Контактные кровотечения при дисплазии

Афанасьев Максим Станиславович.

Д.м.н., профессор Сеченовского университета, онколог, хирург, онкогинеколог, гинеколог-иммунолог, эксперт по лечению дисплазии, предраковых и опухолевых заболеваний шейки матки.

Дисплазия шейки матки не имеет никаких симптомов и проявлений. Вы не испытываете боли при дисплазии, она не кровит, не зудит, выделения и месячные при дисплазии шейки матки не отличаются от нормальных, температура при дисплазии не поднимается.

Внешние признаки начальной стадии дисплазии на гинекологическом осмотре зачастую неочевидны даже доктору и их путают с безобидными заболеваниями шейки матки. Все эти признаки обычно описываются коллегами несуществующим диагнозом «ЭРОЗИЯ».

Этим она и опасна, так как дисплазия на стадии HSIL– это предраковое заболевание шейки матки.

С момента начала половой жизни необходимо ежегодно посещать гинеколога. Даже если у вас нет никаких жалоб, делать это нужно буквально «как часы» и проходить такие обследования:

1. Осмотр в зеркалах – строго 1 раз в год.

2. Жидкостная цитология – строго1 раз в год.

3. Расширенная кольпоскопия – строго 1 раз в год.

4. Определение вирусной нагрузки – рекомендую выполнять строго 1 раз в год с момента начала половой жизни.

Письмо МЗ РФ от 2 ноября 2017 г. N 15-4/10/2-7676 О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) «Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака» рекомендует до 30 лет выполнять определение вирусной нагрузки лишь после выявления атипических клеток в мазке на цитологию. И только после 30 лет – строго 1 раз в год вне зависимости от результата цитологического исследования.

Дополнительные исследования – их назначает врач на основании результата предыдущих.

5. Биопсия. Выполняется только по назначению врача. Исследование назначается даже на фоне нормального результата цитологического анализа, если врач на кольпоскопии видит подозрительный участок шейки матки.

6. Иммуногистохимическое определение экспрессии белка p16. Выполняется при выявлении атипических клеток в анализах.

7. МРТ. Назначается врачом при наличии показаний (например, перед лечением дисплазии для исключения патологии других органов малого таза).

Этот список немного отличается от рекомендованного Минздравом. Он основан на моем многолетнем опыте лечения дисплазии шейки матки и рака ин ситу. Подробнее о каждом пункте обследования я рассказываю в своей статье «Диагностика дисплазии шейки матки».

Но если дисплазия протекает без симптомов, о чем же мы с вами будем говорить?

Мы будем говорить о том, как проявляется дисплазия шейки матки на кольпоскопии. Эта процедура позволяет заподозрить неладное и принять верное решение в отношении тактики лечения.

Чтобы понять симптомы дисплазии шейки матки, нам необходимо узнать строение шейки

Шейка матки состоит из двух частей.

Первая – влагалищная часть. Ее покрывает многослойный плоский эпителий, который называется экзоцервиксом.

Вторая – это цервикальный канал шейки матки. Его покрывает цилиндрический эпителий – эндоцервикс.

Шейка матки состоит из двух частей, покрытых разным эпителием

Иллюстрация с сайта medgyna.livejournal.com

Плоский эпителий, как следует из его названия, многослойный и выполняет барьерную функцию. Он служит для защиты – в первую очередь, от инфекций.

Экзоцервикс представлен двумя видами плоского эпителия: зрелый (нормальный) и незрелый (метапластический). Это норма.

Метапластический эпителий расположен между зрелым плоским эпителием и цилиндрическим. На гистологическом срезе, в отличие от зрелого, он очень тонкий, более яркий, имеет более красноватый цвет и весь в «точечках».

Переход (трансформация) цилиндрического эпителия в плоский происходит за счет процессов метаплазии. Метаплазированный эпителий – это нормальный процесс, и за этой формулировкой не скрывается рак. Зону, покрытую метапластическим эпителием, называют зоной трансформации, или зоной перехода.

Цилиндрический эпителий представляет собой один ряд клеток. Он больше подвержен травмированию, инфицированию бактериями и вирусами, воспалению.

Зона трансформации наиболее уязвима для инфицирования, и дисплазия начинается именно здесь.

Поэтому изучение зоны трансформации и поиск атипичных клеток на ней – одна из самых важных задач кольпоскопии.

А теперь давайте посмотрим на эту иллюстрацию:

С началом полового созревания, у девушек и молодых женщин цилиндрический эпителий выходит за пределы цервикального канала в область влагалищной (наружной) части шейки матки.

Это состояние коллеги называют эрозией (физиологической эрозией). Более уместно называть ее псевдоэроизей, или эктопией (физиологической эктопией). И ее наличие – это АБСОЛЮТНАЯ норма.

