Кровотечение из костей таза
Оперативная остановка тазового кровотечения. Тактика
Во многих случаях при лапаротомии диагностируется как тазовое, так и внутрибрюшное кровотечение. Если в брюшной полости обнаружена гематома, следует быстро восстановить целостность передней брюшной стенки, и транспортировать больного в кабинет ангиографии. Немедленный хирургический контроль распространенной гематомы является ошибочной тактикой. Но при отсутствии возможности быстрого проведения ангиографии, выполнение открытой операции станет неизбежным.
Хирургическое вмешательство может быть успешным при ранении крупного сосуда, но в большинстве случаев крайне сложно провести хирургический контроль кровотечения из поврежденных мелких сосудов бассейна внутренней подвздошной артерии. К тому же, вскрытие передней брюшной стенки при лапаротомии и обследование гематомы приводят к нарушению тампонады костных фрагментов и поврежденных венозных сосудов, поэтому кровотечение может заметно усилиться.
Тем не менее, встречаются публикации, вселяющие определенный оптимизм в отношении использования хирургической техники при кровотечениях, вызванных тупой травмой таза. В 1979 г. Rothenberger et al. опубликовали сообщение о 12 случаях переломов таза, сопровождавшихся повреждениями крупных сосудов. В процентном отношении они представляли очень небольшую часть ко всем случаям переломов таза за тот период времени.
В проанализированной группе летальность составила 83%, главным образом от кровотечения. Авторы обратили внимание на задержку оперативного вмешательства в связи с неуверенностью в необходимости хирургической помощи при продолжающемся кровотечении. Это привело к несвоевременному выполнению операции и увеличению кровопотери, что в конечном итоге ухудшало исход.
За прошедшее после публикации время ангиография стала более доступной, и является методом выбора в оказании помощи подобным пациентам.
При подозрении на ранение крупных сосудов, таких как общая подвздошная или наружная подвздошная артерии, возможно, лучшим вариантом спасения будет остановка кровотечения хирургическим путем. Подобные пациенты почти всегда находятся в состоянии глубокого геморрагического шока с тяжелыми повреждениями костей и мягких тканей.
Единственными симптомами, на основании которых можно заподозрить такой тип повреждения, являются быстро увеличивающийся в объеме живот, и отсутствие пульсации на одной из бедренных артерий. В таких ситуациях показано проведение лапаротомии с быстрым обследованием гематомы для выявления травмированного сосуда. Следует исключить ранение проксимальных ветвей внутренней подвздошной артерии.
При повреждениях общей подвздошной и наружной подвздошной артерий можно выполнить временное шунтирование. При необходимости может быть принято решение о целесообразности проведения прямого шунтирования, или экстраанатомического шунтирования для восстановления кровотока в нижних конечностях. Остановка кровотечения из поврежденных крупных венозных сосудов достигается с помощью их легирования или временного шунтирования.
После остановки кровотечения из крупных сосудов, выполняется стандартная ангиография. Ангиографию можно выполнить непосредственно во время операции для обнаружения и проведения эмболизации других потенциальных источников кровопотери. Во время ангиографии можно провести временное тампонирование таза для уменьшения капиллярного кровотечения.
Во время лапаротомии возможна ситуация, когда тазовое кровотечение будет столь интенсивным, что, скорее всего, приведет к неблагоприятному исходу еще до проведения ангиографического исследования. Среди пострадавших с профузным кровотечением показатель летальности очень высок. В этой связи для остановки кровотечения можно воспользоваться некоторыми техническими приемами. Один из них — проведение ангиоэмболизации непосредственно на операционном столе, но кроме стремления выявить источник значительного артериального кровотечения требуется и соответствующее обеспечение, в частности, передвижная рентгеноскопическая установка.
Для достижения гемостаза лучше использовать эмболизацию «вслепую» с чрескатетерным введением гемостатического геля Gelfoam.
Следующий технический прием, позволяющий осуществить гемостаз, состоит в перевязке внутренней подвздошной артерии в проксимальном отделе. Но при возможности использовать другие методы желательно не применять данный способ остановки кровотечения. Это связано с несколькими причинами. Первая заключается в том, что односторонняя перевязка внутренней подвздошной артерии не всегда бывает успешной. Двухстороннее лигирование более эффективно по конечному результату, но в большинстве случаев нецелесообразно.
