Консервативное лечение остановки кровотечения

РЕФЕРАТ

На тему:

«Лечение ОКВОПТ. Возмещение кровопотери»

МИНСК, 2008

Лечение ОКВОПТ

Все больные с установленным диагнозом ОКВОПТ или же с серьезным подозрением на этот диагноз подлежат госпитализации в хирургический стационар.

На догоспитальном этапе, то есть дома или в санитарном транспорте возникает вопрос о необходимости возможно раннего начала инфузионной терапии. Больные, состояние которых расценивается как удовлетворительное, без явных признаков продолжающегося серьезного кровотечения, с близкими к обычным цифрами артериального давления и частотой пульса не выше 90 во внутривенных инфузиях на догоспитальном этапе, как правило, не нуждаются (их большинство). У больных же с повторной кровавой рвотой, снижением систолического артериального давления на 20 мм рт. ст. и более от обычного уровня, частотой пульса более 90-100 уд/мин, выраженной бледностью и другими признаками геморрагического шока чаще всего целесообразно начинать инфузионную терапию до транспортировки или же в санитарном транспорте, если он для этого приспособлен (реанимобиль). В любом случае задержка с транспортировкой, связанная с установкой внутривенной системы и началом инфузии, не должна превышать 10 мин. В ряде случаев, особенно если длительность транспортировки предположительно не превышает 30 мин, бывает выгоднее как можно скорее доставить больного с тяжелой геморрагией в стационар, чем тратить время для инфузии на догоспитальном этапе.

До или во время транспортировки для инфузии чаще всего используется вена локтевого сгиба. Руку на время транспортировки желательно иммобилизировать транспортной шиной или лонгетой, чтобы избежать смещения иглы. Для инфузии, как правило, используются кристаллоидные растворы, а при длительной транспортировке — и высокомолекулярные плазмозаменители. После доставки в стационар больных ОКВОПТ, находящихся в состоянии геморрагического шока, целесообразно скорее доставить в отделение интенсивной терапии или реанимации, по возможности не задерживая их в приемном отделении для оформления медицинских документов. Существует даже рекомендация доставлять больных в состоянии особо тяжелого геморрагического шока («без давления») из санитарного транспорта непосредственно на операционный стол, хотя такие ситуации при ОКВОПТ встречаются редко.

Консервативное лечение ОКВОПТ в стационаре

Как уже упоминалось, лечение большей части больных ОКВОПТ ограничивается интенсивными консервативными методами. Оно должно проводиться по двум генеральным направлениям:

1.Остановка кровотечения тем или иным методом и предупреждение его возобновления.

2.Возмещение кровопотери и восстановление гомеостаза больного.

Оба эти направления тесно переплетены между собой, а соответствующие лечебные меры, по крайней мере, в периоде острой кровопотери, осуществляются также параллельно.

Консервативные методы остановки кровотечения

Поскольку в большинстве случаев кровотечения из ВОПТ останавливаются спонтанно, то есть за счет естественных механизмов гемостаза больного, объективное клиническое изучение эффективности многочисленных средств, предлагавшихся для стимулирования гемостаза (так называемые гемостатические средства), связано с серьезными трудностями, усугубляющимися обстоятельствами оказания неотложной помощи больным. Исследований, в которых с помощью современных методов на рандомизированных группах больных была бы строго доказана сравнительная эффективность тех или иных гемостатических методов и препаратов, практически не существует. По всей вероятности, большинство консервативных средств способны не столько остановить острое кровотечение, сколько предупредить его рецидив.

Средства, предлагаемые для гемостаза при ОКВОПТ, можно разделить на физические и медикаментозные.

Наиболее известным из физических средств является холод. Так, практически все авторы рекомендуют промывание желудка с помощью толстого зонда холодным (ледяным) физиологическим раствором или же водой такой же температуры. Обычно такое промывание предшествует эндоскопическому исследованию и занимает около 10 мин, причем используется не менее 3 л промывной жидкости. Холод обусловливает спазм сосудов в зоне геморрагии, а опорожнение растянутого желудка от скопившегося в нем содержимого (крови) способствует восстановлению тонуса его мышечной стенки, что, как принято считать, также благоприятствует гемостазу. Возможность отмыть желудок «до чистой воды» может свидетельствовать о том, что кровотечение остановилось, однако никогда нельзя быть уверенным в том, что это не произошло еще до начала манипуляции. Специальные аппараты для желудочной гипотермии, длительного промывания желудка холодной жидкостью через двухпросветные зонды не нашли широкого распространения. Значительно менее эффективным считается прикладывание пузырей со льдом к эпигастральной области. В этом случае холод вряд ли может оказать прямое воздействие на область кровотечения, и рассчитывают на рефлекторный спазм кровоточащих сосудов.

