Кровоостанавливающие средства при кровотечениях кишечника

В своей деятельности средним медицинским работникам нередко приходится сталкиваться с кровотечениями различной локализации — носовыми (у детей и взрослых), десневыми (после экстракции зубов), маточными, геморроидальными, легочными, кишечными и др. При некоторых заболеваниях развертывается генерализованная кровоточивость (например, при капилляротоксикозе, болезни Верльгофа, апластической анемии и др.).
Кровотечение может наступить вследствие нарушений целости капилляров или крупных сосудов, в результате их травмы или роста опухоли и недостаточности свертывающей системы крови. Во многих случаях при острых внутренних кровотечениях средний медицинский работник должен уже на месте происшествия или во время транспортировки больного ввести ему соответствующие гемостатические (кровоостанавливающие) средства. Поэтому медработнику необходимо знать современные кровоостанавливающие средства.
При внутренних заболеваниях кровоточивость чаще обусловлена нарушениями в собственно свертывающей системе крови. Сейчас установлено, что свертывание крови — сложный каскадный процесс, в котором участвует 13 плазменных факторов свертывания и более 10 факторов, содержащихся в тромбоцитах. Наиболее важными являются следующие плазменные факторы свертывания: I — фибриноген, II — протромбин, V — проконвертин, VIII — антигемофильный глобулин и XIII — фактор контакта. Жидкое состояние крови в организме поддерживается в норме противосвертывающей (фибринолитической) системой.
На практике чаще всего кровотечение объясняется или недостатком какого-либо фактора свертывания (например, при гемофилии, механической желтухе, вирусном гепатите), или сниженным уровнем тромбоцитов, как, например, при болезни Верльгофа, апластической анемии и других заболеваниях. Нередко пусковым механизмом являются многочисленные мельчайшие тромбозы в капиллярах с последующим перерасходом I, II, V, VIII и других факторов свертывания, а также тромбоцитов, что немедленно влечет за собой геморрагический синдром. Подобный механизм наблюдается при тяжелом шоке (травматическом, кардиогенном), различных отравлениях, септических состояниях (в том числе после криминального аборта), обширных операциях, особенно на фоне массивных гемотрансфузий. Такую патологию сейчас определяют как «синдром распространенного внутрисосудистого микросвертывания», раньше ее называли «фибринолитической кровоточивостью».
Грамотная кровоостанавливающая терапия предполагает воздействие на первично нарушенное звено гемостаза, т. е. использование одного (редко двух) гемостатических препаратов в достаточных дозах. Например, гемофилическое кровотечение купируют инфузией свежей плазмы или криопреципитата. Но викасол или хлористый кальций в этом случае не применяют. Определить пораженное звено системы гемостаза обычно можно уже на основании анамнестических данных и симптомов, выявленных при осмотре больного.
Следовательно, перед началом гемостатической терапии следует уточнить генез кровотечения. Однако местные кровоостанавливающие средства можно применять при любом наружном кровотечении из слизистых оболочек.

Вот общие сведения о некоторых гемостатических препаратах.

  Викасол — синтетический водорастворимый аналог витамина К. Способствует прекращению только такого кровотечения, которое обусловлено низким содержанием протромбина в крови вследствие дефицита витамина К. Викасол стимулирует синтез протромбина клетками печени, он показан при кровоточивости, обусловленной низким содержанием протромбина, например при гепатите, циррозе, обтурационной желтухе, почечно-печеночном синдроме, а также при передозировке «непрямых» антикоагулянтов (неодикумарина, пелентана и др.). Обладает некоторым эффектом при язвенном, кровотечении, ювенильных и климактерических маточных кровотечениях. Неэффективен при гемофилии и болезни Верльгофа.

