Кровотечение из глотки неотложная помощь
Кровотечения из носовой части глотки
Кровотечения из носовой части глотки возникают при ее редко наблюдающихся наружных ранениях, а также могут происходить из юношеских ангиофибром, распадающихся злокачественных опухолей или быть следствием произведенной недавно аденотомии. Следует иметь в виду, что кровотечения, источники которых находятся в носовой части глотки, иногда могут проявляться кровотечениями из носа, однако чаще кровь стекает по задней стенке глотки.
При кровотечении, обусловленном опухолью носоглотки, проводят тугую переднюю тампонаду с гемостатическими веществами с соответствующей стороны. Если кровотечение продолжается, то осуществляют заднюю тампонаду и проводят катетер через половину носа, противоположную той, на которой расположена опухоль. В носовую часть глотки вводят большой тампон, закрывающий хоану на здоровой стороне и прижимающий опухоль. Передний тампон вводят в нос и с противоположной здоровой стороны. При неэффективности этих мероприятий перевязывают наружную сонную артерию со стороны опухоли. При юношеских ангиофибромах методом выбора является склерозирующая терапия.
Наиболее частой причиной кровотечений, возникающих после аденотомии, является неполное удаление носоглоточной миндалины, однако истечение крови может быть вызвано также не выявленными до операции нарушениями свертываемости крови или излишней травматичностью операции. Если аденотом острый, то можно травмировать поперечно идущие артериальные соединительные веточки, лежащие под дугой первого шейного позвонка, что может быть причиной упорного артериального кровотечения [Deneke Н. J., 1980].
При неполном удалении аденоидов показано немедленное повторное тщательное выскабливание носоглотки аденотомом. В случае выявления нарушения свертываемости крови назначают соответствующее лечение. Если, несмотря на полное удаление аденоидов и общую гемостатическую терапию, кровотечение продолжается, то производят заднюю тампонаду. Возобновление кровотечения после удаления тампона является показанием к перевязке наружной сонной артерии с той стороны, где возникло кровотечение.
Кровотечения из ротовой части глотки
Кровотечения из глотки, при которых требуется неотложная помощь, могут быть результатом травм (чаще операционных), наличия варикозно-расширенных вен на небных дужках, задней ее стенке или в области язычной миндалины, изъязвлений или распадающихся опухолей. Причину кровотечения легко устанавливают при фарингоскопии.
Если глотка оказывается нормальной, то следует искать источник выделения попавшей в глотку крови в других местах (нос, пищевод, желудок, нижние дыхательные пути).
Особенности лечебной тактики зависят от причины кровотечения. При изъязвлениях после анестезии производят прижигание нитратом серебра (30—50 % раствор), крепким раствором трихлоруксусной или хромовой кислоты. В настоящее время лучшим способом местного лечения варикозных расширений вен и доброкачественных сосудистых опухолей (ангиом) является криовоздействие. Одновременно проводят общую гемостатическую терапию.
При кровотечении из распадающейся опухоли, если оно не останавливается другими способами или рецидивирует, показана перевязка наружной сонной артерии.
Значительные трудности могут возникать при остановке кровотечения после тонзиллэктомий, особенно у беспокойных больных и детей. Мерой первой помощи может быть наложение тонзиллокомпрессора, но при кровотечениях из нижнего полюса миндалин его применение малоэффективно. Радикальной мерой является прошивание ниш миндалин кетгутом. Предварительно нишу инфильтрируют новокаином с адреналином и эпсилон-аминокапроновой кислотой.
При паренхиматозном кровотечении производят поверхностное прошивание всей ниши в поперечном направлении от одной дужки к другой (рис. 3.6). Накладывают два — три шва, в результате чего дужки оказываются подтянутыми друг к другу. Можно также применить криовоздействие. При сосудистых кровотечениях эффективна лишь перевязка самого сосуда, выявляемого после осушения ниши и прикладывания к ней тампонов с адреналином.
