Критерии продолжающегося кровотечения из верхних отделов жкт
Êðîâîòå÷åíèÿ èç âåðõíèõ îòäåëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà ÷àùå âñåãî ñâÿçàíû ñ ÿçâåííîé áîëåçíüþ æåëóäêà èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ó ïîæèëûõ ÷àñòîòà êðîâîòå÷åíèé âîçðàñòàåò çà ñ÷åò ïðèåìà íåñòåðîèäíûõ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ ñðåäñòâ. Ðåæå êðîâîòå÷åíèÿ âîçíèêàþò èç âàðèêîçíî-ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà, ïðè ñèíäðîìå Ìýëëîðè-Âåéññà è îñòðîì ãåìîððàãè÷åñêîì ãàñòðèòå.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà îïðåäåëÿåòñÿ òåìïîì êðîâîòå÷åíèÿ è îáúåìîì êðîâîïîòåðè.
Ïðè ëåãêîé ñòåïåíè êðîâîòå÷åíèÿ, êîãäà ïîòåðÿ êðîâè íå ïðåâûøàåò 350400 ìë, ñóáúåêòèâíûõ îùóùåíèé èëè âîâñå íå áûâàåò, èëè îíè îãðàíè÷èâàþòñÿ ëåãêîé ïðåõîäÿùåé òîøíîòîé, ñóõîñòüþ âî ðòó, ñëàáîñòüþ, ïîçíàáëèâàíèåì. Áîëüíîé âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ ìîæåò äàæå íå îáðàòèòü âíèìàíèÿ íà ýòè ñèìïòîìû, åñëè íå ïîÿâëÿåòñÿ ðâîòà êðîâüþ. Íàèáîëåå ïîñòîÿííûå ïðèçíàêè ïîçûâ íà äåôåêàöèþ è «äåãòåîáðàçíûé» ñòóë. Êðîâîïîòåðþ, íå ïðåâûøàþùóþ 10% èñõîäíîãî îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè (ÎÖÊ), îðãàíèçì ïåðåíîñèò îáû÷íî ëåãêî çà ñ÷åò âêëþ÷åíèÿ ìåõàíèçìîâ ñàìîðåãóëÿöèè è êîìïåíñàöèè.
Âî âðåìÿ è ñðàçó ïîñëå êðîâîïîòåðè â ðåçóëüòàòå ðåôëåêòîðíîãî âûáðîñà íàäïî÷å÷íèêàìè êàòåõîëàìèíîâ âîçíèêàåò ñïàçì ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ óìåíüøåíèåì îáúåìà ñîñóäèñòîãî ðóñëà è êîìïåíñàöèåé ãåìîäèíàìèêè, áëàãîäàðÿ êîòîðîé ñîõðàíÿåòñÿ äîñòàòî÷íûé êðîâîòîê â æèçíåííî âàæíûõ îðãàíàõ (ìîçã, ìèîêàðä, ïå÷åíü). Îäíèì èç âàæíåéøèõ ìåõàíèçìîâ ñàìîðåãóëÿöèè îðãàíèçìà â äàííûé ìîìåíò ÿâëÿåòñÿ àóòîãåìîäèëþöèÿ. Ìîáèëèçàöèÿ ñîáñòâåííîé ìåæòêàíåâîé æèäêîñòè è âûáðîñ åå â ñîñóäèñòîå ðóñëî ïðèâîäÿò ê âîññòàíîâëåíèþ ÎÖÊ, óìåíüøåíèþ âÿçêîñòè êðîâè, âûìûâàíèþ çàñòîéíûõ ýðèòðîöèòîâ èç äåïî è ïîñòóïëåíèþ èõ â öèðêóëÿöèþ. Òåì ñàìûì ïðè îòíîñèòåëüíî íåáîëüøîé êðîâîïîòåðå ñîçäàþòñÿ óñëîâèÿ äëÿ áûñòðîé íîðìàëèçàöèè íå òîëüêî öåíòðàëüíîé, íî è ïåðèôåðè÷åñêîé ãåìîäèíàìèêè. Ïîêàçàòåëè êðîâè áûñòðî âûðàâíèâàþòñÿ ;ÿ ïîâòîðíîå èññëåäîâàíèå, êàê ïðàâèëî, íå îïðåäåëÿåò ñóùåñòâåííîãî îòêëîíåíèÿ îò íîðìû ñîäåðæàíèÿ ãåìîãëîáèíà, ýðèòðîöèòîâ, òðîìáîöèòîâ, ãåìàòîêðèòà. Îäíàêî ñ Ç-4-ro äíÿ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè óâåëè÷èâàåòñÿ êîëè÷åñòâî ðåòèêóëîöèòîâ êàê ðåçóëüòàò àêòèâàöèè ýðèòðîïîýçà. Ïîëîæèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ êàëà íà ñêðûòóþ êðîâü ïîñëå îäíîêðàòíîé êðîâîïîòåðè îáû÷íî ñîõðàíÿåòñÿ â òå÷åíèå äâóõ íåäåëü, à ìåëåíà 3-5 ñóò.