Действие препарата наступает не ранее чем через 12-18 ч после введения в организм. Выпускается викасол в таблетках по 0,015 г и в ампулах по 1 мл 1% раствора. Назначают викасол per os по 0,015 г 2-3 раза в день, внутримышечно по 1 мл 1% раствора 1-2 раза в день не более 4 дней подряд (из-за опасности тромбозов). Викасол противопоказан при повышенной свертываемости крови, тромбофлебитах, остром инфаркте миокарда.

Витамин Р — комплекс катехинов чая — тормозит действие гиалуронидазы, растворяющей соединительнотканную основу капиллярной стенки, тем самым несколько уменьшает проницаемость и ломкость капилляров. Кроме того, витамин Р предохраняет аскорбиновую кислоту от окисления в организме, что также укрепляет капиллярную стенку. Наиболее распространенным препаратом витамина Р является рутин — зеленовато-желтого цвета, нерастворимый в воде порошок. Рутин в определенной степени уменьшает выраженность кожной геморрагической сыпи при капилляротоксикозах и болезни Верльгофа. Препарат применяют и при кровоизлияниях в сетчатку глаза, септическом эндокардите, кори, скарлатине,. Витамин Р практически не вызывает тромбозов, противопоказаний к его применению нет. Препарат выпускается в таблетках по 0,02. г и в комплексе с аскорбиновой кислотой (аскорутин): 0,05 г рутина и 0,05 г аскорбиновой кислоты. Назначают рутин взрослым в дозах по 0,02-0,05 г 3-4 раза в день.

Эпсилон-аминокапроновая кислота — белый кристаллический порошок без запаха и вкуса, хорошо растворимый в воде. Оказывает мощное гемостатическое действие (общее и местное), тормозя активность фибринолитической системы крови. Кроме того, препарат снижает триптическую активность пищеварительных соков. Эпсилон-аминокапроновая кислота показана при носовых, десневых, желудочных, кишечных, почечных, маточных кровотечениях различной этиологии, в том числе при болезни Верльгофа, апластической анемии, гемофилии, после выскабливания матки. В стационаре ее назначают после операций на легких, предстательной железе, при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. Препарат применяют внутрь по 3,0-5,0 г 3-4 раза в день, порошок запивают сладкой водой. Эпсилон-аминокапроновую кислоту вводят также внутривенно (капельно и струйно) по 100 мл и более 5% раствора (суточная доза 10-20 г). Препарат с успехом используют и для местного гемостаза, обильно присыпая порошком кровоточащий участок слизистой оболочки носа, лунку зуба после его экстракций и т. д. При пероральном приеме эпсилон-аминокапроновая кислота не раздражает пищеварительный тракт, в редких случаях больные отмечают тошноту. Максимальный гемостатический эффект наблюдается через 1 — 4 ч после внутривенного введения препарата.
Противопоказания к применению эпсилон-аминокапроновой кислоты — тромбозы, острая почечная недостаточность.
Выпускается в порошке и флаконах по 100 мл 5% раствора.

Желатин медицинский — гидролизат коллагена, представляющий собой желтоватые листочки или студенистую бесцветную массу. При внутривенном введении желатин повышает вязкость крови и клейкость тромбоцитов, обеспечивая очень хороший и быстрый гемостатический эффект при внутренних кровотечениях (в том числе желудочно-кишечных, внутри-плевральных и др.), менее эффективен при кровоточивости слизистых оболочек. Побочный эффект — аллергические явления. Препарат применяют главным образом внутривенно капельно по 50-100 мл и более раствора, подогретого до 37°С. Форма выпуска: ампулы по 10 мл 10% раствора желатина в 0,5% растворе хлорида натрия.

Фибриноген — (типа М2 или К3) — препарат крови человека, I фактор свертывания крови. Фибриноген используют при «афибриногенемиче-ских» кровотечениях внутривенно капельно (до 1,8-2,0 г сухого вещества в сутки). Практически в большинстве случаев необходимо параллельно с фибриногеном вводить эпсилон-аминокапроновую кислоту, чтобы не спровоцировать распространенное микросвертывание крови (например, в послеродовом периоде и при шоке).
Непосредственно перед употреблением порошок фибриногена растворяют в 200-:300 мл теплого (25 — 30°С) стерильного физиологического раствора, инфузию выполняют обязательно с фильтром в системе, так как в растворе препарата могут оказаться частицы нерастворимого белка.
Противопоказания к применению фибриногена — тромбофлебит, острый инфаркт миокарда.