Рис. 3.6. Поверхностное прошивание ниши небной миндалины при паренхиматозном кровотечении.
Сосуд, захваченный зажимом, следует сначала подтянуть медиально и только потом прошивать (рис. 3.7) во избежание ранения иглой внутренней сонной артерии или другого крупного сосуда. Кровотечения из мелких артерий могут быть остановлены электрокоагуляцией.
Рис. 3.7. Прошивание кровоточащего сосуда в нише небной миндалины. Справа — правильная техника прошивания, слева — неправильная.
При послеоперационных кровотечениях поиски кровоточащего сосуда и его перевязку целесообразно производить под интубационным наркозом. Введение роторасширителя и растягивание глотки обеспечивают широкое поле зрения, манжетка интубационной трубки предотвращает аспирацию крови.
После назотрахеальной интубации следует отсосать содержимое из трахеи, затампонировать гортаноглотку и свесить голову больного. При этом кровь стекает в носоглотку и не закрывает операционного поля. Если кровоточит корень языка или боковая стенка гортаноглотки, то на эти места также накладывают швы.
В случае неэффективности всех перечисленных мероприятий, а также при аррозивных кровотечениях показаны интубация с раздувной манжеткой под наркозом, тугая тампонада глотки и перевязка наружной сонной артерии, а в крайних случаях и общей.
Кровотечений из гортанной части глотки и гортани
Кровотечения из гортанной части глотки и гортани происходят преимущественно из распадающихся раковых опухолей, часто у больных, подвергавшихся облучению. Причиной кровотечений могут быть сосудистые опухоли гортани и травмы, в частности и ятрогенные — при внутригортанных операциях, особенно при удалении гемангиом и биопсиях.
Небольшие гортанные кровотечения (кровохарканья) могут быть результатом перенапряжения голоса, а также встречаются при заболеваниях, приводящих к застойным изменениям в системе верхней полой вены (пороки сердца, цирроз печени и т. п.), и изъязвлениях слизистой оболочки различного происхождения.
Определение места истечения крови может быть затруднено. Наряду с фаринго- и ларингоскопией с этой целью иногда приходится производить гипофарингоскопию, эзофаго- и бронхоскопию, гастроскопию, рентгенологическое исследование грудной клетки и желудка. Наблюдаются случаи, когда в гортанную часть глотки и гортань кровь попадает из вышележащих отделов дыхательных путей.
При небольших спонтанных гортанных кровотечениях обычно достаточно назначить больному покой, холод на шею и глотание кусочков льда в сочетании с введением хлорида кальция. Лучшим способом остановки кровотечений из гемангиом и варикозно-расширенных вен является криовоздействие. Если гортанные кровотечения, в частности возникающие после биопсии, не останавливаются после применения всего арсенала гемостатических препаратов, то рекомендуется придать больному положение Тренделенбурга, наложить трахеостому и под интубационным наркозом произвести тампонаду гортани.
При аррозионных кровотечениях из больших распадающихся опухолей, а также при гнойно-некротических осложнениях воспалительных процессов кровотечение останавливают путем прошивания сосудов в ране или лигирования наружной (в крайнем случае общей) сонной артерии на протяжении. С помощью подобных вмешательств удается продлить жизнь тяжелого онкологического больного, у которого наблюдаются рецидивирующие кровотечения из опухоли, даже спасти его.
При отсутствии противопоказаний с этой целью можно произвести расширенные тотальные ларингэктомии, резекции гортаноглотки и корня языка с одно- или двусторонней перевязкой наружных сонных артерий.
В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Глоточное кровотечение
Причины. Огнестрельные и неогнестрельные ранения глотки, в т.ч. ятрогенные после аденоидэктомии, тонзилэктомии, юношеские ангиофибромы, ангиомы, распадающающиеся злокачественные опухоли, варикозно расширенные вены небных дужек, задней стенки глотки, корня языка, нарушение свертывающей системы крови.
