Консервативная терапия гастродуоденальных кровотечений
Согласно статистике, около 70% больных с кровотечениями из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки лечатся неоперативными методами. В это число входят подавляющее большинство пациентов с синдромами Меллори-Вейсса и портальной гипертензии, больные с острыми гастродуоденальными язвами и эрозивно-геморрагическим гастритом. Консервативное лечение с применением эндоскопического метода показано во всех случаях легкой степени кровопотери у больных хронической язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, а также многим пациентам, перенесшим язвенное кровотечение средней степени тяжести при условии устойчивого гемостаза. Все возможности неоперативных методов остановки кровотечения необходимо использовать у больных IV и V групп риска по классификации ASA независимо от причины кровотечения.
Консервативное лечение гастродуоденальных кровотечений включает в себя целый ряд эндоскопических методик гемостаза, применение зонда Блейкмора (при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода), инфузионную и трансфузионную терапию, препараты, действующие на свертывающую систему крови, центральную и периферическую гемодинамику, средства, подавляющие кислую желудочную секрецию, антигипоксанты и некоторые другие препараты.
Эндоскопические методики гемостаза
1. Аргоноусиленная коагуляция является наиболее эффективной из современных эндоскопических методик остановки кровотечения, особенно из хронических и острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки. АУК представляет собой электрохирургический способ воздействия на ткани. Коагуляция осуществляется высокочастотным электрическим током, распространяющимся от активного электрода к точке воздействия (источнику кровотечения) через поток инертного газа. Таким образом, механизм струйной коагуляции обеспечивается высокоионизированным потоком аргона. Сильное термическое воздействие на ткани сочетается с одновременным их охлаждением мощным потоком газа, благодаря чему не происходит глубокого ожога тканей. Кроме того, плотная струя аргона сдувает кровь с раневой поверхности и позволяет хорошо видеть непосредственный источник кровотечения. АУК является единственной эндоскопической методикой, позволяющей с большой вероятностью остановить струйное язвенное кровотечение.
2. Традиционная электрохирургическая коагуляция (диатермокоагуляция) — воздействие высокочастотным электрическим током на ткани при непосредственном контакте с ними активного электрода. Монополярная электрокоагуляция характеризуется значительно большей, по сравнению с АУК, глубиной термического повреждения тканей и величиной зоны бокового коагуляционного некроза. Методика становится безуспешной и опасной, если источник кровотечения прикрыт жидким содержимым или свертком крови. Чем тоньше стенка полого органа и чем интенсивнее кровотечение, тем опаснее применение диатермокоагуляции и ниже ее эффективность.
3. Орошение источника кровотечения раствором капрофера — препарата треххлористого железа. При соединении капрофера с гемоглобином образуется плотный, вязкий и прочно фиксированный к источнику геморрагии и слизистой оболочке сверток крови черного цвета. Данная методика позволяет остановить диффузное или капиллярное кровотечение и не должна применяться при интенсивном кровотечении. Во избежание химического ожога слизистой оболочки официнальный раствор капрофера следует разбавлять физраствором в соотношении 1:3.
4. Эндоскопические вмешательства при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода включают в себя методики лигирования и склерозирующей терапии. Лигирование варикозных вен осуществляется резиновыми эластичными кольцами или синтетическими петлями. Кровоточащий варикозный узел аспирируют с помощью отсоса в камеру специальной насадки на конце эндоскопа. На основание узла сбрасывается с насадки растянутое резиновое кольцо или надевается и лигирующим устройством затягивается синтетическая петля. При продолжающемся кровотечении лигирование варикозно расширенных вен пищевода является методикой выбора. При неустойчивом гемостазе может выполняться склеротерапия с интравазальным и паравазальным (подслизистым) введением этоксисклерола, тромбовара или этилового спирта с помощью эндоскопической инъекционной иглы. Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев продолжающихся кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода первичный гемостаз достигается с помощью зонда Блейкмора.