Иногда при внутренних кровотечениях хороший эффект дает прямое переливание крови или инфузия свежецитратной крови (т. е. хранившейся менее 1 суток). Сухая плазма или специально приготовленный, (на холоду) ее концентрат — криопреципитат — обеспечивают остановку гемофилического кровотечения.

Лучшим способом купирования кровотечения, обусловленного нехваткой тромбоцитов (при болезни Верльгофа, апластической анемии, лучевой болезни и др.), является, переливание свежей тромбоцитарной массы, заготовленной в пластиковых мешках на сепараторе клеток крови в условиях гематологических центров. Кровотечение в этом случае останавливается «на игле», т. е. во время инфузии массы. Заготовка тромбоцитарной массы в стеклянных сосудах путем «снятия пленки» не обеспечивает сохранность тромбоцитов и, следовательно, исключает гемостатический эффект.

Протамина сульфат — белковое производное, способное образовывать нерастворимые комплексы с гепарином и тромбопластином. Применяют при геморрагиях, обусловленных гипергепаринемией (вследствие передозировки гепарина или гиперпродукции эндогенного гепарина). Препарат обеспечивает быструю (в течение 1-2 ч) остановку кровотечения. Обычно вводят 5 мл 1 % раствора протамина сульфата внутривенно или внутримышечно, при необходимости введение повторяют через 15 мин.
В процессе лечения протамина сульфатом необходимо контролировать время свертывания крови. Препарат выпускается в ампулах по 5 мл 1% раствора.

Гемофобин — раствор пектинов, оказывающий слабое кровоостанавливающее действие при геморроидальных, маточных и других кровотечениях. Применяют внутримышечно по 5 мл 1,5% раствора и местно (например, в лунку после экстракции зуба). Внутрь препарат назначают по 1 столовой ложке 2-3 раза в день.
Формы выпуска: в ампулах по 5 мл, во флаконах по 150 мл для внутреннего применения и для смачивания тампонов.

Адроксон — оранжевый порошок без запаха и вкуса. Эффективен при капиллярных кровотечениях в результате мелких травм, после тонзиллэктомии, экстракции зубов и др. Используют 0,025% раствор адроксона для смачивания тампонов, а также для внутримышечных инъекций (по 1 мл 0,025% раствора) многократно до операции, во время ее и в послеоперационном периоде. Адроксон эффективен и при желудочно-кишечных кровотечениях.
Выпускается в ампулах по 1мл 0,025% раствора.

Этамзилат (дицинон) улучшает функцию тромбоцитов, понижает проницаемость капилляров. Эффективен для профилактики и лечения капиллярных кровотечений при тонзиллэктомии, экстракции зубов, легочных и кишечных кровотечениях. Максимальный эффект продолжается 1-2 ч при внутривенном введении и 3 ч при пероральном применении.
Профилактически этамзилат применяется по 2-4 мл внутримышечно или 2-3 таблетки per os. При кровотечениях вводят внутривенно или внутримышечно 2-4 мл препарата и затем по 2 мл каждые 4-б ч.
Выпускается этамзилат в ампулах по 2 мл 12,5% раствора ив таблетках по 0,25 г.

Умеренным кровоостанавливающим свойством обладают и некоторые вещества, содержащиеся, в растениях. История их применения насчитывает не одно столетие.