Симптомы. Выделение свежей крови из полости рта, иногда из полости носа. Возможны кашель, рвота с примесью измененной темной крови. Источник кровотечения выявляют при орофарингоскопии. Обычно видно свежую кровь, стекающую по задней стенке глотки и мягкому небу, а также кровь из миндаликовых ниш, следы крови на языке.
Осложнения. Геморрагический шок, постгеморрагическая анемия.
Первая врачебная помощь. Больного помещают на бок, прикладывают холод на область шеи, назначают кровоостанавливающие препараты. По показаниям выполняют тампонаду носоглотки (заднюю тампонаду носа), прижимают кровоточащую рану в ротоглотке (миндаликовая ниша) марлевым тампоном на зажиме с растворами кровоостанавливающих препаратов, гемостатической губкой. Пострадавшего срочно эвакуируют в оториноларингологическое отделение.
Специализированная помощь оказывают с учетом этиологического фактора, локализации кровотечения, степени кровопотери, тяжести состояния пациента, эффективности предшествующего лечения.
Для этого повторно производят аденоидэктомию, тампонаду носоглотки, лигирование сосудов, наложение тонзиллокомпрессора, прошивание миндаликовых ниш кетгутом, воздействуют на кровоточащие участки физическими факторами – электрокоагулятором, криоаппликатором, низкочастотным ультразвуком, высокоэнергетическим лазером, радиоволной.
Остановка кровотечения из глотки бывает затрудненной. У некоторых пострадавших после предварительной трахеостомии выполняют тугую тампонаду глотки, а при угрожающем кровотечении – перевязку наружной сонной артерии.
При сосудистых опухолях глотки осуществляют склерозирующую терапию, гемостатическую терапию. При постгеморрагической анемии в/в вводят эритроцитарную массу, плазму.
Гортанное кровотечение
Причины. Огнестрельные и неогнестрельные ранения гортани, повреждение слизистой оболочки гортани инородным телом с острыми краями, сосудистая или распадающаяся злокачественная опухоль, изъязвления различной природы, перенапряжение голоса на фоне заболеваний, приводящих к застою в системе верхней полой вены (пороки сердца, цирроз печени).
Симптомы. Наружное кровотечение из раны, выделение воздуха из раны, кровохаркание, затруднение дыхания вследствие затекания крови в нижние дыхательные пути. В полости рта, в глотке, гортани — следы свежей крови.
Осложнения. Аспирационная асфиксия, пневмония, геморрагический шок, постгеморрагическая анемия.
Первая врачебная помощь. Пациента укладывают на бок. На область шеи прикладывают холод. При незначительном наружном кровотечении на рану накладывают асептическую повязку. Назначают гемостатические препараты. При угрожающем кровотечении прижимают сонную артерию к поперечному отростку C-VI позвонка (на уровне перстневидного хряща). Пострадавшего в срочном порядке переводят в стационар.
Специализированная помощь. При продолжающемся наружном кровотечении на кровоточащие сосуды накладывают лигатуры. При невозможности определить источник кровотечения прибегают к перевязке приводящих сосудов – верхней щитовидной, нижней щитовидной или наружной сонной артерии.
Незначительное кровотечение может быть остановлено физическим воздействием – радиоволной, высокочастотным лазером, криоаппликатором. Гортанное кровотечение, связанное с биопсией злокачественной опухоли, не прекращающееся после применения гемостатических препаратов, останавливают тампонадой полости гортани. Предварительно выполняют трахеостомию.
Источник
Кровотечения из глотки встречаются реже, чем из носа. Источником кровотечения из глотки могут являться задняя стенка глотки и область миндалин.
