Консервативная терапия при гастродуоденальном кровотечении

Согласно статистике, около 70% больных с кровотечениями из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки лечатся неоперативными методами. В это число входят подавляющее большинство пациентов с синдромами Меллори-Вейсса и портальной гипертензии, больные с острыми гастродуоденальными язвами и эрозивно-геморрагическим гастритом. Консервативное лечение с применением эндоскопического метода показано во всех случаях легкой степени кровопотери у больных хронической язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, а также многим пациентам, перенесшим язвенное кровотечение средней степени тяжести при условии устойчивого гемостаза. Все возможности неоперативных методов остановки кровотечения необходимо использовать у больных IV и V групп риска по классификации ASA независимо от причины кровотечения.

Консервативное лечение гастродуоденальных кровотечений включает в себя целый ряд эндоскопических методик гемостаза, применение зонда Блейкмора (при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода), инфузионную и трансфузионную терапию, препараты, действующие на свертывающую систему крови, центральную и периферическую гемодинамику, средства, подавляющие кислую желудочную секрецию, антигипоксанты и некоторые другие препараты.

Эндоскопические методики гемостаза

1. Аргоноусиленная коагуляция является наиболее эффективной из современных эндоскопических методик остановки кровотечения, особенно из хронических и острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки. АУК представляет собой электрохирургический способ воздействия на ткани. Коагуляция осуществляется высокочастотным электрическим током, распространяющимся от активного электрода к точке воздействия (источнику кровотечения) через поток инертного газа. Таким образом, механизм струйной коагуляции обеспечивается высокоионизированным потоком аргона. Сильное термическое воздействие на ткани сочетается с одновременным их охлаждением мощным потоком газа, благодаря чему не происходит глубокого ожога тканей. Кроме того, плотная струя аргона сдувает кровь с раневой поверхности и позволяет хорошо видеть непосредственный источник кровотечения. АУК является единственной эндоскопической методикой, позволяющей с большой вероятностью остановить струйное язвенное кровотечение.

2. Традиционная электрохирургическая коагуляция (диатермокоагуляция) — воздействие высокочастотным электрическим током на ткани при непосредственном контакте с ними активного электрода. Монополярная электрокоагуляция характеризуется значительно большей, по сравнению с АУК, глубиной термического повреждения тканей и величиной зоны бокового коагуляционного некроза. Методика становится безуспешной и опасной, если источник кровотечения прикрыт жидким содержимым или свертком крови. Чем тоньше стенка полого органа и чем интенсивнее кровотечение, тем опаснее применение диатермокоагуляции и ниже ее эффективность.

3. Орошение источника кровотечения раствором капрофера — препарата треххлористого железа. При соединении капрофера с гемоглобином образуется плотный, вязкий и прочно фиксированный к источнику геморрагии и слизистой оболочке сверток крови черного цвета. Данная методика позволяет остановить диффузное или капиллярное кровотечение и не должна применяться при интенсивном кровотечении. Во избежание химического ожога слизистой оболочки официнальный раствор капрофера следует разбавлять физраствором в соотношении 1:3.

4. Эндоскопические вмешательства при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода включают в себя методики лигирования и склерозирующей терапии. Лигирование варикозных вен осуществляется резиновыми эластичными кольцами или синтетическими петлями. Кровоточащий варикозный узел аспирируют с помощью отсоса в камеру специальной насадки на конце эндоскопа. На основание узла сбрасывается с насадки растянутое резиновое кольцо или надевается и лигирующим устройством затягивается синтетическая петля. При продолжающемся кровотечении лигирование варикозно расширенных вен пищевода является методикой выбора. При неустойчивом гемостазе может выполняться склеротерапия с интравазальным и паравазальным (подслизистым) введением этоксисклерола, тромбовара или этилового спирта с помощью эндоскопической инъекционной иглы. Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев продолжающихся кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода первичный гемостаз достигается с помощью зонда Блейкмора.

Перечисленные методики эндоскопического гемостаза в настоящее время являются ведущими. Значительно реже в хирургической практике применяются аппликация на источник кровотечения пленкообразующих полимеров и подслизистые инъекции масляных композиций, образующих плотный и медленно рассасывающийся инфильтрат вокруг источника геморрагии.

По данным литературы, современные эндоскопические методики позволяют остановить гастродуоденальное кровотечение в 90-95% случаев. Очевидно, что столь высокие показатели могут быть достигнуты только в специализированных стационарах, в которых круглосуточная эндоскопическая служба отвечает всем требованиям.

