Кровь из носа у коня

Блютерство – это один из старых терминов, которым «награждали» с незапамятных времен скаковых лошадей, склонных к таким кровотечениям после резвых работ.

Нередко также считали, что больные лошади «гемофилики» («bleeder»), что, конечно же, мало соответствовало действительности. Пролить свет на природу этого заболевания помогла эндоскопическая техника, ставшая доступной для ветеринарии в 80-х годах прошлого столетия.

Легочное кровотечение, вызванное физической нагрузкой – это в настоящее время наиболее подходящее название данной патологии, которая чаще всего возникает у лошадей, тренирующихся на высокой скорости – скаковых, рысистых а также троеборных. До появления эндоскопов в целом считалось, что только немногие лошади страдают легочным кровотечением, так как его подтверждение было основано в основном на наличии крови в ноздрях (эпистаксис). Однако сейчас выяснилось, что такое состояние – это практически неизбежное следствие высокоскоростной нагрузки, и диапазон патологии гораздо шире. Многие лошади без выраженного наружного кровотечения все равно при эндоскопии имеют следы клеток крови в дыхательных путях.

Факторы риска

Существуют неоспоримые данные относительно влияния интенсивности физической нагрузки на возникновение кровотечения в легких. Недавние исследования показали, что следы крови обнаруживаются в легких у 10 из 13 скаковых лошадей в возрасте менее 2-х лет, и тренирующихся при скорости около 420-540 м/мин. В ходе эндоскопии более интенсивно тренирующихся животных (при средней скорости 600 м/мин), количество кровяных элементов имеет уже стократное увеличение. Доказано, что чем тяжелее кровотечение демонстрирует лошадь, тем более значительны последствия для ее здоровья и благополучия. Кроме того, сильно выраженное легочное кровотечение обычно считается фактором, обуславливающим низкую работоспособность.

Распространенность легочного кровотечения у скаковых лошадей, согласно результатам ряда эндоскопических исследований, варьируется между 30% и 80%. Известно, что болезнь регистрируется у 40% двухлетних, у 65% трехлетних и 82% лошадей старшего возраста, регулярно участвующих в скачках. Факторы риска для развития эпистаксиса включают скачки с препятствиями, возраст старше 2-х лет, дистанции менее 1600 м (1 мили) и принадлежность к женскому полу. Частота рецидивов у отдельных лошадей относительно низкая и колеблется около 4,5%.

Теория возникновения

Предложен ряд различных теорий, объясняющих возникновение кровотечения, но только несколько (да и то под вопросом) способны объяснить изначальное место его возникновения и характер распространения по легкому. В настоящее время наиболее общепринята теория о стрессовом повреждении капилляров, возникающем из-за высоких трансмуральных давлений (т.е. напряжений или усилий), воздействующих на капилляры легких. Лошади в ходе интенсивной нагрузки имеют высокое давление в сосудах легких. Когда высокое давление внутри сосудов легких (превышающее 100 мм рт.ст.), противопоставлено высокому положительному давлению в дыхательных путях, например при выдохе, то трансмуральное давление и (косвенно) напряжение стенок сосудов низкое. Однако когда давление внутри сосудов совпадает с высоким отрицательным давлением, как это бывает при вдохе, трансмуральное давление и, следовательно, напряжение стенок являются высокими, что и обуславливает разрыв капилляров. Ограничение этой теории легочного стрессового повреждения капилляров состоит в том, что она не в состоянии объяснить, почему повреждение сосудов возникает только в определенных участках легких, хотя их строение и возникающее в них давление приблизительно сопоставимо по всему легочному полю.

«Противоположное» кровотечение

Недавно была предложена новая теория, основанная на локомоторных усилиях. Эта теория претендует на объяснение причины места возникновения кровотечения (в дорсо-каудальных частях легких), природы повреждения и характера его прогрессирования. Теория основана на том факте, что во время галопа (или быстрой рыси) отсутствие какого-либо костного прикрепления грудных конечностей к позвоночнику заставляет плечо сдавливать грудную клетку. Компрессия грудной клетки вызывает волну сжатия и расширения, которая распространяется внутри легочной ткани. Однако из-за формы легкого и отражения от грудной стенки волна становится сфокусированной и усиленной в направлении именно верхне-задних (дорсо-каудальных) зон. Представление о том, что кровотечение в легком может возникать подобным образом, согласуется с разновидностью кровотечения, возникающего при тупой травме у боксера. Кровотечение в таких случаях возникает на стороне тела, противоположной той, по которой первоначально был нанесен удар. Согласно этой теории кровотечение будет более тяжелое у тех лошадей, которые соревнуются на дорожках с твердым покрытием. В настоящее время все эти данные проверяются в широкомасштабных исследованиях.