Ïðè áîëüøîé ïîòåðå êðîâè èëè ïîâòîðíîé êðîâîïîòåðå ïîÿâëÿþòñÿ ñèìïòîìû îñòðîé ïîñòãåìîððàãè÷åñêîé àíåìèè: âíåçàïíàÿ ñëàáîñòü, òîøíîòà, ïîòëèâîñòü, øóì â óøàõ, «ìåëüêàíèå ìóøåê» ïåðåä ãëàçàìè, ñåðäöåáèåíèå, ãîëîâîêðóæåíèå, îáìîðî÷íîå ñîñòîÿíèå. Áîëüíîé ñòàíîâèòñÿ áëåäíûì, êîæíûå ïîêðîâû âëàæíûìè (õîëîäíûé ëèïêèé ïîò), ïóëüñ ó÷àùåííûì, ìàëûì, ñèñòîëè÷åñêîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ñíèæàåòñÿ. Ïîÿâëÿåòñÿ îñèïëîñòü ãîëîñà, æàæäà, àäèíàìèÿ» îëèãóðèÿ. Íåîáõîäèìî èìåòü â âèäó, ÷òî ïåðå÷èñëåííûå ñóáúåêòèâíûå è îáúåêòèâíûå ñèìïòîìû ìîãóò ïîÿâèòüñÿ ðàíüøå êðîâàâîé ðâîòû è ìåëåíû. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî çàâèñèò íå òîëüêî îò âåëè÷èíû êðîâîïîòåðè, íî è îò åå ñêîðîñòè. Ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè â ôàçå îáîñòðåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ âîçíèêàþò äîâîëüíî ÷àñòî, íî èç-çà îòñóòñòâèÿ ÿâíûõ ñèìïòîìîâ (ãåìàòîìåçèñ, ìåëåíà, àíåìèÿ) îíè íå äèàãíîñòèðóþòñÿ. «Ñêðûòîå», ò.å. íåçíà÷èòåëüíîå, êðîâîòå÷åíèå ïðîÿâëÿåòñÿ ìèêðîñèìïòîìàòèêîé (êðàòêîâðåìåííûå îáìîðîê, ïîòëèâîñòü, æàæäà è äð.), â îñíîâíîì æå õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîëîæèòåëüíûì àíàëèçîì êàëà íà «ñêðûòóþ êðîâü». Îäíàêî ïðè ýòîì äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ëîæíî-ïîëîæèòåëüíîãî àíàëèçà íåîáõîäèìî çà 3 äíÿ äî èññëåäîâàíèÿ èñêëþ÷èòü èç ðàöèîíà ïèòàíèÿ ìÿñî è îâîùè, ñîäåðæàùèå ïåðîêñèäàçó (ðåïà, áðþêâà, öâåòíàÿ êàïóñòà, ðåäüêà, äûíÿ), à òàêæå íå óïîòðåáëÿòü àñêîðáèíîâóþ êèñëîòó è ÍÏÂÏ.
Ïîä âëèÿíèåì óêàçàííûõ âûøå êîìïåíñàòîðíî-ïðèñïîñîáèòåëüíûõ ìåõàíèçìîâ âîññòàíàâëèâàåòñÿ OÖK (îáû÷íî â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ), íî âñëåäñòâèå ðàçæèæåíèÿ êðîâè ðàçâèâàåòñÿ íîðìîõðîìíàÿ ãèïåððåãåíåðàòîðíàÿ àíåìèÿ, ÿâëÿþùàÿñÿ êðèòåðèåì òÿæåñòè êðîâîòå÷åíèÿ. Îäíàêî â ïåðâûå ÷àñû äàæå ïîñëå çíà÷èòåëüíîé êðîâîïîòåðè êîíöåíòðàöèÿ ãåìîãëîáèíà è ÷èñëî ýðèòðîöèòîâ îñòàþòñÿ äîñòàòî÷íûìè. Èõ ñíèæåíèå íà÷èíàåòñÿ ê êîíöó ïåðâûõ ñóòîê è îñîáåííî áûñòðî ïðîãðåññèðóåò íà ôîíå ëå÷åáíîãî ââåäåíèÿ æèäêîñòè (ïîëèãëþêèí è äð.). Îòñóòñòâèå ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè ïîêàçàòåëåé ýðèòðîïîýçà â òå÷åíèå 3-5 ïîñëåäóþùèõ ñóòîê ïîñëå êðîâîïîòåðè ñâèäåòåëüñòâóåò î ïðîäîëæàþùåìñÿ èëè ïîâòîðíî âîçíèêøåì êðîâîòå÷åíèè. Êðîìå òîãî, ïðè êðîâîòå÷åíèÿõ èç âåðõíèõ îòäåëîâ ÆÊÒ ÷àñòî ïðèñîåäèíÿåòñÿ àçîòåìèÿ ñ óâåëè÷åíèåì â êðîâè êîíöåíòðàöèè ìî÷åâèíû. Ïðè÷èíîé åå îáû÷íî ñòàíîâèòñÿ ðåçîðáöèÿ áåëêà êðîâè. Ðåçîðáöèîííàÿ àçîòåìèÿ èìååò êàê äèàãíîñòè÷åñêîå, òàê è ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå.
Èíîãäà ó áîëüíûõ îïðåäåëÿåòñÿ íåáîëüøàÿ ãèïåðáèëèðóáèíåìèÿ, ñíèæàåòñÿ óðîâåíü ïðîòðîìáèíà è àëüáóìèíà êðîâè.
Íà 2-é äåíü ïîñëå êðîâîòå÷åíèÿ ìîæåò ïîÿâèòüñÿ ðåçîðáöèîííàÿ ëèõîðàäêà, óìåíüøàþùàÿñÿ íà ôîíå àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè è êëèçì.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðè ïîäîçðåíèè íà êðîâîòå÷åíèå è äàæå ïà âûñîòå åãî ïðîâîäÿò ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, êîòîðîå ïðåñëåäóåò íå òîëüêî äèàãíîñòè÷åñêèå, íî è ëå÷åáíûå öåëè îñòàíîâêó êðîâîòå÷åíèÿ.
