Кровотечение из носа после стентирования
Стенты коронарных артерий и антитромботическая терапия
Стенты коронарных артерий широко используются для лечения ишемической болезни сердца во всех ее проявлениях, от стабильной стенокардии до инфаркта миокарда. Установка коронарного стента стала обычной медицинской процедурой, которая выполняется ежегодно миллионам пациентов. Обычно используются металлические стенты и стенты с лекарственным покрытием. Хотя стенты с лекарственным покрытием демонстрируют меньшее количество ближайших и среднесрочных сосудистых осложнений, существуют сомнения относительно долговременного прогноза.
Коротко для тех, кому лень читать статью целиком |
Рекомендуем ознакомиться со статьей «Частые вопросы о баллонной ангиопластике, стентах, стентировании и ответы на них» |
Для предупреждения сосудистых осложнений (тромбоза) используется двойная антитромбоцитарная терапия (например, аспирином и клопидогрелем), как важная часть лечения пациента после установки стента. Для предотвращения внутристентового тромбоза стента с лекарственным покрытием необходима более длительная антитромбоцитарная терапия, чем после установки металлического стента. К сожалению антитромботическая терапия связана с повышенным риском кровотечений, которые могут варьировать от небольших до жизнеугрожающих. Частично это связано с длительным действием антитромбоцитарных средств, частично с тем, что кровотечение и атеросклероз имеют много общих факторов риска. При приеме антитромбоцитарных средств кровотечение может развиваться как в месте проникновения в купный сосуд для выполнения стентирования, так и в других органах, например, внутричерепных сосудах или желудочно-кишечном тракте.
Что такое коронарный стент?
Коронарная болезнь (ишемическая болезнь сердца) может лечиться путем влияния на факторы, вызывающие коронарный атеросклероз (прекращение курения, нормализация артериального давления, снижение холестерина), антитромбоцитарными средствами, но во многих случаях так же требует проведения операций по восстановлению проходимости коронарных артерий. Такие операции включают в себя коронарную ангиопластику и шунтирование коронарных артерий. Коронарная ангиопластика менее травматична, чем шунтирование и может выполняться с или без установки стента. Стенты – это устройства, которые проводятся в сложенном виде через специальные проводники к месту сужения коронарной артерии и расправляются в этом месте, служа каркасом сосуда, не позволяющем в большинстве случаев снова возникнуть сужению.
Коронарные стенты делятся на две большие категории:
- стенты первого поколения – металлические без покрытия,
- стенты второго поколения – с лекарственным покрытием.
Главное осложнение после установки стента это рестеноз (повторное сужение коронарной артерии), которое может потребовать других процедур по восстановлению кровотока. Рестеноз вызывает размножение клеток внутреннего слоя сосуда и мышечных клеток стенки сосуда, которые, вместе с возникающим здесь тромбом, способны полностью закупорить сосуд. Уменьшают вероятность рестеноза стенты с лекарственным покрытием, выделяющие вещества, препятствующие размножению клеток, такие как сиролимус, такролимус, паклитаксел, зотаролимус, разработанные и внедренные в последнее десятилетие.
Каковы показания для антитромбоцитарной терапии после стентирования?
В процессе вмешательства на коронарных артериях используется широкий спектр антитромботических средств, таких как гепарин, ингибиторы гликопротеина IIb/IIa, прямые ингибиторы тромбина. При остром и долговременном лечении инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии, аспирин применяется совместно с другими антитромбоцитарными средствами. такими, как клопидогрель, снижая риск осложнений. Более того, пациентам с коронарными стентами двойная антитромбоцитарная терапия предписывается для снижения риска тромбоза стента и рестеноза. Такое лечение назначается на разное время, в зависимости от типа и иногда места расположения поражения коронарной артерии. В связи с риском внутристентового стеноза в поздние сроки при применении стентов с лекарственным покрытие, использованию двойной антитромбоцитарной терапии у больных с такими стентами уделяется особое внимание. Для них лечение продолжается в течение года.
Кровотечение из сосуда в месте доступа после стентирования
Сосудистый доступ для ангиопластики может быть бедренным (в верхней части бедра), лучевым (на запястье) и плечевым (редко). Осложнения в месте доступа возникают в 2 — 6% случаев и включают себя гематому, псевдоаневризму. формирование артериовенозной фистулы, ишемию нижней конечности (при бедренном доступе), инфекцию и забрюшинное кровотечение. Обычны небольшие синяки и гематомы, которые проходят через некоторое время без специального лечения. Большие синяки свидетельствуют о формировании большой гематомы или других осложнений и требуют обследования (ультразвуковой диагностики). Большие гематомы могут потребовать хирургического лечения.
