Кровотечение из легких дифференциальная диагностика
Легочное кровотечение – опасное осложнение различных заболеваний органов дыхания, сопровождающееся истечением крови из бронхиальных или легочных сосудов и ее выделением через воздухоносные пути. Легочное кровотечение проявляется кашлем с выделением жидкой алой крови или сгустков, слабостью, головокружением, гипотонией, обморочным состоянием. С диагностической целью при легочном кровотечении проводится рентгенография легких, томография, бронхоскопия, бронхография, ангиопульмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий. Остановка легочного кровотечения может включать проведение консервативной гемостатической терапии, эндоскопический гемостаз, эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий. В дальнейшем для устранения источника легочного кровотечения, показано хирургическое лечение с учетом этиологических и патогенетических факторов.
Общие сведения
Легочное кровотечение относится к числу наиболее опасных состояний, осложняющих течение широкого круга заболеваний бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем, болезней системы крови и гемостаза. Поэтому проблема оказания неотложной помощи при легочном кровотечении актуальна для специалистов в области пульмонологии, фтизиатрии, онкологии, кардиологии, гематологии, ревматологии. Промедление с проведением экстренных гемостатических мероприятий может вызвать быструю гибель больных. В зависимости от выраженности кровопотери и состояния, ее обусловившего, летальность от легочного кровотечения варьирует от 5-15% до 60-80%. Среди пациентов с легочным кровотечением преобладают лица зрелого возраста (50-55 лет) с отягощенной соматической патологией.
Легочное кровотечение
Причины легочного кровотечения
Частая встречаемость кровохарканья и легочного кровотечения определяется полиэтиологичностью данных состояний. Первое место в структуре причин легочного кровотечения принадлежит туберкулезу легких (свыше 60% наблюдений). Значительная роль в этиологии легочных кровотечений отводится неспецифическим и гнойно-деструктивным заболеваниям — бронхиту, хронической пневмонии, бронхоэктазам, пневмосклерозу, абсцессу и гангрене легкого.
Нередко причинами легочного кровотечения выступают аденома бронха, злокачественные опухоли легких и бронхов, паразитарные и грибковые поражения (аскаридоз, эхинококкоз, шистозоматоз, актиномикоз легких), пневмокониозы (силикатоз, силикоз). Легочные кровотечения могут быть обусловлены неадекватным местным гемостазом после эндоскопической или трансторакальной биопсии, хирургического вмешательства на легких и бронхах. К легочному кровотечению могут приводить инородные тела бронхов, травмы грудной клетки (перелом ребер и др.).
Кроме болезней органов дыхания, кровохарканье и легочное кровотечение могут возникать при заболеваниях сердца и сосудов: ТЭЛА, митральном стенозе, аневризме аорты, артериальной гипертензии, атеросклеротическом кардиосклерозе, инфаркте миокарда. К числу относительно редких причин легочного кровотечения относятся легочный эндометриоз, гранулематоз Вегенера, системный капиллярит (синдром Гудпасчера), наследственная телеангиэктазия кожи и слизистых оболочек (синдром Рендю-Ослера), геморрагические диатезы и др. Легочное кровотечение может быть обусловлено нарушением свертываемости крови при длительной и плохо контролируемой терапии антикоагулянтами.
Факторами, провоцирующими легочное кровотечение, могут выступать физическая или эмоциональная нагрузка, инфекции, инсоляция, расстройства гемодинамики, легочная гипертензия, менструация (у женщин) и др.
Патогенез
Морфологическую основу для легочного кровотечения составляют истонченные и аневризматически расширенные ветви легочной артерии или бронхиальные артерии, а также легочные вены. Разрыв или аррозия измененных сосудов могут сопровождаться легочным кровотечением различной степени тяжести. При этом величину легочного кровотечения в значительной степени определяет калибр поврежденного сосуда, а выраженность происходящих в организме нарушений — темп и интенсивность кровопотери.
Развивающиеся в дальнейшие расстройства связаны с обтурацией дыхательных путей излившейся кровью и собственно величиной кровопотери. Попадая в бронхи даже в небольших количествах, кровь вызывает развитие обтурационных ателектазов и аспирационной пневмонии. В свою очередь, это приводит к уменьшению объема функционирующей легочной ткани, расстройствам газообмена, прогрессирующему нарастанию дыхательной недостаточности, гипоксемии.
