Кровохарканье и легочное кровотечение возникает при

Легочное кровотечение

Частая встречаемость кровохарканья и легочного кровотечения определяется полиэтиологичностью данных состояний. Первое место в структуре причин легочного кровотечения принадлежит туберкулезу легких (свыше 60% наблюдений). Значительная роль в этиологии легочных кровотечений отводится неспецифическим и гнойно-деструктивным заболеваниям — бронхиту, хронической пневмонии, бронхоэктазам, пневмосклерозу, абсцессу и гангрене легкого.

Нередко причинами легочного кровотечения выступают аденома бронха, злокачественные опухоли легких и бронхов, паразитарные и грибковые поражения (аскаридоз, эхинококкоз, шистозоматоз, актиномикоз легких), пневмокониозы (силикатоз, силикоз). Легочные кровотечения могут быть обусловлены неадекватным местным гемостазом после эндоскопической или трансторакальной биопсии, хирургического вмешательства на легких и бронхах. К легочному кровотечению могут приводить инородные тела бронхов, травмы грудной клетки (перелом ребер и др.).

Кроме болезней органов дыхания, кровохарканье и легочное кровотечение могут возникать при заболеваниях сердца и сосудов: ТЭЛА, митральном стенозе, аневризме аорты, артериальной гипертензии, атеросклеротическом кардиосклерозе, инфаркте миокарда. К числу относительно редких причин легочного кровотечения относятся легочный эндометриоз, гранулематоз Вегенера, системный капиллярит (синдром Гудпасчера), наследственная телеангиэктазия кожи и слизистых оболочек (синдром Рендю-Ослера), геморрагические диатезы и др. Легочное кровотечение может быть обусловлено нарушением свертываемости крови при длительной и плохо контролируемой терапии антикоагулянтами.

Факторами, провоцирующими легочное кровотечение, могут выступать физическая или эмоциональная нагрузка, инфекции, инсоляция, расстройства гемодинамики, легочная гипертензия, менструация (у женщин) и др.

Морфологическую основу для легочного кровотечения составляют истонченные и аневризматически расширенные ветви легочной артерии или бронхиальные артерии, а также легочные вены. Разрыв или аррозия измененных сосудов могут сопровождаться легочным кровотечением различной степени тяжести. При этом величину легочного кровотечения в значительной степени определяет калибр поврежденного сосуда, а выраженность происходящих в организме нарушений — темп и интенсивность кровопотери.

Развивающиеся в дальнейшие расстройства связаны с обтурацией дыхательных путей излившейся кровью и собственно величиной кровопотери. Попадая в бронхи даже в небольших количествах, кровь вызывает развитие обтурационных ателектазов и аспирационной пневмонии. В свою очередь, это приводит к уменьшению объема функционирующей легочной ткани, расстройствам газообмена, прогрессирующему нарастанию дыхательной недостаточности, гипоксемии.

Гиповолемия и анемия, сопровождающие острую и хроническую (при рецидивирующих легочных кровотечениях) кровопотерю, приводят к общему нарушению гомеостаза. Это, прежде всего, выражается в активизации фибринолитических и антикоагулянтных механизмов, что вызывает усиление склонности к гипокоагуляции, повышение проницаемости сосудистых стенок. Совокупный результат подобных изменений определяет патологическую готовность организма к возобновлению легочного кровотечения в любой момент.

В клиническом аспекте важно разграничить легочное кровотечение и другое, менее опасное, но более часто встречающееся состояние – кровохарканье. Кровохарканье отличается по объему и темпу выделения крови из воздухоносных путей. В ряде случаев кровохарканье предшествует массивному легочному кровотечению, поэтому также требует проведения полного клинико-рентгенологического обследования и неотложных мер по его купированию. Обычно под кровохарканьем понимают выделение при кашле мокроты с прожилками или примесью крови; при этом количество выделяемой крови не превышает 50 мл в сутки. Увеличение объема откашливаемой крови расценивается как легочное кровотечение.

