Кровотечение из ягодичных артерий
Дата создания: 2015/02/17
Ранение ягодичных артерий в мирное время встречается очень редко. Однако, во время локальных вооруженных конфликтов количество таких ранений резко возрастает. По данным М.А. Сереброва частота ранений ягодичных артерий в военное время составляет 2,7% повреждений к общему числу ранений артерий. В современных войнах в Ираке и Афганистане хирурги часто сталкиваются с большими трудностями во время остановки первичных и вторичных кровотечений при ранениях ягодичных артерий. До сегодняшнего дня не разработаны оперативные вмешательства, которые в военно-полевых условиях без дорогостоящего оборудования и специфических навыков могли бы снизить частоту вторичных кровотечений менее чем в 50% случаев. К сожалению, хирургами в подавляющем большинстве случаев используется методика, которая разработана еще в первой половине XX века — двусторонняя перевязка внутренних подвздошных артерий. Частым осложнением такой операции являются вторичные кровотечения, возникающие более чем у половины прооперированных. Другие оперативные вмешательства также характеризуются ненадежностью гемостаза или большими техническими трудностями во время их выполнения. Недостаточно хорошо изучены особенности артериального коллатерального кровообращения таза, что в свою очередь тормозит разработку более прогрессивных оперативных вмешательств, которые позволяли бы на порядок снизить частоту вторичных кровотечений. В настоящее время нет топографо-анатомических руководств, способных предоставить целостную картину особенностей артериального анастомозирования париетальных и висцеральных ветвей подвздошных артерий. Существуют разногласия в трактовках значения некоторых крупных артериальных сосудов области таза, что ведет к неправильной оценке возможностей кровоснабжения в условиях перевязки или облитерации магистрального артериального ствола.
Таким образом, актуальными вопросами остаются разработка оперативного вмешательства, позволяющего снизить частоту вторичных кровотечений, а также уточнение особенностей артериального коллатерального кровообращения в бассейнах наружной и внутренней подвздошных артерий.
Кровотечения из ягодичных артерий всегда опасны для жизни пострадавших. Поэтому множество выдающихся хирургов разрабатывали оперативные приемы и хирургические манипуляции, направленные на борьбу с такими кровотечениями. Ранения ягодичных артерий составляют около 3% среди всех артериальных ранений.
Среди большого количества разработанных оперативных вмешательств для остановки кровотечений из поврежденных ягодичных артерий до сих пор наиболее распространенными остаются те, которые включают перевязку внутренней подвздошной артерии на стороне поражения.
Н.И. Пирогов описал и применил на практике оперативное вмешательство, которое позволяет хирургу быстро проникнуть в за брюшинное пространство и перевязать внутреннюю подвздошную артерию.
Операция начинается разрезом длиной 8см, идущим параллельно пупартовой связке и на 0,5см выше ее. Начало разреза выполняют, отступив на 3 См от лонного бугра. По ходу оперативного доступа послойно рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная и собственная фасции, наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы. После мышечного слоя разрезается поперечная фасция. С помощью салфетки отслаивается париетальная брюшина и отводится медиально и кверху. В забрюшинном пространстве отыскивается внутренний край подвздошно-поясничной мышцы и наружная подвздошная артерия, кнутри от которой находят внутреннюю подвздошную артерию и перевязывают ее. По окончании оперативного приема рана послойно ушивается.
Надежная и простая операция по перевязке внутренней подвздошной артерии была разработана Д.Л. Вазой. Оперативный доступ до париетальной брюшины выполняется с помощью нижнесрединной лапаротомии. Париетальная брюшина не рассекается, а отслаивается таким же образом, как и в способе Н.И. Пирогова. При этом хирург сразу выходит на бифуркацию общей подвздошной артерии, что позволяет без значительных трудностей перевязать внутреннюю подвздошную артерию.
Оперативные вмешательства, включающие перевязку внутренней подвздошной артерии при повреждениях ягодичных артерий, являлись большим прогрессом в хирургии 19-20 веков. Практическое применение вышеописанных оперативных приемов позволило хирургам спасти десятки человеческих жизней. Однако во время Великой Отечественной войны было отмечено, что такие операции имеют достаточно низкую эффективность, так как в 40-70% осложняются вторичными кровотечениями.