Лечебная эндоскопия предусматривает остановку продолжающегося кровотечения (Forrest IA, IB, IC) или повышение качества гемостаза при кровотечении остановившемся (Forrest IIA, IIB). Продолжительные попытки остановить профузное артериальное кровотечение недопустимы, так как это ведет к задержке оперативного вмешательства. При устойчивом гемостазе (Forrest IIС и Forrest III) лечебное воздействие на источник анамнестического кровотечения, как правило, не проводится.

С тактической точки зрения, достигнутый эндоскопическим методом гемостаз может рассматриваться как временный или окончательный в зависимости от того, имеются или отсутствуют показания к неотложной (в течение 2 часов) или отсроченной (в течение 2–24 часов) операциям. При наличии показаний к хирургическому вмешательству временный гемостаз позволяет провести необходимую предоперационную подготовку.

К окончательному эндоскопическому гемостазу следует стремиться в подавляющем большинстве случаев гастродуоденальных кровотечений. В их число входят кровотечения

— из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки,

— при эрозивно-геморрагическом гастрите,

— при синдромах Меллори-Вейсса и портальной гипертензии.

Окончательная остановка кровотечения эндоскопическим методом показана также

— всем больным с высоким и крайне высоким риском оперативного вмешательства (IV–V группы по классификации ASA) независимо от причины кровотечения,

— пациентам с генерализованным злокачественным поражением желудка,

— больным хронической язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, поступившим с кровопотерей легкой (в ряде случаев и средней) степени,

— пациентам с неясной природой патологического процесса, осложнившегося гастродуоденальным кровотечением (редкие заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки).

Контрольная фиброгастродуоденоскопия в течение 12 часов после первичного осмотра показана всем больным, подвергшимся лечебной или только диагностической эндоскопии и не требующим неотложной или отсроченной операции. Повторное исследование выполняется немедленно при появлении любых признаков рецидива кровотечения.

Источник

Современные подходы к лечению острых язвенных ЖКК организационно сочетают активный характер диагностических мероприятий с избирательным определением показаний к неотложной операции. Активный характер диагностических и лечебных мероприятий необходимо понимать как одновременное неотложное их выполнение, что нередко бывает крайне необходимым (проводят в реанимационном отделении или даже на операционном столе).

Многолетний опыт показывает, что большинство язвенных кровотечений (до 75%) останавливают комплексным консервативным лечением. Только 25% больных с язвенной болезнью, осложнённой профузным ЖКК, необходимо неотложное оперативное вмешательство.

Возможности эндоскопии (не только диагностические, но и лечебные) в сочетании с современной противоязвенной терапией ещё более упрочили значение консервативного лечения этой группы больных. Однако если основой лечебной тактики при острых ЖКК служит консервативная терапия, то необходимо также подчеркнуть и то, что зачастую складывается ситуация, при которой единственно правильным будет применение хирургического метода. Именно поэтому решение важного вопроса о показаниях к неотложной операции почти всегда представляет большие сложности.

Операцию необходимо выполнить в оптимальные сроки для больного, когда тщательно взвешены все за и против, получены все необходимые диагностические данные, оценена эффективность проводимого лечения и обсуждены существующие факторы риска.

Эндоскопическая остановка кровотечения

Лечебная эндоскопия при острых ЖКК обладает достаточно высокой эффективностью и позволяет осуществить временный гемостаз у подавляющего числа (96-98%) больных и подготовить их к срочному оперативному вмешательству, если оно показано. Последующее медикаментозное лечение даёт возможность предотвратить рецидив кровотечения и перенести операцию на этап плановой хирургии.

Лечебная эндоскопия может быть единственно оправданным методом лечения у группы больных с предельно высоким операционным риском, когда выполнение неотложной операции невозможно.

Проведение эндоскопического гемостаза при первичном осмотре необходимо при продолжающемся в момент эндоскопического исследования кровотечении. Продолжающееся струйное аррозивное язвенное кровотечение (FIa) возникает у 8-10% больных. При этом возможный риск потенциального рецидива существует у 80-85% из них. Продолжающееся кровотечение из более мелких сосудов (капиллярное кровотечение) в виде диффузного просачивания (FIb) встречается у 10-15% больных, риск рецидива — до 5%.