Перечисленные методики эндоскопического гемостаза в настоящее время являются ведущими. Значительно реже в хирургической практике применяются аппликация на источник кровотечения пленкообразующих полимеров и подслизистые инъекции масляных композиций, образующих плотный и медленно рассасывающийся инфильтрат вокруг источника геморрагии.
По данным литературы, современные эндоскопические методики позволяют остановить гастродуоденальное кровотечение в 90-95% случаев. Очевидно, что столь высокие показатели могут быть достигнуты только в специализированных стационарах, в которых круглосуточная эндоскопическая служба отвечает всем требованиям.
Лечебная эндоскопия предусматривает остановку продолжающегося кровотечения (Forrest IA, IB, IC) или повышение качества гемостаза при кровотечении остановившемся (Forrest IIA, IIB). Продолжительные попытки остановить профузное артериальное кровотечение недопустимы, так как это ведет к задержке оперативного вмешательства. При устойчивом гемостазе (Forrest IIС и Forrest III) лечебное воздействие на источник анамнестического кровотечения, как правило, не проводится.
С тактической точки зрения, достигнутый эндоскопическим методом гемостаз может рассматриваться как временный или окончательный в зависимости от того, имеются или отсутствуют показания к неотложной (в течение 2 часов) или отсроченной (в течение 2–24 часов) операциям. При наличии показаний к хирургическому вмешательству временный гемостаз позволяет провести необходимую предоперационную подготовку.
К окончательному эндоскопическому гемостазу следует стремиться в подавляющем большинстве случаев гастродуоденальных кровотечений. В их число входят кровотечения
— из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки,
— при эрозивно-геморрагическом гастрите,
— при синдромах Меллори-Вейсса и портальной гипертензии.
Окончательная остановка кровотечения эндоскопическим методом показана также
— всем больным с высоким и крайне высоким риском оперативного вмешательства (IV–V группы по классификации ASA) независимо от причины кровотечения,
— пациентам с генерализованным злокачественным поражением желудка,
— больным хронической язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, поступившим с кровопотерей легкой (в ряде случаев и средней) степени,
— пациентам с неясной природой патологического процесса, осложнившегося гастродуоденальным кровотечением (редкие заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки).
Контрольная фиброгастродуоденоскопия в течение 12 часов после первичного осмотра показана всем больным, подвергшимся лечебной или только диагностической эндоскопии и не требующим неотложной или отсроченной операции. Повторное исследование выполняется немедленно при появлении любых признаков рецидива кровотечения.
Источник
Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)
Категории МКБ:
Язва двенадцатиперстной кишки. Острая с кровотечением (K26.0), Язва желудка. Острая с кровотечением (K25.0)
Разделы медицины:
Хирургия
Общая информация
Краткое описание
Общероссийская общественная организация Российское общество хирургов
Клинические рекомендации
ЯЗВЕННЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (2014)
Приняты на Общероссийской согласительной конференции по принятию национальных клинических рекомендаций, 6 июня 2014 года, г. Воронеж
Настоящие клинические рекомендации определяют современные позиции в диагностике и лечении больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Следует подчеркнуть, что представленные положения и алгоритмы носят исключительно рекомендательный характер и оставляют каждому лечащему врачу право на самостоятельное и окончательное решение в зависимости от конкретной клинической ситуации.