Большая частота послеоперационных осложнений, нередко заканчивающихся смертью, заставила отечественных и зарубежных хирургов искать альтернативы односторонней перевязке внутренней подвздошной артерии при ранении ягодичных артерий. Ряд специалистов увидели возможность снижения послеоперационных кровотечений посредством двусторонней перевязки внутренних подвздошных артерий. Наиболее удобной и практичной стала операция по двусторонней перевязке внутренних подвздошных артерий, разработанная К.Т. Овнатаняном.
Овнатанян К.Т. и его последователь Ярощак В.В. опубликовали работы, в которых указывали, что их оперативное вмешательство применяется преимущественно для абластических целей при онкологических заболеваниях мочевого пузыря и предстательной железы. Кроме того, некоторые авторы предлагают выполнять двустороннюю перевязку внутренних подвздошных артерий с целью остановки кровотечения из мочеиспускательного канала. Значительное число зарубежных хирургов считают перевязки вышеуказанных сосудов перспективными во время хирургического лечения новообразований урологических, гинекологических органов и прямой кишки. Двусторонняя перевязка внутренних подвздошных артерий также рекомендуется в случае переломов костей таза или повреждении магистральных артерий таза.
В 1974 году В.В Ярощак защитил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, где отметил, что кровотечения из ягодичных артерий являются одним из основных показателей к выполнению операции К.Т. Овнатаняна.
Перед началом операции Овнатаняна больного укладывают на спину, а под таз подкладывают валик для обеспечения удобства оперативного доступа. Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки проводят дугообразно на 4см выше лонного сочленения на протяжении 18 см. Затем рассекают переднюю стенку влагалища прямых мышц живота и тупо отслаивают ножницами на 5-7см от прямых мышц верхний лоскут апоневроза. Прямые и пирамидальные мышцы живота тупо раздвигают и освобождают от апоневроза, что дает возможность широко развести их крючками в противоположные стороны. После разведения мышц начинают тупо отслаивать брюшину от боковой стенки таза, при этом находят подвздошные сосуды. Внутренние подвздошные артерии поочередно перевязывают на расстоянии 2см от места бифуркации общей подвздошной артерии. Рану послойно ушивают.
Поясничные артерии являются сегментарными ветвями брюшной аорты. Эти сосуды с обеих сторон направляются от позвоночника под фасциально-сухожильные дуги, образованные медиальным краем большой поясничной мышцы. По отношению к квадратной мышце поясницы артерии могут располагаться различно: в большинстве случаев две верхние поясничные артерии лежат позади этой мышцы, а две нижние — кпереди от нее. Поясничные артерии, отдав задние ветви, направляются в толщу переднебоковой части брюшной стенки, прободая поперечную мышцу живота. Анастомозы поясничных артерий подразделяются на продольные и поперечные, на наружные и внутриканальные. Последние образуются в позвоночном канале между спинальными ветвями поясничных артерий. Спинальные ветви в межпозвоночных отверстиях или перед входом в них делятся на нисходящие и восходящие ветви, образующие между собой продольные анастомозы. Кроме того, эти ветви связаны поперечными анастомозами. В поясничном отделе в отличие от грудного и шейного отделов позвоночного канала поперечные анастомозы, связывающие поясничные артерии правой и левой стороны, отличаются большим постоянством. Вне позвоночного канала анастомозы поясничных артерий друг с другом имеют вид довольно крупных дуг, расположенных продольно на боковой поверхности тел поясничных позвонков, в толще поясничной мышцы и на межпозвоночных дисках. Из продольных анастомозов наибольшим диаметром выделяется анастомоз последней поясничной артерии с ветвью подвздошно-поясничной артерии. Верхние поясничные артерии принимают участие в образовании анастомозов с ветвями надпочечных и нижних диафрагмальных артерий.
Таким образом, на сегодняшний день не разработан оперативный прием, обеспечивающий надежную профилактику вторичных кровотечений при ранениях ягодичных сосудов. Недостаточно глубоко изучены пути коллатерального кровообращения артерий поясничной области и переднебоковой брюшной стенки.
Источник
При массивном кровотечении из разможенной раны ягодичной области поиск и перевязка центральных концов ягодичных артерий непосредственной в ране как правило, трудно выполнимы, а зачастую и невозможны, т.к. возникает обширная гематома и ягодичные артерии быстро уходят в глубину под ягодичные мышцы. Если и удается зажать поврежденную ягодичную артерию инструментом и остановить кровотечение, то этот инструмент необходимо оставлять в ране. Это объясняется сложными топографо-анатомическими взаимоотношениями сосудов и нервов в ягодичной области. Поэтому при ранениях ягодичной артерии показана перевязка внутренней подвздошной артерии.