Гиповолемия и анемия, сопровождающие острую и хроническую (при рецидивирующих легочных кровотечениях) кровопотерю, приводят к общему нарушению гомеостаза. Это, прежде всего, выражается в активизации фибринолитических и антикоагулянтных механизмов, что вызывает усиление склонности к гипокоагуляции, повышение проницаемости сосудистых стенок. Совокупный результат подобных изменений определяет патологическую готовность организма к возобновлению легочного кровотечения в любой момент.
Классификация
В клиническом аспекте важно разграничить легочное кровотечение и другое, менее опасное, но более часто встречающееся состояние – кровохарканье. Кровохарканье отличается по объему и темпу выделения крови из воздухоносных путей. В ряде случаев кровохарканье предшествует массивному легочному кровотечению, поэтому также требует проведения полного клинико-рентгенологического обследования и неотложных мер по его купированию. Обычно под кровохарканьем понимают выделение при кашле мокроты с прожилками или примесью крови; при этом количество выделяемой крови не превышает 50 мл в сутки. Увеличение объема откашливаемой крови расценивается как легочное кровотечение.
В зависимости от объема выделяемой при кашле крови различают малое легочное кровотечение (50-100 мл в сутки), среднее (100-500 мл в сутки), обильное или тяжелое легочное кровотечение (свыше 500 мл крови в сутки). Особенно опасны «молниеносные» обильные кровотечения, возникающие одномоментно или в течение короткого отрезка времени. Как правило, они приводят к острой асфиксии и летальному исходу.
В отличие от гемоторакса, легочное кровотечение относится к наружным кровотечениям. Также встречается смешанное легочно-плевральное кровотечение.
Симптомы легочного кровотечения
Клиника легочного кровотечения складывается из симптомокомплекса, обусловленного общей кровопотерей, наружным кровотечением и легочно-сердечной недостаточностью. Началу легочного кровотечения предшествует появление сильного упорного кашля, вначале сухого, а затем – с отделением слизистой мокроты и алой крови или откашливанием сгустков крови. Иногда незадолго до легочного кровотечения в горле возникает ощущение бульканья или щекотания, чувство жжения в грудной клетке на стороне поражения. В начальный период легочного кровотечения отделяющаяся кровь имеет ярко-красный цвет, позднее становится более темной, ржаво-коричневой. При обтурации бронха сгустком крови, легочное кровотечение может прекратиться самостоятельно.
Общее состояние определяется выраженностью кровопотери. Для пациентов с легочным кровотечением характерны испуганный вид, адинамия, бледность кожного покрова лица, холодный липкий пот, акроцианоз, снижение АД, тахикардия, головокружение, шум в ушах и голове, одышка. При обильном легочном кровотечении может возникать нарушение зрения (амавроз), обморочное состояние, иногда рвота и судороги, асфиксия. На 2-3 сутки после легочного кровотечения может развиваться картина аспирационной пневмонии.
Диагностика
Для установления причины легочного кровотечения нередко требуется проведение диагностического консилиума с участием специалистов пульмонологов, фтизиатров, торакальных хирургов, онкологов, рентгенологов, сосудистых хирургов, кардиологов, отоларингологов, ревматологов, гематологов. При аускультативном обследовании определяются влажные среднепузырчатые хрипы в легких и булькающие хрипы в области грудины. При аспирации крови отмечается укорочение перкуторного звука, шум трения плевры, ослабление дыхания и голосового дрожания.
Источник кровотечения предположительно можно определить по цвету крови. Выделение алой, пенистой крови, как правило, указывает на легочное кровотечение; крови темно-красного, кофейного цвета – на желудочно-кишечное кровотечение. Иногда клинику кровохарканья может симулировать носовое кровотечение, поэтому с целью дифференциальной диагностики важно проведение консультации отоларинголога и риноскопии. В сомнительных случаях, с целью исключения кровотечения из ЖКТ, может потребоваться проведение ЭГДС.
