Коагулопатическое кровотечение в раннем послеродовом периоде может быть обусловлено
Верные ответы помечены знаком ✔
51. Для постановки диагноза пиелонефрит беременных проводятся все исследования, кроме:
A. общего анализа мочи, крови;
B. анализа мочи по Нечипоренко;
C. посева мочи на определение вида возбудителя и его чувствительности к антибиотику;
D. ангиографии; ✔
E. УЗИ почек и мочевыводящих путей.
52. К внутриутробному инфицированию плода может привести:
A. ОРВИ во время беременности;
B. обострение хронического пиелонефрита во время беременности;
C. угроза прерывания беременности;
D. кольпит во время беременности;
E. все перечисленное. ✔
53. Для чрезмерной рвоты беременных характерно:
A. рвота до 20 раз в сутки;
B. прогрессирующая потеря массы тела;
C. выраженные симптомы интоксикации;
D. птиализм;
E. все перечисленное выше;
F. пункты А, В, С. ✔
54. Отсутствие эффекта от проводимой терапии гестоза проявляется:
A. снижением диуреза;
B. стойкой артериальной гипертензией;
C. прогрессирующей протеинурией;
D. нарушениями центральной и мозговой гемодинамики;
E. все перечисленное выше. ✔
55. Тяжелыми осложнениями гестоза являются:
A. преждевременная отслойка плаценты;
B. антенатальная гибель плода;
C. кровоизлияния в головной мозг;
D. почечная недостаточность;
E. все перечисленное выше. ✔
56. Вопрос об акушерской тактике при интенсивной терапии тяжелых форм гестоза решают:
A. в течение нескольких часов; ✔
B. в течение 1 сут;
C. в течение 3 сут;
D. в течение 7 сут;
E. все ответы неверны.
57. На каком этапе родов наиболее целесообразно обезболивание с помощью наркотических анальгетиков:
A. в латентную фазу;
B. в активную фазу; ✔
C. в фазу замедления;
D. с появлением первых схваток;
E. с начала потужной деятельности.
58. Наиболее характерным клиническим симптомом предлежания плаценты является:
A. хроническая внутриутробная гипоксия плода;
B. снижение уровня гемоглобина и количество эритроцитов в крови;
C. повторные кровянистые выделения из половых путей; ✔
D. аретриальная гипотензия;
E. угроза прерывания беременности.
59. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты осложняется:
A. возникновением матки Кювелера;
B. анте- или интранатальной гибелью плода;
C. развитием ДВС-синдрома;
D. геморрагическим шоком;
E. всем перечисленным выше. ✔
60. Тактика врача при возникновении кровотечения в третьем периоде родов при отсутствии признаков отделения плаценты:
A. ввести средства, вызывающие сокращение матки;
B. применить метод Креде-Лазаревича;
C. применить прием Абуладзе;
D. произвести ручное отделение плаценты и выделение последа; ✔
E. ввести спазмолитические средства.
61. Коагулопатическое кровотечение в раннем послеродовом периоде может быть обусловлено:
A. массивной кровопотерей и геморрагическим шоком;
B. наличием исходной патологии системы гемостаза;
C. преждевременной отслойкой плаценты в родах;
D. длительной задержкой мертвого плода в полости матки;
E. все перечисленное выше. ✔
62. Принципы борьбы с геморрагическим шоком в акушерстве:
A. местный гемостаз;
B. предотвращение нарушений системы гемостаза;
C. восстановление ОЦК и микроциркуляции;
D. профилактика дыхательной недостаточности;
E. все перечисленное выше. ✔
63. Абсолютные показания к кесареву сечению, кроме:
A. центральное предлежание плаценты;
B. выпадение петель пуповины;
C. сужение таза III степени;
D. запущенное поперечное положение плода; ✔
E. экстрагенитальный и генитальный рак.
64. После операции кесарево сечение проводят:
A. обезболивающую терапию;
B. инфузионно-трансфузионную терапию;
C. утеротоническую терапию;
D. стимуляцию деятельности кишечника;
E. все перечисленной выше. ✔
65. Условия для операции наложения акушерских щипцов, кроме:
A. полное раскрытие шейки матки;
B. отсутствие плодного пузыря;
C. головка плода в выходе малого таза;
D. мертвый плод; ✔
E. головка плода в узкой части малого таза.
66. К факторам риска возникновения гнойно-септических осложнений кесарева сечения следует отнести:
A. инфекцию мочевыводящих путей;
B. преждевременное излитие околоплодных вод;
C. большую кровопотерю во время операции;
D. бактериальный вагиноз;
E. все перечисленные выше факторы. ✔
67. Субинволюция матки после родов обусловлена:
A. развитием воспалительного процесса;
B. отсутствием грудного вскармливания;
C. задержкой частей плаценты в матке;
D. слабостью сократительной деятельности матки;
E. все перечисленное выше верно. ✔
68. Вещества, принятые внутрь, которые выделяются с молоком матери:
A. антибиотики;
B. салицилаты;
C. алкоголь;
D. гормональные контрацептивы (КОК);
E. все перечисленное. ✔
69. Перинатальный период – это период:
A. от зачатия до рождения ребенка;
B. от 22 недель беременности, роды и первые 7 дней жизни ребенка; ✔
C. от 22 недель беременности до родов;
D. от зачатия до 28 недель беременности.
70. Послеродовой период – это:
A. период лактации;
B. первые 2 часа после родов;
C. первые 6-8 недель после родов; ✔
D. первые 2 недели после родов.
71. Что не относится к признакам преэклампсии:
A. боли в эпигастрии;
B. гиперрефлексия;
C. гипотония; ✔
D. головная боль.
72. К пограничным состояниям новорожденного не относится:
A. физиологическая потеря массы тела;
B. транзиторная гипербилирубинемия;
C. гормональный криз;
D. кефалогематома. ✔
73. К послеродовым гнойно-септическим заболеваниям не относится:
A. эндометрит;
B. послеродовая язва;
C. мастит;
D. перитонит;
E. хориоамнионит. ✔
74. В каких случаях можно говорить о первичной слабости родовой деятельности:
A. родовая деятельность слабая с начала схваток; ✔
B. продолжительность I периода родов 12 часов;
C. схватки стали слабее при раскрытии шейки матки на 6 см;
D. пункты В, С.
75. Какие экстрагенитальные заболевания являются показаниями для прерывания беременности в сроки до 12 недель:
A. комбинированные пороки сердца с нарушением кровообращения;
B. эндемический зоб I степени;
C. гипертоническая болезнь I стадии;
D. хронический гастрит;
E. гломерулонефрит с гипертензивным синдромом;
F. пункты А, Е; ✔
G. пункты А, С.
76. Тактика врача при клиническом несоответствии головки плода и таза матери:
A. выжидательное ведение родов;
B. родоактивация;
C. кесарево сечение; ✔
D. акушерские щипцы.
77. Что характерно для клинически узкого таза:
A. признак Вастена отрицательный;
B. хорошее продвижение головки плода;
C. отек шейки матки и влагалища;
D. задержка мочеиспускания;
E. размер Цангенмейстера меньше наружной конъюгаты;
F. пункты С, D. ✔
78. Наиболее постоянный ранний симптом разрыва матки в родах:
A. шок;
B. боль;
C. прекращение родовой деятельности;
D. влагалищное кровотечение.
E. пункты А, В, С; ✔
F. пункты А, С, D.
79. Преимущества кесарева сечения в нижнем маточном сегменте:
A. уменьшение кровопотери;
B. уменьшение частоты послеоперационных осложнений;
C. уменьшение вероятности разрыва матки при последующей беременности;
D. все перечисленное. ✔
80. Лечение острого аппендицита во время беременности:
A. оперативное в любом сроке беременности; ✔
B. консервативно-выжидательная тактика;
C. операция после 12 недель беременности.
81. Симптомы угрожающего разрыва матки:
A. контракционное кольцо на уровне пупка;
B. обильное кровотечение из матки;
C. матка в форме песочных часов;
D. болезненность при пальпации нижнего сегмента;
E. отек шейки матки;
F. пункты С, D, Е; ✔
G. пункты В, С, Е.
82. Какие осложнения беременности можно лечить в условиях женской консультации:
A. легкая форма токсикоза;
B. кровотечение в I половине беременности;
C. поздний гестоз, легкое течение;
D. трихомонадный кольпит;
E. начавшийся выкидыш;
F. железодефицитная анемия, гемоглобин 100 г/л;
G. пункты В, Е, F;
H. пункты А, D, F. ✔
83. Допустимые методы ведения родов при угрожающем разрыве матки:
A. поворот плода на ножку;
B. краниотомия;
C. кесарево сечение; ✔
D. акушерские щипцы;
E. консервативное ведение родов.
84. Причины кровотечения в раннем послеродовом периоде:
A. гипотония матки;
B. нарушение процесса свертывания крови;
C. задержка остатков плацентарной ткани в полости матки;
D. аномалии прикрепления и отделения плаценты.
E. травма мягких тканей родовых путей;
F. все вышеперечисленное; ✔
G. пункты В, D, Е.
85. В каких из указанных случаев травма матки должна быть ушита:
A. разрыв матки в родах по ребру с переходом на шейку матки;
B. в разрыв вовлечен сосудистый пучок;
C. перфорация во время криминального аборта;
D. перфорация кюреткой дна матки во время медицинского аборта;
E. разрыв по передней стенке матки без повреждения сосудистого пучка;
F. разрыв по передней стенке матки без повреждения сосудистого пучка, эдометрит;
G. пункты D, Е; ✔
H. пункты А, В.
86. Запоздалые роды подтверждают следующие признаки, кроме:
A. околоплодные воды окрашены меконием;
B. широкие швы и роднички головки плода;
C. плотные кости черепа плода;
D. малое количество смазки, мацерация кожи у плода;
E. множественные кальцинаты на плаценте;
F. низкое расположение пупочного кольца у плода;
G. пункты D, F, Е;
H. пункты В, F. ✔
87. Что из перечисленного не характерно для прогрессирующей отслойки нормально расположенной плаценты:
A. боли в животе;
B. локальная болезненность матки при пальпации;
C. изменение сердцебиения плода;
D. при влагалищном исследовании определяется край плаценты; ✔
E. кровотечение из матки.
88. Редкими формами ранних токсикозов являются:
A. тетания;
B. дерматоз;
C. бронхиальная астма;
D. острая желтая дистрофия печени;
E. все перечисленное выше. ✔
89. Дифференциальная диагностика рвоты беременных чаще всего проводится с:
A. заболеваниями желудочно-кишечного тракта;
B. пищевой токсико-инфекцией;
C. заболеваниями желчевыводящих путей и панкреатитом;
D. гепатитами;
E. аппендицитом;
F. пункты А, В, С, D; ✔
G. все вышеперечисленное.
90. Для начавшегося аборта характерно:
A. кровянистые выделения из половых путей;
B. схваткообразные боли внизу живота;
C. укорочение шейки матки;
D. тело матки плотное и меньше срока беременности;
E. все вышеперечисленное. ✔
91. Врачебная тактика при аборте в ходу:
A. применение токолитичекой терапии;
B. госпитализация;
C. антибактериальная терапия;
D. инструментальное удаление плодного яйца. ✔
92. Лечение антибиотиками в послеродовом периоде проводят с учетом:
A. чувствительности возбудителя;
B. влияния на ребенка при грудном вскармливании;
C. токсичности для матери;
D. достижение необходимой концентрации в очаге воспаления;
E. все вышеперечисленное. ✔
93. Послеродовой эндометрит проявляется:
A. повышение температуры на 3-5-е сутки послеродового периода;
B. болезненность и субинволюцией матки;
C. патологическими лохиями;
D. замедлением формирования шейки матки;
E. все вышеперечисленное. ✔
94. Тактика при развитии перитонита после кесарева сечения:
A. экстирпация матки с трубами; ✔
B. проведение дезинтоксикационной терапии;
C. назначение антибактериальных средств;
D. дренирование и динамическая санация брюшной полости.
95. Назовите наиболее характерные клинические проявления инфекционно-токсического шока:
A. гипертермия более 38 °С;
B. артериальная гипотония;
C. олигурия;
D. одышка;
E. все вышеперечисленное. ✔
96. Показания к подавлению лактации являются:
A. тяжелые экстрагенитальные заболевания матери;
B. рубцовые изменения молочных желез;
C. тяжелое состояние новорожденного;
D. гнойный мастит;
E. пункты А, D; ✔
F. пункты А, С, D.
97. Что является первым методом остановки кровотечения в раннем послеродовом периоде:
A. прижатие аорты, наложение клемм на шейку матки по Бакшееву;
B. введение сокращающих средств, ручное обследование стенок послеродовой матки;
C. осмотр мягких тканей и родовых путей, введение сокращающих средств;
D. холод на низ живота, катетеризация мочевого пузыря, введение средств, сокращающих матку. ✔
98. Синдром Мендельсона это:
A. синдром аорто-кавальной компрессии;
B. эмболия околоплодными водами;
C. гипотония матки;
D. аспирационный синдром; ✔
E. все перечисленное верно.
99. Наиболее грозным осложнением у женщин с рубцом на матке является:
A. ФПН;
B. угроза прерывания беременности;
C. разрыв матки; ✔
D. дородовое излитие околоплодных вод;
E. анемия.
100. Перед плановой операцией кесарева сечения производят:
A. клинический анализ крови и мочи;
B. биохимическое исследование крови, системы гемостаза;
C. ЭКГ, консультация терапевта;
D. обследование на RW, ВИЧ, определение группы крови, резус-фактора;
E. все перечисленное выше. ✔
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
Источник
Коагулопатические
маточные кровотечения. — это кровотечения
вследствие ДВС-синдрома (первичного).
Этиология:
1.
ПОНРП (содержимое ретроплацентарной
гематомы идёт в кровоток матери).
2.
Мёртвый плод, особенно когда он длительно
находится в матке (более 2 нед) продукты
аутолиза плода, плаценты, оболочек
попадают в кровоток матери.
3.
Эмболия околоплодными водами (содержат
много тромбопластина).
4.
Кесарево сечение в результате разреза
на матке в кровоток матери попадает
тканевой тромбопластин, который является
пусковым фактором ДВС-синдрома.
Причинами
кровотечений в результате нарушения в
системе гемокоагуляции могут быть
дефекты в системе гемостаза (болезнь
Виллебранда, гетерозиготное носительство
гена гемофилии А и В, наследственные и
приобретенные формы тромбоцитопатии
и др.) и различные виды акушерской
патологии (эмболия околоплодными водами,
преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты, тяжелые формы
гестоза, мертвый плод и др.). Коагулопатическое
кровотечение может быть вторичным, как,
например, при гипотонии (атонии матки),
массивных кровотечениях вследствие
разрыва мягких тканей родовых путей и
матки, перенесенного шока и коллапса.
Так,
при эмболии околоплодными водами в
результате попадания околоплодных вод
(тромбопластина) в кровяное русло матери
запускается механизм синдрома
диссеминированного внутрисосудистого
свертывания (ДВС), и к моменту рождения
ребенка развивается коагулопатия и
тромбоцитопения потребления или
гипофибринолиза с возникновением в
последовом и раннем послеродовом
периодах массивных кровотечений.
Симптоматика при
коагулопатических кровотечениях
характерна: обильное кровотечение из
матки, хотя матка плотная; вытекающая
кровь вначале образует рыхлые сгустки,
затем становится жидкой, появляются
гематомы в местах инъекций, возникает
кровотечение из мест уколов, появляется
петехиальная сыпь на коже лица, верхних
конечностей, возможно кровотечение из
желудка (рвота «кофейной гущей»), из
полости рта, носа, мочевыводящих путей,
усиливается кровотечение из ран мягких
тканей родовых путей, которое не
останавливается при наложении швов.
Описанной клинической картине обычно
сопутствуют симптомы тяжелой
недостаточности жизненно важных органов:
олиго- или анурия, нарушение мозгового
кровообращения, нарушение функции
внешнего дыхания и др.
Весьма ценным
является проведение тромбоэластограммы,
определение активированного парциального
тромбопластинового времени (АПТВ), теста
спонтанного лизиса сгустка, тромбинтеста
и др. Лабораторная диагностика ДВС-синдрома
основывается на выявлении признаков
потребления тромбоцитов и плазменных
факторов свертывания крови, антитромбина
III, обнаружении промежуточных продуктов
превращения фибриногена в фибрин.
Врожденные
дефекты в системе гемостаза следует
диагностировать до и во время беременности.
Лечение.
Принципы лечения коагулопатического
кровотечения:
1.
Прекратить поступление тромбопластина
в кровь (соответственная акушерская
тактика).
2.
Высокочастотная и продлённая ИВЛ для
ликвидации гипоксии.
3.
