Кровотечение из анастомоза желудка
Пептическая язва анастомоза — постгастрорезекционный язвенный дефект в области желудочно-кишечного соустья. Проявляется болью в эпигастрии, околопупочной или правой подреберной области, диспепсией, похудением, астеническим синдромом. Диагностируется с помощью эзофагогастродуоденоскопии, рентгенографии желудка, УЗИ органов брюшной полости, радионуклидного исследования, гистаминового теста, биохимического анализа крови. Для лечения используют антисекреторные, цитопротективные, антацидные, антибактериальные препараты, стимуляторы регенерации. При отсутствии эффекта проводят ререзекцию, ваготомию, удаление желудка или его части, операции на паращитовидных железах.
Общие сведения
Впервые о пептической язве, возникшей у пациента с гастроэнтеростомой, сообщил в 1899 году немецкий хирург Г. Браун. Аналогичный язвенный дефект после гастрорезекции был описан австрийским хирургом Г. Хаберером в 1929 году. По результатам наблюдений, образованием язвы анастомоза осложняется до 5-10% гастроэнтеростомий, 0,5-2% резекций желудка, 0,5-1% антрумэктомий с пересечением блуждающего нерва, 5-15% дренирующих вмешательств с ваготомией. В 90-98% случаях патология диагностируется у больных, прооперированных по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Особенностью рецидивировавшей пептической язвы является более тяжелое течение с быстрым возникновением опасных для жизни осложнений.
Пептическая язва анастомоза
Причины пептической язвы анастомоза
Дефект слизистой оболочки в области гастроеюнального соустья обычно формируется из-за технических ошибок и сохранения высокого уровня секреции переваривающих компонентов желудочного сока после выполнения хирургического вмешательства. По наблюдениям специалистов в области гастроэнтерологии, причинами образования язвы анастомоза становятся:
- Необоснованно экономная резекция. При удалении менее 2/3 желудка зачастую сохраняется кислотопродуцирующая зона. Ситуация усугубляется отказом от пересечения блуждающего нерва или его ветвей, стимулирующих секрецию пептических факторов.
- Технические ошибки резекции на выключение. При выполнении операции по методу Бильрот II на дуоденальной культе может частично остаться антральная слизистая. Из-за выключения кислого тока указанный участок продуцирует избыток гастрина.
- Высокий тонус блуждающего нерва. Парасимпатическая нервная система стимулирует выделение пептического сока. При вагусной гипертонии или сочетании экономной гастрорезекции с неполной ваготомией сохраняется первопричина пептической язвы.
- Эндокринная патология. Рецидив заболевания отмечается у 75% пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона. Повторному образованию язвы также способствует гиперсекреция желудочного сока при гиперпаратиреозе (синдромах Вермера, Сиппла, Шимке).
Патогенез
Основой развития пептической язвы анастомоза является дисбаланс между сохранившимся высоким уровнем производства агрессивных компонентов желудочного секрета, оказывающих повреждающий эффект на слизистую соустья, и снижением активности защитных факторов. Особенности патогенеза заболевания зависят от причин, спровоцировавших рецидив язвенной болезни. При недостаточном иссечении кислотопродуцирующей части желудка соляная кислота и пепсин продуцируются в количестве, практически сопоставимом с дооперационным периодом.
В остальных случаях выявляются условия, способствующие гиперстимуляции париетальных и главных клеток фундальных желудочных желез, — вагусный эффект (при гипертонусе или неполном пересечении блуждающего нерва), гастринемия (при сохранении G-клеток пилорической части, синдроме Золлингера-Эллисона), гиперкальциемия (при гиперпаратиреоидных состояниях). Одновременно в зоне анастомоза в результате послеоперационного нарушения иннервации и кровоснабжения снижается выработка слизи, простагландинов, медленнее восстанавливается эпителий. В результате действие агрессивных факторов недостаточно компенсируется защитными механизмами, в слизистой соустья постепенно формируется язвенный дефект.
