Кровотечение и кровопотеря лекция травматология

Кровотечение
(haemorrhagia, от греч.haima– кровь иrhein– течь) –
выхождение крови из органов
сердечно-сосудистой системы (полостей
сердца и сосудов) при нарушении их
целостности.

Проблема кровотечения
является важным разделом неотложной
хирургии, поскольку большая потеря
крови – кровопотеря (haemоtozaemia)
опасна для жизни больного потому, что
при этом уменьшается объем циркулирующей
в сосудах крови, нарушается питание
тканей, особенно снабжение их кислородом.
Быстрая и большая кровопотеря может
привести к смерти больного.

Практически
все повреждения тканей тела человека
и оперативные вмешательства сопровождаются
кровотечением. Оно может возникать и
при некоторых заболеваниях.

Еще
в далекой древности люди, сталкиваясь
с кровотечениями, понимали, что оно
требует остановки. Поэтому зачатки
методов борьбы с кровотечениями уходят
в глубь веков. Уже тогда для остановки
кровотечения применяли вяжущие средства,
холод, золу, раскаленный металл, горячее
масло, накладывали давящие повязки.
Ученые древности искали способы остановки
кровотечения эмпирическим путем, так
как они еще не знали сути кровообращения.

Классификация
кровотечений

В
зависимости от механизма, способствующему
выходу крови за пределы сосудистой
стенки, принято различать кровотечение
от: разрыва и разреза сосуда (haemorrhagiaperrhein),
разъедания (эрозии) стенки сосуда
(haemorrhagiaperdiabrosin), просачивания крови
через стенки сосуда (haemorrhagiaperdiapedesin).

Кроме
этого в основе классификации кровотечений
лежат клинические, анатомические и
временные признаки (см. схему ).

Острое
кровотечение характеризуется быстрым
развитием клинических признаков. При
этом степень выраженности последних
определяется активностью выхода крови
из сосудов. Потеря крови, составляющая
4-4,5% по отношению к массе тела человека
считается смертельной.

Хроническое
кровотечение не имеет столь выраженной
клинической картины. К этому виду
кровотечений относятся небольшие по
объему кровопотери, которые часто
повторяются и нередко приводят к развитию
у больного анемии (anaemia,
от греч.anaimos– бескровный)
– малокровию.

В
зависимости от места, куда изливается
кровь, различают:

а)
внутритканевоекровотечение, когда
выходящая из сосуда кровь пропитывает
окружающие поврежденный сосуд ткани,
вызывая образование петехий (petechia),
экхимозов (ecchimosis) и
кровоподтеков (suggillatio,suffusio), или скапливается
в межтканевых промежутках, раздвигая
ткани и образуя гематому (haematoma)
— опухолеподобное скопление излившейся
крови;

б)
наружноекровотечение проявляется
истечением крови во внешнюю среду и
легко диагностируется;

в)
внутреннеекровотечение характеризуется
истечением крови в какую-либо полость
организма. Если полость имеет прямую
связь с окружающей средой и кровь из
полости изливается наружу, то такое
кровотечение принято называть открытым
(кровотечение из полости носа –epistaxis,
желудка –haematemesis, из
мочевых путей –haematuria,
полости матки –metrorrhagia).
Если полость замкнута и не имеет связи
с окружающей средой, то возникающее
внутреннее кровотечение называют
внутренним закрытым (кровотечение в
брюшную полость –haemоperitoneum,
в плевральную полость –haemоthorax,
в полость сустава –haemarthrosis,
в сердечную сорочку –haemоpericardium).

Чаще
всего источником кровотечения являются
сосуды, по характеру которых различают
артериальные, венозные и капиллярныекровотечения. Помимо этого кровотечение
может возникнуть при повреждении сердца
и паренхиматозного органа. Последнее
получило названиепаренхиматозного.

