инородными телами (рыбья кость,

Разрыв пищевода
Без лечения перфорация пищевода заканчивается смертью в 100 % случаев. Лечение по показаниям может быть оперативным или

Инородные тела пищевода
Пищевод на своем протяжении имеет три суженных участка, называемых физиологическими сужениями . Именно эти отделы больше всего поражаются патологическими процессами: изъязвлениями, ожогами, рубцами, опухолями. В них же обычно задерживаются

Кровотечения
Кровотечение из поврежденных сосудов может прекращаться само благодаря способности крови свертываться, но это происходит только с капиллярным кровотечением — из мелких сосудов. Сгусток свернувшейся крови закупоривает возникшее при ранении отверстие

Кровотечения
Любое кровотечение, тем более к гинекологу – это вообще без очереди, запомните! Нельзя-нельзя-нельзя вообще никакое кровотечение терпеть не то что неделю, а даже пару дней! Ниже наглядные примеры.Сумбурно рассказанные, но страшно познавательные истории из

Рак пищевода является одной из причин кровотечения, которое возникает при его запущенной форме. Крайне редко это кровотечение бывает массивным.

Хотя этиология и патогенез недостаточно изучены, отмечено, что рак пищевода чаще встречается у людей постоянно употребляющих слишком горячую или острую пищу, крепкие спиртные напитки, у страдающих хроническим эзофагитом. К предраковым заболеваниям относятся полипы, папилломы, дивертикулы пищевода, синдром Пламмера-Винсона, пищевод Барретта и др.

Чаще рак развивается в средней трети пищевода, несколько реже — в его нижней части и совсем редко в верхней трети пищевода. По гистологическому строению плоскоклеточный рак более характерен для поражения средней и верхней трети пищевода, аденокарцинома — для его нижних отделов.

Первые клинические проявления отмечаются через 1 -2 года после начала заболевания в виде чувства «кома» за грудиной при проглатывании пищи, а затем появляются загрудинные боли. Срыгивание после приема пищи вначале носит непостоянный характер, а затем переходит во рвоту во время приема пищи или через 1-2 часа при низко расположенной опухоли. Рвотные массы состоят из пережеванной, но не переваренной пищи. Нередко больных беспокоит упорная отрыжка воздухом и мучительная икота, дурной запах изо рта. Снижение аппетита сочетается с исхуданием до кахексии. При осмотре нередко обнаруживаются увеличенные надключичные и шейные лимфоузлы.

Диагностируется рак пищевода при рентгенологическом исследовании, когда обнаруживается дефект накопления в виде узлового образования или сужение просвета пищевода на некотором протяжении с неровными изъязвленными контурами и отсутствием нормального рельефа слизистой оболочки. Эзофагогастроскопия с биопсией обнаруживает опухоль не только на ранних стадиях (утолщение и ригидность стенки, сглаженность складок, наличие участков слизистой с измененным цветом, контактное кровотечение), но позволяет взять биоптат на гистологическое и цитологическое исследование.

Остановка кровотечения из распадающейся опухоли достигается общепринятыми консервативными гемостатическими мероприятиями. Применяется холодное питье с 0,5-1% раствором аминокапроновой кислоты и тромбина. Через эндоскоп кровоточащие участки опухоли покрывают гемостатической губкой или другими аппликационными средствами (пленкообразующие полимеры, лифузоль, гастрозоль, каптофер и др.).

Все шире применяется диатермокоагуляция кровоточащего участка опухоли. Предпочтение дается обычно комбинированным методам. Чаще это сочетание диатермокоагуляции с аппликацией кровоточащего участка. Остановить острое кровотечение из распадающейся опухоли пищевода применяя указанные методы, удается в 71-83 % (Кондратенко П.Г. с соавт., 2007).

При частых рецидивах или непрекращающемся кровотечении с целью уменьшения травматизации опухолевой поверхности пищевыми массами и обеспечения больного пищей показано наложение гастростомы по Витцелю.

Выполнение радикальных операций при распадающейся кровоточащей опухоли пищевода удается крайне редко, тем более, что даже вскрытие и ревизия плевральной полости у столь тяжело больных сопряжены с неоправданно высоким риском.

