Кровохарканье и легочное кровотечение рекомендации

В.Ю. Мишин

Кровохарканье и легочное кровотечение являются грозными осложнениями в клинике пульмонологии и фтизиатрии, при которых не только ошибки, но даже промедление в оказании врачебной помощи могут привести к летальному исходу.

В связи с этим врач любой специальности должен уметь оказать неотложную помощь при возникновении кровотечения. Количество крови может варьировать от прожилок до массивного профузного кровотечения.

Основными причинами кровохарканья и кровотечения являются разрывы стенок кровеносных сосудов легких вследствие гипертензии в малом круге кровообращения, нарушения свертывающей системы крови (гипокоагуляция), активации фибринолиза и повышения проницаемости стенок сосудов на участке патологического процесса.

Обычно во время легочных кровохарканий и кровотечений имеет место сочетание нескольких причинных факторов, однако наиболее постоянным из них является гипертензия в системе легочной артерии.

Легочным кровотечением называется выделение из дыхательных путей значительного количества крови в чистом виде или в виде обильной примеси к мокроте.

Кровотечения при заболеваниях легких чаще всего протекают с кашлем и возникают при повреждении артериальных или венозных сосудов. Они различаются по цвету: кровь из легочных артериальных сосудов темная, венозная; из бронхиальных сосудов — алая.

Кровохарканье — откашливание крови из дыхательных путей в виде отдельных прожилок или небольшой примеси в мокроте ярко-красного цвета. Кровохарканье — признак легочного кровотечения, и разница между ними только количественная: если выделилось до 50—100 мл — это кровохарканье; если больше — кровотечение.

Легочное кровотечение и кровохарканье являются симптомами различных заболеваний органов дыхания. Предрасполагающими моментами являются травма груди, острое повышение внутригрудного давления, психоэмоциональное напряжение, нарушение целости сосудистой стенки.

Кровотечение из дыхательных путей следует отличать от носового, из ротовой полости и гортани. Если кровотечение появляется без кашля, возможно, это истечение крови из варикозно расширенных вен пищевода или из желудка.

При воспалительном процессе под влиянием интоксикации или местном нарушении кровообращения возможно кровотечение через интактную стенку сосуда. Выделение слизистой мокроты, смешанной с кровью, позволяет считать, что это результат диапедеза форменных элементов крови, возникающий при повышенной проницаемости стенок капилляров и мелких сосудов. Такое кровохарканье следует отличать от легочного кровотечения, обычно связанного с аррозией сосуда.

Кровохарканье — серьезный диагностический признак. Клиническое обследование может установить, что источником являются больные десны, носовая часть глотки, пищевод, желудок. После них кровь отхаркивается из носовой части глотки, быстро свертывается, как правило, не сопровождается кашлем.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода чаще всего связано с циррозом печени. Оно возникает внезапно и носит профузный характер. Кровотечение из язвы желудка сопровождается рвотой темной кровью с примесью желудочного сока и сгустков крови.

Среди заболеваний легких туберкулез остается одной из самых частых причин возникновения геморрагических осложнений. Реже кровохарканье и легочные кровотечения отмечаются при пневмосклерозе различной этиологии, хроническом бронхите, пневмонии и абсцессе легких, а также при всех других заболеваниях легких.

Почти всегда они наблюдаются у больных аспергиллезом, бронхолитиазисом, при синдроме Ранью-Ослера. Кровохарканье может появляться при пороке митрального клапана, кардиосклерозе, аневризме аорты и желудочка сердца, авитаминозе С и гемофилии. Оно возникает при травмах, повреждающих легкое, некоторых отравлениях и вдыхании отравляющих веществ.

Факторами, способствующими возникновению кровохарканья и легочного кровотечения, являются холод, колебания атмосферного давления, гиперинсоляция, пребывание в высокогорной местности, применение антикоагулянтов (реже — протеолитических ферментов), лихорадка, острое и хроническое алкогольное опьянение. Горчичники и банки редко вызывают кровохарканье.

Кровохарканье возникает также вследствие повышенной проницаемости сосудов, вызванной наличием воспаления, или вследствие разрыва мелких сосудов. При воспалении в альвеолах формируются грануляции из тонких сосудистых сплетений типа гемангиом, располагающихся непосредственно под эпителием, которые легко ранимы.

У больных с хроническими нагноительными процессами в стенке полостей имеются грануляционная ткань и сосудистые аневризмы, при разрыве которых возникают кровохарканье и легочное кровотечение.

При раке легкого кровохарканье обусловлено повреждением мельчайшей сети новообразованных сосудов. Кроме того, оно возникает вследствие разрушения артерий в результате некроза и распада опухоли.

При разрыве сосуда в легких остановка кровотечения зависит от состояния гемокоагуляции и фибринолиза у данного больного. Состояние свертывающей системы крови зависит от тяжести и длительности течения воспалительного процесса в легких, функции печени и других систем организма.

Длительная интоксикация при заболевании легких, часто возникающая дыхательная недостаточность и нарушение гемодинамики в малом круге кровообращения отражаются на функциональном состоянии органов и систем.