Для подтверждения источника кровотечения в легких выполняется рентгенологическое обследование: полипозиционная рентгенография легких, линейная и компьютерная томография, МРТ легких. При необходимости прибегают к углубленному рентгенологическому обследованию: бронхографии, бронхиальной артериографии, ангиопульмонографии.
Ведущими методом инструментальной диагностики при легочном кровотечении является бронхоскопия. Эндоскопическое исследование позволяет визуализировать источник кровотечения в бронхиальном дереве, выполнить аспирацию промывных вод, щипцовую и скарификационную биопсию из зоны патологических изменений.
В периферической крови при легочном кровотечении выявляется гипохромная анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, снижение гематокритного числа. С целью оценки выраженности изменений в свертывающей и противосвертывающей системах крови исследуется коагулограмма и количество тромбоцитов. В анализах мокроты (микроскопическом, ПЦР, на кислоустойчивые микобактерии) могут определяться атипичные клетки, микобактерии туберкулеза, указывающие на этиологию легочного кровотечения.
Лечение легочного кровотечения
В лечении легочного кровотечения используются консервативные методы, местный гемостаз, паллиативные и радикальные хирургические вмешательства. Терапевтические мероприятия применяются при легочных кровотечениях малого и среднего объема. Пациенту назначается покой, придается полусидячее положение, накладываются венозные жгуты на конечности. Для удаления крови из просвета трахеи проводится трахеальная аспирация. При асфиксии требуется экстренная интубация, отсасывание крови и ИВЛ.
Медикаментозная терапия включает введение гемостатических препаратов (аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, викасола, этамзилата натрия и др.), гипотензивных средств (азаметония бромида, гексаметония бензосульфонат, триметафан камсилата). С целью борьбы с постгеморрагической анемией производится заместительная трансфузия эритроцитной массы; для устранения гиповолемии вводится нативная плазма, реополиглюкин, декстран или раствор желатина.
При неэффективности консервативных мер прибегают к инструментальной остановке легочного кровотечения с помощью местного эндоскопического гемостаза. Лечебная бронхоскопия должна выполняться в операционной, в условиях готовности перехода к экстренной торакотомии. Для эндоскопического гемостаза могут использоваться местные аппликации с адреналином, этамзилатом, р-ром перекиси водорода; установка гемостатической губки, электрокоагуляция сосуда в месте истечения крови, кратковременная окклюзия надувным баллончиком типа Фогарти или временная обтурация бронха поролоновой пломбой. В ряде случаев эффективной оказывается эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий, проводимая под контролем рентгена.
В большинстве случаев, перечисленные методы позволяют временно остановить легочное кровотечение и избежать неотложного оперативного вмешательства. Окончательный и надежный гемостаз возможен только при хирургическом устранении источника кровотечения.
Паллиативные вмешательства при легочном кровотечении могут включать оперативную коллапсотерапию при туберкулезе легких (торакопластику, экстраплевральную пломбировку), перевязку легочной артерии или сочетание этого хирургического приема с пневмотомией. К паллиативным вмешательствам прибегают лишь в вынужденных ситуациях, когда радикальная операция по каким-либо причинам невыполнима.
Радикальные операции по поводу легочного кровотечения предполагают удаление всех патологически измененных участков легкого. Они могут заключаться в частичной резекции легкого в пределах здоровых тканей (краевой резекции, сегментэктомии, лобэктомии, билобэктомии) или удалении всего легкого (пневмонэктомии).
Прогноз
Даже однократное и самостоятельно остановившееся легочное кровотечение всегда потенциально опасно в плане возобновления. Обильное легочное кровотечение угрожает жизни больного. В тяжелых случаях смерть наступает в результате асфиксии, вызванной закупоркой воздухоносных путей сгустками крови и одновременным спастическим сокращением бронхов. Процент послеоперационных осложнений и летальности при операциях, выполняемых на высоте легочного кровотечения, более чем в 10 раз превышает аналогичные показатели при плановых операциях.
Источник
Понятие кровотечение и кровохарканье
text_fields
text_fields
arrow_upward
Кровохарканье — выделение (откашливание) крови с мокротой из бронхиальных путей или легких. Оно может быть в виде отдельных плевков, прожилок, вкраплений.
Легочное кровотечение — выделение чистой крови в количестве 5—10—50 мл и более, причем обычно откашливается пенистая, алая кровь.