В Российской Федерации язвенной болезнью страдает 1,7-5% населения, причем количество пациентов с кровотечениями из хронических язв желудка и 12-перстной кишки составляет 90-160 человек на 100 000 населения и имеет отчетливую тенденцию к увеличению (Майстренко Н.А., 2003; Панцырев Ю.М., 2003; Затевахин И.И., 2003; Гостищев В.К., 2012; Щеголев А.А., 2013, Ермолов А.С., 2014; Кубышкин В.А., 2014)
Лечение
Раздел I. Клинические рекомендации по ведению больных на догоспитальном этапе
• Все пациенты с язвенными гастродуоденальными кровотечениями должны быть госпитализированы в хирургический стационар или ОРИТ;
• Возможно введение ингибиторов протонной помпы на догоспитальном этапе;
• Рекомендуется постоянная назогастральная интубация;
• Для определения степени тяжести кровопотери рекомендуется использовать оценочные шкалы (Горбашко А.И., 1974) и определение параметров ОЦК;
• При кровопотере тяжелой кровопотери необходима госпитализация пациента в ОРИТ;
• Протоколы клинического обследования пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, необходимых лабораторных и инструментальных исследований должны быть стандартизированы каждым лечебным учреждением самостоятельно;
Раздел II. Диагностическая и лечебная эндоскопия
• Пациентами с язвенными гастродуоденальными кровотечениями рекомендовано выполнение ЭГДС в течение первых двух часов от госпитализации;
• Рекомендована стратификация пациентов по классификации J.F. Forrest (1974);
• При продолжающемся кровотечении из язвы (FI-A, FI-B) необходим эндоскопический гемостаз;
• При кровотечении FII-A, FII-B рекомендуется эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения;
• При наличии сгустка в дне язвы рекомендуется полностью его удалить с помощью орошения с последующей обработкой язвы;
• Инъекционный метод в качестве монотерапии неэффективен. Методом выбора является комбинированный эндоскопический гемостаз: инъекционный метод + диатермокоагуляция (либо АПК или клипирование). Для оценки эффективности метода «Гемоспрей» в остановке язвенного кровотечения и профилактике его рецидива необходимо большее количество исследований;
• Повторное эндоскопическое исследование рекомендовано при неполном первичном осмотре, неустойчивом гемостазе (высокий риск рецидива кровотечения), в ряде случаев – при рецидиве геморрагии;
Раздел III. Клинические рекомендации по ведению больных с массивной кровопотерей
• Основными задачами интенсивной терапии являются восполнение крови, потерь жидкости и стабилизация гемодинамики. Восполнение ОЦК следует начинать с введения кристаллоидных растворов через два-три периферических катетера или центральный катетер с максимально быстрым подключением инфузии коллоидов;
• Проведение гемотрансфузии показано при уровне гемоглобина менее 90 г/л. При дефиците факторов свертывания крови показана трансфузия свежезамороженной плазмы. При гипоксии показана кислородотерапия. Для временного поддержания доставки О2 тканям можно использовать перфторан, внелегочную оксигенацию. ИВЛ может быть показана при нестабильной гемодинамике, гипоксии и нарушении сознания;
• Вазопрессоры показаны при недостаточной эффективности инфузионно-трансфузионной терапии. Использование их с дофамином улучшает почечный и мезентериальный кровоток. Рекомендовано применение антиоксидантов (реамберин, мексидол, орготеин, аллопуринол). Применение серотонина рекомендовано для улучшения периферического кровообращения и местного гемостаза;
• Критерием восстановления микроциркуляции следует считать восстановление гемодинамики и почасового диуреза;
Раздел IV. Медикаментозный гемостаз
• В лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями применение H2-блокаторов не рекомендовано;
• В лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями применение соматостатина и его синтетических аналогов не рекомендовано;
• Внутривенное болюсное введение ингибиторов протонной помпы с последующей непрерывной инфузией после эндоскопического гемостаза в течение 72 часов снижает количество рецидивов кровотечений и летальность и могут быть рекомендованы всем больным с высоким риском рецидива геморрагии;
• С 3 суток рекомендуется перевод на пероральные формы ингибиторов протонной помпы;
• Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями необходимо обследовать на наличие Hp-инфекции и при положительном результате обследования проводить эрадикационную терапию в стационаре;
Раздел V. Хирургическое лечение
• Основными задачами оперативного вмешательства при язвенном гастродуоденальном кровотечении являются: обеспечение надежности гемостаза, устранение источника геморрагии и профилактика рецидива кровотечения;