Кровотечения
различают и по времени их появления.
Так, если кровотечение возникает сразу
после повреждения сосуда, паренхиматозного
органа или сердца, то называется
первичным.Если возникшее при
нарушении целостности сосуда кровотечение
остановилось самостоятельно или было
остановлено, но через некоторое время
началось в новь в том же самом месте, то
такое кровотечение принято называтьвторичным. В зависимости от времени
его возникновения различают вторичноераннее ипозднеекровотечение.

Опасности
кровотечения

Основной
опасностью кровотечения является
кровопотеря, проявляющаяся уменьшением
объема циркулирующей крови (ОЦК), которое
приводит к уменьшению притока крови к
сердцу, снижению артериального давления,
гипоксемии и гипоксии, накоплению в
крови углекислоты и, в конечном счете,
к нарушению функции органов и в первую
очередь центральной нервной системы и
сердца, что и лежит в основе клинической
картины кровотечения.

Своевременная
диагностика кровотечения, своевременное
принятие мер для его экстренной остановки
и проведение неотложных мероприятий
для ликвидации кровопотери позволяет
успешно бороться с этим грозным
патологическим процессом.

Снижение
артериального давления, гипоксия тканей
и накопление углекислоты, возникающие
при кровопотере, ведут к возбуждению
сосудистых рефлексогенных зон и
соответствующих центров головного
мозга, приводя в действие чрезвычайно
сложные компенсаторные механизмы.

В
первую очередь включаются механизмы,
направленные на поддержание адекватного
кровообращения в центральной нервной
системе и в сердце. При этом возникает
спазм периферических сосудов, учащение
и усиление сердечных сокращений,
рефлекторный переход в общий кровоток
крови из кровяных депо, в которых может
содержаться до 45-50% крови, а также переход
в общий кровоток тканевой жидкости, что
ведет к разжижению крови.

Кроме
этого активизируются механизмы,
направленные на остановку кровотечения
и увеличение доставки кислорода к тканям
и органам: спазм поврежденных сосудов,
активизация свертывающей системы,
углубление и учащение дыхания, стимуляция
эритропоеза..

При
кровопотере развивается анемия, которая
проявляется понижением концентрации
в крови гемоглобина и количества
эритроцитов. В то же время необходимо
отметить тот факт, что непосредственно
после кровотечения показатели гемоглобина
и эритроцитов могут оставаться на
исходных цифрах (скрытая анемия)
вследствие сокращения сосудов и
уменьшения общего объема сосудистого
русла, а также поступления в сосудистое
русло депонированной крови – рефлекторная
фаза компенсации кровопотери.

Спустя
2-3 дня после кровопотери в результате
обильного поступления в кровоток
тканевой жидкости возникает гидремическая
фаза компенсациикровопотери. В этой
фазе и начинается постепенное снижение
гемоглобина и уменьшение количества
эритроцитов, приводящие к гипохромной
анемии.

На
4-5 день происходит усиление компенсаторной
регенерации костного мозга вследствие
стимулирующего действия эритропоэтина
плазмы крови, содержание которого
увеличивается, что ускоряет процесс
образования эритроцитов. Однако
количество гемоглобина в их оказывается
небольшим из-за возникающего при
кровопотере дефицита железа и анемия
остается гипохромной.

Нормальный
состав крови после значительной
кровопотери восстанавливается через
4-5 недель, а у ослабленных больных –
позднее.