К физическим методам остановки кровотечения с помощью давления следует отнести использование при кровотечениях из варикозных вен пищевода двухбаллонного зонда Блекмора-Сенгстекена.

Медикаментозные средства, направленные на остановку кровотечения, можно разделить на 4 группы:

1) средства, ограничивающие кислотно-пептическую агрессивность желудочного содержимого (главным образом, подавляющие секрецию соляной кислоты и нейтрализующие ее);

2) средства, стимулирующие свертывание крови и образование тромба;

3) средства, подавляющие фибринолиз;

4) сосудосуживающие средства.

К препаратам первой группы относят, прежде всего, так называемые Н2-блокаторы, блокирующие Н2-рецепторы обкладочных клеток слизистой оболочки желудка, секретирующих свободную соляную кислоту. Фармакологические средства этой группы считаются особенно эффективными при кровотечениях, связанных с высокой желудочной секрецией (хронические язвы ДПК, многие виды острых язв желудка и т. д.). При ОКВОПТ препараты вводятся, как правило, внутривенно: циметидин по 400 мг каждые б часов, ранитидин по 50 мг каждые 4 часа. Считается, что Н2-блокаторы обеспечивают снижение кислотности желудочного содержимого до уровня рН выше 5,5, создают лучшие условия для тромбообразования, уменьшают вероятность лизиса образовавшихся тромбов, способствуют эпителизации язвенных дефектов.

Большое значение с точки зрения ощелачивания желудочного содержимого имеют антациды, принимаемые перорально и оказывающие местно нейтрализующее действие на кислотность. Препараты этой группы (таблетки «Бекарбон», «Викалин», «Ви-каир», препарат «Альмагель») назначают после остановки острого кровотечения для профилактики его рецидива.

Целесообразность назначения средств, способствующих свертыванию крови, определяется, в первую очередь, тем, что после значительных по объему кровотечений может наступать в большей или в меньшей степени выраженная вторичная гипокоагуляция, связанная со снижением содержания в плазме крови естественных факторов свертываемости из-за аутогемодилюции и инфузии кристаллоидных и плазмозамещающих растворов (коагулопатия разведения), а также из-за повышенного использования этих факторов в процессе гемостаза и в ходе развивающегося геморрагического шока (коагулопатия потребления). При пищеводных кровотечениях, связанных с портальной гипертензией, гипокоагуляция может объясняться недостаточностью функции печени, в которой синтезируется большинство факторов свертывания. В гораздо более редких случаях коагулопатия может быть причиной кровотечения, то есть является первичной (при заболеваниях, в частности крови, упоминавшихся выше)

Следует отметить, что использование в качестве гемостатического средства растворов кальция хлорида, широко рекомендовавшегося во многих руководствах, в том числе в известном пособии М. Д. Машковского, как правило, неэффективно. Хотя кальций действительно необходим для многих реакций, связанных со свертыванием крови, при кровотечениях практически не наблюдается гипокальциемия, могущая неблагоприятно сказаться на свертываемости, а увеличение концентрации кальция в крови повышению свертываемости не способствует, но может усугубить кровотечение из-за расширения периферических сосудов. Хлорид кальция бывает, необходим только в случаях массивных гемотрансфузий для нейтрализации цитрата переливаемой крови. При острых кровотечениях трудно рассчитывать на быстрый эффект от введения и препаратов витамина К (викасол и др.), так как они рассчитаны на стимулирование синтеза факторов свертываемости в печени и, следовательно, не могут действовать в ургентных ситуациях.