110. Обнажение и перевязка бедренной артерии в бедренном треугольнике.
Перевязка бедренной артерии в бедренном треугольнике осуществляется ниже отхождения a.profunda femoris (на 7-8 см ниже lig. inguinale).
Техника перевязки:
1. Положение больного на спине, бедро слегка отведено в сторону и ротировано кнаружи.
2. Разрез по передне-медиальной поверхности бедра от середины паховой связки, начиная на 1-2 см выше нее и вниз на 10-12 см по ходу проекционной линии сосуда (линия Кэна – сверху вниз, снаружи кнутри от середины расстояния между верхней передней подздошной остью и лобковым симфизом к медиальному надмыщелку бедренной кости). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию.
3. Растягивают рану, высвобождают от клетчатки широкую фасцию бедра и область овального отверстия, где может быть видна большая подкожная вена.
4. По желобоватому зонду разрезают поверхностную пластинку fasciae latae книзу по направлению кожной раны.
5. Выделяют бедренные сосуды: бедренная артерия в ране расположена латерально, а бедренная вена медиально.
6. При перевязке артерии на этом уровне следует наложить лигатуру ниже отхождения глубокой артерии бедра, сохранив основные коллатеральные пути кровообращения. Если бедренная артерия повреждена выше отхождения глубокой артерии бедра, следует попытаться наложить сосудистый шов.
Коллатеральное кровообращение при перевязке бедренной артерии восстанавливается через анастомозы между: a. glutea inferior (из a. iliaca interna) и a.circumflexa femoris lateralis (ex a. profunda femoris ex a. femoralis); a. pudenda interna (ex a. iliaca interna) и a.pudenda externa (ex a. femoralis); a. obturatoria (ex a. iliaca interna) и a.circumflexa femoris medialis (ex a. profunda femoris ex a. femoralis).
111. Обнажение и перевязка бедренной артерии в приводящем канале.
1. Положение на спине, нога согнута в коленном суставе и ротирована кнаружи.
2. Разрез кожи длиной 8-10 см по медиальной поверхности нижней трети бедра по проекционной линии сосуда (Кэна). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию.
3. Отводят в сторону большую подкожную вену.
4. Обнажают широкую фасцию бедра. Рассекают ее поверхностную пластинку. Обнажают m. sartorius, которую оттягивают крючком кнутри. Открывается сухожилие большой приводящей мышцы.
5. Расстягивая рану крючками у латерального края разреза обнажают m. vastus medialis, который связан плотной пластинкой с m. adductor magnus. Находят переднее отверстие Гунтерова канала (canalis vastoadductorius), через которое выходят n.saphenus и a. genus descendens. В это отверстие проводят желобоватый зонд и по нему рассекают lamina vastoadductoria на всем протяжении, подходя к бедренной артерии.
6. Спереди от бедренной артерии находится n. saphenus, а сзади – бедренная вена.
7. Перевязка должна осуществляться ниже отхождения a. genus descendens.
Коллатеральное кровообращение восстанавливается за счет ветвей a. profunda femoris, которая участвует в образовании сети коленного сустава.
112. Общие принципы ампутации конечностей по экстренным показаниям (первичная, вторичная ампутация). Реплантация конечности.
Ампутация – операция по удалению дистального отрезка конечности на протяжении кости или костей.
Показания к ампутации:
а) абсолютные:
1. травмы
2. гангрена конечности
3. злокачественные неоперабельные опухоли конечности или мягких тканей
б) относительные:
1. длительно существующие трофические язвы, не поддающиеся консервативному лечению
2. хронический остеомиелит с признаками амилоидоза внутренних органов
3. неисправимые деформации конечностей
4. большие дефекты костей
Классификация ампутаций:
1. первичные экстренные – выполняются в ближайшие сроки после
а) ранения и травм по типу первичной хирургической обработки раны, во время которой удаляются нежизнеспособные сегменты конечности при отсутствии явлений воспаления в области поражения
б) глубоких обширных ожогов и отморожений IIIб и IV степеней
2. вторичные срочные – проводятся при неэффективности мер, принятых для сохранения жизнеспособности конечности и при явно выраженном воспалительном процессе в области повреждения, угрожающем жизни больного
3. поздние плановые – выполняются при диабетической гангрене, гангрене на почве облитерирующего эндартериита, тромбозе или эмболии крупных магистральных артерий, неоперабельных злокачественных опухолях, хроническом остеомиелите и амилоидозе
4. повторные реампутации – выполняются при развитии порочной культи, не пригодной для протезирования; в случаях, когда после первичной ампутации имеет место распространение воспалительного процесса в проксимальном направлении
Общие принципы ампутации:
1. При выборе уровня ампутации главенствующий принцип – максимальное сохранение длины конечности для облегчения ее протезирования (исключение – ампутация бедра в нижней трети – сложно сделать коленный протез).