В частности, страдают функции печени и легких, вследствие чего нарушаются синтез и регуляция факторов системы свертывания крови, уменьшается количество тромбоцитов, протромбина и фибриногена.

Повышается фибринолитическая активность крови, что затрудняет борьбу с кровотечением, так как образовавшийся на месте кровотечения фибриновый сгусток легко подвергается лизису и кровотечение повторяется.

Имеет место гипокоагуляция, обусловленная низкой тромбопластической активностью. Образование первичного тромба в месте нарушения целости стенки сосуда замедляется, так как время агрегации тромбоцитов удлиняется в 1,5—2 раза.

Одновременно повышается содержание гепарина в крови, поэтому для нейтрализации эндогенного гепарина и усиления агрегации тромбоцитов показано применение гемофобина, протамина сульфата.

Для правильного и своевременного лечения легочного кровотечения у больных туберкулезом необходимо отчетливо уяснить, какие патогенетические и функциональные изменения лежат в основе этого осложнения.

Большая частота кровотечений туберкулезной этиологии объясняется множеством причин: распространенностью туберкулезного процесса в легких, хроническим течением, периодическими обострениями, наличием в легких деструкции с разрастанием грануляционной ткани в их стенках, перифокальным воспалением и поражением туберкулезом кровеносных сосудов, а также характером химиотерапии.

Тяжесть кровотечения оценивают, основываясь на его характере (артериальное, венозное), скорости излития и объеме излившейся крови. В клинической практике чаще используют оценку кровотечения из легкого, основанную на количестве выделившейся крови.

В основном кровотечения делятся на малые (100—300 мл), средние (300-700 мл) и обильные (профузные) — более 700 мл. Малые и средние кровотечения встречаются при очаговых формах туберкулеза легких в 12—15% случаев; при инфильтративных — в 20—30% случаев. Они свидетельствуют об активности процесса, редко осложняются аспирацией, ателектазом.

При этой форме кровотечения необходимо применять этиотропную и патогенетическую терапию вместе со средствами, уменьшающими воспалительно-аллергические процессы, а также проницаемость стенок сосудов.

В ряде случаев морфологическую основу кровотечения у больных туберкулезом составляет перифокальное воспаление гиперергического типа с одновременной деструкцией мелких сосудов, преимущественно вен.

Периодическое кровохарканье может быть связано с поражением бронхов при туберкулезе внутригрудных узлов. Причиной кровохарканья в этих случаях могут являться эрозии, мелкие изъязвления слизистых оболочек и перфорация стенки бронхов.

За последние годы в связи с увеличением длительности жизни больных туберкулезом, применением длительной химиотерапии наблюдается нарастание числа случаев кровохарканья и связанных с ними смертельных исходов.

При туберкулезе легких источником обильных кровотечений могут быть капилляры различного калибра и анастомозы между бронхиальными и легочными сосудами в стенке туберкулезной каверны.

Кровотечение в связи с циркуляторными изменениями может быть и не связано непосредственно с туберкулезной инфекцией. Иногда причиной его становятся посттуберкулезный пневмосклероз, бронхоэктазы.

Чаще всего (50—70% случаев) кровотечение бывает при кавернозных, фиброзно-кавернозных и цирротических формах туберкулеза. Среди всех клинических форм по частоте геморрагических осложнений на первом месте стоит фиброзно-кавернозный туберкулез.

Клиническая картина кровохарканья и кровотечения довольно яркая. При кашле появляется ощущение сдавления за грудиной, чувство удушья и затем с характерным клокотанием изо рта выделяется алая пенистая кровь без сгустков. При кровохарканье и кровотечении трудно прогнозировать их длительность, и нет уверенности, что они не повторятся вновь, в связи с чем больных даже с небольшим кровохарканьем следует госпитализировать в стационар.

В обязательном порядке проводят рентгенологическое обследование в двух проекциях; при показаниях — КТ; иногда — селективную ангиографию бронхиальных артерий.

Бронхоскопию применяют как диагностический метод, а при необходимости — как терапевтический (тампонада бронха).

Консервативные терапевтические мероприятия находят широкое применение при малых и средних легочных кровотечениях. Лечение заключается прежде всего в назначении больному покоя в полусидячем положении для лучшего откашливания мокроты или его усаживают с наклоном на больной бок, чтобы предотвратить затекание крови в другое легкое.

Назначают малопоточную оксигенотерапию 2—3 л/мин через носовой катетер, транквилизаторы и противокашлевые средства в малых дозах. Не следует давать больному кодеин и другие наркотические вещества: они способствуют подавлению кашлевого рефлекса и угнетению дыхательного центра, что приводит к застою сгустков крови и мокроты в дыхательных путях с последующим развитием аспирационной пневмонии.

Для уменьшения давления крови в сосудах малого круга кровообращения (если кровь темная) вводят атропин, внутривенно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, накладывают жгуты на нижние конечности.

При откашливании крови алого цвета показаны ганглнеблокирующие препараты: внутривенно капельно 5% раствор пентамина по 1 —2 мл; 1,5% ганглерона подкожно или перорально, бензогексония по 0,1-0,2 г 2 раза в сутки в течение 2—3 дней. При отсутствии этих препаратов можно осторожно ввести клофелин.