Во-вторых, васкуляризация таза очень богатая, поэтому кровотечение может продолжаться за счет коллатерального периферического кровообращения. Наконец, перевязка даже одной внутренней подвздошной артерии не позволяет в дальнейшем выполнить ангиоэмболизацию. Проведение эмболизации через контралатеральную одноименную артерию занимает очень много времени, и редко приводит к ожидаемому результату. Если перевязка внутренней подвздошной артерии произведена, то можно дополнительно провести тугое тампонирование таза для остановки диффузного капиллярного кровотечения.
Кроме лигирования сосудов можно непосредственно в операционной провести окллюзию внутренней подвздошной артерии «вслепую».49 Для этого одна или обе внутренние подвздошные артерии удерживаются в проксимальной части с помощью фиксирующей петли, дистальнее которой проводится инъкционное введение смеси гемостатических препаратов. Один из последних вариантов остановки кровотечения заключается в окклюзии артериального сосуда с помощью баллонных катетеров.100 Оба способа применяются не так часто, и с определенной долей успеха.
Не так давно была описана техника тампонирования полости таза и забрюшинного пространства как составная часть концепции «damage control» в отношении тяжелых переломов таза. Доступ для проведения тампонады может быть осуществлен разрезом по Пфанненштилю или нижнесрединным разрезом, брюшина не вскрывается. Затем вскрывается апоневроз с соблюдением мер предосторожности во избежание вскрытия брюшины, и открывается предпузырное пространство (полость Ретциуса).
Мочевой пузырь смещается в латеральном направлении или кзади, и тупым путем вскрывается ретроперитонеальное пространство. Тампонада кровотечения проводится марлевыми салфетками. Ретроперитонеальное пространство закрывается непрерывным швом для усиления тампонирующего эффекта. Эта техника может быть успешно использована при необходимости лапаротомии по поводу сопутствующей травмы органов брюшной полости.
Положительный эффект от тампонирования в сочетании со стабилизацией таза, описывается в двух сериях клинических наблюдений. В ряде клиник, в том числе там, где работают авторы, иногда применяется техника тампонирования с одновременной внешней фиксацией перелома, что дает хорошие результаты, и быструю стабилизацию гемодинамики у пострадавшего.
— Также рекомендуем «Современная последовательность помощи при переломах костей таза. Тактика»
Оглавление темы «Переломы костей таза»:
- Помощь при тазовом кровотечении. Тактика
- Наружная фиксация при переломе костей таза. TPOD
- Внеочаговый остеосинтез костей таза в отделении неотложной помощи. Задачи
- Наружные фиксаторы костей таза. Временная и окончательная фиксация
- Селективная эмболизация при тазовом кровотечении. Задачи
- Оперативная остановка тазового кровотечения. Тактика
- Современная последовательность помощи при переломах костей таза. Тактика
- Оказание помощи при открытых переломах таза. Тактика
- Окончательное лечение переломов костей таза. Сроки остеосинтеза
- Техника фиксации костей таза. Методика
Источник
Перелом таза – тяжелейшая травма костей скелета уступающая по опасности только травмам позвоночника и черепа. Она отличается особой опасностью, так как ее сопровождают обильная потеря крови и шока. Пострадавшему требуется экстренная врачебная помощь, иначе высок риск гибели. Даже при срочном врачебном вмешательстве не всегда удается спасти пострадавшего, который может погибнуть от кровопотери или осложнений болевого травматического шока.
Строение таза
Таз – система состоящая из нескольких плоских костей соединяющихся статично и образующих неподвижный круг. Кости, формирующие таз, находятся в основании скелета и выполняют связующую роль. Нижние конечности принимают на себя основной вес скелета, будучи для него опорой. А также таз несет защитную функцию, отгораживания внутренние органы от внешнего воздействия. Лобковая часть таза формируется лонными костями, которые плотно смыкаются спереди. К ним примыкают подвздошные, которые соединены с крестцом.
Виды повреждений
Перелом тазовых костей разделяется так:
- статичность и круг сохранены;
- статичность и круг нарушены;
- Мальгеня — двойное разрушение кости со сдвигом происходящее вертикально;
- Разлом костей, формирующих свод тазобедренного сустава;
- перелом костей таза и органов.