Симптомы пептической язвы анастомоза
Заболевание развивается в срок от 6 месяцев до 3 лет после операции. У пациентов появляются интенсивные «голодные» и ночные боли, которые в зависимости от разновидности выполненного анастомоза имеют различную локализацию (околопупочная область, эпигастрий, правое подреберье). Зачастую наблюдается иррадиация болей в левую лопатку, кардиальную область, поясницу. Интенсивность болевых ощущений притупляется после еды, приема атропинсодержащих препаратов, бикарбоната натрия. Возникают диспепсические расстройства: тошнота, рвота, изжога, отрыжка кислым, метеоризм, диарея. При длительном течении пептической язвы боли приобретают постоянный характер, их появление теряет связь с приемом пищи или лекарственных препаратов. Наблюдается нарушение общего состояния пациента, включающее ухудшение аппетита, снижение трудоспособности, потерю веса. Возможна субфебрильная температура тела.
Осложнения
У некоторых больных выявляется пенетрация язвы в соседние органы (поджелудочную железу, брыжейку) с изменением типичного ритма и характера болей. При формировании желудочно-ободочного свища зачастую наблюдается каловая рвота. Частое осложнение пептической язвы — перфорация, сопровождающаяся профузным кровотечением, которое требует немедленной медицинской помощи. Иногда происходит инвагинация тощей кишки в желудок, проявляющаяся кровавой рвотой, сильными болями и возникновением опухолевидного образования в эпигастральной области. При хроническом течении болезни может формироваться сужение анастомоза, приводящее к затруднениям прохождения пищи. В редких случаях диагностируется малигнизация язвы.
Диагностика
Постановка диагноза пептической язвы анастомоза не представляет затруднений при наличии характерной клинической картины и сведений о проведенном оперативном вмешательстве. Диагностика заболевания направлена на определение локализации и размеров дефекта, выявление осложнений и сопутствующих патологий желудочно-кишечного тракта. Наиболее информативными являются:
- Эзофагогастродуоденоскопия. Введение гибкого эндоскопа в пищевод и культю желудка позволяет оценить состояние анастомоза, обнаружить язвенный дефект, выявить гиперемию и отечность слизистой. Во время эндоскопии выполняется биопсия пораженного участка для последующего гистологического исследования.
- Рентгенография желудка. Контрастирование пищеварительного тракта при помощи перорального приема сульфата бария помогает обнаружить характерные признаки пептической язвы на рентгенограмме — наличие «ниши», конвергенцию складок слизистой. Метод также применяется для оценки моторной функции желудка.
- УЗИ брюшной полости. В ходе ультразвукового исследования можно изучить структуру органов пищеварительного тракта и гепатобилиарной системы, состоятельность анастомоза. Методику дополняют проведением дуплексного сканирования сосудов для выявления патологии чревного ствола, брюшного отдела аорты.
- Радионуклидное исследование. Внутривенное введение препарата, меченного радиоизотопом, проводится для определения секреторной функции культи желудка. При пептической язве отмечается избыточное накопление изотопа в области анастомоза, что свидетельствует об оставленном участке антрального отдела.
- Гистаминовый тест. Метод дает возможность исследовать базальную и стимулированную секрецию желудочных желез. Исследование имеет высокую информативность для диагностики синдрома Золлингера-Эллисона, при котором отмечается высокая активность базальной секреции, слабый ответ на подкожное введение гистамина.
В клиническом анализе крови наблюдается умеренный лейкоцитоз, незначительное повышение СОЭ, может снижаться количество гемоглобина и эритроцитов, что является признаком кровотечений из пептической язвы. В биохимическом анализе крови определяется гипопротеинемия, повышение содержания гастрина (при болезни Золлингера-Эллисона), увеличение показателей кальция и паратгормона (при гиперпаратиреозе). Для оценки качества проведенной ваготомии производится инсулиновый тест, положительный результат которого указывает на сохранность волокон блуждающего нерва.