С целью снижения проницаемости стенки капилляров и получения десенсибилизирующего эффекта внутривенно вводят 10 мл 10% раствора кальция хлорида, пипольфен или димедрол подкожно или перорально, а также 3—5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутримышечно или по 0,1 г перорально 3—5 раз в сутки.

Если у больного одномоментно выделилось более 500 мл крови, показано переливание нативной, сухой или свежезамороженной плазмы крови под контролем гематологических показателей (гемоглобин, эритроциты, гематокритное число и др.).

Для восполнения ОЦК переливают растворы с высокой коллоидно-осмотической активностью: полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, полифер, альбумин; при необходимости — эритроцитарную массу, фибриноген.

При неэффективности вышеперечисленных мероприятий накладывают пневмоперитонеум или искусственный пневмоторакс (в зависимости от формы процесса) или (при возможности) проводят оперативное вмешательство.

При кровотечении у больного туберкулезом наряду с другими неотложными мероприятиями оправдано назначение ингибиторов фибринолиза как патогенетических средств, способствующих уменьшению протеолитических процессов и более быстрой репарации деструкции в легочной ткани.

Наибольшее распространение получило введение 5% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты (ЭАКК) по 100 мл внутривенно капельно с переходом в последующие дни на пероральный прием по 5 г 4—6 раз в сутки или антипротеолитических ферментов — контрикал (трасилол) в дозе 40—60 тыс. ЕД, гордокс — 500 тыс. ЕД.

Излившаяся кровь, попавшая в дыхательные пути, может вызвать аспирационную пневмонию, поэтому при повышении температуры тела, развитии лейкоцитоза, появлении стойких хрипов обязательным является рентгеновское исследование. При обнаружении пневмонии необходимо провести лечение антибиотиками.

При отсутствии симптомов аспирационной пневмонии неспецифическую терапию не назначают, но продолжают лечение ингибиторами фибринолиза вместе с противотуберкулезными и десенсибилизирующими препаратами.

Современные средства гемостатической терапии весьма эффективны и позволяют добиться прекращения кровохарканья или легочного кровотечения у 80—90% больных. Непрекращающиеся легочные кровотечения и кровохарканья являются показаниями к операции.

Основной операцией при легочных кровотечениях является резекция и удаление пораженной части легкого и источника кровотечения.

Значительно реже показаны коллапсотерапевтические вмешательства (торакопластика, экстраплевральный пневмолиз), окклюзия бронха, перевязка бронхиальных артерий, кавернотомия с перевязкой кровоточащих сосудов. На высоте легочного кровотечения хирургические вмешательства связаны с высоким риском.

Послеоперационная летальность при различных заболеваниях легких, осложненных кровотечением, остается достаточно высокой, составляя, по современным статистическим данным 15%, а при профузных легочных кровотечениях — 60—80%.

Результаты лечения таких больных во многом зависят от точности и быстроты определения локализации источника кровотечения, выяснения причины и степени поражения легких, выбора метода лечения.

При профузных легочных кровотечениях ухудшение состояние больных и неблагоприятные исходы обусловлены не только кровопотерей, но и дыхательной недостаточностью в результате аспирации крови в интактные отделы легких.

Основное лечение направлено на восстановление проходимости дыхательных путей, предотвращение асфиксии и остановку кровотечения.

Для профилактики и лечения дыхательной недостаточности используют различные приемы, направленные на освобождение трахеобронхиального дерева и защиту здоровых отделов легких от поступления крови. Наиболее целесообразна в этой ситуации экстренная бронхоскопия.

Современные возможности бронхоскопии позволили расширить показания к эндоскопическому исследованию на высоте легочного кровотечения.

Бронхоскопия является диагностическим вмешательством, позволяющим конкретизировать источник кровотечения, установить долевую или более мелкую анатомическую единицу легкого.

Эндоскопия бронхов дает возможность временно остановить кровотечение путем окклюзии кровоточащего бронха различными искусственными обтураторами, пропитанными гемостатическими препаратами (феракрил, амифер).

Феракрил — гемостатический препарат местного действия, вызывающий коагуляцию белков крови. По степени коагуляции он в 10— 15 раз активнее гемофобина и тромбина. Вместе с тем феракрил обладает выраженным антибактериальным действием.

Эффективная окклюзия позволяет защитить интактные сегменты легких от аспирации излившейся крови, а также выиграть время для подготовки больного к операции и выполнить ее в плановом порядке.

Если хирургическое вмешательство противопоказано, окклюзия бронха может быть процедурой, окончательно останавливающей кровотечение.

При массивных кровотечениях показана гемотрансфузия на фоне падения уровня гемоглобина, гематокритного числа и наличии ортостатических явлений. В этот период как во время легочного кровотечения, так и после его остановки используют свежезамороженную плазму и дицинон (1—2 ампулы внутривенно или внутримышечно).

Профилактика легочных кровотечений заключается в своевременном и эффективном лечении туберкулеза легких.