Распределяю травматические разрушения костей на виды и по уровню повреждения. Эта классификация выглядит таким образом:
- стабильный — чаще имеет место трещина. Таз остается неподвижным. Это легкая травма;
- нестабильный — разлом тазового кольца, вызывающий подвижность костей;
- травма края и дна вертлужной впадины;
- переломовывих костей таза — перелом совмещен с вывихом.
Разлом возможен с разрывом и размозжением мышечных волокон и без него. Симптоматика изменяется в зависимости от этого. Особенно высок риск смерти пострадавшего если имеют место комплексные повреждения, когда затронуты кости, органы и мягкие ткани. При нем уровень летальности очень высок, и даже если пострадавший быстро попадает в больницу, вероятность его гибели остается достаточно большой.
Причины перелома таза
В бытовых условиях сломать кости таза практически невозможно. Для подобной травмы необходимо сильное и своеобразное воздействие, так как прочность тазобедренной кости высока. Простого удара для ее разрушения недостаточно, в отличие от более хрупких составляющих скелета.
Исключительными случаями, когда травма случается в бытовых условиях, являются тяжелые патологии, при которых повышается ломкость костей, и для повреждения достаточно минимального воздействия. При этом наблюдаются регулярные патологические переломы, полученные в условиях, при которых максимум развивается ушиб.
Основные причины травма:
- аварии (ДТП), при которых происходит сильное сдавливание;
- падения со значительной высоты;
- нахождение в очаге стихийного бедствия под развалинами зданий или стволами деревьев;
- неправильные спортивные упражнения, из-за которых оказывается патологическое давление;
- занятия опасными видами спорта, при которых повышен риск получения различных травм;
- нарушения техники безопасности при выполнении высотных работ;
- экстремальные виды отдыха;
- огнестрельные повреждения;
- несчастные случаи на опасных производствах;
- прямые удары в тазовые кости тупыми или острыми предметами;
- наезд транспортного средства на пешехода с ударом непосредственно в область таза.
Противоестественная ломкость костей возникает на фоне заболеваний, среди которых основными являются:
- остеопороз;
- онкологические патологии, первичные или в форме метастазов;
- артроз;
- остеомиелит;
- сифилитическое поражение костей;
- туберкулез костной ткани.
Больных с такими патологиями врачи обычно предупреждают об опасном состоянии и объясняют им, как вести себя, чтобы снизить риск получения травмы.
Диагностика
Диагностика разломов плоских костей составляющих таз человека проводится в условиях стационара после оказания пациенту неотложной помощи. Если возможно, пациента расспрашивают о его состоянии, проводят пальпацию области возможного повреждения и визуальный осмотр. Основным диагностическим методом, который используется, является рентген. Такие действия позволяют точно определить, какой разлом имеет место и его степень.
Для определения наличия повреждений нервных окончаний, сосудов, а также внутренних органов, больного после рентгена отправляют на МРТ или КТ (в зависимости от оснащенности медицинского учреждения). Если имеется признак того, что произошло раздавливание или иное нарушение целостности мочевого пузыря, назначаются УЗИ и уретрография. Когда диагностируется состояние «острый живот», в обязательном порядке требуется диагностическая лапароскопия. Пожилым пациентам проводят процедуры выявления заболеваний, которые повышают ломкость костей.
Симптомы
Симптоматика возможна местная и общая. Местные признаки травмы зависят от того, какая часть повреждена и насколько серьезное ее разрушение.
К общим симптомам относятся такие проявления:
- острая боль;
- образование синяка различного размера;
- быстрое формирование отечности тканей;
- изменение естественной формы поврежденного участка.
Остальные проявления местные, и они будут зависеть от поврежденной области. Отчасти симптоматикой служит и поза, которая для пострадавшего наиболее терпимая.
- Разлом тазового кольца. Болевой синдром интенсивный, склонный к усилению при попытке движения и прощупывания. При отсутствии отрыва костей боль сконцентрирована в промежности. Если произошел отрыв, боль опоясывает всю область бедер. Когда травмировалась область симфиза пострадавший непроизвольно сжимает согнутые в коленях ноги. При смене позы отмечается резкое усиление боли.