В зависимости от объема выделяемой при кашле крови различают малое легочное кровотечение (50-100 мл в сутки), среднее (100-500 мл в сутки), обильное или тяжелое легочное кровотечение (свыше 500 мл крови в сутки). Особенно опасны «молниеносные» обильные кровотечения, возникающие одномоментно или в течение короткого отрезка времени. Как правило, они приводят к острой асфиксии и летальному исходу.

В отличие от гемоторакса, легочное кровотечение относится к наружным кровотечениям. Также встречается смешанное легочно-плевральное кровотечение.

Клиника легочного кровотечения складывается из симптомокомплекса, обусловленного общей кровопотерей, наружным кровотечением и легочно-сердечной недостаточностью. Началу легочного кровотечения предшествует появление сильного упорного кашля, вначале сухого, а затем – с отделением слизистой мокроты и алой крови или откашливанием сгустков крови. Иногда незадолго до легочного кровотечения в горле возникает ощущение бульканья или щекотания, чувство жжения в грудной клетке на стороне поражения. В начальный период легочного кровотечения отделяющаяся кровь имеет ярко-красный цвет, позднее становится более темной, ржаво-коричневой. При обтурации бронха сгустком крови, легочное кровотечение может прекратиться самостоятельно.

Общее состояние определяется выраженностью кровопотери. Для пациентов с легочным кровотечением характерны испуганный вид, адинамия, бледность кожного покрова лица, холодный липкий пот, акроцианоз, снижение АД, тахикардия, головокружение, шум в ушах и голове, одышка. При обильном легочном кровотечении может возникать нарушение зрения (амавроз), обморочное состояние, иногда рвота и судороги, асфиксия. На 2-3 сутки после легочного кровотечения может развиваться картина аспирационной пневмонии.

Для установления причины легочного кровотечения нередко требуется проведение диагностического консилиума с участием специалистов пульмонологов, фтизиатров, торакальных хирургов, онкологов, рентгенологов, сосудистых хирургов, кардиологов, отоларингологов, ревматологов, гематологов. При аускультативном обследовании определяются влажные среднепузырчатые хрипы в легких и булькающие хрипы в области грудины. При аспирации крови отмечается укорочение перкуторного звука, шум трения плевры, ослабление дыхания и голосового дрожания.

Источник кровотечения предположительно можно определить по цвету крови. Выделение алой, пенистой крови, как правило, указывает на легочное кровотечение; крови темно-красного, кофейного цвета – на желудочно-кишечное кровотечение. Иногда клинику кровохарканья может симулировать носовое кровотечение, поэтому с целью дифференциальной диагностики важно проведение консультации отоларинголога и риноскопии. В сомнительных случаях, с целью исключения кровотечения из ЖКТ, может потребоваться проведение ЭГДС.

Для подтверждения источника кровотечения в легких выполняется рентгенологическое обследование: полипозиционная рентгенография легких, линейная и компьютерная томография, МРТ легких. При необходимости прибегают к углубленному рентгенологическому обследованию: бронхографии, бронхиальной артериографии, ангиопульмонографии.

Ведущими методом инструментальной диагностики при легочном кровотечении является бронхоскопия. Эндоскопическое исследование позволяет визуализировать источник кровотечения в бронхиальном дереве, выполнить аспирацию промывных вод, щипцовую и скарификационную биопсию из зоны патологических изменений.

В периферической крови при легочном кровотечении выявляется гипохромная анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, снижение гематокритного числа. С целью оценки выраженности изменений в свертывающей и противосвертывающей системах крови исследуется коагулограмма и количество тромбоцитов. В анализах мокроты (микроскопическом, ПЦР, на кислоустойчивые микобактерии) могут определяться атипичные клетки, микобактерии туберкулеза, указывающие на этиологию легочного кровотечения.