Áîëüøèíñòâî êðîâîòå÷åíèé èç ÿçâ ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè îñòàíàâëèâàåòñÿ ñïîíòàííî. Îäíàêî ïðèáëèçèòåëüíî ó 20% áîëüíûõ íàáëþäàþòñÿ ïîâòîðíûå êðîâîòå÷åíèÿ, èç-çà ÷åãî ìíîãèå èç òàêèõ áîëüíûõ íóæäàþòñÿ â õèðóðãè÷åñêîì âìåøàòåëüñòâå. Íåîáõîäèìî ó êàæäîãî áîëüíîãî ñ êðîâîòî÷àùåé ÿçâîé âûÿâëÿòü ôàêòîðû ðèñêà ïîâòîðíîãî êðîâîòå÷åíèÿ è ïðåäïðèíèìàòü ïðîôèëàêòè÷åñêèå ìåðû.
Âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïðè îñòðîì æåëóäî÷íî-êèøå÷íîì êðîâîòå÷åíèè íåîáõîäèìî:
1. Îöåíèòü òÿæåñòü êðîâîòå÷åíèÿ è æèçíåííûå ðåñóðñû áîëüíîãî (ñîñòîÿíèå ãåìîäèíàìèêè, äûõàíèÿ è äðóãèõ æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì).
2. Óñòàíîâèòü ìåñòî êðîâîòå÷åíèÿ.
3. Îñóùåñòâëÿòü ñâÿçü ñ õèðóðãîì è âðà÷îì-ýíäîñêîïèñòîì.
4. Íà÷àòü ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå.
5. Ïðîâåñòè ñîîòâåòñòâóþùèå èññëåäîâàíèÿ.
Êàæäûé áîëüíîé ñ îñòðûì êðîâîòå÷åíèåì èç âåðõíèõ îòäåëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà îöåíèâàåòñÿ ïî êðèòåðèÿì âîçìîæíîãî ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ è ðèñêà ðàçâèòèÿ ãåìîððàãè÷åñêîãî øîêà. Áîëüíûå ñ êðîâàâîé ðâîòîé è ìåëåíîé íóæäàþòñÿ â àêòèâíîì ëå÷åíèè äî ïîëíîé ñòàáèëèçàöèè êëèíè÷åñêèõ, ýíäîñêîïè÷åñêèõ è ãåìàòîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé.
Âûñîêèé ðèñê ïîâòîðíîãî êðîâîòå÷åíèÿ è ñìåðòè èìåþò áîëüíûå ïðè íàëè÷èè:
- ðâîòû è ìåëåíû (ñî÷åòàíèå);
- ñâåæåé êðîâè â êàëå;
- ïðîäîëæàþùåãîñÿ êðîâîòå÷åíèÿ èëè åãî ðåöèäèâà;
- âîçðàñòà ñâûøå 60 ëåò èëè êàðäèîðåñïèðàòîðíûõ çàáîëåâàíèé, óõóäøàþùèõ ãåìîäèíàìèêó è ôóíêöèþ äûõàíèÿ;
- áîëåçíåé, â òåðàïèè êîòîðûõ èñïîëüçîâàëèñü íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ñðåäñòâà;
- ïóëüñà ÷àøå 100 óä./ìèí.
Ïîêàçàíèÿìè ê ïðîâåäåíèþ ãåìîòðàíñôóçèè ó ýòèõ áîëüíûõ ÿâëÿþòñÿ:
1. Âåíîçíîå äàâëåíèå íèæå 100 ìì âîä. ñò: (â íîðìå 120 150).
2. Ïðîõëàäíûå (õîëîäíûå) è âëàæíûå íà îùóïü êîíå÷íîñòè.
3. Ñèñòîëè÷åñêîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ìåíåå 100 ììðò, ñò. (ó ìîëîäûõ áîëüíûõ âîçíèêàåò ïîçäíî).
Ê ýíäîñêîïè÷åñêèì ïðèçíàêàì ðèñêà ïîâòîðíîãî êðîâîòå÷åíèÿ îòíîñÿò ñëåäóþùèå:
1. Àðòåðèàëüíîå êðîâîòå÷åíèå (ðèñê äîñòèãàåò 90%).
2. Âèäèìûé ñîñóä â äíå ÿçâû (ðèñê äîñòèãàåò 90%).
3. Íàëè÷èå ñâåæåãî òðîìáà ÷åðíàÿ òî÷êà íà äíå ÿçâû (ðèñê äîñòèãàåò 30%).
4. Ðàñøèðåííûå âåíû ïèùåâîäà èëè êàðäèàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà (ðèñê â 10% ñëó÷àåâ).
Íèçêèé ðèñê ïîâòîðíîãî êðîâîòå÷åíèÿ è ñìåðòè èìåþò áîëüíûå:
- â âîçðàñòå ìîëîæå 60 ëåò;
- ñ ðâîòîé êîôåéíîé ãóùè áåç ìåëåíû;
- ïðè êðîâîòå÷åíèè, èíäóöèðîâàííîì ïðèåìîì àëêîãîëÿ;
- ïðè îòñóòñòâèè ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ (ïóëüñ ìåíåå 100 óä./ìèí, ñèñòîëè÷åñêîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå áîëåå 100 ìì ðò. ñò., âåíîçíîå äàâëåíèå íå íèæå 100 ìì âîä. ñò., êîíå÷íîñòè òåïëûå, ïîòëèâîñòè íåò, äèóðåç áîëåå 30 ìë/÷):
- ïðè îòñóòñòâèè ýíäîñêîïè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ïðîäîëæàþùåãîñÿ êðîâîòå÷åíèÿ.
Ïðè îöåíêå ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòîâ ñëåäóåò òàêæå èìåòü â âèäó ïðåäøåñòâóþùèå ñèìïòîìû (äèñïåïñèÿ, ðâîòà, ïàäåíèå ìàññû òåëà), ïðèñóòñòâèå èëè îòñóòñòâèå ïðè ðåêòàëüíîì èññëåäîâàíèè ìåëåíû, ïðèçíàêè õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ïå÷åíè, ïðèåì ëåêàðñòâ è àëêîãîëÿ.