При массивных и трудно останавливаемых кровотечениях, особенно в случаях, когда хирургический гемостаз по тем или иным причинам не показан, целесообразно переливание свежей донорской крови (со сроками хранения менее 3 сут), а еще лучше «теплой» крови, только что взятой от донора и содержащей все факторы, необходимые для тромбообразования. Для этой же цели применяют свежезамороженную плазму, фибриноген. Последний в дозе до 6-8 г растворяют ex tempore в указанном на этикетке ампулы количестве теплого физиологического раствора и вводят внутривенно. Способствует гемостазу и внутривенное введение медицинского желатина (30-50 мл 10% раствора).

Из синтетических препаратов используют дицинон (этамзилат), способствующий формированию тромбопластина. Препарат вводят внутривенно или внутримышечно по 2-4 мл 12,5% раствора, а затем по 2 мл каждые 4-6 часов (можно по 2 таблетки перорально).

Из средств, подавляющих фибринолиз, наиболее доступна и получила широкое распространение эпсилон-аминокапроновая кислота (ЭАК), которая используется как для системного, так и для местного применения. Препарат блокирует активаторы плазминогеиа и частично угнетает действие плазмина (фибринолизина). При острых кровотечениях используется 5% раствор внутривенно в количестве до 100 мл. Целесообразно сочетать ЭАК с введением фибриногена. При небольших кровотечениях возможно и пероральное применение препарата в таблетках (суточная доза до 10-15 г).

Имеется положительный опыт использования антифибринолитических препаратов и других ингибиторов протеолиза, например, контрикала, трасилола, гордокса и т. д.

Сосудосуживающие препараты системного действия имеют ограниченное применение при лечении ОКВОПТ. Используется главным образом питуитрин (вазопрессин), а также соматостатин для лечения пищеводных кровотечений при портальной гипертензии (см. ниже).

Источник

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 29 ноября 2013;
проверки требует 21 правка.

Плазма крови человека до и после процесса агрегации тромбоцитов

Остано́вка кровотече́ния представляет собой комплекс мер, направленных на прекращение потери крови из кровеносного русла.[1]

Остановка кровотечения является важным элементом оказания как доврачебной, так и квалифицированной врачебной помощи. Адекватное прекращение кровопотери зачастую позволяет спасти жизнь человека, предотвращая развитие шока, облегчая последующее выздоровление. Также без адекватного гемостаза невозможно успешное проведение хирургических операций.

Методы остановки[править | править код]

Первой задачей при обработке любой значительно кровоточащей раны является остановка кровотечения. Действовать при этом следует быстро и целенаправленно, так как значительная потеря крови при травме обессиливает пострадавшего и даже представляет собой угрозу для его жизни. Если удастся предотвратить большую кровопотерю, то это намного облегчит обработку раны и специальное лечение пострадавшего, уменьшит последствия травмы и ранения.

При капиллярном кровотечении потеря крови сравнительно небольшая. Такое кровотечение можно быстро остановить, наложив на кровоточащий участок чистую марлю. Поверх марли кладут слой ваты и рану перевязывают. Если в распоряжении нет ни марли, ни бинта, то кровоточащее место можно перевязать чистым носовым платком. Накладывать прямо на рану мохнатую ткань нельзя, так как на её ворсинках находится большое количество бактерий, которые вызывают заражение раны. По этой же причине непосредственно на открытую рану нельзя накладывать и вату

Опасным моментом венозного кровотечения, наряду со значительным объемом потерянной крови, является то, что при ранениях вен, особенно шейных, может произойти всасывание воздуха в сосуды через поврежденные ранами места. Проникший в сосуд воздух может затем попасть и в сердце. В таких случаях возникает смертельное состояние — воздушная эмболия.

Временная остановка кровотечения[править | править код]

Сдавление в ране
- Давящая повязка.
- Тугое тампонирование.
Остановка положением.
- Иммобилизация (шинирование).
- Возвышенное положение конечности.
Прижатие на протяжении.
- Пальцевое.
- Валиками с максимальным сгибанием конечности.
- Прижатие в местах сгиба, где артерия на поверхности.
- Наложение жгута
Термическая остановка.
- Низкой температурой[1]
- Высокой температурой (диатермокоагуляция)

Окончательная остановка кровотечения[править | править код]

механические — наложение швов, лигатур.
термические — различные методы коагуляции.
химические — воздействие химически активными веществами.
биологические — тампонада собственными тканями или трансплантатом.