Диагностика
Обильное выделение крови из полости рта, кровохарканье, иногда — одновременно выделения крови из носа: кашель с кровью при аспирации. Положение больного часто вынужденное — сидя с наклоном головы и туловища вперед. Кровотечения из глотки вызывают аденоиды, варикозно расширенные вены, травмы, туберкулез, сифилис. В странах с жарким климатом (Средняя Азия, Закавказье) кровотечения могут вызывать попавшие в глотку пиявки. Кровотечениям из глотки способствуют сильный кашель, отхаркивание, физическое перенапряжение, особенно у лиц, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной системы, крови, печени. Встречается при ранениях глотки холодным или огнестрельным оружием, острыми инородными телами, при воспалительных процессах, сопровождающихся нагноением и некрозом тканей (абсцедирующий паратонзил-лит, парафарингит), распадающихся злокачественных опухолях, юношеских ангиофибромах и др.
Симптомы
Как правило, кровотечение из глотки кратковременное и необильное. Выделяющаяся кровь может быть как ярко-красного, так и темно-вишневого цвета, быстро свертывается. Для глоточного кровотечения характерна слизисто-кровянистая мокрота, выделяемая без кашля.
Кровотечения из глотки могут возникать самопроизвольно в результате нарушения целости стенки сосудов, расположенных в миндалинах и в прилегающих к ней тканях: в результате травмы сосудов в момент вскрытия абсцесса или после перенесенных операций в глотке. Кровотечения из глотки могут также наблюдаться и при локализации источника кровотечения не в глотке, а при натеках из соседних областей — носа и носоглотки, а также из нижних дыхательных путей— гортани, трахеи, бронхов.
I. Самопроизвольные кровотечения из глотки наблюдаются при выраженных фарингитах или при острых воспалениях слизистой оболочки глотки. Эти кровотечения из мелких сосудов останавливаются обычно самопроизвольно либо после терапевтических вмешательств; при ангине, сопровождающейся некрозом тканей (алиментарно-токсическая алейкия, лейкемия); при паратонзиллярных инфильтратах с затяжным течением (из внутренней сонной артерии, из наружной сонной артерии и ее ветвей и из внутренней яремной вены); при аневризме крупных сосудов, а также при аррозии сосудистой стенки; из заглоточных абсцессов у детей (наблюдается редко).
II. Кровотечения в результате травм сосудов при огнестрельных и других ранениях, а также после произведенных операций (аденотомия, тонзиллотомия и тонзиллэктомия и др.).
III. Кровотечения из сопредельных с глоткой областей: кровотечения из носа (передние или задние отделы носа); кровотечения из носоглотки встречаются при юношеских фибромах (фиброма основания черепа) и злокачественные новообразования — саркома, рак, эндотелиома. Эти опухоли, в особенности юношеские фибромы, рак и саркома, могут дать очень сильные кровотечения; кровотечения из нижних отделов дыхательных путей, трахеи, бронхов, легочные кровотечения; кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.
Определение характера и источника кровохарканья устанавливается при осмотре глотки и верхних дыхательных путей. Наиболее частым источником глоточных кровотечений является нос, особенно кровотечения из задних его отделов. Для глоточных кровотечений характерна слизисто-кровянистая мокрота.
Судить о кровопотерях приходится в первую очередь по состоянию больного, по окружающей обстановке и опросу окружающих. Потребность компенсации кровопотери зависит от количества потерянной крови и времени, в течение которого было кровотечение. Чем медленнее происходит кровопотеря и чем она меньше, тем скорее с ней справляются защитные компенсаторные механизмы организма, которые осуществляются рефлекторно. Для диагностики кровотечения важным моментом является осмотр глотки и сопредельных областей.
Неотложная помощь и лечение определяются причинами, вызвавшими кровотечение.
— больному необходимо обеспечить покой, глотание кусочков льда.
— запретить резкие движения и физические напряжения.
— в легких случаях иногда достаточны общие кровоостанавливающие средства в виде внутривенного введения 20 мл 10% хлористого кальция, 50 мл плазмы крови и др.