Забрюшинные кровотечения могут возникать при использовании для доступа бедренной артерии, хотя такое осложнение встречается менее чем в 1% случаев. Попадание крови за брюшину может вызвать тяжелые боли в животе или спине, сопровождающиеся (если во время не распознаны) снижением артериального давления. Лечение больших забрюшинных кровотечений чаще консервативное с замещением потерянной жидкости и тщательным наблюдением за важными параметрами жизнедеятельности. В некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство.
Внутричерепное кровотечение после стентирования
Внутричерепное кровотечение — одно из наиболее тяжелых осложнений антитромбоцитарной терапии. При таких кровотечениях высоки смертности и инвалидизация. Увеличивают вероятность кровотечений сопутствующие факторы, такие как повышенное артериальное давление, избыточное потребление алкоголя, мужской пол, пожилой и старческий возраст, курение.
Хотя внутричерепные кровотечения встречаются нечасто врач должен быть настороже, работая с пациентами после установки стента и быстро реагировать в случае возникновения неврологической симптоматики. Лечение внутричерепных кровотечений проводится специалистами нейрохирургами в госпитальных условиях. Такое кровотечение чаще всего требует отмены антитромбоцитарных средств, хотя дальнейшее лечение осуществляется в тесном контакте с кардиологами.
Кровотечения из желудочно-кишечного тракта после стентирования
Риск желудочно-кишечного кровотечения у лиц, принимающих антитромбоцитарные средства, повышен. Большую роль играют и сопутствующие заболевания. Кровотечение может начаться в любой части желудочно-кишечного тракта, наиболее часты кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта. У пациентов, как правило. развивается рвота свежей или измененной кровью или возникает специфический стул, характерный для поступления крови в кишечник. Нередки боли в верхней части живота. Однако возможны и атипичные случаи, когда кровотечение проявляется симптомами острой потери объема циркулирующей крови, стенокардией, головокружениями при переходе в вертикальное положение.
Факторы, способствующие развитию кровотечения у пациентов, получающих двойную антитромбоцитарную терапию, хорошо изучены. К ним относятся анамнез язвенной болезни, пожилой и старческий возраст, мужской пол, совместное использование антикоагулянтов, стероидов или нестероидных противовоспалительных средств, инфекция хеликобактер пилори, предшествующая анемия, диабет и курение.
Может ли использование клопидогреля совместно с ингибиторами протонной помпы уменьшить риск кровотечения?
Текущие рекомендации предписывают назначать ингибиторы протонной помпы пациенту с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения и получающему двойную антитромбоцитарную терапию. В недавнем прошлом возникало подозрение на снижение эффективности клопидогреля, принимаемого совместно с блокаторами протонной помпы. Однако последними исследованиями установлено. что взаимодействие этих лекарственных препаратов минимально.
Как лечат острое кровотечение из желудочно-кишечного тракта?
Работа с такими больными проводится в специализированном лечебном учреждении где с больным могут работать эндоскописты и имеется хирургическая бригада. Лечение начинается с введения в кровеносное русло кровезамещающих жидкостей. Возможно использование компонентов донорской крови. Выполняются лабораторные исследования, включающие в себя общий анализ крови, исследование системы гемостаза, биохимическое исследование, определение группы крови.
Какова роль переливания крови?
Целью переливания крови является коррекция глобального и локального снабжения тканей кислородом и улучшение гемостаза (коррекция нарушений свертывания крови). Такое лечение назначается при потери около 30% объема циркулирующей крови, что определяется специальными расчетами.
В какие сроки выполняют эндоскопию желудочно-кишечного тракта?
Такое исследование должно быть выполнено не позднее суток после обнаружения факта кровотечения, однако у пациентов с активным кровотечением и нарушением жизненно-важных показателей на это должно быть выполнено в неотложном порядке. Исследованиями показано, что эндоскопию можно безопасно проводить в ранние сроки после острого коронарного синдрома.
Отменять ли антитромбоцитарные препараты после развития большого кровотечения после стентирования?
После того, как кровотечение было прекращено, необходимо оценить возможности по предотвращению его рецидива. Отменяется применение нестероидных противовоспалительных средств и проводится эрадикация (ликвидация в организме) хеликобактер пилори. Хотя многие врач на интуитивном уровне стремятся к отмене антитромбоцитарных средств. Однако прекращение их использования чревато тромбозом стента. Поэтому в пятидневный срок после прекращения кровотечения (подтверждается при эндоскопии), целесообразно возобновление антитромбоцитарной терапии под прикрытием блокаторов протонной помпы. В некоторых случаях прекращается прием аспирина, но продолжается прием клопидогреля, как препарата более безопасного для желудочно-кишечного тракта. Лечение больного со свежеустановленным коронарным стентом и желудочно-кишечным кровотечением – поиск баланса между риском кровотечения и риском тромбоза стента. Поэтому окончательное решение о лечебной тактике принимается индивидуально.