Дифференциальная диагностика проводится с другими видами болезней оперированного желудка, злокачественными желудочными неоплазиями, первичной язвой тонкой кишки, несостоятельностью анастомоза, острым аппендицитом, панкреатитом, холециститом. Кроме гастроэнтеролога пациенту необходимы консультации хирурга, онколога, гематолога, эндокринолога.
Лечение пептической язвы анастомоза
В большинстве случаев эффективным оказывается прием препаратов, снижающих секреторную функцию желудка, — ингибиторов М-холинорецепторов, H2-гистаминоблокаторов, ингибиторов протонной помпы в комбинации с цитопротективными, антацидными, регенерирующими средствами. При возможном хеликобактериозе проводится антибактериальная элиминация возбудителя с помощью β-лактамных пенициллинов, макролидов, других антибиотиков. Медикаментозную терапию дополняют коррекцией диеты. Оперативное лечение рекомендовано пациентам с терапевтически резистентной пептической язвой, гастриномой, осложненным течением заболевания. С учетом клинической ситуации выполняют:
- Корригирующие операции. Позволяют устранить механические или функциональные нарушения пищеварения. Создание условий для максимально физиологического переваривания пищи обеспечивается путем ререзекции с созданием нового анастомоза, трансторакальной или поддиафрагмальной стволовой, селективной проксимальной ваготомии, комбинации этих операций.
- Удаление пораженной части или органа. При повторной пептической язве пациентам с болезнью Золлингера-Эллисона показано удаление доброкачественной опухоли желудка (солитарной гастриномы), резекция желудка с ваготомией, тотальная гастрэктомия. Для коррекции гипертиреоза производится субтотальное или тотальное удаление паращитовидных желез.
Прогноз и профилактика
Послеоперационные гастроеюнальные язвы характеризуются рецидивирующим течением с частыми осложнениями. Прогноз относительно неблагоприятный, у ослабленных пациентов с тяжелыми сопутствующими патологиями возрастает риск летального исхода. Профилактика пептических язв заключается в тщательном выборе метода создания анастомоза, проведении резекции не менее двух третей желудка для снижения кислотопродуцирующей функции, соблюдении техники хирургического вмешательства, назначении эффективной консервативной терапии для эрадикации хеликобактерной инфекции перед операцией, лечении сопутствующих заболеваний.
Источник
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Категории МКБ:
Гастроеюнальная язва. Острая с кровотечением и прободением (K28.2)
Разделы медицины:
Гастроэнтерология
Общая информация
Краткое описание
Гастроеюнальная язва — язва, возникающая в желудке, тонком кишечнике или желудочно-тонкокишечном
анастомозе
после его хирургического наложения. Встречается после выполнения гастроэнтеростомии (например,
операции по Бильрот II
в различных модификациях — Haberer-I и II, Finney, Ridigier, Kocher, Finsterer, Gofmaster-Finsterer), обходного анастомоза по Ру, лапароскопического шунтирования желудка и т.п.
Понятие «гастроеюнальная язва» включает в себя все послеоперационные язвы в непосредственной близости от гастроеюнального анастомоза. Если язва находится в нескольких сантиметрах от анастомоза допустимо применение к ней определения «язва тощей/тонкой кишки».
Первой морфологической стадией язвенной болезни является эрозия, которая представляет собой неглубокий дефект (повреждение) слизистой оболочки в границах эпителия и образуется при некрозе участка слизистой оболочки.
Эрозии, как правило, множественны и могут иметь различную форму и размер — от 1-2 мм до нескольких сантиметров. Дно дефекта покрыто фибринозным налетом, края мягкие, ровные и не отличаются от окружающей слизистой оболочки по виду.
Заживление эрозии происходит путем эпителизации (полная регенерация) за 3-4 дня без образования рубца, при неблагоприятном исходе возможен переход в острую язву.
Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, который проникает до мышечной пластинки слизистой оболочки и глубже. Причины образования острой язвы аналогичны таковым при эрозиях. Острые язвы чаще одиночны; имеют округлую или овальную форму; на разрезе имеют вид пирамиды. Размер острых язв — от нескольких мм до нескольких см. Дно язвы покрыто фибринозным налетом, она имеет ровные края, не возвышается над окружающей слизистой оболочкой и не отличается от нее по цвету.
Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы — тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.
При отсутствии данных (или сомнительных данных) по морфологии гастроеюнальной язвы (эндоскопических, гистологических), любую впервые выявленную язву первоначально расценивают как острую. Хотя многие современные авторы, независимо от типа ранее выполненной операции, причин повторного появления язв и их локализации, все такие новообразованные язвы относят к рецидивным язвам анастомозов.
Кровотечение из язвы — это возникновение дефекта в сосуде на дне язвы и вытекание крови в просвет желудка и/или кишечника (и в брюшную полость — при сопутствующем прободении язвы).
Прободение язвы (перфорация) — это возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и вытекание содержимого в брюшную полость.
Примечание. В данную подрубрику включены пептическая язва или эрозия:
— анастомозa;
— желудочно-ободочнокишечная;
— желудочно-тонкокишечная;
— желудочно-тощекишечная;
— тощекишечная;
— краевая;
— соустья.
Из данной подрубрики исключена «Первичная язва тонкой кишки» (K63.3).
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Классификация
При гастроеюнальной язве с прободением и кровотечением, как и в случае прободения любой пептической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, следует в первую очередь выделять открытую и прикрытую перфорации. Вариантом последней является пенетрация.
Кровотечение в клинических целях разделяют на первичное и повторное (рецидивирующее), выделяя различные степени кровопотери, диаметры кровоточащих сосудов, стадии кровопотери и прочее (см. Гастроеюнальная язва. Хроническая или неуточненная с кровотечением — K28.4).
Этиология и патогенез
Причинами пептической язвы гастроэнтероанастомоза или анастомозированной тощей кишки являются как гастральные, так и экстрагастральные факторы и их сочетание (см. Гастроеюнальная язва — K28).
Нарушение целостности оболочки кишки и эрозия выступающего сосуда связаны с действием желудочного сока. Приблизительно в 50% случаев перфорация предшествует кровотечению, в 25% развивается одновременно с ним, в 25% развивается после начала кровотечения.
Эпидемиология
Соотношение полов(м/ж): 5
Данные о распространенности гастроеюнальных язв с кровотечением и прободением различаются по регионам. В среднем сочетание перфорации и кровотечения составляет 1-3% от всех прободений и кровотечений. Такая редкость объясняется хронической
ишемией
слизистой и тромбозом мелких сосудов при хронической, склонной к прободению язве (кровотечение из подобной язвы относительно маловероятно).
Факторы и группы риска
— прием алкоголя, курение;
— отказ от этиотропной консервативной терапии;
— прием НПВС, ГКС, цитостатиков, антикоагулянтов;
— лучевая терапия;
— сахарный диабет;
— сердечно-сосудистая патология.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
гематемезис, мелена, напряжение мышц живота, перенесенная операция гастроэнтеростомии, гипертермия, артериальная гипотензия, бледность, жажда, олигоурия, боль в животе, вынужденное положение с приведением ног к животу
Cимптомы, течение
Прободение в сочетании с кровотечением при гастроеюнальной язве имеет клинику атипичной перфорации. Наличие кровотечения сглаживает классическую клиническую картину перфорации, что осложняет диагностику. По этой причине некоторым пациентам диагноз перфорации ставится с опозданием.
Основные проявления:
— болевой синдром сглажен, боль иногда отдает в спину или под лопатку;
— больной принимает вынужденное положение с приведением ног к животу;
— тошнота;
—
гематемезис
;
—
мелена
(при выраженной или быстрой кровопотере);
— признаки кровопотери (бледность, нарушения микроциркуляции,
олигоурия
,
артериальная гипотензия
, общая слабость);
— умеренная гипертермия;
— напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины менее выражены, иногда ограничены эпигастрием;
— печеночная тупость при перкуссии живота может не выявляться;
— признаком перфорации в забрюшинное пространство является триада Лаффите:
эмфизема
,
имбибиция
желчью и кровью забрюшинного пространства (эмфизема может выявляться около пупка или в левой половине грудной клетки, в зависимости от того, где расположено прободение).
