Кровотечение из ложа желчного пузыря

Зажимом из подреберного троакара захватывают шейку желчного пузыря и отводят ее краниально. При этом натягиваются элементы тонкой соединительно-тканной прослойки между стенкой желчного пузыря и печенью. Диатермическим крючком эти ткани подхватывают небольшими порциями как можно ближе к стенке желчного пузыря и пережигают, используя коагуляцию с последующим резанием или режим резания с гемостазом. Если ткани рыхлые, то их удается тупо расслоить «пяткой» крючка или иным инструментом, используя диатермию лишь для рассечения брюшины, отдельных плотных тяжей и коагуляции мелких сосудов. Форсировать тупое расслоение тканей нецелесообразно, их рассечение происходит быстрее и оказывается менее «кровавым». Быстрому и безопасному выделению желчного пузыря из печеночного ложа способствует отчетливая видимость границы между стенкой пузыря и тканью печени. Часто меняя направление и интенсивность тракции за шейку желчного пузыря и порционно пересекая натягивающиеся между печенью и пузырем ткани, хирург ощущает эту границу — «чувствует слой». Статичное положение пузыря при его выделении приводит к тому, что пересечение каждой порции тканей уменьшает натяжение и постепенно скрадывает разделяющую соединительнотканную прослойку. При этом возрастает риск как перфорации стенки желчного пузыря, так и диатерми­ческого рассечения печеночной ткани. Увеличению подвижности пузыря и лучшему растяжению прослойки способствует предварительное рассечение брюшины вдоль наружного и внутреннего краев желчного пузыря по переходной с печени складке.

По мере мобилизации желчного пузыря тракция за шейку все меньше обеспечивает необходимое натяжение. Тогда зажимом захватывают и оттягивают стенку пузыря в любом месте и в таком направлении, чтобы создать оптимальную видимость разъединяемых тканей. В процессе работы на этом этапе место приложения тяги зажимом многократно изменяют.

Выделение желчного пузыря приостанавливают, когда остается лишь узкая полоска соединительной ткани с листком брюшины между дном желчного пузыря и краем печени. Пока запрокинутый, оттягиваемый за дно желчного пузыря край печени не мешает обзору подпеченочного пространства, производят ревизию зоны операции. Сгустки крови отмывают и отсасывают. Мелкие кровоточащие сосуды в печеночном ложе коагулируют. Проверяют не сместились ли клипсы с пузырных протока и артерии, нет ли следов желчи в подпеченочном пространстве. Отсосом эвакуируют остатки промывной жидкости из брюшной полости. Лишь после этого желчный пузырь полностью отделяют от печени и до извлечения из брюшной полости оставляют в поддиафрагмальном пространстве.

Выделение желчного пузыря из глубокого печеночного ложа усложняется и обычно сопровождается выраженной кровоточивостью. Следует помнить, что срединная печеночная вена и ее крупные притоки могут быть отграничены от пузыря в глубоком ложе лишь очень тонким слоем печеночной паренхимы. Поэтому рассечение тканей в направлении «от себя» в таких случая недопустимо. Даже незначительное ранение печени над сосудом может привести к интенсивному неконтролируемому кровотечению, требующему немедленного перехода к лапаротомии. Диффузное кровотечение из печеноч­ного ложа удается остановить, поэтапно коагулируя всю кровоточащуюповерхность электродом в виде шарика или лопатки. Подтекающую кровь отсасываюти коагулируют хорошо видимую поверхность, стараясь не повредить повторным прикосновением уже образовавшийся тонкий струп. Коагуляция «луже крови» неэффективна.

Если кровотечение из небольшого сосуда в ложе печени не удается остановить многократными повторными прикосновениями коагулирующего электрода с возрастающей экспозицией, то пытаются клипировать этот сосуд, немного погрузив губки клипаппликатора в паренхиму печени. Однако, наложение 2 — 3 клипс под разными углами может не дать желаемого результата. Неэффективной может оказаться и попытка сдавить и коагулировать сосуд в печеночной ткани губками зажима, более того, кровотечение при этом может усилиться. При таких обстоятельствах диатермокоагуляцией шаровидным электродом начинают создавать более обширный и глубокий ожог по периферии кровоточащего сосуда, постепенно приближаясь к нему. Циркулярное сдавленна сосуда сжимающимся в глубине тканей струпом уменьшает, а затем и останавливает кровотечение. Небольшой, но упорно кровоточащий сосуд в ложе желчного пузыря можно придавить тупфером или сложенной полоской марли на 5 — 7 минут, а после уменьшения интенсивности кровотечения добиться окончательного гемостаза диатермокоагуляцией. Кровотечение, даже небольшое, которое не удается остановить никакими приемами, требует конверсии способа вмешательства.