Степени кровотечения

За рубежом распространено деление лошадей, имеющих легочное кровотечение после нагрузки на степени от 1 до 5, в зависимости от его интенсивности. Для 1 степени характерны только прожилки крови в трахее при эндоскопии, а при 5 степени дыхательные пути целиком омываются кровью. В большинстве случаев легочное кровотечение влияет на циркуляцию крови и процессы газообмена в дыхательной системе независимо от степени его выраженности. Также, на скачках не редки случаи гибели лошадей с эпизодами сильного кровотечения. Лошади, имеющие в дыхательных путях даже немного крови, рискуют со временем «заработать» фиброз легких, а поэтому, оставлять такое состояние без внимания нельзя. Неизбежное следствие скачек

Точный диагноз относительно причины кровотечения устанавливается только в ходе эндоскопического обследования. Что касается лечения, то так как точная причина кровотечения до сих пор далека от ясности, и она, скорее всего многофакторная и осложнена сопутствующими патологическими процессами или наследственными факторами, то используемые меры в настоящее время носят у скаковых лошадей скорее поддерживающий характер. Важно понимать, что кровотечение 1 степени – это почти неизбежное следствие скаковой нагрузки у более 50% лошадей. Однако в случае крайне тяжелых форм для лошади будет лучше вообще не участвовать в скачках.

В настоящее время для скаковых лошадей с эпистаксисом используют ряд превентивных мер, направленных на снижение давления в капиллярах и улучшения проходимости воздуха в дыхательных путях. Эффективность такого подхода у лошадей очень вариабельна, что оставляет до сих пор много вопросов, и особенно по поводу защиты ее здоровья и допинга.

Скаковое законодательство

Использование диуретических (мочегонных) препаратов, и в частности фуросемида (лазикс) является основным звеном в терапии легочного кровотечения скаковых лошадей уже более чем 25 лет. В Северной Америке и некоторых других странах в законодательном порядке разрешено участие в скачках или бегах после лечения фуросемидом. Однако в Европе, и у нас в том числе, тренинг лошадей на фуросемиде разрешен, а вот его применение во время скачек запрещено. Перерыв между последним введением фуросемида и выступлением должен составлять не менее 60 часов, иначе лошадь будет «положительна» при проведении допинг-тестов.

Другой распространенной альтернативой фуросемиду является применение специальных носовых прокладок, позволяющих снизить сопротивление при дыхании в верхних дыхательных путях, и особенно в носовых проходах (FLAIR, CNS Inc., Minneapolis, Minn.). Мягкие ткани носа имеют слабую опору и могут втягиваться внутрь во время вдоха, сужая тем самым носовые проходы. Это может влиять на увеличение инспираторного плеврального (а отсюда и трансмурального) давления, таким образом, оказывая большое влияние на кровеносные сосуды. Фактически, данные одного исследования показали, что носовые прокладки FLAIR улучшают проходимость верхних дыхательных путей и снижают инспираторное трахеальное давление у лошадей во время упражнений на беговой дорожке. Кроме того, прокладка FLAIR также уменьшает потребление кислорода при физической нагрузке, предположительно, в результате уменьшения дыхательного усилия. В сущности, эти исследования демонстрируют, что приспособления для расширения носовых ходов потенциально могут улучшить спортивные характеристики лошади вне зависимости от наличия у нее кровотечения. Поэтому, в настоящее время в Соединенном Королевстве (Великобритании) и многих других странах в законодательстве о скачках применение носовых прокладок во время стартов запрещено, но разрешено во время тренинга, в отличие от Северной Америки, где их использование возможно без всяких ограничений.

Эффективность носовых прокладок при лечении кровотечения из легких подчеркнула потенциальную значимость хорошей проходимости дыхательных путей для скаковых лошадей, которая часто бывает сниженной по причине других патологий гортани или легких (рорер или гемиплегия гортани, дорсальное смещение мягкого неба, коллапс глотки, обструктивный бронхит и т.д). Таким образом, скаковая лошадь с эпизодом кровотечения должна быть в обязательном порядке проверена в ходе эндоскопии на наличие вышеперечисленных проблем. Также, склонность к более тяжелой степени кровотечения имеют лошади с фибрилляцией предсердий, что тоже требует соответствующего эхокардиографического обследования. ЗМ