В лечении легочного кровотечения используются консервативные методы, местный гемостаз, паллиативные и радикальные хирургические вмешательства. Терапевтические мероприятия применяются при легочных кровотечениях малого и среднего объема. Пациенту назначается покой, придается полусидячее положение, накладываются венозные жгуты на конечности. Для удаления крови из просвета трахеи проводится трахеальная аспирация. При асфиксии требуется экстренная интубация, отсасывание крови и ИВЛ.

Медикаментозная терапия включает введение гемостатических препаратов (аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, викасола, этамзилата натрия и др.), гипотензивных средств (азаметония бромида, гексаметония бензосульфонат, триметафан камсилата). С целью борьбы с постгеморрагической анемией производится заместительная трансфузия эритроцитной массы; для устранения гиповолемии вводится нативная плазма, реополиглюкин, декстран или раствор желатина.

При неэффективности консервативных мер прибегают к инструментальной остановке легочного кровотечения с помощью местного эндоскопического гемостаза. Лечебная бронхоскопия должна выполняться в операционной, в условиях готовности перехода к экстренной торакотомии. Для эндоскопического гемостаза могут использоваться местные аппликации с адреналином, этамзилатом, р-ром перекиси водорода; установка гемостатической губки, электрокоагуляция сосуда в месте истечения крови, кратковременная окклюзия надувным баллончиком типа Фогарти или временная обтурация бронха поролоновой пломбой. В ряде случаев эффективной оказывается эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий, проводимая под контролем рентгена.

В большинстве случаев, перечисленные методы позволяют временно остановить легочное кровотечение и избежать неотложного оперативного вмешательства. Окончательный и надежный гемостаз возможен только при хирургическом устранении источника кровотечения.

Паллиативные вмешательства при легочном кровотечении могут включать оперативную коллапсотерапию при туберкулезе легких (торакопластику, экстраплевральную пломбировку), перевязку легочной артерии или сочетание этого хирургического приема с пневмотомией. К паллиативным вмешательствам прибегают лишь в вынужденных ситуациях, когда радикальная операция по каким-либо причинам невыполнима.

Радикальные операции по поводу легочного кровотечения предполагают удаление всех патологически измененных участков легкого. Они могут заключаться в частичной резекции легкого в пределах здоровых тканей (краевой резекции, сегментэктомии, лобэктомии, билобэктомии) или удалении всего легкого (пневмонэктомии).

Кровохарканье (haemoptysis) — выделение крови из бронхиальных путей или из легких. Собственно кровохарканьем принято называть небольшие примеси крови к мокроте, прожилки крови, плевки с кровью, а термин «паеторгое» относят обычно к легочным кровотечениям.

Этиология кровохарканья и легочного кровотечения

Этиология кровохарканья и легочного кровотечения прежде всего связана с различными формами туберкулеза легких, а также с врожденной или приобретенной бронхоэктатической болезнью, абсцессом и гангреной легких, раком легкого, хронической пневмонией, пневмосклерозом и пневмокониозом, инфарктом легкого. К частым причинам кровохарканий и небольших легочных кровотечений относятся митральные пороки сердца и левожелудочковая недостаточность сердца. Рецидивирующие легочные кровотечения — ведущий признак синдрома Гудпасчера, врожденных и приобретенных артериовенозных аневризм легких. Легочные кровотечения возможны также при острых обширных пневмониях, гриппе, системных заболеваниях (саркоидозе, системной красной волчанке, васкулитах), геморрагических диатезах.

Патогенез кровохарканья и легочного кровотечения

Патогенез кровохарканья и легочного кровотечения обусловлен в основном нарушением целостности сосуда. Так, деструктивные процессы в легочной паренхиме с вовлечением сосудов имеют место при туберкулезе легких, бронхоэктатической болезни, абсцессе и гангрене легкого, раке легкого. Такой же механизм кровохарканий и легочных кровотечений при хронической пневмонии, пневмосклерозе и пневмокониозе. При этих заболеваниях вследствие фиброзно-воспалительных процессов часто формируются бронхоэктазы. Кроме того, рано или поздно развивается легочное сердце, характеризующееся повышенным давлением в малом круге кровообращения. Легочная гипертензия приводит к переполнению капилляров легкого кровью, которая выходит в альвеолы и легочную ткань. Гипертензией малого круга кровообращения осложняются также митральные пороки сердца (стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия, недостаточность митрального клапана, комбинация из этих двух пороков), артерио-венозные аневризмы. Легочная гипертензия в этих случаях является основной причиной кровохарканий и легочных кровотечений. При синдроме Гудпасчера развиваются некротический альвеолит с кровоизлиянием в полость альвеол и пролиферативный или нефротический гломерулонефрит.