Настойка лагохилуса (зайцегуба) опьяняющего (Tinctura Lagochilli inebrians) содержит латохилин и дубильные вещества, оказывает умеренное стимулирующее действие на свертывающую систему крови и дает легкий седативный эффект. Рекомендуется как симптоматическое средство при необильных рецидивирующих носовых, геморроидальных и маточных (гиперменорея) кровотечениях внутрь по 1 чайной ложке 10% настойки на 0.25 стакана воды 3-4 раза в день. Побочное действие — умеренный послабляющий эффект. Тампоны, смоченные настойкой лагохилуса, могут быть использованы и для местной остановки носового или геморроидального кровотечения.
Форма выпуска: 10% спиртовая настойка.

Экстракт листьев крапивы жидкий (Extr. Urticae fluidum) содержит аскорбиновую кислоту, витамин К и дубильные вещества, оказывает умеренное кровоостанавливающее действие при маточных, почечных, кишечных кровотечениях вследствие местных причин и при болезни Верльгофа. Назначают внутрь по 25- 30 капель экстракта 3 раза в день за 30 мин до еды.

Экстракт травы тысячелистника жидкий (Extr. Millefolii fluidum) содержит алкалоиды, аскорбиновую кислоту, дубильные вещества и смолы; дает слабый гемостатический эффект при маточных кровотечениях. Назначают по 40-50 капель экстракта 3 раза в день обычно в сочетании с экстрактом листьев крапивы (для усиления кровоостанавливающего действия).

Экстракт водяного перца жидкий (Extr. Polygonii hydropiperis fluidum) содержит рутин, кверцетин и дубильные вещества, обладает умеренным гемостатическим свойством при меноррагиях, наступивших вследствие воспалительных изменений в матке. Назначают по 30-40 капель экстракта 3 раза в день. Препарат входит в состав свечей «Анестезол».

Местные кровоостанавливающие средства.

Гемостатическая губка — препарат плазмы человека, содержащий тромбопластин и хлорид кальция и оказывающий хорошее местное гемостатическое действие. Рекомендуется при носовых, десневых, геморроидальных кровотечениях различной этиологии.

Методика применения: стерильно отделив кусочек губки, плотно прижимают его к предварительно осушенному стерильным марлевым тампоном кровоточащему участку слизистой оболочки. Через 1 сут излишки образовавшейся фибриновой пленки осторожно удаляют с краев, остатки губки рассасываются самостоятельно в течение 20-30 дней. Неиспользованные кусочки губки из вскрытого сосуда можно применять только после повторной стерилизации (40 мин при 120°С). Противопоказаний для применения гемостатической губки нет. Выпускается препарат в металлических или пластмассовых коробках.

Тромбин — препарат плазмы человека, бело-розовая рыхлая масса. Являясь катализатором реакции превращения фибриногена в фибрин, тромбин оказывает прямое гемостатическое действие. Применяется только для местного гемостаза при капиллярных (носовых, десневых) кровотечениях различной этиологии, в том числе после экстракции зуба. Следует помнить, что введение тромбина внутривенно или внутримышечно может вызвать распространенные тромбозы со смертельным исходом.

Методика применения: стерильно вскрыть флакон с тромбином, ввести в него 10 — 15 мл стерильного физиологического раствора комнатной температуры, после растворения тромбина этим раствором пропитать стерильный марлевый тампон и плотно прижать его к кровоточащей поверхности. После остановки кровотечения тампон осторожно удаляют, размачивая стерильным физиологическим раствором, чтобы избежать рецидива кровотечения. Выпускается тромбин во флаконах.

Фибринная пленка — препарат, плазмы человека или крупного рогатого скота. Препарат содержит тромбопластин и оказывает умеренное гемостатическое действие при местном применении. Фибринная пленка показана при кровотечениях из слизистых оболочек.

Методика применения: стерильно вскрыв пробирку, извлекают пленку, промывают раствором риванола, пенициллином или стерильным физиологическим раствором, после чего прикладывают к кровоточащей поверхности. Побочный эффект при использовании гетерогенной фибринной пленки — аллергия.

Выпускается в виде пластинок и лент, упакованных в пробирки или металлические банки.