Для
исхода кровотечения имеет значение не
столько величина кровопотери, сколько
скорость потери определенного объема
крови, Так при медленной кровопотере
объем ее до 20% обычно не опасен для жизни
человека. В то же время быстрая потеря
крови в объеме 25-30% может привести к
гибели больного, так как при этом
компенсаторные механизмы не успевают
полностью включиться и возникает
выраженная гипоксемия и гипоксия органов
и тканей и значительно нарушается обмен
веществ в них При быстрой кровопотере
в объеме 50-60% никакие регуляторные
процессы не могут поддержать адекватный
объем циркулирующей крови, удержать
давление ее на должной высоте. Все это
ведет к еще более выраженной гипоксемии
и гипоксии, нарушению регуляции
компенсаторных механизмов – наступает
фаза декомпенсации. Эта фаза характеризуется
расстройством микроциркуляции за счет
раскрытия артериовенозных шунтов,
вследствие чего часть артериальной
крови, минуя капилляры, попадает в венулы
с последующим патологическим
депонированием. Это приводит к еще
большему кислородному голодания тканей,
выраженному нарушению обменных процессов,
накоплению токсических продуктов в
крови, нарастанию ацидоза в результате
чего еще более усиливается дыхательная
и сердечно-сосудистая недостаточность
и наступает смерть больного от паралича
дыхательного центра т остановки сердца.

При
острой большой кровопотере усиление
деятельности кроветворной системы не
успевает восполнить потерянные форменные
элементы крови. При медленном кровотечении
организм успевает включить компенсаторные
механизмы для восстановления объема
циркулирующей крови, благодаря чему
пострадавший может перенести более
значительный объем кровопотери. Например,
при небольшом, но ежедневно повторяющемся
геморроидальном кровотечении, больной
может перенести снижение уровня
гемоглобина крови до 8-5 ед..

Для
исхода кровотечения немаловажное
значение имеет общее состояние организма
человека в момент возникновения
кровотечения, его пол, возраст, состояние
сердечно-сосудистой и дыхательной
систем, а также состояние его свертывающей
и кроветворной систем.

Так
маленькие дети и старики кровопотерю
переносят плохо вследствие того, что у
них сердечно-сосудистая система плохо
приспособлена к кровопотере. Женщины
значительно лучше переносят кровопотерю,
так как их организм физиологически к
ней приспособлен. У лиц с различными
заболеваниями сердечно-сосудистой и
дыхательной системы компенсаторные
реакции, необходимые для приспособления
организма к кровопотере и анемии
замедлены, что ухудшает исходы при
кровопотере.

Так
как при кровотечении в организме человека
срабатывают механизмы для его остановки,
направленные на повышение свертываемости
крови, то у больных с пониженной
свертываемостью крови и некоторыми
заболеваниями сосудов (желтуха, гемофилия,
болезнь Верльгофа, лейкозы и др.) ранение
даже мелких сосудов может привести к
значительной кровопотере и к смерти.

Помимо
кровопотери к опасностям кровотечения
следует отнести возможность сдавления
излившейся кровью жизненно важных
органов – головного мозга, сердца,
легкого. Это происходит в тех случаях,
когда возникает кровотечение в
ограниченную полость – полость черепа,
перикарда, грудную полость.

Кроме
того любое скопление крови вне сосуда
является хорошей питательной средой
для микроорганизмов и может привести
к образованию гнойного процесса–
абсцесса, флегмоны, нагноения операционной
раны, гнойного плеврита.

Предупредить
развитие опасностей при кровотечении
оказывается возможным лишь своевременной
его остановкой. Способы остановки
кровотечения могут быть временными и
окончательными. Подробно о методах и
технике остановки кровотечения будет
сказано на практических занятиях.

В
лекционном материале более подробно
хотелось бы остановиться на проблеме
восполнения кровопотери, поскольку
лечение больного с кровотечением
заключается не только в остановке
последнего, но и в восполнении объема
потерянной крови, восстановлении объема
циркулирующей крови (ОЦК), которое
осуществляется переливанием больному
соответствующего количества крови.
Поэтому прежде чем начинать лечение
больного с кровопотерей, следует
определить объем потерянной крови.

Существует
много различных методов и способов
определения величины кровопотери. Чаще
всего для определения величины кровопотери
ориентируются на оценку общего состояния
больного – его внешний вид (бледность
кожных покровов, общее недомогание,
холодный пот, одышка), гемодинамические
показатели (частота пульса, величина
артериального и венозного давления), а
также на гематологические показатели
(гемоглобин, гематокорит, количество
эритроцитов).