Трехкомпонетная антитромботическая терапия после стентирования
Исследования применения двойной антитромбоцитарной терапии после установки стента активно продолжаются. Наиболее сложным является вопрос о проведении такого лечения у больных с искусственным клапаном сердца и фибрилляцией предсердий, поскольку они уже получают противосвертывающие средства и их антитромботическая терапия становится тройной, что существенно увеличивая риск кровотечений.
Наш комментарий
К сожалению, осложнения после стентирования вполне вероятны. Поэтому каждый, кто подвергся стентированию должен быть осведомлен о них, чтобы:
- строго соблюдать режим врачебных назначений, что способствует поддержанию баланса рисков,
- вовремя обратиться за помощью в случае начала кровотечения
Обсудить материал или задать вопросы на Facebook.
Добавить комментарий или задать вопрос
Источник
Как ни странно, при появлении носовых кровотечений рекомендована консультация, в том числе, и кардиолога.
Кровотечение из носа может начинаться либо внезапно, без видимого повода, либо может проявляться при сморкании, чихании в виде небольших сгустков.
Чаще всего источник кровотечения находится в одной из половин носа. Кровотечение может само по себе остановиться, а может продолжаться еще длительное время, в зависимости от причин его возникновения.
Когда может быть носовое кровотечение?
Общими причинами носового кровотечения могут быть, например, травма носа, хирургические вмешательства полости носа, новообразования, острые инфекционные заболевания. Также причиной могут быть геморрагические диатезы (группа заболеваний, при которых происходит поражение одного или нескольких компонентов системы свёртывания крови и проявляется повышенной кровоточивостью.
Когда нужен, именно, кардиолог?
Самыми частыми причинами носовых кровотечений, связанными с патологией сердечно-сосудистой системы являются следующие:
Первая причина – это артериальная гипертензия или повышение артериального давления.
Если у Вас вдруг началось носовое кровотечение, как правило, оно бывает совмещено с головными болями, головокружением, необходимо сразу же измерить артериальное давление.
И если Вы видите, что оно в значительной степени повышено, то в данной ситуации кровотечение играет роль скорее спасительного клапана. И в первую очередь, нужно стремиться не прекратить кровотечение, а снизить артериальное давление.
После его снижения кровотечение чаще всего заканчивается самостоятельно.
Как правильно снижать артериальное давление и как поддерживать его на нормальном уровне, лучше проконсультироваться с Вашим врачом, а не спрашивать, что принимает сосед и не вычитывать из различных источников…
Вторая причина носовых кровотечений может быть связана с передозировкой кроворазжижающих препаратов.
Чаще всего эта группа препаратов используются, при заболеваниях и/или состояниях, приводящих к повышенному тромбообразованию, например при:
- мерцательной аритмии
- выявлении тромбов в различных частях организма, например в венах ног (тромбофлебиты и флеботромбозы), в полостях сердца, возникающих вследствие обширных инфарктов миокарда.
- различных оперативных вмешательствах, например эндопротезировании суставов, протезировании клапанов сердца
- выполнении ангиографии с установкой стента (под местной анестезией делается прокол в руке или ноге, вводится тонкий зонд и по сосуду подводится к месту сужения артерии, в это место устанавливается пружинка, которая называется стент и таким образом восстанавливается проходимость сосуда)
Во всех вышеописанных ситуациях рекомендовано принимать так называемую дезагрегантную и/или антикоагулянтную терапию определенное время.
Бывает так, что при начале приема этих групп препаратов у пациента появляются, различной степени, носовые кровотечения, а иногда и иные проявления кровотечения, например при чистке зубов, в стуле, в моче и тд.
В этой ситуации необходима коррекция дозировки или даже частичное сокращение количества препаратов этих групп.
Спасибо за внимание. До встречи!