Прервать внутрисосудистое свёртывание
крови:
·
гепарин (антикоагулянт прямого быстрого
короткого действия) при 100%-м хирургическом
гемостазе: в/в 5 тыс ЕД (1 мл гепарина,
темп введения — 1 тыс в час, максимальная
в/в инфузия в течение 72 часов);
·
гепаринизированная плазма, гепаринизированная
кровь.
4.
Антиагреганты :
·
трентал, курантил, эуфиллин, но-шпа,
папаверин.
5.
Компонентная терапия (только после
введения гепарина):
·
криопреципитаты (все факторы свёртывания
крови);
·
тромбомасса (при уменьшении тромбоцитов
до 50х10 /л и менее).
6.
Фибринолитическая терапия:
·
никотиновая кислота (вит РР) в дозе 40-50
мг в день (1 мл = 10 мг). Фибринолитики
необходимы для активации вторичного
фибринолиза и растворения сгустков,
так как на них гепарин не действует, он
лишь прерывает внутрисосудистое
свёртывание.
7.
Антифибринолитическая терапия
(параллельно с фибринолитиками):
·
назначение антипротеаз широкого спектра
действия (гордокс, контрикал), которые,
однако, должны использоваться при
доказанном лабораторном гиперфибринолизе.
Профилактика
ДВС-синдрома:
1.
Специфическая:
·
введение гепарина в профилактической
дозе 5 тыс ЕД в/в струйно при всех
состояниях, которые приводят к
ДВС-синдрому.
2.
Неспецифическая:
·
ДВС-синдром — это не самостоятельное
заболевание, а осложнение беременности,
родов или послеродового периода, поэтому
необходимо производить профилактику
тромбогеморрагических осложнений.
Соседние файлы в предмете Акушерство и гинекология
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
20.06.201421.37 Mб198Руководство по акушерству (Сидорова И. С.).doc
Источник
Геморрагический шок в акушерстве.
Геморрагический шок— состояние, связанное с острым и массивным кровотечением во время беременности, родов и в послеродовом периоде, выражающееся в резком снижении объема циркулирующей крови (ОЦК), сердечного выброса и тканевой перфузии вследствие декомпенсации защитных механизмов, в результате которого развивается кризис макро- и микроциркуляции.
К развитию шока обычно приводят геморрагии, превышающие 1000 мл, т. е. потеря более 20% ОЦК (или 15 мл крови на 1 кг массы тела). Продолжающееся кровотечение, которое превышает 1500 мл (более 30% ОЦК), считается массивным и представляет непосредственную угрозу жизни женщины.
Этиология:преждевременная отслойка нормально расположенной и предлежащей плаценты, шеечная и перешеечно-шеечная беременность, разрывы матки, нарушение отделения плаценты в III периоде родов, задержка доли плаценты, гипотонические и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде.
Патогенез. В патогенезе ведущим звеном является диспропорция между уменьшенным ОЦК и емкостью сосудистого русла, что сначала проявляется нарушением макроциркуляции, т. е. системного кровообращения, затем появляются микроциркуляторные расстройства и, как следствие их, развиваются прогрессирующая дезорганизация метаболизма, ферментативные сдвиги и протеолиз.
Клиническая картина. Выделяют следующие стадии/степени тяжести геморрагического шока:
I стадия — компенсированный шок;
II стадия — декомпенсированный (обратимый) шок;
III стадия – терминальный (необратимый) шок.
Стадии шока определяются на основании клинико-лабораторных критериев:
I стадия:
1. Состояние компенсаторно-приспособительных механизмов: компенсированный (стадия централизации кровообращения ) — кризис макроциркуляции.
2. Объем кровопотери (мл): до 1000.
3. Дефицит ОЦК (%): до 20.
4. Число сердечных сокращений (уд/мин.): 100-110
5. Систолическое АД: несколько повышено.
6. Диастолическое АД: умеренно повышено.
7. Минутный сердечный выброс: увеличивается на 30-60 %.
8. Центральное венозное давление: нормальное или несколько снижено.
9. Сознание: ясное.
10. Цвет кожи и слизистых: бледность.
11. Температура тела: норма.
12. Частота дыхания (мин): учащено до 18-20
13. Диурез: не изменен или незначительно уменьшен (до 30 мл/ч).
14. Содержание гемоглобина крови: норма
15. Количество эритроцитов: норма
16. Гематокрит: норма.
II стадия:
1. Состояние компенсаторно-приспособительных механизмов: декомпенсированный обратимый — кризис микроциркуляции.