— при любом кровотечении из глотки нужно опасаться аррозионного кровотечения и по возможности госпитализировать больного.
— определить точную локализацию кровотечения при орофарингоскопии;
— придать больному вертикальное, полусидячее положение или с приподнятым головным концом, наклоненной кпереди и на сторону кровотечения головой;
— произвести одно-двухразовое опрыскивание полости рта и глотки 10% лидокаином;
— при значительном кровотечении из носоглотки, небной миндалины, тонзиллярной ниши, задней, боковой стенки ротоглотки, на длинном зажиме вводится соответствующих размеров плотный марлевый тампон-шарик, прижимается к кровоточащему участку; при этом вторая (левая) рука врача фиксирует голову или шею пациента соответственно локализации кровотечения; желательно тампон пропитать 3% перекисью водорода или 5% ами-нокапроновой кислотой.
— при кровотечениях указанных локализацией — дополнительно холод на область шеи и сосудисто-нервного пучка. Периодическое придавливание общей сонной артерии к позвоночнику;
— введение внутривенно кровоостанавливающих средств: хлорида кальция 10% — 10, викасола 1, аминокапроновой кислоты 5% — 100;
— при обильном кровотечении из нижних отделов глотки, угрожающем жизни, срочная интубация (или трахеотомия) с тугой тампонадой просвета рото-гортаноглотки большими длинными марлевыми тампонами, смоченными перекисью водорода, аминокапроновой кислотой, фурацилином и т. д. с немедленной транспортировкой в ЛОР-отделение и проведением в процессе транспортировки, при возможности, симптоматической инфузионной терапии:
—если под влиянием общих кровоостанавливающих средств кровотечение не прекратилось, больного следует госпитализировать в специальное ЛОР- или хирургическое отделение.
Источник
Неотложная помощь и лечение определяются причинами, вызвавшими кровотечение. Больному необходимо обеспечить покой, глотание кусочков льда. Запретить резкие движения и физические напряжения.
В легких случаях иногда достаточны общие кровоостанавливающие средства в виде внутривенного введения 20 мл 10% хлористого кальция, 50 мл плазмы крови и др. Если под влиянием общих кровоостанавливающих средств кровотечение не прекратилось, больного следует госпитализировать в специальное ЛОР- или хирургическое отделение. При любом кровотечении из глотки нужно опасаться аррозионного кровотечения и по возможности госпитализировать больного.
Кровотечения после тонзиллэктомии и тонзиллотомии. После тонзиллэктомии и тонзиллотомии нередко (в 0,5—9% случаев) наблюдаются кровотечения. Они чаще всего бывают в первые часы после операции и реже в течение 1,5—2 недель после нее. Послеоперационные кровотечения обычно останавливаются оперирующими хирургами, с поздними же кровотечениями врачу скорой и неотложной помощи иногда приходится иметь дело. Если кровотечение происходит из видимого сосуда, то его следует захватить зажимом Кохера и перевязать. Там, где это не удается, следует подвести к кровоточащему сосуду тампон, пропитанный спиртом, перекисью водорода, с гемостатической губкой и прижать им кровоточащий участок. Для этого используются кровоостанавливающие жомы, 06разцы наиболее часто используемых кровоостанавливающих жомов приведены на рис. 5.
Рис. 5. Образцы кровоостанавливающих жомов. 1 и 2—жомы Микулича; 3 — жом Г. А. Смирнова (двусторонний); 4—жом Г. А. Смирнова (односторонний).
