Кровотечение из матки фиброма

Основными симптомами (жалобами) больных фибромиомой матки являются следующие: кровотечения циклические и ациклические, боли внизу живота — тянущие или схваткообразные, бели, бесплодие, дизурические расстройства, запоры, анемия и расстройства сердечной деятельности. Давность заболевания может исчисляться от нескольких месяцев до многих лет. Во многих случаях больные не предъявляют жалоб. Среди наших больных 7% женщин обнаружили сами у себя опухоль, которая их раньше не беспокоила. У 8% больных опухоль была обнаружена случайно при профилактических осмотрах. Обратились по поводу роста уже обнаруженной ранее, но протекавшей бессимптомно опухоли 5% больных.

Из анамнеза о перенесенных заболеваниях на нашем материале (1614 больных) выяснилось, что большинство больных фибромиомой матки перенесло по одному или, чаще, по несколько инфекционных заболеваний: 24% из них перенесли грипп и другие лихорадочные заболевания, 10,5% — скарлатину, 9% — малярию, 69 — туберкулез, 2% — брюшной тиф и далее в нисходящем порядке — корь, дизентерию, ангины и проч. Из общих заболеваний в анамненезе больных фибромиомой матки отмечены сердечно-сосудистые заболевания у 26%, гипертония — у 22%, суставной ревматизм — у 5%, язва желудка — у 2%, заболевания печени — у 2%, почек — у 0,7%, астма — у 0,2%.

Весьма распространены при фибромиомах заболевания нервно-эндокринной системы. Повышенная возбудимость нервной системы отмечалась у 3,7%, бессонница — у 2,2%, различные нервные расстройства — у 2,7%, неврозы (вегетативные, сосудистые) -у 2,7%, истерия и психозы — у 2,5% ; ишиас, полиневрит — во многих случаях. Кроме того, у многих больных отмечались тяжелые психические травмы.

Из эндокринных расстройств в 2,5% случаев было обнаружено заболевание щитовидной железы — струма диффузная, диабет — в 0,5% и другие эндокринные нарушения — в 2%. Из расстройств обмена веществ чаще всего встречалось ожирение; II и III степень ожирения отмечена в 7,5%.

Такая высокая заболеваемость в прошлом у больных фибромиомой матки, возможно, играет какую-то роль в возникновении и развитии этой патологии. По мнению Н. М. Какушкина, организм носительниц фибромиом и, в частности, половая система у них является «неполноценной». О некоторой неполноценности организма носительниц фибромиом матки свидетельствует и большое число перенесенных ими операций. Так, операции на желудочно-кишечном тракте и почках перенесли 6%, по поводу фиброаденом и рака груди — 2%, рака щитовидной железы — 0,4%, других локализаций (околоушная железа) — 1 %. Из гинекологических операций по поводу внематочной беременности было 2%, кист яичника — 2%, фибромиом матки (энуклеация) — 1,7%, полипов и эрозий — 2,4%; выскабливаний слизистой матки было 5%.

Наследственность по фибромиомам матки отмечена только у 2%, по злокачественным опухолям — значительно выше.

Менструации. У 52% больных, страдающих фибромиомами, менструации начались в 13-14 лет, у 8% — в 10-12 лет, что для нашей климатической полосы следует считать ранним началом. С другой стороны, у 12% менструации начались поздно — в 18-22 года, что может указывать на инфантильное состояние половых органов у этих больных; у них же менструации установились не сразу (перерывы от трех-шести месяцев до трех лет).

У большинства указанных больных изменение менструального цикла было связано с началом заболевания. Усиление или удлинение менструаций, а также появление болей при них больные связывали с началом заболевания.

Циклические кровотечения наблюдались у 60% больных, ациклические — у 32%, контактные -у 1% и нормальные менструации — у 7%; продолжались меноррагии до 3 месяцев у 9% больных, от 3 до 6 месяцев — у 11%, до 1 года — у 21%, до 2 лет — у 28%, до 3 лет — у 11% и свыше 3 лет — у 20% больных до момента обращения их в клинику. Такая большая длительность циклических кровотечений (меноррагии) у больных фибромиомой несомненно способствовала увеличению числа запущенных форм фибромиом. Несколько меньшая длительность кровотечений наблюдалась при ациклических формах (метроррагии). Продолжительность этого симптома до 3 месяцев наблюдалась у 30% больных с фибромиомами, от 3 до 6 месяцев — у 24%, до 1 года — у 15%, до 2 лет — у 16%, до 3 лет — у 7% и свыше 3 лет — у 8%. Циклические кровотечения характерны для носительниц интерстициальных фибром, ациклические — для больных субмукозными формами фибромиом. При субсерозных формах, как правило, кровотечения не наблюдаются. При этом циклические кровотечения бывают в виде усиленных либо затяжных менструаций; нередко встречается комбинация тех и других. Весьма обильны ациклические кровотечения при субмукозных фиброидах, рождающихся во влагалище.