2. Объем кровопотери (мл): 1000-2000.
3. Дефицит ОЦК (%): 20-40.
4. Число сердечных сокращений (уд/мин.): 120-130
5. Систолическое АД: нормальное или несколько снижено.
6. Диастолическое АД: остается повышенным.
7. Минутный сердечный выброс: в пределах нормы.
8. Центральное венозное давление: неуклонно снижается.
9. Сознание: беспокойство.
10. Цвет кожи и слизистых: акроцианоз на фоне бледности.
11. Температура тела: снижена на 1 — 1,5°С.
12. Частота дыхания (мин): учащено до 24-30
13. Диурез: уменьшен до 20-30 мл/ч.
14. Содержание гемоглобина крови: не менее 100 г/л
15. Количество эритроцитов: уменьшено до 3х1012/л
16. Гематокрит: уменьшается до 35-30 %.
III стадия:
1. Состояние компенсаторно-приспособительных механизмов: терминальный — кризис системы гемостаза.
2. Объем кровопотери (мл): более 2000.
3. Дефицит ОЦК (%): более 40.
4. Число сердечных сокращений (уд/мин.): 140-160 (возможна брадикардия).
5. Систолическое АД:ниже уровня диастолического или не определяется.
6. Диастолическое АД: снижается более интенсивно, чем систолическое.
7. Минутный сердечный выброс: уменьшается пропорциональной снижению СД.
8. Центральное венозное давление: резко снижено.
9. Сознание: возбуждение, кома.
10. Цвет кожи и слизистых: «мраморность» кожи
11. Температура тела: снижена на 2-3°С.
12. Частота дыхания (мин): глубокое, шумное, типа Куссмауля; могут появляться периоды дыхания типа Чейна-Стокса.
13. Диурез: отсутствует
14. Содержание гемоглобина крови: 80-60 г/л
15. Количество эритроцитов: меньше 2,5х1012/л
16. Гематокрит: меньше 25 %.
17. Наличие ДВС-синдрома.
Диагностика.
Различают кровопотерю: а) физиологическую – состовляет 0,5% массы тела, или снижение до 10% ОЦК – 250-400мл; б) патологическую – 0,6-0,8% массы тела, снижение на 15-30% ОЦК – 400-1200 мл; в) массивную – более 1-2% массы тела, снижение более 40% ОЦК – 1200 и более мл; г) пограничную – 0,5-0,7% массы тела – 400-600 мл.
Определение объема кровопотери: 1. Гравиметрический метод – сбор вытекающей крови и взвешивание смоченного кровью белья (наиболее часть используемый); 2. Колометрический; 3. Электрометрический; 4. Гравитационный; 5. По изменеию показателей гемоглобина и гематокрита; 6. Определение шокового индекса – отношение частоты пульса к величине систолического давления (в норме 0,5-0,54).
Лечение. Лечение проводят совместно врач-акушер, анестезиолог-реаниматолог, а в случае необходимости — гематолог-коагулолог. Лечение должно начинаться как можно раньше, быть комплексным, проводиться с учетом причины, вызвавшей кровотечение, и состояния здоровья женщины.
1. Выведение больной из состояния шока должно проводиться параллельно с мероприятиями по остановке кровотечения. Объем оперативного вмешательства должен обеспечить надежный гемостаз.
2. Инфузионно-трансфузионная терапия. Объем вливаемой жидкости должен превышать объем предполагаемой кровопотери: при потере крови, равной 1000 мл — в 1,5 раза; при потере, равной 1500 мл — в 2 раза, при более массивной кровопотере — в 2,5 раза.
а) Лечение начинают с коллоидных растворов с достаточно высокой осмотической и онкотической активностью: полиглюкин, реополиглюкин. Коллоидные растворы чередуют с кристаллоидами: растворы натрия, калия, Рингера, лактосоль и др.
б) Введение препаратов крови: эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, альбуминов.
3. Нормализация КОС: при метаболическом ацидозе вводят 150-200 мл 4-5% раствора натрия бикарбоната; для улучшения окислительно-восстановительных процессов показано введение 200-300 мл 10% раствора глюкозы с адекватным количеством инсулина, 100 мг кокарбоксилазы, витаминов С и группы В.