Техника наложения кровоостанавливающего жома. Жом должен находиться в стерильном состоянии с марлевым шариком на одной из бранш. Освещается лобным рефлектором область ниш миндалин, врач левой рукой прижимает шпателем язык больного к дну ротовой полости, а правой вводит в рот больного браншу жома с марлевым шариком. Дойдя до ниши миндалины, откуда происходит кровотечение, он заводит его в последнюю так, чтобы не загибать края небных дужек внутрь. Убедившись в правильном положении марлевого шарика на кровоточащем участке под другую браншу инструмента в области угла нижней челюсти подкладывается небольшая марлевая салфетка и закрывается замок инструмента, создавая при этом необходимое давление на марлевый шарик, который и останавливает кровотечение. Когда жом наложен, проверяется, не ущемлена ли при этом слизистая губы больного, удобно ли он лежит в полости рта и т. д. Наложенный жом в миндаликовой ниате может находиться до 24 ч.
Если это не помогает, прибегают к сшиванию небных дужек. Предложены разные способы наложения швов на небные дужки (Ф. С. Бокштейн, Г. Г. Куликовский, Н. П. Петров).
Методика сшивания небных дужек (по Ф. С. Бокштейну). Пинцетом захватывается передняя дужка и прокалывается иглой с длинной шелковой нитью близ верхнего полюса миндаликовой ниши, оба конца нити выводятся из глотки и берутся на зажим Пеана. Такая же нить проводится и через заднюю дужку, и оба конца ее тоже берутся на зажим Пеана. Таким же образом прошиваются дужки в области нижнего полюса миндаликовой ниши (концы нити для отличия от первых берутся на зажим Кохера). Слегка оттягивая за соответствующие нити переднюю небную дужку, закладывают тампон в миндаликовую нишу и стягивают узлом нити, проходящие через дужки в области верхнего полюса миндаликовой ниши. Таким же образом связываются между собой нити, наложенные на дужки в области нижнего полюса миндаликовой ниши. При таком сшивании дужек тампон производит равномерное давление на ткани в нише миндалика и останавливает кровотечение. Тампон в миндаликовой нише можно держать 24 ч.
В последнее время предложена методика сшивания небных дужек Н. П. Петровым. Для этого используется иглоподобный инструмент, предложенный Н. П. Петровым. Сшиватель подводится к задней дужке в разомкнутом виде на глубину 1 см от свободного ее края. После этого бранши инструмента плотно сжимаются, и одновременно большим пальцем правой руки муфта подвижного стержня продвигается вперед до отказа, в результате чего происходит прошивание дужек в намеченном месте. Затем бранши автоматически раскрываются, и инструмент вместе с концами лигатуры выводится из полости рта наружу. Так же прошивается и передняя небная дужка. Выведенные изо рта лигатуры завязываются над тампоном.
Если этими мероприятиями остановить кровотечение не удается, приходится прибегать к перевязке наружной сонной артерии. Кровоснабжение нижнего отдела глотки обеспечивается не только наружной сонной артерией, но и нижней щитовидной артерией. Поэтому перевязка одной лишь наружной сонной артерии не всегда может полностью остановить кровотечение, исходящее из нижнего отдела глотки.
При перевязке наружной сонной артерии чаще всего используется инфильтрационная анестезия 0,5— 1 % раствором новокаина с прибавлением к нему раствора адреналина (1:1000) в обычно применяемой пропорции. Реже при этом применяется наркоз или внутривенная анестезия (гексенал, тиопентал-натрий и др.).
Кожный разрез проводится по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы от угла нижней челюсти книзу на 6—7 см. После разреза кожи и платизмы обнаруживается грудино-ключично-сосковая мышца, покрытая шейной фасцией, образующей влагалище для всех мышц шеи. По рассечении этой фасции— наружной пластинки влагалища грудино-ключично-сосковая мышца отодвигается кзади и обнажается внутренняя пластинка влагалища этой мышцы. Последняя вскрывается и обнаруживается пульсация сосудистого пучка, окруженного клетчаткой.
Кнаружи и кзади от наружной сонной артерии лежит
внутренняя яремная вена, а кнутри и кпереди — общая сонная артерия. Перевязку наружной сонной артерии лучше всего производить при помощи иглы Дешампа (несколько отступя от места, где она ответвляется от общей сонной артерии).
Источник