В новейшее время многие авторы считают, что опухоль матки Ht есть непосредственная причина кровотечений. Хотя наличие фиброматозных узлов в миометрии и создает некоторые условия, предрасполагающие к маточным кровотечениям, все же подлинной причиной последних, по мнению этих авторов, являются гормональные факторы. Интрамуральные фиброиды сами по себе не являются источником кровотечения, за исключением случаев, осложненных красной дегенерацией или инфарктом в узле. В некоторых случаях, когда интрамуральный узел располагается вблизи эндометрия, выпячивая его в полость матки, он может нарушать кровообращение в эндометрии и способствовать усилению менструальных кровотечений. Но подобные случаи бывают нечасто. Постоянное сочетание гиперменореи с гиперплазией эндометрия позволяет считать последнюю источником маточных циклических, а нередко и ациклических кровотечений. В свою очередь, как будет сказано ниже, развитие фиброидов и гиперплазия эндометрия становятся в зависимость от гормональных влияний.

Причины маточных кровотечений при фибромиомах Беклер усматривает в гиперпродукции фолликулярного гормона яичниками, приводящей к гиперплазии эндометрия. Доказательство этому Беклер видит в том, что во время беременности фибромиомы не кровоточат, так как слизистая беременной матки не кровоточит. Кровотечения у больных фибромиомой матки прекращаются в менопаузе и при кастрации, т. е. в момент прекращения секреторной деятельности яичников; у больных с фибромиомой матки, страдающих кровотечениями, многие авторы находили высокие цифры фолликулина в моче: от 500 до 1000 и даже 1500 ЕД.

Что касается механизма кровотечений при субмукозных фиброидах (ациклические кровотечения), то к основной причине — патологическому разращению и утолщению эндометрия — присоединяется, как сказано выше, постоянная травма слизистой узла вследствие трения о маточные стенки при всяких маточных сокращениях, вызываемых физическими напряжениями; иногда при этом дело доходит до разрыва капсулы фибромиомы.

Ациклические кровотечения при субмукозных фибромиомах в основном вызываются теми же причинами, что и циклические при интерстициальных фибромиомах, но с добавлением особенностей, зависящих от локализации узлов в полости матки. При этом нельзя не отметить, что оба вида расстройств менструальной функции при фибромиомах матки являются сложным патологическим процессом, в развитии которого участвуют яичники и эндометрий; последние два — как единый гормонально-эндокринный комплекс.

Кроме кровотечений из матки через влагалище, при большом развитии сосудов на поверхности опухоли наблюдались, как редкое явление, и кровотечения в брюшную полость вследствие разрыва этих сосудов, особенно вен.

В связи с кровотечениями из матки у многих больных фибромиомой развивается вторичная анемия. В тяжелых случаях с обильными и частыми кровотечениями у больных наблюдается бледность кожных покровов и одутловатость лица, что позволяет гинекологу заподозрить фибромиому матки уже при первой явке больной. Процент гемоглобина у таких больных резко снижается, иногда до 25-15, число эритроцитов также резко падает. Впрочем, клинические наблюдения ряда авторов показывают, что развитие анемии у больных миомой матки может наступить и без кровотечений, при нормально протекающем менструальном цикле. Это явление объясняют расстройством функции ряда эндокринных желез.

Родовая функция. Из общего числа больных фибромиомами, не живших половой жизнью, было 6%, бесплодных — 19% (всего нерожавших — 25%). 75% составляли рожавшие, однако у большинства из них (63%) количество родов не превышало трех. Много рожавших было всего 12%. В анамнезе у 63% были аборты, причем у 2/3 аборт был произведен больше двух раз.

Таким образом, среди больных фибромиомой матки отмечается большой процент нерожавших, достаточно велико число бесплодных женщин и часто делавших аборты.

Причины бесплодия зависят не только от наличия узлов опухоли в стенках матки (наступление бесплодия при субмукозных узлах понятно); большое значение имеют гормональные влияния — гиперфолликулиния, частота однофазных циклов без овуляции и т. п. Парадоксально, что некоторые пожилые больные, на протяжении многих лет страдавшие фибромиомой матки, оказываются способными забеременеть впервые в возрасте 40-45 лет.