При развитии осложнений (
перитонит
, абсцесс забрюшинного пространства, внутренний свищ), их клиника также может быть сглажена кровопотерей.
Диагностика
Факт кровотечения выявляется с помощью
ФГДС
. При незначительном кровотечении может быть сразу же выполнена его остановка. При введении в процессе
ФГДС
в желудок небольшого количества газа (воздуха), при дальнейшей рентгенографии он определяется под куполом диафрагмы, даже если ранее не обнаруживался. Рентгенографию желательно выполнять стоя (что не всегда возможно) и в нескольких проекциях.
Диагностика атипичной прикрытой перфорации затрудняется тем, что у пациентов сохранена печеночная тупость и не выявляется свободная жидкость в брюшной полости. При проведении рентгенологического исследования газ под диафрагмой отсутствует.
Атипичная перфорация выявляется только при помощи комплексного обследования больных, которое включает:
— УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства;
— рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки;
— фиброгастродуоденоскопию, возможно с небольшим введением воздуха в желудок или его лаважом;
— физикальный осмотр (наличие в животе пальпируемого образования с четко ограниченными контурами в непосредственной близости от желудка);
— лапаротомию (в сомнительных случаях).
Лабораторная диагностика
Гастроеюнальная язва с кровотечением и прободением характеризуется сочетанием
гиповолемии
с признаками острого воспалительного процесса и нарушениями водно-электролитного баланса.
Вследствие кровопотери, такие показатели как увеличение СОЭ и лейкоцитоз, могут быть значительно менее выраженными, а кровопотеря может маскировать
гемоконцентрацию
при развитии перитонита.
Дифференциальный диагноз
Главными задачами в дифференциальной диагностике являются:
— определение факта наличия перфорации и локализации дефекта;
— определение локализации кровотечения и его характера.
Наличие в анамнезе специфических данных (факт наложения гастроэнтероанастомоза,
диспепсия
, боли в эпигастрии) не исключает в качестве причин кровотечения и перфорации иных различных заболеваний, осложняющихся и тем, и другим одновременно. Возможно также сочетание синдрома острого живота любой этиологии с «не язвенным», «не пептическим» кровотечением из любого отдела желудочно-кишечного тракта.
Осложнения
Несвоевременная диагностика атипичной перфорации приводит к ее осложнению абсцессом сальниковой сумки и брюшной полости, забрюшинной
флегмоной
. При прорыве абсцесса в свободную брюшную полость развивается
перитонит
.
Лечение
При гастроеюнальной язве пациентов сразу же разделяют на гемодинамически стабильных и нестабильных. Следует отметить, что в обоих случаях консервативная терапия служит только этапом подготовки к операции или/и этапом послеоперационного лечения.
Необходимые действия при поступлении пациента:
1. Быстро оценить проходимость дыхательных путей, уровень сознания и внешние признаки кровопотери.
2. Оценить пульс и артериальное давление (АД).
3. Установить с помощью катетера крупного размера периферический венозный доступ, провести пробу на перекрестную совместимость крови и оценить состояние свертывающей системы крови.
4. При гемодинамической стабильности пациента, следует собрать полный анамнез, провести полный осмотр и продолжить обследование, выполняя его оперативно.
5. Если пациент гемодинамически нестабилен, следует немедленно начинать интенсивную инфузионную терапию.
При быстром достижении адекватных пульса и артериального давления, а также если их поддержка возможна без агрессивной инфузионной терапии, то далее пациента ведут как гемодинамически стабильного.
При появлении каких-либо сложностей в достижении стабилизации, необходимо быстро обследовать пациента, нередко продолжая при этом интенсивную терапию.