Ðâîòà êðîâüþ, ñãóñòêè êðîâè â êàëå íå âñåãäà ÿâëÿþòñÿ ñïåöèôè÷íûìè äëÿ îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ èç âåðõíèõ îòäåëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà, òàê êàê îíè. êðîìå ìåëåíû, ìîãóò áûòü ïðîÿâëåíèåì ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â òîíêîé è äàæå òîëñòîé êèøêå.
Ðâîòà êðîâüþ (ãåìàòîìåçèñ) îáû÷íî âîçìîæíà òîëüêî òîãäà, êîãäà èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ íàõîäèòñÿ âûøå ñâÿçêè Òðåéòöà (ïèùåâîä, æåëóäîê, äâåíàäöàòèïåðñòíàÿ êèøêà). Êîíòàêò êðîâè ñ ÍÑl èçìåíÿåò åå öâåò äî «êîôåéíîãî». Îäíàêî ïðè ìàññèâíîé êðîâîïîòåðå è ïðè îòñóòñòâèè ïîëíîãî êîíòàêòà êðîâè ñ ÍÑl ðâîòíûå ìàññû ìîãóò èìåòü ÿðêî-êðàñíûé èëè òåìíûé ñèíåâàòî-êðàñíûé öâåò. Íî ïî öâåòó ðâîòíûõ ìàññ íåâîçìîæíî âñåãäà è òî÷íî îïðåäåëèòü èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ.
Ìåëåíà ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì âîçäåéñòâèÿ íà êîìïîíåíòû êðîâè êèøå÷íîé ìèêðîôëîðû. Òèïè÷íûé ñòóë ïðè ìåëåíå ÷åðíûé êàê äåãîòü, áëåñòÿùèé, ëèïêèé è îáû÷íî íåîôîðìëåííûé. Âàæíî äèôôåðåíöèðîâàòü ìåëåíó îò ñòóëà, ñâÿçàííîãî ñ ïðèåìîì ïðåïàðàòîâ âèñìóòà, æåëåçà, ÷åðíèêè, ÷åðåìóõè, åæåâèêè. Ïñåâäîìåëåíîâûé ñòóë îáû÷íî íîðìàëüíîé êîíñèñòåíöèè è ôîðìû.
Íàëè÷èå ÿðêî-êðàñíîé êðîâè â êàëå ìîæåò áûòü ñâÿçàíî ñ îáèëüíîé êðîâîïîòåðåé èç âåðõíèõ îòäåëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà è óñêîðåííîé ïåðèñòàëüòèêîé, ïðèâîäÿùåé ê äåôåêàöèè â ïåðâûå âîñåìü ÷àñîâ îò ìîìåíòà êðîâîïîòåðè.
Ôèçèêàëüíîå èññëåäîâàíèå ïðîâîäèòñÿ ñ ó÷åòîì âîçìîæíîãî âûÿâëåíèÿ ñèìïòîìîâ öèððîçà ïå÷åíè («ïå÷åíî÷íûå ëàäîíè», «ñîñóäèñòûå çâåçäî÷êè» è äð.), áîëåçíè Ðàíäþ-Óýáåðà-Îñëåðà (êîæíûå òåëåàíãèîýêòàçèè è äð.), ñèíäðîìà Ïåéòöà-Åãåðñà (ïèãìåíòíûå ïÿòíà íà ãóáàõ è âèäèìîé ñëèçèñòîé ñ ïîëèïîçîì òîíêîé êèøêè) è äð.
Ïåðâè÷íîå èññëåäîâàíèå âêëþ÷àåò:
1. Àíàëèç êðîâè (ãåìîãëîáèí, ðåòèêóëîöèòû, ãåìàòîêðèò, òðîìáîöèòû è äð.).
2. Èññëåäîâàíèå êîàãóëÿöèîííûõ ñâîéñòâ êðîâè (ïðîòðîìáèíîâîå âðåìÿ è äð.).
3. Ýëåêòðîëèòû, ìî÷åâèíà è êðåàòèíèí êðîâè.
4. Ãðóïïà êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîð.
5. Ãàçû êðîâè.
6. ÝÊÃ.
7. Ðåíòãåí ãðóäíîé êëåòêè (ðåíòãåíîâñêèé ñíèìîê áðþøíîé ïîëîñòè ïî îñîáûì ïîêàçàíèÿì).
Äðóãèå èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäÿòñÿ â çàâèñèìîñòè îò ïðåäïîëàãàåìûõ çàáîëåâàíèé. Ïàäåíèå ãåìîãëîáèíà çàâèñèò îò âûðàæåííîñòè ãåìîäèëþöèè, â òîì ÷èñëå âûçâàííîé èíôóçèîííîé òåðàïèåé. Ñðî÷íàÿ ýíäîñêîïèÿ ïîçâîëÿåò âûÿâèòü èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ, îïðåäåëèòü, ïðîäîëæàåòñÿ îíî èëè îñòàíîâèëîñü, à òàêæå îñóùåñòâèòü ïî ïîêàçàíèÿì ãåìîñòàòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ.
Ýêñòðåííûå ìåðû
1. Îñâîáîäèòü ó áîëüíîãî äûõàòåëüíûå ïóòè è èçâëå÷ü ïðîòåçû.
2. Êàíþëèðîâàòü þãóëÿðíûå âåíû.
3. Åñëè ïóëüñ ïðåâûøàåò 100 óä./ìèí, íóæíî ââåñòè â/â 500 ìë ïîëèãëþêèíà â òå÷åíèå 50-60 ìèí è ïðè íåîáõîäèìîñòè èíôóçèè ïîâòîðÿòü.