Многократное увеличение зоны операции на экране монитора позволяет увидеть такие детали, которые практически недоступны взгляду хирурга при традиционной холецистэктомии. Так, в процессе выделения желчного пузыря мы нередко обнаруживали печеночнопузырные желчные ходы. В большинстве случаев это были одиночные протоки диаметром 1 — 2 мм, но встречались и более мелкие множественные. Эти желчные сосуды, исходящие из IV — V сегментов печени и впадающие в тело желчного пузыря ближе к шейке, не имеют гладкомышечной оболочки. Поэтому при мобилизации пузыря их обыч­но пересекали незамеченными и отыскивали при ревизии ложа по подте­кающей желчи. В такой ситуации важнее всего убедиться, что пересечен именно печеночнопузырный ход, а не аномально расположенный долевой желчный проток. Тщательная ревизия гепатодуодепальной связки и удаленного препарата обычно проясняют ситуацию, но при малейшем сомнении необходима интраоперационная холангиография.

К сожалению, коагуляция желчных сосудов, даже мелких, желчеистечения не предотвращает, их необходимо клипировать. Однако, печеночно-пузырные протоки дренируют очень небольшие участки печени и, возможно, являются в них добавочными сосудами. Поэтому количество оттекающей по ним желчи невелико (редко превышает 100 мл в сутки) и даже неустраненное желчеистечение прекращается через 1-3 дня.

Весьма непросто выделить рубцово-сморщенный или грубо склерозированный желчный пузырь из печеночного ложа. Такие изменения сопровож­даются плотным сращением стенки пузыря с фиброзно- дегенерировавшей печеночной тканью в области ложа. Видимая граница между пузырем и печенью исчезает и во время мобилизации пузыря может лишь интуитивно угадываться, При таких изменениях вынужденно прибегают к рассечению «от себя», так как подхватить и оттянуть ткани инструментом не удается, а на введенном в ткань со значительным усилием крючке стенка пузыря неотличима от рубцов. Опасность повреждения внутрипеченочных структур при такой технике выделения резко возрастает. Целенаправленное широкое вскрытие просвета желчного пузыря с предварительной аспирацией жидкого содержимого и эвакуацией конкрементов в специальный пластиковыйконтейнер облегчает выделение пузыря и делает его более безопасным. При этом удобно пользоваться изогнутыми широкими ножницами Метценбаума Трудноудалимую часть стенки желчного пузыря можно отсечь и оставить на печени, а слизистую ее коагулировать.

Резкое утолщение и ригидность стенки желчного пузыря зачастую препятствуют наложению отводящего зажима. Такие трудности возникают при не спадающемся, туго заполненном конкрементами пузыре, при фиксированном в области шейки и гартмановского кармана крупном конкременте, при воспалительной инфильтрации, грубых склеротических изменениях, кальцинозе. Захватить и отвести желчный пузырь для мобилизации в каждом из таких случаев пытаются всевозможными способами.

Проще всего попробовать захватить стенку пузыря грубым зубчатым зажимом с длинными браншами, нередко это удается. Иногда добиваются успеха, сместив из шеечного отдела фиксированный там конкремент. Порой прибегают к предварительному извлечению конкрементов из пузыря, которые перемещают в контейнер и в последующем удаляют, а стенку пузыря захватывают и подтягивают за края разреза. Нередко удается выделить желчный пузырь из ложа, лишь отводя его попеременно в разные стороны, не захватывая при этом его стенки. Для этого мы применяем «мягкий» зажим с закругленными удлиненными губками. Раскрытым зажимом с широко разведенными браншами пользуемся как рогатиной, приподнимая и отводя шейку, а затем и тело пузыря (рис.30). Следует заметить, что разработка и применение различных приспособлений для фиксации и отведения желчного пузыря в подобных случаях является широким полем для творческой фантазии хирургов и требует рационализации.

Рис. 30. Способ отведения желчного пузыря «рогатиной»

Безуспешные, малоэффективные попытки выделения пузыря, а также обстоятельства чрезмерного риска этой манипуляции вынуждают к лапаратомному завершению операции.

При лапароскопической холецистэктомии на этапе выделения желчного пузыря нередко происходит непреднамеренное вскрытие его просвета. Обычно хирурги расценивают это как техническую заминку, не относя к осложнениям повреждение удаляемогооргана.

Излившуюся при этом желчь аспирируют отсосом, а при последующих действиях стараются предотвратить выпадение конкрементов в брюшную полость. Края дефекта в желчном пузыре пытаются сомкнуть клипсой, сблизить и сдавить зажимом, стянуть эндопетлей, Однако, долеко не всегда это удается. Выпавшие из пузыря конкременты собирают в заведенный в брюшную полость контейнер, в качестве; которого можно использовать хирургическую перчатку. При адекватной санации брюшной полости после вскрытия просвета желчного пузыря каких-либо воспалитель­ных осложнений, связанных с этой технической погрешностью, не возникает. На продолжительности периода выздоровления больных это также не сказывается.