Количество излившейся крови зависит от диаметра поврежденного сосуда, состояния свертывающей и противосвертывающей систем.
Не всегда можно решить правильно вопрос о тяжести легочного кровотечения: больные выкашливают иногда небольшое количество крови, в то время как массивное ее количество аспирируется и заглатывается, а к выделяющейся крови обычно примешивается мокрота, слизь, слюна.
Кровохарканье и кровотечение могут возникнуть при ряде внелегочных заболеваний: митральном стенозе и других болезнях, сопровождающихся застоем в малом круге кровообращения, аневризме аорты, варикозных расширениях вен гортани, трахеи, авитаминозах, васкулитах, заболеваниях крови (лейкозах, гемофилии, тромбоцитопениях). Иногда легочные кровотечения, как и желудочно-кишечные, возникают при лечении глюкокортикоидами (Е. Я. Северова, 1969). При так называемых сухих бронхоэктазах легочное кровотечение бывает иногда почти единственным симптомом болезни.
Иногда кровохарканье и легочное кровотечение наблюдается у пожилых лиц, у которых не отмечается признаков сердечной недостаточности и застоя крови в легких. В данном случае эту патологию относят за счет атеросклероза внутрилегочных ветвей легочной или бронхиальных артерий.
Причины кровотечения и кровохаркания
text_fields
text_fields
arrow_upward
Легочные кровотечения чаще всего являются следствием туберкулеза легких, бронхоэктатической болезни, абсцесса легких, воздушных кист, злокачественных новообразований, инфаркта легкого, тромбоэмболии или первичного тромбоза разветвлений легочной артерии, пневмосклероза или пневмокониоза, различного рода пневмоний.
Рецидивирующее легочное кровотечение
text_fields
text_fields
arrow_upward
Рецидивирующее легочное кровотечение — ведущий признак синдрома Гудпасчера. Этиология и патогенез этого заболевания еще недостаточно ясны. Основную роль играют, вероятно, аутоиммунные процессы, вызывающие некротический альвеолит (с кровоизлияниями в полость альвеол) в сочетании с пролиферативным или-некротическим гломерулонефритом. Заболевание встречается преимущественно в молодом возрасте.
Вначале в клинической картине преобладают признаки поражения легких (одышка, цианоз, кашель с кровавой мокротой, высокая лихорадка и тахикардия). В последующем кровохарканья сменяются легочными кровотечениями, выявляются гипохромная анемия и нарастающая почечная недостаточность (иногда с артериальной гипертензией и выраженными изменениями глазного дна). Рентгенологически определяются различного размера и неправильной формы очаги затемнения (иногда милиарноподобные). Прогноз заболевания неблагоприятный.
Клиника легочных кровотечений
text_fields
text_fields
arrow_upward
Иногда наблюдаются предвестники в виде локализованной боли или неприятной теплоты в груди, чувства першения в горле, кашля (обычно сильного), солоноватого привкуса мокроты. В некоторых случаях над местом поражения в легких выслушиваются крепитирующие или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке. Дыхательные шумы исчезают при непроходимости стволового бронха и ателектазе легкого.
Примерно у 1/3 всех больных кровохарканья проходят бесследно. Выраженность клинических проявлений зависит как от величины кровопотери, так и от скорости истечения крови. Легочное кровотечение сравнительно редко бывает настолько обильным, что потеря крови непосредственно угрожает жизни больного. Стремительная потеря 1/4 объема крови вызывает состояние критического коллапса, такая же быстрая потеря половины объема крови может быть несовместима с жизнью. Но при обычных легочных кровотечениях потеря даже половины всей циркулирующей крови не приводит к смерти, если она продолжается в течение ряда дней. В большинстве случаев опасность связана с ателектазом и асфиксией, вызванными аспирацией крови в бронхи и закупоркой сгустками крови воздухоносных путей при одновременном спастическом сокращении бронхов.
Признаками постгеморрагического коллапса являются резкая бледность, головокружение, обморочное состояние, частый нитевидный пульс, падение температуры тела, пот, иногда рвота, цианоз. Если исход благоприятный, симптомы, свойственные коллапсу, сменяются симптомами, характерными для острого малокровия: адинамия с головокружением, шум в ушах, тахикардия, снижение АД. При физическом исследовании в случаях аспирации крови, развития аспирационных пневмоний и ателектазов отмечается укорочение перкуторного звука и ослабленное дыхание. В ряде случаев большую помощь в уточнении локализации патологического процесса оказывает рентгенологическое исследование.