{
«author_name»: «Павел Батаев»,
«author_type»: «self»,
«tags»: [],
«comments»: 1,
«likes»: 0,
«favorites»: 0,
«is_advertisement»: false,
«subsite_label»: «health»,
«id»: 127894,
«is_wide»: false,
«is_ugc»: true,
«date»: «Sun, 24 Nov 2019 20:21:43 +0300»,
«is_special»: false }
Источник
сердечно-сосудистый хирург, рентгенэндоваскулярный хирург
Здравствуйте. Приведу ответом на вопрос выдержку из инструкции к варфарину:
Режим дозирования
Внутрь, 1 раз в сутки желательно в одно и то же время. Продолжительность лечения определяется врачом. Перед началом определяют MHO. В дальнейшем лабораторный контроль проводят регулярно каждые 4-8 нед. Продолжительность лечения зависит от клинического состояния больного. Лечение можно отменять сразу. Взрослые: пациенты с нормальной массой тела и исходным MHO менее 1.2 — 10.5 мг (4.5 мг у пациентов с наследственной недостаточностью белка S или С) в течение 2-х дней. Затем доза рассчитывается в зависимости от MHO: на 3-й день при МНО менее 2 — 10.5 мг (4.5 мг у пациентов с наследственной недостаточностью белка S или С), 2-2.4 — 6 мг, 2.5-2.9 — 3 мг, 3-3.4 — 1.5 мг, более 4 — необходимо пропустить прием; на 4-6 день при МНО менее 1.4 — 10.5 мг, 1.4-1.9 — 7.5 мг, 2-2.4 — 6 мг, 2.5-2.9 — 4.5 мг, 3-3.9 — 3 мг, 4-4.5 — необходимо пропустить 1 день, на следующий день принять 1.5 мг, более 4.5 — пропустить 2 дня, затем принять 1.5 мг; начиная с 7-го дня при МНО 1.1-1.4 — недельная доза варфарина повышается на 20%, 1.5-1.9 — недельная доза повышается на 10%, 2-3 — прием в прежней дозе, 3.1-4.5 — недельная доза повышается на 10%, более 4.5 — прием препарата необходимо пропустить до снижения МНО менее 4.5, затем принимают в дозе на 20% ниже ранее применяемой. У пожилых, пациентов с низкой массой тела, с исходным MHO более 1.2 или с сопутствующими заболеваниями, или получающих др. ЛС, влияющие на эффективность антикоагулянтной терапии, рекомендуемая начальная доза варфарина — 4.5 мг в течение 2-х последовательных дней. Затем доза рассчитывается в соответствии с вышеприведенной схемой. Измерение MHO производится ежедневно до тех пор, пока не будет достигнуто стабильное целевое значение, которое обычно устанавливается на 5-6 день лечения. В случае значительных отклонений в показателях MHO или у пациентов с заболеваниями печени или заболеваниями, влияющими на всасывание витамина К, интервалы измерений могут составлять менее 4 нед. Назначение новых или отмена ранее принимаемых ЛС требует проведения дополнительных измерений MHO. При длительной терапии коррекция дозы проводится до недельной дозы варфарина в соответствии с приведенной выше схемой. Если доза требует коррекции, то следующее измерение MHO должно проводиться через 1 или 2 нед после коррекции. После этого измерения продолжают до достижения 4-недельных интервалов. Терапия антикоагулянтами у детей проводится под наблюдением педиатров. Обычная рекомендуемая доза — 0.2 мг/кг, при нарушении функции печени — 0.1 мг/кг. В 1-й день при МНО 1-1.3 — 0.2 мг/кг; на 2-4 день при МНО 1-1.3 — повторить начальную дозу, 1.4-1.9 — 50% от начальной дозы, 2-3.0 — 50% от начальной дозы, 3.1-3.5 — 25% от начальной дозы, более 3.5 — лечение прекращают до снижения МНО менее 3.5, затем лечение возобновляют в дозе 50% от предыдущей; начиная с 4-го дня при МНО (в расчете на недельную дозу) 1-1.3 — необходимо повысить дозу на 20%, 1.4-1.9 — дозу повышают на 10%, 2-3 — дозу оставляют без изменений, 3.1-3.5 — дозу снижают на 10%, более 3.5 — лечение прекращают до снижения МНО менее 3.5, затем лечение возобновляют в дозе на 20% меньше от предыдущей. Пре-, интра- и постоперационная антикоагулянтная терапия: определяют MHO за неделю до назначенной операции на фоне приема варфарина; за 1-5 дней до операции прекращают прием варфарина (длительность перерыва в приеме варфарина зависит от показателя MHO): за 5 дней до операции, если MHO более 4; за 3 дня, если MHO 3-4; за 2 дня до операции, если MHO от 2-3; если МНО более 1.8 определяют MHO вечером перед операцией и вводят 0.5-1 мг менадиона натрия бисульфит (витамина K) внутрь или в/в. В случае высокого риска тромбоза для профилактики п/к вводят низкомолекулярный гепарин. Следует принимать во внимание необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилактического введения низкомолекулярного гепарина в день операции. В течение 5-7 дней после операции продолжают п/к введение низкомолекулярного гепарина с сопутствующим восстановленным приемом варфарина в обычной поддерживающей дозе в тот же день вечером после небольших операций, или когда пациент может осуществлять самостоятельный прием внутрь таблеток после обширных операций.
Источник