Вы делительная функция. Бели являются частым симптомом при фибромиомах. При крупных интрамуральных опухолях с увеличением полости матки и при подслизистых фиброидах постоянно наблюдаются водянисто-слизистые выделения Белями страдали 22% больных с фибромиомами, причем трихомонадные кольпиты обнаружены лишь у 8%.

Сексуальная функция. У 42,5% больных фибромиомой матки половая жизнь была нерегулярной. Многие больные прибегали к прерванным сношениям и другим нефизиологическим способам предохранения от беременности.

Длительное вынужденное воздержание от половой жизни приводит у некоторых больных к мастурбации. Некоторые объективные признаки чрезмерного раздражения половых органов, довольно характерные для мастурбанток — явления тазового застоя (запоры, цианоз слизистых вагины и преддверия), гипертрофия и пигментация малых губ, гипертрофия клитора, гиперсекреция вагинальная и цервико-вестибулярная и т. п. — можно обнаружить примерно у одной трети больных фибромиомой матки.

Аномалии сексуальной функции в связи с гиперэстрогенией могут способствовать развитию и росту фибромиом матки, о чем уже давно говорили Керер, Н. М. Какушкин и другие авторы.

По поводу влияния половой жизни на развитие фибромиом матки необходимо также отметить следующее. Согласно работам Д. И. Генина, С. X. Назарли, сперматозоиды с находящимся в них тестостероном всасываются в слизистую оболочку влагалища. Тестостерон, как антагонист эстрогенов, снижает их уровень.

Боли у носительниц фибромиом наблюдаются нередко; они могут быть различного происхождения. Болями страдают 30-40% таких больных. По нашим данным, боли в области опухоли или внизу живота у фиброматозных больных наблюдаются в 31-33%.

Боли дисменорейного характера бывают при интерстицальных даже мелких узелках; постоянные ноющие боли — при росте узлов с явлениями дегенерации, особенно при некрозе, при ущемлении опухоли в малом тазу, при межсвязочном развитии узлов, при воспалительных процессах в придатках и брюшине. Схваткообразные боли характерны для субмукозных, рождающихся во влагалище фиброидов. Наконец, остро развивающиеся боли наблюдаются в редко встречающихся случаях перекручивания субсерозных узлов или самой матки.

Симптомы сдавления. Эти симптомы наступают при больших размерах опухоли вследствие давления на различные соседние органы. При давлении опухоли на толстую кишку наблюдаются запоры; при давлении на мочевой пузырь — дизурические явления; при сдавлении мочеточников развивается пиелит, а позднее — гидронефроз. При позадиматочных узлах может произойти сдавление крестцовых нервов. На нашем материале симптомы сдавления соседних органов обнаружены у 25% фиброматозных больных, в том числе дизурические явления — у 10%, запоры — у 6%, чувство тяжести внизу живота — у 2% и различные неясные ощущения — у 7%; обычно при этом больные сами нащупывали у себя опухоль.

Симптомы  некроза  и  размягчения фибромиом матки. Частота дегенеративных изменений в фибромиомах матки колеблется, по различным авторам, от 15 до 40%; в том числе частота некротических изменений — от 1 до 10%. Основные жалобы этих больных: циклические и ациклические кровотечения, дисменорея, боли в животе тянущего характера, иногда схваткообразные, повышение температуры, иногда — ознобы и ряд жалоб общего характера (головная боль, плохой аппетит и сон).

Симптоматологию и клиническое течение шеечных фибромиом изучала М. А. Пуговишникова у 91 больной. Среди жалоб, наиболее часто встречавшихся у больных, оперированных по поводу фибромиом шейки, нужно отметить боли внизу живота и в пояснице, дизурические явления, затруднения при акте дефекации, нарушения менструального цикла и боли при месячных. 70% больных начали менструировать не позже 15 лет и только 5,4% — в возрасте старше 17 лет. У 16 из общего числа больных месячные были обильные, а у 19 сопровождались болями с начала менструальной фракции. Что касается родовой функции у данной группы больных, то было выяснено, что половина всех женщин не рожали, 23, т. е. четвертая часть всех оперированных больных, никогда не были беременными. Последнее обстоятельство может служить некоторыми подтверждением высказанного предположения о недостаточном развитии матки у носительниц фибромиом.

Шеечные фибромиомы часто давят на мочевой пузырь и прямую кишку, вызывая нарушение их функции, что объясняется не столько размерами опухоли, сколько их локализацией. При этом из 33 больных, обследованных цистоскопически, у 29 наблюдалось изменение конфигурации мочевого пузыря, у 5 из них — патологические изменения слизистой.