4. Ïðè îòñóòñòâèè ãåìîäèíàìè÷åñêîé ñòàáèëüíîñòè íà÷àòü ïåðåëèâàíèå êðîâè (óðîâåíü ãåìîãëîáèíà â ïåðâûå ÷àñû íå ÿâëÿåòñÿ äîñòàòî÷íî èíôîðìàòèâíûì ïîêàçàòåëåì òÿæåñòè êðîâîòå÷åíèÿ). Ïîâòîðíûå ãåìîòðàíñôóçèè ïðîâîäÿòñÿ äî ïîâûøåíèÿ óðîâíÿ ãåìîãëîáèíà (10 ã íà 100 ìë êðîâè).
Ïðåïàðàòû íà îñíîâå äåêñòðàíà (ïîëèãëþêèí è äð ) ìîãóò áûòü ïðè÷èíîé ãåìîäèëþöèè: 1000 ìë ïðåïàðàòà ñíèæàåò ïîêàçàòåëü ãåìîãëîáèíà â ñðåäíåì íà 10%. Íåîáõîäèìî èìåòü çàïàñû êðîâè (èëè ýðèòðîöèòàðíîé ìàññû) ãðóïïû Î (1) ðåçóñ-îòðèöàòåëüíîé (Rh-) äëÿ ïðîâåäåíèÿ ãåìîòðàíñôóçèé ïðè íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèÿõ, õàðàêòåðèçóþùèõñÿ ïðîäîëæàþùèìñÿ êðîâîòå÷åíèåì, ïàäåíèåì ñèñòîëè÷åñêîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ íèæå 100 ìì ðò. ñò., íåñìîòðÿ íà ââåäåíèå êîëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ. Ïðè ýòîì ðèñê îò ãèïîòåíçèè ìîæåò ïðåâûøàòü ðèñê îò ïîòåðè ñàìîé êðîâè.  ýòèõ ñèòóàöèÿõ îïðàâäàíî óñòàíîâëåíèå ìî÷åâîãî êàòåòåðà äëÿ òîãî, ÷òîáû ìîíèòîðèðîâàòü ñîñòîÿíèå ãåìîäèíàìèêè êîëè÷åñòâîì âûäåëÿåìîé ìî÷è. Âåäåíèå áîëüíûõ ñ êðîâîòå÷åíèåì èç ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà òðåáóåò ó÷àñòèÿ ñïåöèàëèñòîâ ðàçíîãî ïðîôèëÿ.
Îñíîâàíèåì ê ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíîãî â ïàëàòó ðåàíèìàöèè ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå ïðèçíàêîâ ìàññèâíîãî êðîâîòå÷åíèÿ: âûðàæåííàÿ áëåäíîñòü êîæè è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, õîëîäíûå êîíå÷íîñòè, ïóëüñ ñâûøå 100 óä./ìèí, ñèñòîëè÷åñêîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íèæå 100 ìì ðò. ñò., îñîáåííî ó áîëüíûõ ñ âûñîêèì ðèñêîì ñìåðòè, ïîâòîðÿþùèåñÿ êðîâîòå÷åíèÿ, íèçêîå öåíòðàëüíîå âåíîçíîå äàâëåíèå (ìåíüøå 100 ìì âîä. ñò.).
Âûÿâëåíèå ìåñòà êðîâîòå÷åíèÿ
Åñëè ïðè ýêñòðåííîé ýíäîñêîïèè íå óäàëîñü óñòàíîâèòü èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ, òî ñ ýòîé æå öåëüþ èññëåäîâàíèå ïîâòîðÿåòñÿ ïîñëå ïðîâåäåíèÿ íåîòëîæíûõ ìåðîïðèÿòèé, ñ èíòåðâàëîì 1224÷. Åñëè ïîâòîðíîå ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðîâîäèòñÿ â áîëåå ïîçäíèå ñðîêè, òî ïðèçíàêè êðîâîòå÷åíèÿ áóäåò îáíàðóæèòü òðóäíåå. Ïðè íàëè÷èè ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà ïîâòîðíàÿ ýíäîñêîïèÿ ïðîâîäèòñÿ â ïåðâûå ÷åòûðå ÷àñà.
Ïðè ïðîôóçíîì êðîâîòå÷åíèè åãî èñòî÷íèê îïðåäåëèòü òðóäíî, æåëóäî÷íîå îðîøåíèå ïðîâîäèòü ðèñêîâàííî â ñâÿçè ñ âîçìîæíûì ðàçðóøåíèåì óæå îáðàçîâàâøåãîñÿ òðîìáà, è ïîýòîìó ïîêàçàíèÿ ê ïîâòîðíîìó ýíäîñêîïè÷åñêîìó èññëåäîâàíèþ îñíîâûâàþòñÿ íà äèíàìè÷åñêîì íàáëþäåíèè çà áîëüíûì (ïóëüñ, ÀÄ, âåíîçíîå äàâëåíèå, äèóðåç è. äð.). Ðåçóëüòàòû íàáëþäåíèÿ îöåíèâàþòñÿ êàæäûå 4 ÷. Êîàãóëÿöèîííûå èññëåäîâàíèÿ ïîâòîðÿþòñÿ, åñëè áûëî ïðîâåäåíî ÷åòûðå ãåìîòðàíñôóçèè, äðóãèå èññëåäîâàíèÿ êðîâè åæåäíåâíî ïîâòîðÿþòñÿ òîëüêî ó áîëüíûõ ñ âûñîêèì ðèñêîì ïîâòîðíîãî êðîâîòå÷åíèÿ (íåîáõîäèìî èìåòü çàïàñû êðîâè åùå â òå÷åíèå 48 ÷).
Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ
Ìåäèêàìåíòîçíûå ñðåäñòâà íå ÿâëÿþòñÿ àëüòåðíàòèâíûìè â ëå÷åíèè îñòðûõ êðîâîòå÷åíèé, åñëè ïîêàçàíà îïåðàöèÿ, íî îíè ìîãóò ñïîñîáñòâîâàòü îñòàíîâêå êðîâîòå÷åíèÿ è ïðåäóïðåäèòü åãî ðåöèäèâ. Ýôôåêòèâíîñòü ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ îïðåäåëÿåòñÿ ìíîãèìè îáñòîÿòåëüñòâàìè, íî íåçàâèñèìî îò íèõ îïðàâäàíî íàçíà÷åíèå ðàíèòèäèíà (çàíòàê), îìåïðàçîëà (ëîñåê) èëè ôàìîòèäèíà (êâàìàòåë). Îäèí èç íèõ ââîäèòñÿ â/â (çàíòàê ïî 50 ìã, êâàìàòåë ïî 20 ìã, ëîñåê ïî 40 ìã) â òå÷åíèå 25 ìèí 3 ðàçà â ñóòêè ñ èíòåðâàëàìè â 8 ÷ äî 3 ñóò. Ïðè ýòîì óìåíüøàåòñÿ ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ ñòðåññîâûõ ÿçâ è ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ, íî íå îñòàíàâëèâàåòñÿ ïðîäîëæàþùååñÿ êðîâîòå÷åíèå. Ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ â/â ââåäåíèÿ àíòèñåêðåòîðíîãî ïðåïàðàòà ïðè ýðîçèâíî-ÿçâåííûõ êðîâîòå÷åíèÿõ îïðàâäàíî íàçíà÷åíèå åãî âíóòðü (ðàíèòèäèíà ïî 150 ìã, èëè ôàìîòèäèíà ïî 20 ìã 3 ðàçà âäåíü, èëè îìåïðàçîëà ïî 20 ìã 2 ðàçà â äåíü).
Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ïðîâîäèòñÿ â çàâèñèìîñòè îò èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ:
1. Ñêëåðîòåðàïèÿ âåí ïèùåâîäà ïðè èõ âàðèêîçíîì ðàñøèðåíèè.
2. Èíúåêöèÿ æèäêîãî ôèáðèíîãåíà èëè èíñòèëÿöèÿ æèäêèì òðîìáèíîì â çîíå ÿçâû.
3. Ëàçåðíàÿ ôîòîêîàãóëÿöèÿ.
4. Äèàòåðìîêîàãóëÿöèÿ.
 ñèëó íåäîñòàòî÷íîé ýôôåêòèâíîñòè íå ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîìûâàíèå æåëóäêà ëåäÿíîé âîäîé, ïðèìåíåíèå âàçîêîíñòðèêòîðîâ (àäðåíàëèí è äð.) è àíòàöèäîâ. Ïîäòâåðæäåí ãåìîñòàòè÷åñêèé ýôôåêò ñîìàòîñòàòèíà ïðè ÿçâåííûõ êðîâîòå÷åíèÿõ, îìåïðàçîëà è ñóêðàëüôàòà ïðè ãåìîððàãè÷åñêîì ãàñòðèòå, ñèíåñòðîëà ïðè íàñëåäñòâåííûõ òåëåàíãèîýêòàçèÿõ.
Ñîìàòîñòàòèí (ñàíäîñòèí) óãíåòàåò ñåêðåöèþ æåëóäî÷íîãî è ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà, ñíèæàåò êðîâîòîê â îðãàíàõ -áðþøíîé ïîëîñòè, ÷òî ñïîñîáñòâóåò îñòàíîâêå ÿçâåííîãî êðîâîòå÷åíèÿ è êðîâîòå÷åíèÿ èç ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà. Ââîäèòñÿ â/â êàïåëüíî ïî 250 ìêã/÷àñ äî íàñòóïëåíèÿ àôôåêòà.
Ïðè ãåìîððàãè÷åñêîì ãàñòðèòå îìåïðàçîë íàçíà÷àåòñÿ äâàæäû â ñóòêè ïî 20 ìã ñ èíòåðâàëàìè â 12 ÷ â ñî÷åòàíèè ñ ñóêðàëüôàòîì (12-16 ã â ñóò.) â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äíåé ñ ïîñëåäóþùèì ñíèæåíèåì ñóòî÷íîé äîçû îìåïðàçîëà äî 20 ìã, à ñóêðàëüôàòà äî 4 ã.
Ñèíåñòðîë ââîäÿò â/ì åæåäíåâíî ïî 1 ìë 2%-ãî ìàñëÿíîãî ðàñòâîðà â öåëÿõ ïðîôèëàêòèêè ïîâòîðíûõ ýïèçîäîâ êðîâîòå÷åíèé èç íàñëåäñòâåííûõ òåëåàíãèîýêòàçèé.
Ïîâòîðíûå êðîâîòå÷åíèÿ çíà÷èòåëüíî ïîâûøàþò ðèñê ñìåðòè.
Ê ïðèçíàêàì ïîâòîðíî âîçíèêøåãî êðîâîòå÷åíèÿ îòíîñÿò:
1. Óâåëè÷åíèå ÷àñòîòû ïóëüñà (ðàííèé è âûñîêî÷óâñòâèòåëüíûé ïðèçíàê).
2. Ïàäåíèå öåíòðàëüíîãî âåíîçíîãî äàâëåíèÿ.
3. Ñíèæåíèå ÷àñîâîãî âûäåëåíèÿ ìî÷è.
4. Êðîâàâàÿ ðâîòà èëè ìåëåíà.
5. Ñíèæåíèå ñèñòîëè÷åñêîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ïîçäíèé ïðèçíàê).