Аспирация крови может сопровождаться повышением температуры, умеренным лейкоцитозом, ускоренной СОЭ.
Диагноз
text_fields
text_fields
arrow_upward
Диагноз устанавливают на основании рецидивирующих легочных кровотечений (с последующей железодефицитной анемией), гемосидероза легких (большое количество клеток сердечных пороков в мокроте), а также последовательно присоединяющегося гломерулонефрита с развитием почечной недостаточности. Это заболевание приходится дифференцировать в ряде случаев с наследственной геморрагической телеангиэктазией (болезнь Рандю-Ослера).
Телеангиэктазии локализуются в основном на слизистых оболочках (особенно носа, щек, языка, губ) и коже лица (мочках ушей, крыльях носа и т. д.). Телеангиэктазии, состоящие из одного лишь эндотелиального слоя, легко травмируются и изъязвляются, что вызывает нередко профузные носовые кровотечения.
Геморрагические Телеангиэктазии в форме артерио-венозных аневризм могут располагаться во внутренних органах — легких, печени, почках, желудке.
При легочной локализации они могут проявляться повторными многократными кровохарканьями или легочными кровотечениями. Печень при этом заболевании обычно увеличена, возможен цирроз печени. Легочную локализацию Телеангиэктазии устанавливают с помощью бронхоскопии и ангиопульмонографии. Последняя позволяет также провести дифференциальный диагноз с врожденной или приоб ретенной артерио – венозной аневризмой легких .
По клинической картине это заболевание не отличается от геморрагической телеангиэктазии. Лишь в отдельных случаях над легкими (на ограниченном участке) выявляются притупление перкуторного звука и шум над этой областью, а рентгенологически — гомогенное затемнение округлой, овальной или грушевидной формы, связанное с корнем легкого, расширенными и извитыми артериями с широкой отводящей веной. У ряда больных развивается гемодинамическая сердечная недостаточность.
Дифференциальный диагноз
text_fields
text_fields
arrow_upward
Необходимо тщательно дифференцировать бронхолегочное, носовое и желудочное кровотечения (см. табл.).
Дифференциально-диагностические признаки кровотечений
| Кровотечение из легкого | Кровотечение из носа | Кровотечение из пищевода и желудка |
| Выделение крови с кашлем или струей | Выделение крови безкашля | Выделение крови с рвотой или позывы на рвоту |
| Кровь светлая, алая, пенистая, часто перемешанная с мокротой | Кровь темная, частосвертывается | Кровь темная, «шоколадного» цвета, часто перемешана с пищевыми массами |
| Реакция крови щелочная | Реакция крови щелочная | Реакция крови кислая |
| Боль в боку, чувство распирания и жжения в груди. Одышка, хрипы при выслушивании грудной клетки | Нет легочного анамнеза и признаков поражения легких | Рвота, болезненное чувство сдавления в желудке |
| Фекальные массы, как правило, не окрашены | Фекальные массы, как правило, не окрашены | Черные зловонные фекальные массы |
Анамнез, а также тщательное исследование полости рта и слизистой оболочки глотки, а в трудных (Случаях — бронхоскопия и фиброгастроскопия позволяют уточнить локализацию кровотечения.
Иногда кровь из легкого проглатывается попадает в желудок, примешиваясь к рвотным массам, что стимулирует желудочное кровотечение. При ложных кровохарканьях (выделение крови из носа, глотки, полости рта) отплевывается (а не отхаркивается) малоизмененная свежая кровь без примеси мокроты.
Лечение легочного кровотечения
text_fields
text_fields
arrow_upward
Лечение легочного кровотечения должно быть строго дифференцированным в зависимости от причины, интенсивности и длительности. При массивном кровотечении, обусловленном деструктивным процессом в легких (каверна, абсцесс) или артериовенозной аневризмой, наиболее радикальным методом является экстренное хирургическое вмешательство на фоне проведения специфической гемостатической терапии.