Методы лечения ранних стадий рака пищевода включают эндоскопическую резекцию слизистой оболочки, содержащей опухоль, лазерную или фотодинамическую деструкцию поверхности опухоли. Эндоскопическое симптоматическое лечение поздних стадий болезни включает установку стентов (85% эффективности), дилятацию стеноза или реканализацию опухоли — лазерную, термическую, хирургическую [Трухманов А.С., 1999].

Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.

Опубликовал Константин Моканов

Кровотечение из пищевода является грозным симптомом. Поэтому при любой его интенсивности, и даже подозрении на него, чрезвычайно важны своевременная диагностика и лечение.

Опасность кровотечений пищевода в следующем:

• Может быть интенсивным  и внезапным и приводить к летальному исходу за короткое время.
• Сложность доступа к пищеводу обуславливает большие трудности в остановке кровотечения из него.
• Высока вероятность рецидивов.
• Развивается на фоне трофических изменений стенки пищевода и низкой свёртываемости крови при патологиях печени.
• В стенках пищевода расположены крупные портокавальные анастомозы, повреждение которых приводит к большой кровопотере.

Причины

Причины для развития кровотечения из пищевода следующие:

• Варикозно-расширенные вены пищевода. Именно эта патология вызывает большинство тяжелых кровотечений. Она формируется как проявление поздней стадии разных заболеваний, приводящих к увеличению давления в системе воротной вены. Это приводит к застою крови в венах пищевода, их увеличению, растягиванию, формированию извитости, образованию варикозных узлов. Стенка над варикозно-измененными венами растягивается, истончается, становится легкоранимой. Она может повреждаться даже при бережном проведении осмотра эндоскопом, употреблении даже относительно жёсткой пищи, при рвоте, натуживании, скачках артериального давления. Кроме того, быстро может присоединиться ее воспаление, что делает ее ещё более уязвимой.

В 80% случаев варикоз пищевода формируется как осложнение цирроза печени и печёночной недостаточности. Коварность этой патологии в том, что расширенные вены долго не дают о себе знать и первым проявлением является внезапное массивное кровотечение.

Варикоз вен в пищеводе может быть результатом врождённой их аномалии строения. Но это встречается редко и, как правило, не приводит к такому значительному их увеличению, как при приобретённом варикозе.

При циррозе печени страдают вены в нижней части пищевода, где расположены портокавальные анастомозы. При сердечной недостаточности также формируется варикозное изменение вен. Как правило, вены меняются на всём протяжении пищевода. При злокачественном зобе изменение вен формируется в верхних отделах пищевода.

• Синдром Мелори-Вейса. Суть его в продольных разрывах пищевода при рвоте. Около 10% всех кровотечений ЖКТ приходится именно на эту патологию.
• Ранение пищевода при травмах грудной клетки.
• Ангиома пищевода.
• Болезнь Рандю-Ослера.
• Ранение пищевода грубой пищей, инородным телом.
• Опухоль пищевода с прорастанием ее в стенку сосуда с его повреждением.
• Ятрогенное повреждение, возможно при обследовании жёстким эндоскопом.
• Эрозии и язвы пищевода с вовлечением в процесс сосудистой стенки.

Симптомы

Проявления зависят от объема кровопотери и его причины:

• Ощущение щекотания и першения в горле. Эти симптомы иногда предшествуют кровотечению.
• Солоноватый привкус во рту. Также может предшествовать рвоте кровью.
• Рвота кровью. Часто она может быть внезапной, «фонтаном». Кровь при этом алая. Реже темная, цвета «кофейной гущи». Коричневый тёмный цвет говорит о том, что эта кровь уже проникла в желудок и контактировала с желудочным соком.

• Общие симптомы кровопотери. Их выраженность зависит от того, сколько крови и как быстро было потеряно. Особенно опасна для жизни резкая кровопотеря большого объёма крови. Это общая слабость, разные степени нарушения сознания (от потемнения в глазах и кратковременного обморока до комы), головокружение, учащение сердцебиения, снижение артериального давления вплоть до шока.
• Самым тяжёлым следствием кровопотери является геморрагический шок. Он характерен резким снижением артериального давления, нарушением жизненно важных функций – сердечной деятельности и дыхания, нарушением сознания. Пульс учащается, становится слабо определяемым. Ощутить его пальцами можно только на крупных сосудах (на шее, в паховых складках).
• Мелена. Так называют чёрного цвета стул при кровотечении. Появляется она не сразу, а по прошествии некоторого время, когда кровь из пищевода, пройдя через желудок и кишечник, выходит с калом уже потемневшая и почерневшая
• Анемия. Снижение количества эритроцитов и гемоглобина в крови.