6. Áëåäíîñòü êîæè è âèäèìûõ ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, õîëîäíûé ëèïêèé ïîò.
Ïîêàçàíèÿ ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ ïðè ðåöèäèâå êðîâîòå÷åíèÿ çàâèñÿò îò äèàãíîçà è åãî ïðè÷èíû. Åäèíñòâåííûì ïîêàçàíèåì ê îïåðàòèâíîìó âìåøàòåëüñòâó ÿâëÿåòñÿ òÿæåñòü ïðîäîëæàþùåãîñÿ èëè ïîâòîðíî âîçíèêøåãî êðîâîòå÷åíèÿ íåñìîòðÿ íà àäåêâàòíûå ëå÷åáíûå ìåðîïðèÿòèÿ, âêëþ÷àÿ ãåìîòðàíñôóçèè (6 òðàíñôóçèé ëèöàì ìîëîæå 60 ëåò), ýíäîñêîïè÷åñêèå ìàíèïóëÿöèè è àäåêâàòíóþ ìåäèêàìåíòîçíóþ òåðàïèþ. Ïðè îòñóòñòâèè ïîâòîðíîãî êðîâîòå÷åíèÿ îáíàðóæåíèå ïðè ýíäîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè íà äíå ÿçâû ñâåæåãî òðîìáà èëè ñîñóäà íå ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàíèåì äëÿ îïåðàöèè. Òàêèå áîëüíûå íóæäàþòñÿ â íàáëþäåíèè.
Òàêæå êðîâîòå÷åíèÿ èç âåðõíèõ îòäåëîâ ÆÊÒ âîçíèêàþò ïðè:
- Ðàñøèðåííûõ âåíàõ ïèùåâîäà
- Ñèíäðîìå Ìýëëîðè-Âåéññà
- Ýðîçèè æåëóäêà è ãåìîððàãè÷åñêîì ãàñòðèòå
- Àîðòîäóîäåíàëüíîé ôèñòóëå
Источник
Желудочно-кишечное кровотечение – это истечение крови из эрозированных или поврежденных патологическим процессом кровеносных сосудов в просвет пищеварительных органов. В зависимости от степени кровопотери и локализации источника ровотечения может возникать рвота цвета «кофейной гущи», дегтеобразный стул (мелена), слабость, тахикардия, головокружение, бледность, холодный пот, обморочные состояния. Источник устанавливается с учетом данных ФГДС, энтероскопии, колоноскопии, ректороманоскопии, диагностической лапаротомии. Остановка кровотечения может производиться консервативным или хирургическим путем.
Общие сведения
Желудочно-кишечное кровотечение служит наиболее частым осложнением широкого круга острых или хронических заболеваний органов пищеварения, представляющим потенциальную опасность для жизни пациента. Источником кровотечения может являться любой отдел ЖКТ – пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник. По частоте встречаемости в абдоминальной хирургии желудочно-кишечное кровотечение стоит на пятом месте после острого аппендицита, холецистита, панкреатита и ущемленной грыжи.
Желудочно-кишечное кровотечение
Причины
На сегодняшний день описано более ста заболеваний, которые могут сопровождаться желудочно-кишечным кровотечением. Все геморрагии условно можно разделить на 4 группы: кровотечения при поражении ЖКТ, портальной гипертензии, повреждениях сосудов и заболеваниях крови.
Кровотечения, возникающие при поражениях ЖКТ, могут быть обусловлены язвенной болезнью желудка или язвенной болезнью 12п. кишки, эзофагитом, новообразованиями, дивертикулами, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, геморроем, анальной трещиной, гельминтозами, травмами, инородными телами и т. д. Кровотечения на фоне портальной гипертензии, как правило, возникают при хронических гепатитах и циррозах печени, тромбозе печеночных вен или системы воротной вены, констриктивном перикардите, сдавливании воротной вены опухолями или рубцами.
Кровотечения, развивающиеся в результате повреждения сосудов, этиологически и патогенетически могут быть связаны с варикозным расширением вен пищевода и желудка, узелковым периартериитом, системной красной волчанкой, склеродермией, ревматизмом, септическим эндокардитом, авитаминозом С, атеросклерозом, болезнью Рандю-Ослера, тромбозом мезентериальных сосудов и др.
Кровотечения нередко возникают при заболеваниях системы крови: гемофилии, острых и хронических лейкозах, геморрагических диатезах, авитаминозе К, гипопротромбинемии и пр. Факторами, непосредственно провоцирующими патологию, могут являться прием аспирина, НПВС, кортикостероидов, алкогольная интоксикация, рвота, контакт с химикатами, физическое напряжение, стресс и др.
Патогенез
Механизм возникновения желудочно-кишечного кровотечения может быть обусловлен нарушением целостности сосудов (при их эрозии, разрыве стенок, склеротических изменениях, эмболии, тромбозе, разрыве аневризм или варикозных узлов, повышенной проницаемости и хрупкости капилляров) либо изменениями в системе гемостаза (при тромбоцитопатии и тромбоцитопении, нарушениях системы свертывания крови). Нередко в механизм развития кровотечения вовлекается как сосудистый, так и гемостазиологический компонент.
Классификация
В зависимости от отдела пищеварительного тракта, являющегося источником геморрагии, различают кровотечения из верхних отделов (пищеводные, желудочные, дуоденальные) и нижних отделов ЖКТ (тонкокишечные, толстокишечные, геморроидальные). Истечение крови из верхних отделов пищеварительного тракта составляет 80-90%, из нижних — 10-20% случаев. В соответствии с этиопатогенетическим механизмом выделяют язвенные и неязвенные желудочно-кишечные геморрагии.