[2][3]

Тактика оказания первой помощи[править | править код]

Человек, оказывающий помощь, оценивает объём и интенсивность кровопотери. В зависимости от этого и от наличия или отсутствия необходимых материалов определяется оптимальный способ остановки кровотечения. В случае оказания первой помощи при повреждении крупных магистральных сосудов, или если возможно внутриполостное кровотечение, пострадавшего следует максимально быстро доставить в медицинское учреждение для оказания ему квалифицированной медицинской помощи.

При оказании первой помощи следует помнить, что методы временной остановки кровотечения без опасности для здоровья могут быть использованы только непродолжительное время. При поражении крупных магистральных сосудов требуется обязательная квалифицированная медицинская помощь.[1]

Тактика остановки кровотечения в стационаре[править | править код]

После проведения мероприятий по временной остановке кровотечения оценивается характер и причина кровотечения и принимается решение о необходимости применения методов окончательной остановки кровотечения.[4]

При кровотечении из небольших сосудов, не возобновившемся после прекращения действия временных методов остановки кровотечения, нет необходимости в проведении окончательного гемостаза.

В случае повреждения крупных сосудов, наличии полостного кровотечения, обширных или глубоких ран следует провести окончательный гемостаз для надёжного прекращения кровопотери.

См. также[править | править код]

Первая помощь

Примечания[править | править код]

Литература[править | править код]

Петров С. В. Общая хирургия: Учебник для вузов. — 2-е изд. — 2004. — 768 с. — ISBN 5-318-00564-0.
Рожинский М. М, Катовский Г. Б. Оказание доврачебной помощи (недоступная ссылка), Медицина, Москва, 1981.

Источник

При лечении дисфункциональных маточных кровотечений ставятся 2 задачи:

остановить кровотечение;
предупредить его рецидив.

Решая эти задачи, нельзя действовать по стандарту, стереотипно. Подход к лечению должен быть сугубо индивидуальным с учетом характера кровотечения, возраста больной, состояния ее здоровья (степень анемизации, наличие сопутствующих соматических заболеваний).

Арсенал лечебных мероприятий, которыми может располагать практический врач, довольно разнообразен. Он включает как хирургические, так и консервативные методы лечения. К хирургическим способам остановки кровотечения относятся выскабливание слизистой оболочки матки, вакуум-аспирация эндометрия, криодеструкция, лазерная фотокоагуляция слизистой оболочки и, наконец, экстирпация матки. Диапазон консервативных методов лечения также весьма широк. Он включает в себя негормональные (медикаментозные, преформированные физические факторы, разные виды рефлексотерапии) и гормональные способы воздействия.

Быстрая остановка кровотечения может быть обеспечена только выскабливанием слизистой оболочкиматки. Кроме терапевтического эффекта, эта манипуляция, как отмечалось выше, имеет большое диагностическое значение. Поэтому впервые возникшие дисфункциональные маточные кровотечения у больных репродуктивного и пременопаузального периодов рационально останавливать, прибегая к этому методу. При рецидивах кровотечений к выскабливанию прибегают только в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии.

Ювенильные кровотечения требуют иного лечебного подхода. Выскабливание слизистой оболочки тела матки у девочек проводят только по жизненным показаниям: при обильных кровотечениях на фоне резкой анемизацни больных. У девочек целесообразно прибегать к выскабливанию эндометрия не только по жизненным показаниям. Онкологическая настороженность диктует необходимость диагностически-лечебного кюретажа матки, если кровотечения, даже умеренные, часто рецидивируют на протяжении 2 лет и более.

У женщин позднего репродуктивного и пременопаузального периода при упорных дисфункциональных маточных кровотечениях успешно применяется метод криодеструкции слизистой оболочки тела матки. J. Lomano (1986) сообщает об успешной остановке кровотечений у женщин репродуктивного возраста путем фотокоагуляции эндометрия с помощью гелий-неонового лазера.

Хирургическое удаление матки по поводу дисфункциональных маточных кровотечений производится редко. Л. Г. Тумилович (1987) считает, — что относительным показанием для оперативного лечения является рецидивирующая железисто-кистозная гиперплазия эндометрия у женщин с ожирением, диабетом, гипертензией, т. е. у больных из группы «риска» по раку эндометрия. Безусловному хирургическому лечению подлежат женщины с атипической гиперплазией эндометрия в сочетании с миомой или аденомиомой матки, а также при увеличении размеров яичников, что может свидетельствовать о текаматозе их.