2. Способы рассечения мягких тканей:
а) круговой (циркулярный) (I) – кожа и мягкие ткани отсекают в поперечном направлении по отношению к оси конечности. Различают:
1. гильотинную ампутацию (a) – все ткани рассекают на одном уровне
2. одномоментную (б) – после рассечения кожи по границе ее смещения рассекают мягкие ткани и кость
3. двухмоментную (в) – на границе рассеченной и смещенной кожи рассекают мышцы, кость перепиливают на уровне смещенных мышц
4. трехмоментная (г) – после рассечения и смещения кожи по ее границе пересекают поверхностные мышцы, смещают их и пересекают глубокие мышцы, смещают их и перепиливают кость.
б) лоскутный (II) – основан на выкраивании одного или нескольких лоскутов кожи, с помощью которых укрывают культю после выполнения ампутации. Выкраивать лоскут следует так, чтобы послеоперационный рубец располагался на нерабочей поверхности культи.
в) овальный (III) – рассечение кожи производят по элипсу, расположенному под углом к оси конечности.
3. Положение больного: на спине с отведенной в сторону конечностью.
4. Обезболивание: чаще общий наркоз.
5. Перед ампутацией накладывают кровоостанавливающий жгут как можно ближе к предполагаемому месту пересечения тканей для уменьшения объема кровопотери
6. Рассечение кожи и подкожной клетчатки производится скальпелем или ампутационным ножом. Одномоментно рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция. При циркулярном методе усечения конечности разрез кожи производится дистальнее предполагаемого уровня распила кости на величину диаметра конечности с добавлением одной шестой на сокращение кожи. При выполнении операции лоскутным способом сумма длин обоих лоскутов должна равняться диаметру конечности на уровне предполагаемого распила кости с учетом сократимости тканей (один из лоскутов составляет 2/3 диаметра и выкраивается таким образом, чтобы рубец располагался на нерабочей поверхности).
7. Культю кости укрывают достаточным количеством мягких тканей во избежание образования порочной культи.
8. Пересечение мышц производится ампутационным ножом в один или несколько приемов.
9. Техника обработки надкостницы и кости:
а) субпериостальный способ – надкостницу пересекают циркулярно дистальнее уровня предполагаемого распила кости, с помощью распатора отслаивают в проксимальном направлении, кость перепиливают и покрывают поверхность опила избытком надкостницы (предупреждает образование остеофитов и заострение кости)
б) апериостальный способ – надкостница пересекается проксимальнее предполагаемого уровня распила кости на 0,5 см и отслаивается в дистальном направлении (часто приводит к образованию остеофитов).
в) транспериостальный способ – кость перепиливают в непосредственной близости к пересеченной надкостнице, отступая от ее края на 1-2 мм дистальнее.
10. Перепиливая кость, необходимо соблюдать определенные правила:
а) вначале делается небольшой запил для предупреждения соскальзывания пилы при перепиливании гладкой плотной поверхности кости
б) кромки распила тщательно обрабатываются рашпилем, долотом и напильником для того, чтобы конец кости стал гладким и ровным (предупреждение травмирования мягких тканей в послеоперационном периоде; облегчение возможности протезирования)
11. Крупные сосуды лигируются до снятия жгута (найденные сосуды захватывают кровоостанавливающим зажимом – отдельно артерия и вена, отделяют их от окружающих тканей и лигируют кетгутом для профилактики лигатурных свищей; на крупные магистральные артерии накладывают две лигатуры, одна из которых прошивная). Мелкие сосуды перевязывают после снятия жгута.