В процессе достижения зрелого репродуктивного возраста, цилиндрический эпителий постепенно погружается в цервикальный канал целиком. Этот процесс ускоряется приемом гормональных контрацептивов КОК и беременностью. Процесс смещения переходной зоны в полость цервикального канала происходит постепенно в течение всей жизни. После прекращения менструаций зона трансформации может полностью уйти в цервикальный канал. Это тоже АБСОЛЮТНАЯ норма.

В кольпоскопическом заключении можно увидеть фразы:

• «кольпоскопическая картина удовлетворительная» или
• «кольпоскопическая картина неудовлетворительная».

Это ни хорошо и ни плохо. Удовлетворительная кольпоскопическая картина означает только одно – доктор увидел зону трансформации. И все. Если зоны трансформации не видно (она «спрятана» в цервикальном канале), то картина будет неудовлетворительная.

Как выглядит дисплазия шейки матки на кольпоскопии

Если осматривать шейку матки без микроскопа, признаки начальной стадии дисплазии почти ничем не выделяются. Глядя на зону трансформации, невозможно понять, там идет здоровый процесс замещения одного эпителия другим, или клетки заражены и запущен процесс перерождения.

Впрочем, изредка бывает и наоборот: очень страшная и подозрительная на первый взгляд шейка матки оказывается абсолютно здоровой.

Именно поэтому необходимо рассмотреть шейку матки под увеличением и выполнить ее окрашивание. Для этой цели используется гинекологический микроскоп, который называется кольпоскопом, а процедура – кольпоскопией.

Перед окрашиванием гинеколог под разным увеличением рассматривает сосуды шейки матки. Нормальные сосуды похожи на крону дерева – они ветвятся от широких к узким.

Аномальные процессы сопровождаются ростом таких же аномальных сосудов – атипические клетки должны получать полноценное питание. Но питающие их сосуды не имеют ничего общего с нормальными – они имеют вид копья, запятой, галочки, крючка… Гинекологу важно взять такие «поломанные» сосуды на заметку и вернуться к ним взглядом на этапе окрашивания – здоровые сосуды пропадают, а аномальные сосуды остаются видимыми.

Такая реакция является дополнительным признаком атипических процессов на шейке.

Чтобы увидеть проблемные участки, шейку матки окрашивают последовательно уксусом и раствором Люголя, в состав которого входит йод (проба Шиллера). Окрашивание является неотъемлемой частью расширенной кольпоскопии. В гинекологии окрашивания называются пробами. Они абсолютно безвредны для здоровья.

Без окрашивания невозможно понять, какая ткань перед глазами – здоровая, или измененная. Очень часто до окрашивания шейка выглядит красивой, ровной, розовой и гладкой – не видно абсолютно никаких изменений! Только реакция тканей позволяет врачу заподозрить атипию клеток.

Ни одна из проб не может заменить другую и обе обязательны к исполнению. Они уточняют друг друга. Например, подозрительные признаки при уксусной пробе могут легко разрешится пробой Шиллера.

1. Обработка шейки матки 3-5% раствором уксусной кислоты. Это крайне важный этап исследования.

При обработке уксус делает ткани более рельефными, объемными, здоровые сосуды сужаются и пропадают, а подозрительные участки экзоцервикса начинают стремительно белеть. Такое нездоровое побеление имеет свое название – ацетобелый эпителий.

Скорость и интенсивность побеления имеет очень важное значение для диагностики и показывает степень тяжести дисплазии.

Циллиндрический эпителий (эндоцервикс) тоже светлеет и становится похожим на красную икру или виноградные гроздья.

2. Проба Шиллера.

Тщательно рассмотрев обработанную уксусом шейку, гинеколог наносит на нее раствор Люголя. Йод взаимодействует с гликогеном – запасом глюкозы внутри клетки – и окрашивает экзоцервикс в темно-коричневый цвет. У женщин в менопаузе гликогена в клетках меньше, и экзоцервикс окрашивается менее интенсивно.

Здоровая шейка матки окрашивается равномерно. Проблемные зоны прокрашиваются неравномерно – видны светлые пятна – так называемые «йод негативные зоны». Это первые признаки дисплазии, вызванной ВПЧ.

Не связанные с ВПЧ заболевания проявляются по-другому: шейка матки приобретает избыточно яркий оттенок или покрывается большим количеством «пузырьков».

Аномальные клетки (атипические клетки с признаками дисплазии) никогда не окрашиваются – в них попросту нет гликогена. Они не создают запасов – ведь они ориентированы не на работу, а исключительно на размножение, и получают свое питание напрямую через сосуды.

Эндоцервикс (эктопия) во время выполнения пробы Шиллера абсолютно не окрашивается и выглядит белым. Здесь гинекологу важно отслеживать, насколько точно непрокрашиваемая зона совпадает с границами ацетобелого эпителия.

В процессе кольпоскопии много важных нюансов. Именно несоблюдение нюансов и малый опыт врача приводят к недостоверной диагностике. Повторюсь еще раз, что подавляющее большинство случаев рака шейки матки – это результат пропущенной на ранней стадии дисплазии.