Остановить кровотечение можно консервативным путем, воздействуя на рефлексогенную зону шейки матки или заднего свода влагалища. Электростимуляция указанных областей путем сложного нейрогуморального рефлекса приводит к увеличению нейросекреции Гн-РГ в гипофизотропной зоне гипоталамуса, конечным результатом которого являются секреторные преобразования эндометрия и остановка кровотечения. Усилению эффекта электростимуляции шейки матки способствуют физиотерапевтические процедуры, нормализующие функцию гипоталамо-гипофизарной области: непрямая электростимуляция импульсными токами низкой частоты, продольная нндуктотермия головного мозга, гальванический воротник по Щербаку, шейно-лицевая. гальванизация по Келлату.

Добиться гемостаза можно, используя различные методы рефлексотерапии, в том числе традиционную иглотерапию, или воздействием на точки акупунктуры гелий-неоновым лазерным излучением.

Весьма популярен у практических врачей гормональный гемостаз, его можно использовать у больных разного возраста. Однако следует помнить, что масштабы применения гормонотерапии в подростковом возрасте должны быть максимально ограничены, так как введение экзогенных половых стероидов может обусловить выключение функций собственных эндокринных желез и центров гипоталамуса. Только при отсутствии эффекта от негормональных методов лечения у девочек и девушек периода полового созревания целесообразно использовать синтетические комбинированные эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, овидон, ригевидон, ановлар). Эти средства быстро приводят к секреторным преобразованиям о эндометрии, а затем к развитию так называемого феномена гландулярной регрессии, благодаря которому отмена препарата не сопровождается значительной кровопотерей. В отличие от взрослых женщин им для гемостаза назначают не более 3 таблеток любого из указанных .препаратов в сутки. Кровотечение останавливается в течение 1-2-3 дней. До остановки кровотечения дозу препарата не уменьшают, а затем постепенно снижают до I таблетки в сутки. Продолжительность приема гормонов обычно составляет 21 день. Через 2-4 дня после отмены препарата наступает менструальноподобное кровотечение.

Быстрого гемостаза можно добиться введением эстрогенных препаратов: 0,5-1 мл 10 % раствора синэстрола, или 5000-10 000 ЕД фолликулина, вводят внутримышечно каждые 2 ч до остановки кровотечения, которая обычно наступает в первые сутки лечения за счет пролиферации эндометрия. В последующие дни постепенно (не более чем на треть) снижают суточную дозу препарата до 1 мл синэстрола при 10 000 ЕД фолликулина, вводя его сначала в 2, затем в 1 прием. Эстрогенные препараты применяют в течение 2-3 нед, одновременно добиваясь ликвидации анемии, затем переходят на гестагены. Ежедневно в течение 6-8 дней внутримышечно вводят по 1 мл 1 % раствора прогестерона или через день — 3-4 инъекции I мл 2,5% раствора прогестерона, или однократно 1 мл 12,5% раствора 17а-оксипрогестерона капроната. Через 2-4 дня после последнего введения прогестерона или через 8-10 дней после инъекции 17а-ОПК наступает менструальноподобное кровотечение. В качестве гестагенного препарата удобно использовать таблетированный норколут (по 10 мг в сутки), туринал (в такой же дозировке) или ацетомепрегенол (по 0,5 мг в сутки) в течение 8-10 дней.

У женщин репродуктивного возраста при благоприятных результатах гистологического исследования эндометрия, проведенного 1-3 мес назад, при повторных кровотечениях может возникать необходимость в гормональном гемостазе, если больная не получала соответствующей противорецидивной терапии. С этой целью можно применять синтетические эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, ригевидон, овидон, ановлар и т. п.). Гемостатический эффект обычно наступает на больших дозах препарата (6 и даже 8 таблеток в сутки). Постепенно снижая суточную дозу до 1 таблетки. продолжают прием в общей сложности до 21 дня. Выбирая подобный метод гемостаза, нельзя забывать о возможных противопоказаниях: заболевания печени и желчных путей, тромбофлебиты, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, миома матки, железисто-кистозная мастопатия.