4. Нормализация микроциркуляции: а) введение 0,5% раствора новокаина в количестве 150-200 мл с 20% раствором глюкозы или другими инфузионными средами в соотношении 1:1 или 2:1; б) введение спазмолитических препаратов — папаверин, но-шпа, эуфиллин, или ганглиоблокаторов — пентамин, гексония; в) антикоагулянты.
5. Для улучшения почечного кровотока показано введение 10% раствора маннита в количестве 150-200 мл. В случае необходимости в дополнение к осмодиуретикам назначаются салуретики: 0,04-0,06 г фуросемида (лазикса).
6. Ввденеие антигистаминных препаратов — димедрол, дипразин, супрастин.
7. Введение кортикостероидов в значительных дозах, которые улучшают функцию миокарда и оказывают действие на тонус периферических сосудов: разовая доза гидрокортизона – 125-250 мг, суточная – 1-1,5 г.
8. Подавление избыточного фибринолиза – контрикал, гордокс, овомин.
9. Плазмоферез, гемофильтрация, гемодиализ – при неэффективности кончервативного лечения.
ДВС-синдром в акушерстве.
ДВС-синдром— сложный патологический синдром, в основе которого лежит массивное (рассеянное) свертывание крови с образованием множества микросгустков и агрегация клеток крови, эритроцитов и тромбоцитов, в результате чего блокируется кровообращение в мелких сосудах рыхлыми массами фибрина и агрегатами клеток, возникает нарушение кровообращения в жизненноважных органах (легкие, почки, печень, надпочечники и др.) с возникновением в них глубоких дистрофических изменений.
При ДВС-синдроме развивается гипокоагуляция, тромбоцитопения, геморрагический синдром. ДВС — это синдром какого-либо заболевания, но не нозологическая единица (не диагноз); он неспецифичен и универсален.
Этиология:
1. Генерализованная инфекция — бактериемия, вирусемия.
2. Все виды шока.
3. Острый внутрисосудистый гемолиз (гемоцитолиз) при трансфузиях несовместимой крови, кризах гемолитических анемий, отравлениях некоторыми гемолитическими ядами, синдроме микроангиопатической гемолитической анемии.
4. Опухоли, особенно диссеминированные формы рака, мигрирующий тромбофлебит (синдром Труссо), острые лейкозы (в первую очередь острый промиелоцитарный), бластные кризы хронических лейкозов, тромбоцитоз, синдром повышенной вязкости крови.
5. Травматические хирургические вмешательства.
6. Акушерско-гинекологическая патология: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; предлежание плаценты; разрывы плаценты; эмболия околоплодными водами; атонические маточные кровотечения; ручное обследование полости матки и ручное отделение последа; массаж матки; антенатальная гибель плода; стимуляция родовой деятельности; плодоразрушающие операции; кесарево сечение; пузырный занос; криминальный аборт; тяжелые гестозы беременности; эклампсия.
7. Травмы.
8. Трансплантация органов и тканей, сосудистое и клапанное протезирование, использование аппаратов.
9. Острые и подострые воспалительно-некротические и деструктивные в легких, печени, поджелудочной железе, почках и других органах.
10. Сердечно-сосудистая патология: врожденные «синие» пороки, крупноочаговый инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность с сердечной астмой, распространенный прогрессирующий атеросклероз сосудов, кавернозные и/или гигантские гемангиомы.
11. Иммунные и иммунокомплексные болезни: системная красная волчанка, геморрагический васкулит, острый диффузный гломерулонефрит, ревматоидный артрит с висцеральными поражениями и др.
12. Выраженные аллергические реакции лекарственного генеза.
13. Тромботическая тромбоцитопеническая.
14. Массивные гемотрансфузии и реинфузии крови.
15. Отравления гемокоагулирующими змеиными ядами.
16. Синдром повышенной вязкости крови при полиглобулиях различного генеза (гипоксия, легочная патология, артериовенозные шунты и др.)
Патогенез: активация системы гемостаза со сменой фаз гипер- и гипокоагупяции ® внутрисосудистое свертывание крови, агрегация тромбоцитов и эритроцитов ® микротромбирование сосудов и блокада микроциркуляции в органах с их дисфункцией и дистрофией ® истощение компонентов свертывающей системы крови и фибринолиза, физиологических антикоагулянтов, снижение содержания тромбоцитов в крови (тромбоцитопения потребления). Существенно сказывается токсическое влияние продуктов белкового распада, скапливающихся в большом количестве как в крови, так и в органах в результате резкой активации протеолитических систем (свертывающей, калликреинкининовой, фибринолитической, комплемента и др.), нарушения кровоснабжения, гипоксии и некротических изменений в тканях, частого ослабления дезинтоксикационной и выделительной функции печени и почек.