Если в заключении вы увидите фразы:

• физиологическая эктопия,
• метопластический эпителий,
• Наботовы кисты,
• открытые железы эндоцервикса.

Это все варианты нормы.

Что подозрительного видит врач на кольпоскопии

Если в клетках шейки матки началась предраковая трансформация, метапластический эпителий меняется.

Появляются зоны скопления избыточно растущих клеток. Для обеспечения этих клеток питанием вокруг них формируется сосудистая сеть. Визуально эта сеть проявляется как пунктация и мозаика.

Пунктация

Пунктация – это точки на шейке матки, которые образуют вершины сосудистых петелек – они доходят почти до поверхности эпителия и становятся видны.

Иллюстрация с сайта medgyna.livejournal.com

Пунктация выглядит как красная сыпь на фоне ацетобелого эпителия

Мелкие точки обычно говорят гинекологу о воспалении, о начальной степени дисплазии LSIL или о присутствии вируса папилломы человека. Крупные и хаотично разбросанные точки обычно говорят об HSIL и даже о раке.

Мозаика

Мозаика появляется только после обработки уксусом.

Это зоны эпителия, границы которых окруженные капиллярами. Мозаику можно сравнить с островками, плотно разбросанными по поверхности реки. Или с мозаичным панно.

Слабые и почти незаметные проявления мозаики обычно говорят об отсутствии проблем или о дисплазии 1 степени (LSIL). Она встречается часто. После обработки уксусом такая мозаика проявляется медленно, и очень быстро исчезает.

Иллюстрация с сайта medgyna.livejournal.com

Слева – еле заметная мозаика, справа – «булыжная мостовая». Иллюстрация с сайта medgyna.livejournal.com

Грубая мозаика похожа на булыжную мостовую. Она быстро появляется после обработки уксусом – «булыжники» начинают белеть, а расстояние между ними приобретает темно-красную окраску.

Грубая мозаика хорошо заметна и долго сохраняется. Чем выпуклее и заметнее «булыжники», чем сильнее они «вздуваются», тем более выражен диспластический процесс. Гинеколог поставит тяжелую степень дисплазии.

Признаки дисплазии эпителия видны только после окрашивания уксусом

В каждой стране нужно поставить памятник Гансу Гинзельману – человеку, который однажды придумал уксусную пробу.

Уксус дает эффект линзы: все ненормальные поражения шейки становятся более отчетливыми. При обработке он вызывает кратковременный отек эпителия – клетки набухают и выпячиваются, а здоровые сосуды, наоборот, сокращаются и пропадают.

Аномальные клетки, состоящие из клеток с большими ядрами, бледнеют. Такая реакция позволяет врачу заподозрить воспаление, метаплазию или дисплазию. Чем быстрее белеет участок, чем он плотнее, чем дольше сохраняется на шейке после пробы, тем серьезнее ситуация.

Кольпоскопия – это не панацея

В практике часто встречаются ситуации, когда на шейке нет никаких видимых изменений – шейка хорошо «ведет себя» и под уксусом, и под Люголем. Но одновременно в цервикальном канале возможно присутствие полноценного ракового процесса.

Поэтому расширенная кольпоскопия НЕ ОСВОБОЖАДЕТ НАС от цитологического исследования (ПАП теста) один раз в год.

Но кольпоскопия дает гинекологу много сопутствующей информации и позволяет установить диагноз более точно.

Например, показывает плоские кондиломы и подозрительные участки на шейке матки, которые еще до появления визуальных проявлений дисплазии могут говорить об опасной вирусной природе заболевания.

Наличие ВПЧ высокого онкогенного риска + проявлений дисплазии на кольпоскопии + наличие атипических клеток в результатах цитологического исследование является прямым показанием для проведения лечения методом ФДТ – фотодинамической терапии шейки матки.

Чтобы получить консультацию по поводу своего диагноза или по вопросу фотодинамической терапии, высылайте свою историю болезни и анализы на e-mail doctor@drafanasev.com. Или звоните по бесплатному телефону 8-800-555-77-26.

Прием ведет Афанасьев Максим Станиславович, акушер-гинеколог, онкогинеколог, онколог, иммунолог, доктор медицинских наук, профессор и член ученого совета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, эксперт по лечению дисплазии шейки матки.

Прием проводится в двух клиниках в Москве, а также в Санкт-Петербурге, Махачкале, Ставрополе, Барнауле, Воронеже, Самаре, Набережных Челнах, Саратове, Челябинске, Майкопе и других регионах России. Уточнить дату, место приема в вашем городе и записаться на консультацию вы можете у администратора по телефону 8-800-555-77-26.

После лечения я поддерживаю обратную связь со всеми пациентками и решаю все возникающие вопросы. Гепатит и положительный ВИЧ статус не является противопоказаниями для лечения методом ФДТ.