Тактика инфузионно-трансфузионной терапии при шоке, вызванном острой кровопотерей:
1. Восполнение
ОЦК
производится коллоидно-солевыми растворами в соотношении 1:3-4. В качестве коллоидов рекомендуются производные гидроксиэтилкрахмала. «Стартовым» раствором являются кристаллоиды.
2. До остановки кровотечения рекомендуется поддерживать систолическое АД на уровне 90 мм.рт.ст. (у исходно не страдающих артериальной гипертензией пациентов).
3. При Hb<80 г/л показаны гемотрансфузии. Количество доз крови вычисляется по формуле: (80 — Hb больного)/10.
4. Коррекция
КЩС
необходима после каждого литра инфузии.
5. Инфузионная терапия постоянно регулируется по темпу и объему (контроль АД,
ЧСС
,
ЦВД
, диурез, градиент температуры тела). Объем инфузии может превышать объем кровопотери. Возможно применение вазопрессоров (дофамин, допмин, норадреналин, мезатон).
Консервативная терапия
1. Немедикаментозная терапия, включающая голод и покой.
2. Антисекреторная терапия:
2.1 Омепразол (ИПП) и соматостатин (октреотид) могут быть полезны для снижения риска кровотечения из пептической язвы, но не являются основным средством лечения. Их следует считать дополнением к эндоскопической терапии или альтернативой ей, только в тех случаях, когда эндоскопия невозможна или недоступна.
2.2 Н2-блокаторы (фамотидин) снижают смертность от кровотечений и предотвращают развитие повторных кровотечений после эндоскопических вмешательств по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
3. Стартовая эмпирическая антибактериальная терапия в зависимости от сроков прободения (менее 6 часов или более 6 часов) несколько различается в выборе антибиотиков:
3.1 В первые 6 часов:
— препараты выбора: цефазолин, цефуроксим;
— альтернативные препараты: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефотаксим, цефтриаксон, ампициллин + гентамицин.
3.2 При развитии перитонита:
— препараты выбора: ампициллин + аминогликозиды II-III поколения + метронидазол; аминогликозиды II-III поколения + линкозамиды; цефалоспорины III-IV поколения + метронидазол; тикарциллин/клавуланат (или пиперациллин/тазобактам) + аминогликозид; цефоперазон/сульбактам;
— альтернативные препараты: карбапенемы; фторхинолоны + метронидазол.
4. Коррекция электролитов, белка, свертывающих факторов крови.
5. Симптоматическая медикаментозная терапия.
Хирургическое лечение
Выбор метода оперативного вмешательства зависит от множества причин, включая субъективные (личные предпочтения и/или опыт хирурга). Единого мнения по поводу методики вмешательства нет.
По мнению некоторых авторов, операцией выбора является двусторонняя поддиафрагмальная
ваготомия
в сочетании с иссечением язвы по Джадду. Причины выбора данного метода:
1.
Резекция
желудка у ослабленных кровотечением больных на фоне разлитого перитонита очень тяжело переносится пациентами.
2. Прошивание кровоточащего сосуда в язве и ушивание перфоративного отверстия не исключают риска повторного кровотечения.
3. Стволовая
ваготомия
является малотравматичным оперативным вмешательством, а иссечение язвы позволяет обеспечить надежный
гемостаз
и герметичное закрытие дефекта, а также предупреждает развитие
гастростаза
.
Прогноз
Прогноз неопределенный. Зависит от множества факторов, особенно в случае рецидива.
Госпитализация
В экстренном порядке в отделение хирургии.
Профилактика
— выбор правильной методики гастроэнтеростомии;
— технически правильное исполнение операции;
— своевременное выявление и лечение этиологических факторов.
Информация
Источники и литература
- «Сочетание кровотечения и перфорации при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» Ишханян И.Ж.
- https://abstractsiota.com/315
- https://lekmed.ru
- https://medicalplanet.su
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