- При травме верхнелобковой области или седалищной, пострадавший занимает вынужденную позу, в которой болевой синдром переносится легче. Это поза лягушки. Перелом заднего полукольца таза характеризуется тем, что пострадавший лежит на боку, не затронутом травмой. А попытки двинуть ногой со стороны поражения вызывают сильную боль. Если сломано переднее полукольцо появляется симптом Габая (признак ретроцекального аппендицита).
- Травма лонных костей. Отрыв костей и нарушение стабильности таза при такой травме происходит редко. Синдром «острого живота» возникает в том случае, если у пострадавшего повреждены внутренние органы. Отмечается синдром «прилипшей пятки». При нем больной, лежа на спине не в состоянии приподнять ногу не согнув ее.
- Повреждение передневерхней кости. Часто наблюдается смещение отломков вниз и вперед. Такое явление вызывает уменьшение длины ноги с поврежденной стороны тела. Двигается больной только, чтобы нога совершала действия назад, а не вперед. Это явление называют синдромом Лозинского.
- Травма крестцовых костей и копчика. Дефекация оказывается затруднена, а при нажиме на область крестца боль значительно усиливается. Если затронуты нервные окончания, то наблюдается энурез и изменение чувствительности тканей в районе ягодичных мышц.
- Разлом подвздошной кости. Характеризуется нестерпимой болью и стойким нарушением подвижности в пораженном тазобедренном суставе.
- Перелом Мальгеня. Пострадавший получает разломы костей переднего и заднего полуколец таза и у него стремительно нарастает шоковое состояние по причине боли и кровопотери. Оно проявляется тахикардией, бледностью, обильным холодным потом, резким понижением показателей давления крови в сосудах и потерей сознания (бывает не у всех). У части пострадавших от такой травмы происходит травма и мочевого пузыря. В этом случае может развиваться кровотечение из мочеиспускательного канала различной интенсивности.
При малейшем подозрении на травматическое разрушение костей которые формируют тазовую область скелета человека незамедлительно отправляют в больницу или, если есть возможно, вызвают скорую, что является более желательным, так как самостоятельная транспортировка не может обеспечить достаточной безопасности.
Пытаться проводить самостоятельную диагностику и отказываться от врачебной помощи, надеясь, что все пройдет, смертельно опасно. Лечение переломов костей таза возможно только в больнице.
Оказание помощи
Когда не получается сразу же вызвать скорую, пострадавшему на месте оказывается первая помощь в объеме который позволяют условия. Для этого с целью снятия боли показана дача имеющихся в аптечке анальгетиков.
Если кости после разлома изменили свое положение из-за чего мышечные и кожные ткани оказались разорваны, то на рану накладывают чистую повязку и по возможности останавливают кровотечение. Далее пострадавшего, кладут на спину, на жесткую поверхность и с валиком, подложенным под колени, фиксируют и транспортируют в ближайшую больницу.
Для перевозки могут использоваться доски, плотная металлическая пластина или дверь. При перемещении необходимо проявлять максимум осторожности, так как достаточно надежно зафиксировать лежащего невозможно, а травмы из-за ошибок при перевозке могут стать причиной крайне тяжелых последствий.
Лечение переломов костей таза
Человеку получившему травматическое разрушение костей образующих таз в обязательном порядке требуется госпитализация. Дома пострадавший ни при каких условиях оставаться не может. Незамедлительно после госпитализации начинают противошоковую терапию, а также восполняют кровопотерю и обеспечивают фиксацию повреждения.
Купирование боли
Для снятия боли, которая при повреждении очень интенсивная, применяют наркотические анестетики и новокаиновые блокады. Так как местное обезболивание новокаином приводит к падению давления, то его используют только после того, как будет восстановлен объем крови. Если произошел перелом Мальгеня человека вводят в состояние медикаментозного наркоза.
Лечение двойного вертикального перелома
Если отсутствует смещение, то достаточно длительной иммобилизации на срок до 3 месяцев. Больной находится на специальной функциональной кровати, лежа на спине в позе лягушки. Если присутствует смещение костей, то осуществляется вытяжка. Кости соединяются хирургическим путем спицей, а через 3–5 дней применяют подвешивание в гамаке. Такое вытяжение продолжается 45 дней, после чего заменяется на клеевое. Период полного возвращения к трудоспособности продлится до года.