Остановившееся на момент осмотра кровотечение со следами недавно перенесённой геморрагии также служит показанием к лечебной эндоскопии (профилактике рецидива). Стигмы состоявшегося кровотечения — обнаруживаемые в краях и/или дне источника мелкие тромбированные сосуды в виде тёмно-коричневых или тёмно-красных пятен, плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток или видимый тромбированный сосуд. При такой картине рецидив кровотечения может возникнуть у 10-50% больных в зависимости от выраженности эндоскопических находок.

Показание для проведения повторного эндоскопического гемостаза во время динамической ЭГДС (у больных с предельно высоким операционно-анестезиологическим риском) — отрицательная динамика со стороны источника кровотечения, когда сохраняются интактными ранее «обработанные» сосудистые структуры, появляются новые тромбированные сосуды или развивается рецидив кровотечения. Выполнение мероприятий по эндоскопическому гемостазу не показано при отсутствии стигм кровотечения в дне и краях язвы.

Для воздействия на источник кровотечения через эндоскоп применяют различные методы, отличающиеся по своим физическим свойствам и механизму действия, но зачастую сходные по эффективности. При выборе конкретного метода эндоскопического гемостаза необходимо, с одной стороны, принимать во внимание клиническую эффективность в плане остановки и надёжности профилактики кровотечения, а с другой — оценивать метод с учётом технической простоты и безопасности его исполнения и доступности.

Рекомендуют иметь в арсенале эндоскопического гемостаза: моно- и биактивную диатермокоагуляцию, термокаутеризацию, аргоно-плазменную коагуляцию; инъекционные методы введения эпинефрина (адреналина), абсолютного этанола и его растворов, склерозантов; методы эндоклипирования. Выбор отдельного метода эндоскопического гемостаза или их комбинации для конкретного больного, главным образом, осуществляют в соответствии с характеристиками источника кровотечения и особенностями самого метода.

Инфузионно-трансфузионная терапия

Цель такого лечения состоит в восстановлении основных параметров гомеостаза, нарушенных в результате острого развившегося дефицита ОЦК. Хорошо известно, что организм человека способен выдержать острую потерю 60-70% объёма эритроцитов, но утрата 30% объёма плазмы несовместима с жизнью. Первоочередным должно быть введение в сосудистое русло адекватного количества коллоидных и кристаллоидных растворов для устранения дефицита ОЦК, кроме того, необходимы меры по нормализации микроциркуляции и реологии крови, коррекции водно-электролитного обмена.

Лечение кровопотери 10-15% объёма ОЦК (500-700 мл) состоит в инфузии только кристаллоидных растворов в объёме 200-300% величины кровопотери. Кровопотерю 15-30% ОЦК (750-1500 мл) компенсируют инфузией кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1 с общим объёмом в 300% величины кровопотери. Трансфузия компонентов крови в этой ситуации противопоказана.

Введение кристаллоидных (0,9% раствор натрия хлорида, дисоль, трисоль, ацесоль, мафусол и др.) и коллоидных (на основе гидроксиэтилкрахмала: волекам, инфукол ГЭК 6 и 10% раствор; на основе декстрана: полиглюкин, реополи- глюкин, реоглюман; на основе пищевого желатина: желатин) кровезаменителей создаёт в организме феномен искусственной гемодилюции, обеспечивает стойкое восстановление макро- и микроциркулляции, немедленно улучшает гемодинамику. Благодаря уменьшению вязкости крови и восстановлению важнейших показателей кровообращения после инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов даже в состоянии острейшей анемии оставшиеся в сосудистом русле эритроциты способны обеспечить перенос от лёгких к тканям достаточное количество кислорода. При своевременном и адекватном инфузионном лечении снижение концентрации гемоглобина до 65-70 г/л не представляет опасности для жизни больного. Именно поэтому при лечении острой кровопотери объёмом до 30% нет необходимости использовать компоненты донорской крови.

При кровопотере, достигающей 30-40% ОЦК (1500-2000 мл) и более, наряду с вливанием кровезаменителей показано переливание эритроцитсодержащих сред (эритроцитарная масса, эритроцитарная взвесь, размороженные эритроциты, отмытые эритроциты) и свежезамороженной плазмы. Лечение такой кровопотери на первом этапе осуществляют инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов до восстановления кровообращения за счёт эффекта искусственной гемодилюции, после чего проводят терапию развившейся анемии, то есть приступают ко второму этапу лечения. Общий объём перелитых инфузионных сред должен достигать не менее 300% величины кровопотери (эритроцитсодержащие среды — до 20% объёма переливаний, свежезамороженная плазма — до 30%).