• Экстренная операция показана у пациентов с продолжающимся кровотечением при неэффективности (или невозможности) эндоскопического гемостаза либо при рецидиве кровотечения;
• При кровоточащей язве желудка рекомендуется выполнять резекцию желудка;
• При кровоточащих язвах 12-перстной кишки могут быть рекомендованы следующие оперативные вмешательства:
1. Пилородуоденотомия с иссечением язвы передней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией;
2. Пилородуоденотомия с прошиванием язвы задней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией;
3. Резекция желудка;
• У пациентов находящихся в критическом состоянии, возможно выполнение гастро(-дуодено)томии с прошиванием кровоточащего сосуда в дне язвы;
Раздел VI. Прогноз рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения
• Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями рекомендовано стратифицировать по степени риска рецидива геморрагии;
• Критериями высокого риска рецидива кровотечения являются клинические (тяжелая кровопотеря, коллапс в анамнезе, возраст больного, тяжелая сопутствующая патология) и лабораторные признаки (низкий уровень гемоглобина);
• Эндоскопическими признаками высокого риска рецидива язвенного кровотечения являются кровотечения типа FIA-B, FIIA-B, а также глубина, размеры и локализация язвы;
• У пациентов с высоким риском рецидива кровотечения возможно выполнение срочного оперативного вмешательства (в течение 24 часов, после короткого предоперационной подготовки), направленного на предотвращение повторной геморрагии. Рекомендуемый объем срочных операций изложен в предыдущем разделе. Выполнение гастро(-дуодено)томии с прошивание кровоточащей язвы в срочном порядке не рекомендуется;
Раздел VII. Клинические рекомендации по ведению больных с рецидивом кровотечения
• Под рецидивом язвенного кровотечения понимается его возобновление после спонтанной или эндоскопической остановки, что оценивается по известным клиническим, лабораторным и эндоскопическим данным;
• Возможными лечебными мероприятиями при рецидиве кровотечения являются:
1. Повторный эндоскопический гемостаз;
2. Чрезкожная эмболизация артерий желудка и 12-перстной кишки;
3. Экстренная операция;
Раздел VIII. Клинические рекомендации по ведению больных с НПВП-ассоциированными кровотечениями
• Все пациенты, нуждающиеся в постоянном приеме НПВП, должны быть стратифицированы в зависимости от риска возникновения геморрагических осложнений;
• При высоком риске развития кровотечений рекомендован перевод пациентов на селективные ингибиторы ЦОГ-2 в сочетании с постоянным приемом ингибиторов протонной помпы или мизопростола;
• При развитии кровотечения прием НПВП должен быть прекращен (замена препаратами других групп). Рекомендовано сочетание эндоскопического и медикаментозного (ингибиторы протонной помпы) гемостаза;
Информация
Источники и литература
- Клинические рекомендации Российского общества хирургов
Информация
Клинические рекомендации разработаны на основе материалов Пленума Правления Российского общества хирургов (Воронеж, 2014 г.), региональных клинических рекомендаций по неотложной хирургии Уральского Федерального округа (2013г.), протоколов организации лечебно-диагностической помощи при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях (Санкт-Петербург, 2012г.), клинических протоколов диагностики и лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений в Самарской области (Самара, 2013г.), а также международных клинических рекомендаций:
— Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Clinical Guidelines$ Alan Barkun, MD, PhD$ and John K. Marshall, MDm MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group, Ann Inter Med. 2003:139-843-857
— Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding, A national clinical guidelines, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Sep. 2008
— Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications, Frank L. Lanza, MD, FAGG, Francis K.L Chan, MD, FRCP, FAGG, Eamonn M.M. Quigley, MD, FAGG and the Practice parameters Committee of American College of Gastroenterology, The American Journal of Gastroenterology, V/ 104, March 2009
— International Consensus Recommendations on Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Alan N/ Barkun, MD, MSc (Clinical Epidemiology): Marc Bardou, MD, PhD: Ernst J. Kuipers, MD; Joseph Sung, MD; Richard H. Hunt, MD; Myriam Martel, BSc; and Paul Sinclair, MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group, Ann Inter Med. 2010:152-101-113
Прикреплённые файлы
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