По длительности различают острые и хронические кровотечения; по выраженности клинических признаков – явные и скрытые; по количеству эпизодов – однократные и рецидивирующие. По тяжести кровопотери существует три степени кровотечений. Легкая степень характеризуется ЧСС – 80 в мин., систолическим АД – не ниже 110 мм рт. ст., удовлетворительным состоянием, сохранностью сознания, легким головокружением, нормальным диурезом. Показатели крови: Er — выше 3,5х1012/л, Hb – выше 100 г/л, Ht – более 30%; дефицит ОЦК – не более 20%.
При кровотечении средней тяжести ЧСС составляет 100 уд в мин., систолическое давление – от 110 до 100 мм рт. ст., сознание сохранено, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, диурез умеренно снижен. В крови определяется снижение количества Er до 2,5х1012/л, Hb – до 100-80 г/л, Ht – до 30-25%. Дефицит ОЦК равен 20-30%. О тяжелой степени следует думать при ЧСС более 100 уд. в мин. слабого наполнения и напряжения, систолическом АД менее 100 мм рт. ст., заторможенности пациента, адинамии, резкой бледности, олигурии или анурии. Количество эритроцитов в крови менее 2,5х1012/л, уровень Hb – ниже 80 г/л, Ht – менее 25% при дефиците ОЦК от 30% и выше. Кровотечение с массивной кровопотерей называют профузным.
Симптомы
Клиника желудочно-кишечного кровотечения манифестирует с симптомов кровопотери, зависящих от интенсивности геморрагии. Состояние сопровождается слабостью, головокружением, бедностью кожи, потливостью, шумом в ушах, тахикардией, артериальной гипотонией, спутанностью сознания, иногда – обмороками. При поражении верхних отделов ЖКТ появляется кровавая рвота (гематомезис), имеющая вид «кофейной гущи», что объясняется контактом крови с соляной кислотой. При профузном желудочно-кишечном кровотечении рвотные массы имеют алый или темно-красный цвет.
Другим характерным признаком острых геморрагий из ЖКТ служит дегтеобразный стул (мелена). Наличие в испражнениях сгустков или прожилок алой крови свидетельствует о кровотечении из ободочной, прямой кишки или анального канала. Симптомы геморрагии сочетаются с признаками основного заболевания. При этом могут отмечаться боли в различных отделах ЖКТ, асцит, симптомы интоксикации, тошнота, дисфагия, отрыжка и т. д. Скрытое кровотечение может быть выявлено только на основании лабораторных признаков — анемии и положительной реакции кала на скрытую кровь.
Диагностика
Обследование пациента осуществляется абдоминальным хирургом, начинается с тщательного выяснения анамнеза, оценки характера рвотных масс и испражнений, проведения пальцевого ректального исследования. Обращают внимание на окраску кожных покровов: наличие на коже телеангиэктазий, петехий и гематом может свидетельствовать о геморрагическом диатезе; желтушность кожи — о неблагополучии в гепатобилиарной системе или варикозном расширении вен пищевода. Пальпация живота проводится осторожно, во избежание усиления желудочно-кишечного кровотечения.
Из лабораторных показателей проводится подсчет эритроцитов, гемоглобина, гематокритного числа, тромбоцитов; исследование коагулограммы, определение уровня креатинина, мочевины, печеночных проб. В зависимости от подозреваемого источника геморрагии в диагностике могут применяться различные рентгенологические методы: рентгенография пищевода, рентгенография желудка, ирригоскопия, ангиография мезентериальных сосудов, целиакография. Наиболее быстрым и точным методом обследования ЖКТ является эндоскопия (эзофагоскопия, гастроскопия, колоноскопия), позволяющая обнаружить даже поверхностные дефекты слизистой и непосредственный источник желудочно-кишечного кровотечения.
Для подтверждения кровотечения и выявления его точной локализации используются радиоизотопные исследования (сцинтиграфия ЖКТ с мечеными эритроцитами, динамическая сцинтиграфия пищевода и желудка, статическая сцинтиграфия кишечника и др.), МСКТ органов брюшной полости. Патологию необходимо дифференцировать от легочных и носоглоточных кровотечений, для чего используют рентгенологическое и эндоскопическое обследование бронхов и носоглотки.
Лечение желудочно-кишечных кровотечений
Пациенты подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение. После уточнения локализации, причин и интенсивности кровотечения определяется лечебная тактика. При массивной кровопотере проводится гемотрансфузионная, инфузионная и гемостатическая терапия. Консервативная тактика является обоснованной в случае геморрагии, развившейся на почве нарушения гемостаза; наличия тяжелых интеркуррентных заболеваний (сердечной недостаточности, пороков сердца и др.), неоперабельных раковых процессов, тяжелого лейкоза.
При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода может проводиться его эндоскопическая остановка путем лигирования или склерозирования измененных сосудов. По показаниям прибегают к эндоскопической остановке гастродуоденального кровотечения, колоноскопии с электрокоагуляцией или обкалыванием кровоточащих сосудов. В ряде случаев требуется хирургическая остановка желудочно-кишечного кровотечения.
Так, при язве желудка производится прошивание кровоточащего дефекта или экономная резекция желудка. При язве 12-перстной кишки, осложненной кровотечением, прошивание язвы дополняют стволовой ваготомией и пилоропластикой либо антрумэктомией. Если кровотечение вызвано неспецифическим язвенным колитом, производят субтотальную резекцию толстой кишки с наложением илео- и сигмостомы.
Прогноз и профилактика
Прогноз при желудочно-кишечных кровотечениях зависит от причин, степени кровопотери и общесоматического фона (возраста пациента, сопутствующих заболеваний). Риск неблагоприятного исхода всегда крайне высок. Профилактика заключается в предупреждении и своевременном лечении заболеваний, которые могут стать причиной геморрагии.
Источник