Таким образом, в патогенезе кровохарканья и легочного кровотечения играют роль такие процессы, как аррозия сосуда, разрыв сосудистой стенки, излияние крови в альвеолы из бронхиальных артерий, артерииты, диапедезное пропитывание и др.

Несмотря на то что происхождение кровохарканья и легочного кровотечения в основном связано с повреждением сосудов легкого, имеет значение общее и местное нарушение процессов свертывания крови (гипокоагуляция крови за счет уменьшения содержания прокоагулянтов, повышения содержания физиологических антикоагулянтов, нарушения адгезивно-агрегационной способности тромбоцитов) и фибринолиза (активация фибринолитического процесса за счет тканевых фибринокиназ).

Клиническая картина при кровохарканьи и легочном кровотечении

Иногда наблюдаются предвестники в виде локализованной боли или неприятной теплоты в груди, солоноватого привкуса мокроты, кашля (обычно сильного). В некоторых случаях над местом поражения в легких выслушиваются крепитирующие или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке (излияние крови в альвеолы). Однако при сильном кашле и аспирации мокроты влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы выслушиваются над смежными отделами того же легкого или даже над другим легким.

Легочное кровотечение сравнительно редко бывает настолько обильным, что потеря крови непосредственно угрожает жизни больного. В большинстве случаев опасность скорее связана с ателектазом, вызванным аспирацией крови в бронхи, развитием бронхопневмонии, диссеминацией туберкулезной инфекции.

Диагностика легочного кровотечения

Необходимо тщательно дифференцировать выделение крови в мокроте, выделение крови из полости рта и глотки, желудочное кровотечение. При легочном кровотечении кровь выделяется с кашлевыми толчками, алая, пенистая, со щелочной реакцией, при желудочном кровотечении — с рвотными движениями, более темного цвета, иногда смешана с пищевыми массами, реакция кислая. Тщательное исследование полости рта и слизистой оболочки глотки позволяют исключить кровотечение этой локализации.

Мокроту с примесью крови всегда нужно исследовать на микобактерии туберкулеза, эластические волокна, так называемые клетки сердечных пороков (сидерофаги), опухолевые клетки. Для выявления патологических тенеобразований применяют рентгенографию легких, трахеи или гортани. Основным же методом диагностики заболеваний этих органов, сопровождающихся кровохарканьем и кровотечением, является бронхоскопия, позволяющая уточнить локализацию кровотечения. Целесообразно использовать также томографию, бронхографию и селективную ангиографию. При подозрении об инфаркте легкого обязательна ЭКГ (для выявления синдрома острого легочного сердца). ЭКГ имеет существенное значение также для выявления гипертензии малого круга кровообращения при других поражениях легких (пневмонии, пневмосклеро-зе), митральных пороках сердца и других заболеваниях. Для уточнения диагноза можно произвести радиоизотопное сканирование легких. Рецидивирующий инфаркт и нарастающий легочный тромбоз выявляют с помощью селективной ангиопульмонографии.

Вполне понятно, что диагностические исследования проводятся в зависимости от тяжести легочного кровотечения, нередко лишь после его остановки.

Лечение при кровохарканьи и легочном кровотечении

Больному нужно обеспечить полный покой. Для уменьшения кровенаполнения малого круга кровообращения головной конец кровати приподымают.

Лечение легочного кровотечения должно быть дифференцированным в зависимости от этиологии основного заболевания. Наиболее радикальным методом остановки массивного кровотечения, обусловленного деструктивным процессом в легких или артерио-венозной аневризмой, является экстренное хирургическое вмешательство на фоне специфической гемостатической терапии.