Если рецидив кровотечения наступает на высоком эстрогенном фоне и длительность его невелика, то для гормонального гемостаза можно использовать чистые гестагены: введение по 1 мл 1 % раствора прогестерона внутримышечно в течение 6-8 дней. 1 % раствор прогестерона можно заменить 2,5 % его раствором и производить инъекции через день или использовать препарат пролонгированного действия — 12,5% раствор 17а-ОПК однократно в количестве 1-2 мл, возможен также и энтеральный прием норколута по 10 мг или ацетомепрегенол а по 0,5 мг в течение 10 дней. При выборе подобных методов остановки кровотечения необходимо исключить возможную анемизацию больной, ибо при отмене препарата наступает значительно выраженное менструальноподобное кровотечение.

При подтвержденной гипоэстрогении, а также приперсистенции желтого тела для остановки кровотечения можно использовать эстрогены с последующим переходом на гестагены по схеме, приведенной для лечения ювенильных кровотечений.

Если больная после выскабливания слизистой оболочки тела матки получала адекватную терапию, то рецидив кровотечения требует уточнения диагноза, а не гормонального гемостаза.

В пременопаузальном периоде не следует использовать эстрогенные и комбинированные препараты. Чистые гестагены рекомендуют применять по приведенным выше схемам или сразу начинают терапию в непрерывном режиме: по 250 мг 17а-ОПК (2 мл 12,5% раствора) 2 раза в неделю в течение 3 мес.

Любой метод остановки кровотечения должен быть комплексным и направленным на снятие отрицательных эмоций, физического и умственного переутомления, иа ликвидацию инфекции и/или интоксикации, терапию сопутствующих заболеваний. Составной частью комплексного лечения является психотерапия, прием седативных препаратов, витаминов (С, В1, Вб, В12, К, Е, фолиевая кислота), сокращающих матку средств. Обязательно включение гемостимулирующих (гемостимулин, феррум Лек, ферроплекс) и кровоостанавливающих препаратов (дицинон, этамзилат натрия, викасол).

Остановка кровотечения завершает первый этап лечения. Задача второго этапа состоит в предупреждении повторных кровотечений. У женщин до 48 лет это достигается нормализацией менструального цикла, у больных более старшего возраста — подавлением менструальной функции.

Девочкам в период полового созревания при умеренном или повышенном уровне эстрогенной насыщенности организма. определяемом тестами функциональной диагностики, назначают гестагены (туринал или норколут по 5-10 мг с 16-го по 25-й день цикла, ацетомепрегенол 0,5 мг в те же дни) в течение трех циклов с 3-месячным перерывом и повторным курсом из трех циклов. В таком же режиме можно назначать комбинированные эстроген-гестагенные препараты. Девушкам с пониженным уровнем эстрогенов целесообразно назначать половые гормоны в циклическом режиме. Например, этинилэстрадиол (микрофодлин) по 0,05 мг с 3-го по 15-й день цикла, затем чистые гестагены в указанном ранее режиме. Параллельно с гормонотерапией рекомендуется прием витаминов по циклу (в I фазу — витамины B1 и B6, фолиевая и глутаминовая кислоты, во II фазу — витамины С, Е, А), десенсибилизирующие и гепатотропные препараты.

У девочек и подростков гормональная терапия не является основным методом предупреждения рецидива кровотечений. Следует предпочитать рефлекторные способы воздействия, например электростимуляцию слизистой оболочки заднего свода влагалища на 10-й, 11-й, 12-й, 14-й, 16-й, 18-й дни цикла или разнообразные методы акупунктуры.

У женщин репродуктивного периода жизни можно проводить гормональное лечение по схемам, предлагаемым для девушек, страдающих ювенильными кровотечениями. В качестве гестагенного компонента некоторые авторы предлагают назначать внутримышечно на 18-й день цикла 2 мл 12.5% раствора 17а-оксипрогестерона капроната. Женщинам из группы «риска» по раку эндометрия этот препарат в течение 3 мес вводят непрерывно по 2 мл 2 раза в неделю, а затем переходят на циклический режим. Комбинированные эстроген-гестагенные препараты можно применять в режиме контрацепции. Е. М. Вихляева и соавт. (1987) предлагают больным позднего репродуктивного периода жизни, имеющим сочетание гиперпластических изменений эндометрия с миомой или внутренним эндометриозом, назначать тестостерон (по 25 мг на 7-й, 14-й. 21-й дни цикла) и норколут (по 10 мг с 16-го по 25-й день цикла).