Критические уровни показателей крови при объёме кровопотери 30-40% ОЦК в настоящее время: гемоглобин 65-70 г/л, гематокрит 25-28%. Свежезамороженная плазма служит источником недостающих факторов свёртывания крови, теряемых при кровопотере и потреблённых при быстром и значительном образовании тромбов. Дефицит тромбоцитов и плазменных факторов свёртывания крови может привести к ДВС-синдрому. Именно поэтому при кровопотере, превышающей 40% ОЦК, необходимо переливание плазмы, а при глубокой тромбоцитопении (менее 100х109/л) — концентрата тромбоцитов.

Критериями восстановления ОЦК служат признаки, указывающие на уменьшение степени гиповолемии: повышение артериального давления, уменьшение ЧСС, увеличение пульсового давления, потепление и изменение цвета кожных покровов.

Важные показатели адекватности проводимого лечения — почасовой диурез и ЦВД. ЦВД ниже 3-5 см водного столба свидетельствует о гиповолемии. Больному необходимо проводить инфузионно-трансфузионную терапию до тех пор, пока ЦВД не достигнет 10-12 см вод.ст, а почасовой диурез — 30 мл/ч (более 0,5 мл/кг массы тела в час). ЦВД выше 15 см вод.ст. при отсутствии выраженной «централизации» кровообращения указывает на неспособность сердца справиться с притекающим объёмом жидкостей. В этом случае необходимо снизить темп инфузии и назначить средства, оказывающие инотропное действие и стимулирующие сердечную мышцу.

Медикаментозное лечение

Для лечения острых язвенных ЖКК используют следующие группы лекарств.

Антисекреторные препараты имеют особое значение в лечении кровотечений, язвенной этиологии. Обоснованием к обязательному применению антисекреторных препаратов в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений служат следующие положения:

соляная кислота и пепсин препятствуют образованию тромба и вызывают лизис сформированного сгустка;
рН = 6 — критический порог, при котором пепсин теряет свою активность;
агрегация тромбоцитов происходит при рН ≥6;
для предотвращения рецидива кровотечения относительно безопасный уровень концентрации водородных ионов — рН ≥4.

Внедрение в клиническую практику парентеральных форм блокаторов Н2-рецепторов, а несколько позже — ингибиторов Н+, К+-АТФазы, обладающих мощным антисекреторным эффектом, даёт возможность создать оптимальные интрагастральные условия для предотвращения рецидива кровотечения и заживления язвы, позволяет воздержаться от экстренной операции либо вообще отказаться от хирургического лечения. Особые надежды возлагают на применение парентеральных форм ингибиторов Н+, К+-АТФазы. Эффективность проводимого лечения антисекреторными средствами целесообразно контролировать 24-часовой рН-метрией.

Антигеликобактерные препараты назначают одновременно с антисекреторными средствами для скорейшего заживления язвенных и эрозивных поражений, послуживших источником кровотечения.

Особенно важны организация и проведение медикаментозного лечения, направленного на остановку тяжёлого кровотечения, с прогнозируемым уже на первом этапе терапии (когда больной находится в реанимационном отделении) рецидивом.

Непосредственно после завершения экстренного эндоскопического гемостаза начинают лечение омепразолом (лосек) с болюсной (в течение 20-30 мин) внутривенной инфузией 40 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида с помощью инфузомата. По окончании болюсной инфузии проводят непрерывное внутривенное капельное введение омепразола (лосека) по 160 мг/сут, растворённого в изотоническом растворе натрия хлорида, до момента исчезновения риска рецидива кровотечения (как правило, в течение 3-4 сут, но не менее 3 сут). В дальнейшем переводят больных на приём омепразола внутрь в дозе 40 мг/сут.

Лечение фамотидином (квамател) начинают с болюсного (в течение 2 мин) внутривенного введения 20 мг препарата, растворённого в 10 мг изотонического раствора натрия хлорида. В последующем проводят непрерывное внутривенное введение фамотидина по 80 мг/сут до момента исчезновения высокого риска рецидива кровотечения. Затем переходят на приём внутрь по 40 мг/сут.

Одновременно с антисекреторным препаратом назначают амоксициллин по 1,0 г 2 раза в сут и кларитромицин в дозе 0,5 г 2 раза в сут в течение 10 дней.