С самого начала оказания помощи больным с легочным кровотечением необходимо добиться хорошего отхаркиванья аспирированных масс крови. Этому способствует полусидячее положение больного, который должен осторожно менять его, переворачиваясь на бок, делая нерезкие движения. Прежнее представление о тактике абсолютного покоя как средстве борьбы с легоч нужно периодически предлагать откашляться, чтобы выделить сгустки из бронхиального дерева, но энергичный постуральный дренаж и массаж грудной клетки нежелательны.
С целью перераспределения крови и разгрузки малого круга кровообращения следует наложить жгуты (полотенце, бинт) на уровне верхней половины бедра на 40—60 мин. Разгрузке малого круга кровообращения способствует согревание грелкой нижней части живота и нижних конечностей, а также введение сернокислого атропина подкожно (1 мл 0,1% раствора); все это расширяет сосуды брюшной полости. Следует избегать морфина и других препаратов, угнетающих кашлевой рефлекс.
Переливание крови при кровохарканье требуется редко, при кровотечении наиболее эффективна трансфузия одногруппной крови в количестве 75—200 мл, а также сухой плазмы в дозе 100—150 мл (А. С. Сметнев, Л. И. Петрова, 1977).
Если при легочных кровотечениях установлена чрезмерно высокая активность фибринолиза, то с целью гемостаза применяется 6% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты внутривенно капельно. Продолжительность действия эпсилон-аминокапроновой кислоты — 4—6 часов, поэтому целесообразно назначать ее внутрь в течение суток и более. Ингибиторами фибринолиза являются также контрикал, тразилол, амбен, пантрипин.Из кровоостанавливающих средств, уменьшающих проницаемость сосудистой стенки и повышающих свертываемость крови, целесообразны внутривенные вливания кальция хлорида (10 мЛ 10% раствора), натрия хлорида (10—20 мл 10%), аскорбиновой кислоты (4—8 мл 5% раствора) одновременно с раствором глюкозы (20 мл 40% раствора). Имеются указания, что средством, замедляющим легочное кровотечение, является питуитрин, медленно вводимый внутривенно капельным путем в растворе, содержащем 10 ед питуитрина в 200 мл физиологического раствора (Д. Александров, В. Вышнацка, 1979).
При инфаркте легких, напротив, используют гепарин, урокиназу и стрептокиназу (даже при сильном кровотечении).
При профузном остром легочном кровотечении и обильном кровохарканье хороший эффект дает внутривенное введение эуфиллина (10 мл 2,4% раствора с глюкозой), который способствует не только снижению легочной гипертензии, но и перераспределению крови из малого круга в большой круг кровообращения.
Для снижения давления в сосудах легких допустимо вводить ганглиоблокаторы — бензогексоний (1 мл 2,5% раствора подкожно), пентамин (1 мл 5% раствора внутримышечно). Если же причиной кровохарканья или кровотечения является гипертония малого круга кровообращения, то вводить ганглиоблокаторы обязательно. Одновременно можно сделать кровопусканье (300— 400 мл), ввести диуретические средства.
Глюкокортикостероиды (преднизолон 60—90 мг, гидрокортизон 125—250 мг внутримышечно 2 раза в сутки с последующим переходом на прием препаратов внутрь по общепринятым cxeмам) назначают при синдроме Гудпасчера, геморрагическом ди-гатезе и узелковом периартериите.
Как уже было сказано выше, противокашлевые средства (кодеин, дионин) назначают лишь по строгим показаниям, поскольку угнетение кашлевого рефлекса, препятствуя отхаркиванию аспирированнои крови, может привести к развитию множественных ателектазов и аспирационной пневмонии. По этим же соображениям не рекомендуется назначать наркотики. Только исключительных случаях при мучительном кашле можно прибегнуть к промедолу. После прекращения кровотечения целесообразно применять протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин), которые дают хороший отхаркивающий эффект. Эти ферменты применяются эндобронхиально (в виде ингаляций) или вводятся парэнтерально (внутривенно и внутримышечно).
Для профилактики аспирационной пневмонии, кроме специфической антибактериальной терапии, которая во время кровохарканья обычно продолжается, необходимо применять другие антибиотики широкого спектра действия.
Источник