По мнению А. С. Сметнева и Л. И. Петровой (1977), наиболее эффективна, как правило, трансфузия изогруппной и резус-совместимой свежей донорской крови (или прямое переливание крови). Применяют также гемостатические препараты крови (тромбоцитарную массу, антигемофильную плазму или антигемофильный глобулин и особенно фибриноген в средней дозе 3—4 г). Для восполнения кровопотери, кроме вливания крови, можно использовать растворы одногруппной плазмы, плаз-мозаменителей (полиглюкин, желатиноль) и гидролизатов белков (раствор гидролизина, гидролизат казеина, аминопептид, аминокровин, фиб-риносол).

Целесообразны также внутривенные вливания кальция хлорида или кальция глюконата (10 мл 10 % раствора), натрия хлорида (10—20 мл 10 °/о раствора), викасола (2—4 мл 1 % раствора), аскорбиновой кислоты (4—8 мл 5 % раствора), подкожные введения желатина медицинского (10—20 мл 10% раствора), гемофобина (5 мл 1,5% раствора).

Рекомендуются кодеин (внутрь по 0,015—0,02 г), гидрокодона фосфат (внутрь по 0,005 г), этилморфина гидрохлорид или дионин (внутрь по 0,01 г) или текодин (внутрь по 0,005 г или подкожно по 1 мл 1 % раствора) — препараты противоюашлевого действия. Неспокойным больным можно ввести 1 мл 2,5 % раствора аминазина. Определенный эффект дает также внутривенное капельное введение 10 ЕД питуитрина в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида (Д. Александров, В. Вышнац-ка-Александров, 1979).

Можно делать инъекции атропина гидрохлорида (подкожно по 1 мл 0,1 % раствора), лошадиной сыворотки (подкожно 5 мл), а также амино-капроновой кислоты (внутривенно по 100 мл 5 % раствора) и ее аналогов (контрикала, тразилола, амбена, пантрипина), обладающих ингиби-рующим фибринолиз действием.

При инфаркте легких, напротив, используют гепарин, урокиназу и стрептокиназу (даже при сильном кровохарканьи и кровотечении).

Для снижения давления в сосудах легких допустимо вводить ганглиоблокаторы — бензогексоний (подкожно по 1 мл 2,5 % раствора) и пентамин (внутримышечно по 1 мл 5 % раствора). Если же причиной кровохарканья или кровотечения является типертензия малого круга кровообращения, то вводить ганглиоблокаторы нередко обязательно. Одновременно можно сделать кровопускание (300—400 мл), ввести сердечные гликозиды, препараты калия, диуретические средства (фуросемид).

Полезны седативные средства (валериана, корвалол, валокормид) и транквилизаторы (мепротан, триоксазин, хлордиазепоксид или элениум, диазепам или седуксен).

При упорном кровохарканье или легочном кровотечении в связи с митральным стенозом показана комиссуротомия.

В каждом конкретном случае индивидуально назначают комплексное лечение основного заболевания и устраняют причины, которые привели к кровохарканью и легочному кровотечению.

Прогноз при легочном кровотечении

Прогноз зависит от своевременности окончательной остановки кровотечения и немедленного восполнения кровопотери, а также от основного заболевания. При появлении кровохарканья, особенно упорного, прогноз относительно серьезный, так как существует опасность развития (у 1—2 % больных) профузного легочного кровотечения. Довольно часто прогноз неблагоприятный, так как легочные кровотечения обычно возникают на почве тяжелых, часто необратимых поражений легких и даже в случае остановки кровотечения они могут рецидивировать.

Профилактика кровохарканья и легочного кровотечения

Профилактика кровохарканья и легочного кровотечения заключается в активном и своевременном лечении основного заболевания, в борьбе с осложнениями, которые могут привести к нарушению целостности сосуда, повышению сосудистой проницаемости.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985