Лечение открытого перелома таза
Помошь начинается с принятия мер для остановки имеющегося кровотечения. Далее также исключительно в условиях медицинской операционной проводится обработка раны с окончательной полной остановкой кровотечения и иссечением тканей, подвергшихся необратимой деформации. При тяжелых повреждениях кишечника и промежности проводится выведение стомы. Обязательно использование антибиотиков. Костные отломки фиксируются в последнюю очередь.
Иммобилизация
Гипс при травматическом разломе плоских костей образующих систему таза не накладывается. В условиях больницы для фиксации тазовых костей применяются:
- дистракционно-компрессионные аппараты;
- вытяжение скелетное;
- остеосинтез;
- функциональные щиты и кровати.
То какой из методов будет использоваться в каждом конкретном случае должно определяться лечащим врачом исходя из того какие именно кости получили разлом и общего состояния пострадавшего. А также учитывается и то, пострадали ли органы. При любом способе фиксации при переломе таза, сколько лежать, зависит от степени травматического разрушения костей.
Консервативная терапия
В случае если произошел разлом костей без их отрыва и смещения не требуются хирургические операции, и, кроме обездвиживания больного, необходимым является проведение лечения методами консервативной терапии:
- обезболивание вначале при помощи средств наркотического ряда и далее с заменой на ненаркотические анальгетики;
- составы содержащие кальций для ускорения восстановления костных тканей;
- поливитаминные комплексы для улучшения усвоения кальция и общего укрепления организма;
- антибиотики — назначаются если имеет место нарушение целостности мягких тканей с целью снижения вероятности воспалительных процессов.
Когда кости срастаются больному назначают курс восстановления подбираемый отдельно в каждом случае. В него будут входить физиотерапия, ЛФК и массажи.
Хирургическое лечение
Требуется в случае если простого обездвиживания недостаточно и разлом костных тканей произошел с их смещением или когда повреждены органы. Отломки фиксируют металлическими штифтами, которые не отторгаются организмом. Операция осуществляется хирургом-травматологом.
Восстановление утраченной крови
Случаи, когда сломан таз, сопровождают массивные кровотечения – литр и более. Устранить дефицит крови в организме необходимо в максимально короткие сроки. В опасных случаях восполнение осуществляется сразу же при поступлении в больницу. Если кровопотеря умеренная, то проводят поэтапное переливание за 3 раза в течение 2 дней.
Последствия и осложнения травмы
Травматическое разрушение костей формирующих таз опасно и тем, что может вызвать появление различных осложнений состояния больного. Эти последствия возможны локальные или системные. При развитии осложнений прогноз для больного ухудшается. Системными осложнениями являются:
- шоковое состояние по причине боли и потери крови;
- нарушения консолидации переломов;
- развитие септического процесса (заражение крови).
Местные осложнения такие:
- разрывы и ушибы малого таза;
- инфицирование степени тяжести;
- разрушение крупных нервных окончаний;
- разрыв сосудов;
- разрывы связок;
- воспаление в суставах;
- дистрофия суставов.
При длительном сроке обездвиживания также есть риск появления тромбов, дистрофии мышечной ткани и пневмонии на фоне скопления в легких физиологической жидкости. Есть вероятность и формирования пролежней.
Реабилитация
Реабилитация при переломе таза многоэтапная и начинается максимально рано. Необходимость длительного нахождения в положении лежа опасна для больного, и потому почти сразу начинают мероприятия по предупреждению развития нарушений со стороны системы кровообращения. А также сразу проводят и профилактику застойных патологий легких и органов малого таза.
После срастания костей назначают физиотерапию, ЛФК и массажи, для чего часто пациентам рекомендована поездка в специализированный санаторий. Также необходимы соблюдение правильного питания и регулярный прием лекарственных средств, которые укрепляют костную систему. Точный график прохождения реабилитации будет подобран лечащим врачом. На продолжительность восстановительного периода влияют возраст пациента, тяжесть повреждения и наличие или отсутствие хронических патологий.
Заключение
Перелом костей таза является крайне тяжелой патологией, которая требует срочного врачебного вмешательства. Заживает такое повреждение долго, и даже при своевременной и профессиональной помощи есть риск, что пострадавший останется инвалидом. В особенно тяжелых случаях вероятность летального исхода сохраняется достаточно долго, так как существует возможность развития опасных осложнений. После срастания костей потребуется обязательная реабилитация, которая позволит ускорить восстановление трудоспособности.
Источник