Классификация ДВС-синдрома:
1. По клиническому течению:
а) острый — развивается в результате эмболии околоплодными водами, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, септического шока и шока другой этиологии, посттрансфузионных осложнений.
б) подострый — наблюдается при сепсисе, преэклампсии, длительной задержке мертвого плода в матке, декомпенсированных пороках сердца у беременных.
в) хронический — развивается при тяжелых гестозах, плацентарной недостаточности, эндометрите и мастите, экстрагенитальной патологии у беременных, при первичном антифосфолипидном синдроме, связанном с циркуляцией в крови волчаночного антикоагулянта.
2. Классификация по стадиям/фазам (Мачабели М.С., 1982):
а) I — гиперкоагуляции и агрегации
б) преходная, с нарастанием коагулопатии и тромбоцитопении; в течении нескольких часов может наблюдаться гипер- и гипокоагуляция
в) глубокая гипокоагуляция, до полного отсутствия свертывания крови, вследствие чего возникает обильное кровотечение
г) восстановительная или стадия осложнений, до летального исхода.
3. Классификация по стадиям/фазам (Федеров З.Д., 1985):
а) I – гиперкоагуляция
б) II — гипокоагуляция без генерализованной активации фибринолиза
в) III — гипокоагуляция с генерализованной активацией фибринолиза
г) IV — полное несвертывание крови
Клиническая картина.ДВС-синдром может проявляться всеобщей кровоточивостью или кровоточивостью в пределах раны.
1. Клинические проявления в первой фазе, как правило,отсутствуют. Может наблюдаться гиперемия кожных покровов с цианозом, мраморность рисунка, озноб, беспокойство больной. Её можно заподозрить при появлении начальных признаков геморрагического шока.
2. В фазе гипокоагуляиии без генерализованной активации фибринолиза наблюдается усиление кровотечения из половых путей, с раневых поверхностей, петехиальные высыпания на коже, носовые кровотечения. Изливающаяся кровь содержит рыхлые сгустки, которые быстро лизируются.
3. В следующих фазах проявляется картина полного несвертывания крови: выделение жидкой несвертывающейся крови; гематомы в местах инъекций; генерализованная кровоточивость мест инъекций; возможны желудочные, носовые, почечные кровотечения; гематурия; геморрагические выпоты в серозных полостях; кровотечение из ран мягких тканей родовых путей, не останавливающееся при наложении швов. При операциях наблюдается кровотечение из мест разрезов, диффузное пропитывание кровью стенки матки, труб, яичников, тазовой клетчатки. Этим симптомам могут сопутствовать симптомы тяжелой дыхательной, почечной, печеночной недостаточности, нарушения мозгового кровообращения.
Продолжительность клинических проявлений ДВС-синдрома может достигать 7-9 ч и более. Чем раньше начато лечение, тем легче предотвратить тяжелую форму ДВС-синдрома.
Органы-мишени при ДВС-синдроме:
1. Легкое — шоковое легкое — возникает интерстициальный отек или инфаркт легкого, снижение парциального давления О2 и рСО2, появляются признаки легочной недостаточности с возникновением одышки, цианоза.
2. Почки — ОПН — наблюдается снижение диуреза, вплоть до анурии; в моче появляется белок, цилиндры, эритроциты; увеличение креатинина, мочевины и остаточного азота (несколько позже).
3. Печень — паренхиматозная желтуха, которая резко ухудшает течение ДВС-синдрома.
4. ЖКТ — возникает очаговая дистрофия слизистой оболочки, микротромбоз и стаз сосудов, появляются язвы и эрозии ЖКТ, и, как следствие, кровотечение, парез кишечника, интоксикация продуктами аутолиза.
5. ЦНС — церебральные нарушения в коре головного мозга (головная боль, головокружения, судороги, инсульт, признаки менингизма).
6. Надпочечники — ОНПН — коллапс, понос, обезвоживание, изнурение.
7. Гипофиз — возникает недостаточность функции гипофиза.
Источник