Восстановление менструального цикла.

После исключения (клинического, инструментального, гистологического) воспалительной, анатомической (опухоли матки и яичников), онкологической природы маточного кровотечения тактика при гормональном генезе ДМК определяется возрастом больной и патогенетическим механизмом нарушения.

В юношеском и репродуктивном возрасте назначению гормональной терапии должно предшествовать обязательное определение уровня в сыворотке крови пролактина, а также (по показаниям) гормонов других эндокринных желез организма. Гормональное исследование должно проводиться в специализированных центрах спустя 1-2 мес. после отмены предшествующей гормональной терапии. Забор крови на пролактин производится при сохраненном цикле за 2-3 дня до ожидаемых месячных, либо при ановуляции на фоне их задержки. Определение уровня гормонов других эндокринных желез не связано с циклом.

Проведение лечения собственно половыми гормонами определяется уровнем эстрогенов, вырабатываемых яичниками.

При недостаточном уровне эстрогенов: эндометрий соответствует ранней фолликулиновой фазе — целесообразно применение оральных контрацептивов с повышенным эстрогенным компонентом (антеовин, нон-овлон, овидон, демулен) по контрацептивной схеме; если эндометрий соответствует средней фолликулиновой фазе — назначают только гестагены (прогестерон, 17-ОПК, утерожестан, дюфастон, нор-колут) либо оральные контрацептивы.

При повышенном уровне эстрогенов (пролиферирующий эндометрий, особенно в сочетании с гиперплазией его различной степени) обычное восстановление менструального цикла (гестагены, КОК. парлодел и др.) эффективно только на ранних стадиях процесса. Современный подход к лечению гиперпластических процессов органов-мишеней половой системы (гиперплазии эндометрия, эндометриоза и аденомиоза, миомы матки, фиброматоза молочных желез) требует обязательного этапа выключения менструальной функции (эффект временной менопаузы для обратного развития гиперплазии) на срок 6- 8 мес. С этой целью применяют в непрерывном режиме: гестагены (норколут, 17-ОПК, депо-провера), аналоги тестостерона (даназол) и люлиберина (золадекс). Сразу после этапа подавления этим больным показано патогенетическое восстановление полноценного менструального цикла с целью профилактики рецидива гиперпластического процесса.

У больных репродуктивного возраста с бесплодием при отсутствии эффекта терапии половыми гормонами дополнительно применяются стимуляторы овуляции.

В климактерический период (перименопауза) характер гормональной терапии определяется длительностью последнего, уровнем продукции эстрогенов яичниками и наличием сопутствующих гиперпластических процессов.
В позднюю пременопаузу и постменопаузу лечение проводится специальными средствами ЗГТ климактерических и постменопаузальных расстройств (климонорм, циклопрогинова, фемостон, климен и др.).

Кроме гормонального лечения при дисфункциональных маточных кровотечениях применяются общеукрепляющая и антианемическая терапия, иммуномодулирующая и витаминотерапия, седативные и нейролептические препараты, нормализующие взаимоотношения корковых и подкорковых структур мозга, физиотерапия (гальванический воротник по Щербаку). С целью уменьшения влияния гормональных препаратов на функцию печени используются гепатопротекторы (эссенциале-форте, вобензим, фестал, хофитол).

Подход к профилактике дисфункциональных маточных кровотечений у женщин пременопаузального периода жизни двоякий: до 48 лет проводится восстановление менструального цикла, после 48 лет — целесообразно подавление менструальной функции. Приступая к регуляции цикла, следует помнить, что в этом возрасте нежелателен прием эстрогенов и комбинированных препаратов, а назначение чистых гестагенов во II фазу цикла желательно осуществлять более продолжительными курсами — не менее 6- мес. Подавление менструальной функции у женщин моложе 50 лет, а у более — старших — при выраженной гиперплазии эндометрия целесообразнее проводить гестагенами: по 250 мг 17а-ОПК 2 раза в неделю в течение полугода.

trusted-source [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Источник