Питание больных

Характер энтерального и парентерального питания больных с язвенными ЖКК зависит от лечебной тактики, которая выбрана для конкретного больного. У пациентов, которые оперированы в-неотложном порядке, пероральное питание следует начинать только после восстановления перистальтики (как правило, с 3-4-х сут после операции). До этого необходимо полное парентеральное питание.

Для группы больных ЖКК с высокой угрозой рецидива кровотечения после эндоскопического гемостаза, но по тем или иным причинам, выбранным консервативным способом ведения (динамические эндоскопические осмотры в сочетании с медикаментозным лечением) до исчезновения риска возврата кровотечения следует проводить парентеральное питание.

Для пациентов с невысокой угрозой рецидива кровотечения после очищения кишечника от излившейся крови (как правило, в течение суток) необходима диета Мейленграхта (частое дробное питание, полноценное по своему составу, механически щадящее, богатое молочными продуктами и витаминами).

Показания к хирургическому вмешательству

Кровотечение из гастродуоденальных язв нередко служит показанием к неотложной операции.

В экстренном порядке оперируют больных:

с профузным продолжающимся кровотечением и геморрагическим шоком;
с массивным кровотечением, для которого консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, неэффективны;
с рецидивом язвенного кровотечения в стационаре.

Срочная операция показана:

пациентам, у которых остановка ЖКК консервативными способами, включая эндоскопический гемостаз, недостаточно надёжна и есть указания на высокий риск рецидива;
больным, которым неотложная операция любого объёма неприемлема.

Выбор метода операции

Метод оперативного вмешательства при язвенных гастродуоденальных кровотечениях выбирают индивидуально в зависимости от особенностей клинической ситуации, определяющей степень операционного риска (тяжесть кровопотери, возраст больного и сопутствующие заболевания), интраоперационных технических условий и, безусловно, от локализации и характера язвы, а также от сочетания кровотечения с другими осложнениями язвенной болезни (стеноз, пенетрация).

При кровоточащей дуоденальной язве особое значение имеют органосохра- няющие операции с ваготомией (как правило, стволовой), отличающиеся прежде всего технической простотой и низкой летальностью.

Прошивание кровоточащей язвы (или её иссечение) с пилоропластикой и ваготомией (в основном стволовой) показано большинству больных, в том числе и с высокой степенью операционного риска. При данной операции остановки кровотечения достигают без иссечения желудка. Она заключается в пилородуоденотомии, иссечении и/или прошивании источника кровотечения отдельными швами, а при пенетрации — с выведением язвенного кратера из просвета кишки (экстрадуоденизацией) и последующей стволовой ваготомией с пилоропластикой. В последние годы в арсенале хирургов появился малоинвазивный вариант этой операции — лапароскопическая стволовая ваготомия с пилоропластикой из мини-доступа. Техника такого вмешательства основана на принципах выполнения традиционных операций с их адаптацией к использованию лапароскопических инструментов.

Антрумэктомия с ваготомией (либо резекция 2/3 желудка) при этой же локализации кровоточащей язвы показана больным со сравнительно малой степенью операционного риска (молодой возраст, небольшая или средняя степень кровопотери). Сочетание поздней стадии стеноза и кровотечения также служит показанием к выбору данной операции.

Отрицательная сторона антрумэктомии с ваготомией — техническая сложность, однако она обеспечивает более надёжную остановку кровотечения и больший радикализм лечения язвенной болезни. Последнее обстоятельство немаловажно у больных, когда массивному кровотечению предшествовал длительный анамнез с упорством течения заболевания. Антрумэктомию с ваготомией обычно выполняют в модификации Бильрот-II, при этом хирург должен быть готов к атипичному закрытию «трудной» дуоденальной культи, когда речь идёт о язве, пенетрирующей в поджелудочную железу. Антрумэктомия в сочетании с ваготомией при дуоденальной язве постепенно вытеснила классическую резекцию 2/3 желудка, отрицательные последствия которой известны (относительно частое развитие тяжёлых пострезекционных расстройств).

При кровоточащей желудочной язве и малой степени операционного риска показана резекция желудка. Иссечение язвы (клиновидная резекция) или прошивание высоко расположенной кровоточащей язвы малой кривизны через гастротомический доступ, являющиеся менее сложными оперативными вмешательствами, показаны больным с высокой степенью операционного риска.

При сочетании кровоточащей язвы желудка с язвой двенадцатиперстной кишки выполняют стволовую ваготомию с антрумэктомией либо резекцию 2/3 желудка.

Ю.М. Панцырев, А.И. Михалёв

Источник