12. Пересечение нерва производят проксимальнее уровня ампутации не менее 5-6 см. Неусеченные по всем правилам нервные стволы могут производить к образованию невром, спаянных с рубцовой тканью культи, поэтому нерв осторожно выделяют из окружающих тканей и пересекают одним движением бритвы.
13. Методы формирования культи:
а) кожно-фасциальный – опил укрывается лоскутом из кожи, подкожной клетчатки и фасции
б) тендо-пластический – опил укрывается сухожилиями мышц
в) костно-пластический – для укрытия опила кости используется часть другой кости (использование надколенника при ампутации нижней трети бедра)
г) миопластический – сшивание мышц-антагонистов над костным опилом
Реплантация.
Реплантация– приживление конечностей или их частей после травматических ампутаций с использованием микрохирургической техники.
Ишемия ампутированной конечности может длится от 6 до 10 часов при условии правильного хранения оторванного органа до операции. Наилучшим способом сохранения травмированной конечности является охлаждение (поверхностное или с помощью перфузии охлажденных растворов через сосуды конечности)
Этапы реплантации:
1. Фиксация костных отломков внутрикостными штифтами или пластинами до их полной неподвижности
2. Восстановление проходимости артерий и вен (обычно на одну артерию восстанавливают проходимость двух вен)
3. Восстановление сухожилий и нервов (может быть отсрочено на несколько недель).
Ампутация бедра.
а) Конусная круговая трехмоментная ампутация бедра по Пирогову – ампутация бедра в средней и нижней трети.
1. Циркулярный или элиптический разрез кожи на 1/3 длины окружности бедра ниже уровня предполагаемого сечения кости с учетом сократимости кожи (3 см на задне-наружной стороне и 5 см на передне-внутренней).
2. По краю сократившейся кожи сразу до кости рассекают мышцы. Чтобы избежать двукратной перерезки седалищного нерва рекомендуют первое иссечение мышц сзади не доводить до кости.
3. Оттягивают кожу и мышцы и производим вторичное иссечение мышц до кости.
4. Ретрактором оттягивают мягкие ткани, на 0,2 см выше уровня сечения кости разрезают надкостницу и распатором сдвигают ее дистально. Перепиливают кость, удерживая конечность горизонтально, чтобы избежать перелома.
5. Перевязывают бедренную артерию и вену и другие видимые сосуды. Пересекают нервы.
6. Накладывают послойные швы на фасцию и кожу, вводят дренажи.
б) Двухлоскутная ампутация бедра в нижней трети фасцио-пластическим способом (на границе между средней и нижней третью):
1. Выкраивают два кожно-фасциальных лоскута: длинный передний и короткий задний. Для этого производят разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции с таким расчетом, чтобы длина переднего и заднего лоскута составляла по 1/3 длины окружности бедра на уровне окружности кости. На сократимость кожи к первому лоскуту прибавляют 3 см, ко второму – 5 см. Граница между лоскутами на передней поверхности должна проходить несколько кнаружи от проекции бедренных сосудов, а на задней – диаметрально противоположно ей.
2. Ампутационным ножом рассекают мягкие ткани изнутри кнаружи.
3. Мышцы рассекают круговым разрезом и сильно оттягивают кверху.
4. По краю оттянутых мышц рассекают скальпелем надкостницу и распатором сдвигают ее книзу. Кость перепиливают.
5. Перевязывают бедренные артерии и вены, нервы пересекают бритвой.
6. Накладывают послойные швы на фасцию и кожу, вводят дренажи.
в)Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту.
1. На передней поверхности коленного сустава выкраивают дугообразный лоскут, начиная на 2 см проксимальнее латерального надмыщелка бедра. Разрез сначало вертикально вниз, несколько ниже бугристости большеберцовой кости поворачивают дугообразно на медиальную поверхность и заканчивают на 2 см выше медиального надмыщелка. Передний лоскут составляет 2/3 диаметра колена.
2. На уровне поперечной кожной складки подколенной области выкраивают задний лоскут. Задний лоскут составляет 1/3 диаметра колена.
3. Оттягивают мягкие ткани передней и задней поверхности бедра вверх на 8 см выше уровня суставной щели. После этого выше надмыщелков надсекают циркулярно надкостницу и перепиливают кость. Для предупреждения соскальзывания надколенника его перепиливают так, чтобы в его средине остался четырехугольный выступ (штиф), который можно было бы вставить в костно-мозговой канал опила бедренной кости и подшить к надкостнице бедра кетгутовыми швами.
Источник