Одним
из наиболее простых способов для
определения величины кровопотери
оказалось определение систолического
артериального давления. Ориентировочное
соотношение величин этого давления и
объема кровопотери выглядит так: при
максимальном систолическом давлении,
равном 100 мм рт.ст. величина кровопотери
соответствует 500 мл, при 90-100 мм рт.ст. —
1000мл; при 80-90 — 1500 мл; 70-80 — 2000 мл; ниже
70 мм рт.ст. – свыше 2000 мл..

В
клинической практике для установления
величины кровопотери пользуются
количественными показателями, получаемыми
при исследовании крови больного (табл.
).

Удельный
вес крови определяется по следующей
методике. Готовят серию пробирок с
раствором медного купороса с удельным
весом 1044-1060. Кровь больного в количестве
2-03 мл помещают в пробирку с сухим цитратом
натрия, после чего по капле цитратную
кровь вливают в пробирки со стандартными
растворами медного купороса. Если капля
крови тяжелее раствора – она идет на
дно пробирки, если легче – плавает на
поверхности, если удельный вес капли
совпадает с удельным весом раствора –
капля «повисает» в растворе. Удельный
вес раствора медного купороса той
пробирки, где капля «повисла», будет
соответствовать удельному весу крови
больного. В норме удельный вес крови у
женщин 1044-1060, у мужчин — 1055-1063.

Степень
кровопотери более точно можно определить
после измерения ОЦК у больного. Современные
методы определения ОЦК основаны на
принципе разведения, когда циркулирующая
в больном кровь является растворителем,
в котором определяют изменившуюся
концентрацию введенного в кровоток
вещества. Последним обычно являются
эритроциты больного, меченные
радиоизотопным Сr-51.Этот
метод определения кровопотери требует
специальных радиометрических аппаратов,
поэтому в широкой клинической практике
распространения не получил.

Во
время операции величина кровопотери
у больного может быть измерена простым
взвешиванием пропитанных кровью
салфеток. При этом кровопотеря равна
половине веса этих салфеток, увеличенного
на 15%.

Как
было указано выше, при кровопотере
патологические нарушения в организме
больного в первую очередь развиваются
вследствие уменьшения объема циркулирующей
крови. Поэтому лечение больных с
кровопотерей следует начинать с
восполнения объема циркулирующей крови
— переливания крови, которое также
восстанавливает и состав крови больного.

Количество
крови, которое необходимо перелить в
каждом конкретном случае, определяют
по величине кровопотери. При этом чем
скорее будет восстановлен ОЦК, тем
раньше наступит улучшение общего
состояния больного.

Скорость
вливания крови при острой кровопотере
зависит от объема кровопотери и от
величины систолического давления. Так
при очень низком артериальном давлении
(20-30 мм рт.ст.) кровь следует переливать
струйно внутриартериально под давлением.
По мере повышения артериального давления
до 70-80 мм рт.ст. переходят на внутривенное
струйное переливание и только при
дальнейшем повышении АД – на внутривенное
капельное. Эффективность переливания
крови в первый момент определяется по
повышению АД и только в дальнейшем –
по гематологическим показателям.

При
тяжелых кровопотерях с длительным
снижением АД до низких цифр, со значительным
расстройством микроциркуляции,
возникновением патологического
депонирования крови, расстройством
обменных процессов, развитием ацидоза
массивные переливания крови и
кровезаменителей должны быть дополнены
введением различных медикаментозных
средств (строфантин, пентамин, бикарбонат
натрия, преднизолон, гидрокортизон и
др.) Следует отметить, что больные с
тяжелой кровопотерей, с выраженными
нарушениями гемодинамики при остановленном
кровотечении должны находиться в
реанимационном отделении, а в случае
продолжающегося кровотечения –
реанимационные мероприятия должны
проводиться в операционной и при
достижении соответствующего эффекта
от них следует немедленно приступать
к операции.