Если кровотечение имеет хроническую форму, и человек теряет значительное количество крови, но постепенно, в течение длительного времени, небольшими порциями, то организм успевает относительно приспособиться к кровопотере благодаря естественным компенсаторным механизмам. Тогда анемия может стать единственным, длительно сохраняющимся симптомом. Кровь в небольших количествах будет поступать из пищевода в желудок, кишечник и выходить с калом. Цвет его при этом становится темным, почти черным.

Далеко не все пациенты внимательны к цвету своего кала, поэтому при хронической кровопотере анемия остается долго единственным проявлением пищеводного кровотечения.

Диагностика

Заподозрить кровотечение пищевода специалист может уже при осмотре больного и беседе с ним. Важно наличие у больного патологий печени, сердца, геморрагических осложнений в прошлом.

Для определения источника кровотечения применяется фиброэзофагоскопия и рентгенография с контрастированием.

Лабораторные методы (общий и биохимический анализы крови, коагулограмма) позволяют судить о степени кровопотери, состоянии печени, свертывающей системы крови.

Лечение

Терапия зависит от степени кровотечения, его причины. Направления лечения следующие:

1. Остановка кровотечения.
2. Восполнение объема потерянной жидкости и компонентов крови.
3. Предотвращение рецидивов.
4. Лечение первопричины изменений в пищеводе.
5. Симптоматическое лечение.

Сложность выполнения остановки кровотечения объясняется глубоким расположением пищевода в грудной клетке и невозможностью к нему быстрого доступа.

Место кровотечения нельзя прижать, наложить жгут. Для того чтобы обнаружить кровоточащий участок, необходимо время, которого может быть катастрофически мало при острой кровопотере, и наличие специального оборудования.

Для остановки кровотечения существуют следующие методы:

1. Применение кровоостанавливающих препаратов. Это эффективно при совсем небольших кровотечениях.
2. Зонд Блэкмора. Особенностью его является наличие манжетки, которую раздувают, когда зонд проведен в желудок. Манжетка располагается на уровне пищевода. Раздуваясь, она прижимается плотно к его стенкам, останавливая кровотечение.
3. Эндоскопическая электрокоагуляция. Применяется редко при небольших кровотечениях.
4. Лигирование, клипирование сосудов. Выполняется эндоскопически. К сожалению, истонченная ткань пищевода над варикозными кровоточащими венами истончена и зачастую воспалена. При наложении швов и клипс она может повреждаться ими. Остается высокий риск возобновления кровотечения.
5. Склерозирование вен с помощью специальных веществ.
6. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIP S). При этом проводится введение стента, соединяющего крупные печеночные вены с ветвями портальной вены.
7. Деваскуляризирующие хирургические операции.
8. При синдроме Мэлори-Вейса при неэффективности консервативной терапии и эндоскопического вмешательства выполняется операция Бейе.

Проводится заместительная терапия компонентами крови. Для лечения коагулопатий применяется свежезамороженная плазма, тромбоконцентрат. При развитии геморрагического шока проводится медикаментозная поддержка жизненно важных функций сердечной деятельности и дыхания.

Прогноз

Прогноз при кровотечениях из пищевода зависит от объема кровотечения, первичной патологии, степени цирротического изменения печени и величины давления в портокавальной системе, сопутствующих заболеваний, общего состояния организма.

Если причиной является травмирование пищевода жесткой пищей или инородным телом, то прогноз благоприятный в большинстве случаев при условии своевременного удаления инородного тела.

Если значительного расширения вен не обнаруживается и кровотечение небольшое, то оно может прекратиться самостоятельно.

При варикозно-расширенных венах в результате цирроза прогноз напрямую зависит от состояния печени. Кровотечения из расширенных вен, к сожалению, рецидивируют в 50-75% случаев. Сохранение портальной гипертензии сводит эффективность любых методов остановки кровотечения к минимуму.

Профузное кровотечение из варикозных вен пищевода приводит к летальному исходу у 4 больных из 5. Своевременная диагностика и лечение варикозно-измененных вен уменьшают вероятность геморрагических осложнений, однако давать благоприятные прогнозы крайне сложно.