Коагулопатическое кровотечение в раннем послеродовом периоде

Коагулопатические
маточные кровотечения. — это кровотечения
вследствие ДВС-синдрома (первичного).

Этиология:

1.
ПОНРП (содержимое ретроплацентарной
гематомы идёт в кровоток матери).

2.
Мёртвый плод, особенно когда он длительно
находится в матке (более 2 нед) продукты
аутолиза плода, плаценты, оболочек
попадают в кровоток матери.

3.
Эмболия околоплодными водами (содержат
много тромбопластина).

4.
Кесарево сечение в результате разреза
на матке в кровоток матери попадает
тканевой тромбопластин, который является
пусковым фактором ДВС-синдрома.

Причинами
кровотечений в результате нарушения в
системе гемокоагуляции могут быть
дефекты в системе гемостаза (болезнь
Виллебранда, гетерозиготное носительство
гена гемофилии А и В, наследственные и
приобретенные формы тромбоцитопатии
и др.) и различные виды акушерской
патологии (эмболия околоплодными водами,
преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты, тяжелые формы
гестоза, мертвый плод и др.). Коагулопатическое
кровотечение может быть вторичным, как,
например, при гипотонии (атонии матки),
массивных кровотечениях вследствие
разрыва мягких тканей родовых путей и
матки, перенесенного шока и коллапса.
Так,
при эмболии околоплодными водами в
результате попадания околоплодных вод
(тромбопластина) в кровяное русло матери
запускается механизм синдрома
диссеминированного внутрисосудистого
свертывания (ДВС), и к моменту рождения
ребенка развивается коагулопатия и
тромбоцитопения потребления или
гипофибринолиза с возникновением в
последовом и раннем послеродовом
периодах массивных кровотечений.

Симптоматика при
коагулопатических кровотечениях
характерна: обильное кровотечение из
матки, хотя матка плотная; вытекающая
кровь вначале образует рыхлые сгустки,
затем становится жидкой, появляются
гематомы в местах инъекций, возникает
кровотечение из мест уколов, появляется
петехиальная сыпь на коже лица, верхних
конечностей, возможно кровотечение из
желудка (рвота «кофейной гущей»), из
полости рта, носа, мочевыводящих путей,
усиливается кровотечение из ран мягких
тканей родовых путей, которое не
останавливается при наложении швов.
Описанной клинической картине обычно
сопутствуют симптомы тяжелой
недостаточности жизненно важных органов:
олиго- или анурия, нарушение мозгового
кровообращения, нарушение функции
внешнего дыхания и др.
Весьма ценным
является проведение тромбоэластограммы,
определение активированного парциального
тромбопластинового времени (АПТВ), теста
спонтанного лизиса сгустка, тромбинтеста
и др. Лабораторная диагностика ДВС-синдрома
основывается на выявлении признаков
потребления тромбоцитов и плазменных
факторов свертывания крови, антитромбина
III, обнаружении промежуточных продуктов
превращения фибриногена в фибрин.
Врожденные
дефекты в системе гемостаза следует
диагностировать до и во время беременности.

Лечение.
Принципы лечения коагулопатического
кровотечения:

1.
Прекратить поступление тромбопластина
в кровь (соответственная акушерская
тактика).

2.
Высокочастотная и продлённая ИВЛ для
ликвидации гипоксии.

3.
Прервать внутрисосудистое свёртывание
крови:

·
гепарин (антикоагулянт прямого быстрого
короткого действия) при 100%-м хирургическом
гемостазе: в/в 5 тыс ЕД (1 мл гепарина,
темп введения — 1 тыс в час, максимальная
в/в инфузия в течение 72 часов);

·
гепаринизированная плазма, гепаринизированная
кровь.

4.
Антиагреганты :

·
трентал, курантил, эуфиллин, но-шпа,
папаверин.

5.
Компонентная терапия (только после
введения гепарина):

·
криопреципитаты (все факторы свёртывания
крови);

·
тромбомасса (при уменьшении тромбоцитов
до 50х10 /л и менее).

6.
Фибринолитическая терапия:

·
никотиновая кислота (вит РР) в дозе 40-50
мг в день (1 мл = 10 мг). Фибринолитики
необходимы для активации вторичного
фибринолиза и растворения сгустков,
так как на них гепарин не действует, он
лишь прерывает внутрисосудистое
свёртывание.

7.
Антифибринолитическая терапия
(параллельно с фибринолитиками):

·
назначение антипротеаз широкого спектра
действия (гордокс, контрикал), которые,
однако, должны использоваться при
доказанном лабораторном гиперфибринолизе.

Профилактика
ДВС-синдрома:

1.
Специфическая:

·
введение гепарина в профилактической
дозе 5 тыс ЕД в/в струйно при всех
состояниях, которые приводят к
ДВС-синдрому.

2.
Неспецифическая:

·
ДВС-синдром — это не самостоятельное
заболевание, а осложнение беременности,
родов или послеродового периода, поэтому
необходимо производить профилактику
тромбогеморрагических осложнений.

Соседние файлы в предмете Акушерство и гинекология

#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
20.06.201421.37 Mб185Руководство по акушерству (Сидорова И. С.).doc

Источник

Определение

Кровотечение
в раннем послеродовом периоде,
обусловленное нарушением свертывающей
способности крови.

Диагностика

Жалобы
на кровотечение
из половых путей, кровотечения от
вколов, носовые кровотечения, петехиальная
сыпь, спонтанные кровоизлияния.

Анамнез

При
наличии исходных нарушений в системе
гемостаза (врожденных или приобретенных
до беременности коагулопатий) – указания
на склонность к кровоточивости, носовые
кровотечения, метроррагии, геморрагические
осложнения при экстракции зуба, других
операциях и т.д.. Осложненное течение
беременности и родов (преэклампсия, шок
любой этиологии, ПОНРП, обильное
кровотечение другой этиологии, тяжелый
инфекционный процесс, эмболия околоплодными
водами) – при коагулопатии, обусловленной
развитием ДВС-синдрома или дилюционной
коагулопатии.

Особенности
клинических проявлений:

Безболезненное
кровотечение несвертывающейся или
слишком медленно свертывающейся кровью
после отделения и рождения плаценты.
Обычно кровотечение прогрессирует.

Особенности
объективного исследования

Отсутствие
признаков существенного нарушения
сократительной способности матки
(иногда коагулопатия сочетается с
гипотонией, в этом случае показано
ручное исследование полости матки и
массаж матки на кулаке). Отсутствие
существенных травм родового канала,
сопоставимых с величиной и темпом
кровопотери. Замедление или отсутствие
формирования сгустка по Ли-Уайту,
положительная проба переноса –
растворение сгустка в донорской пробирке
при добавлении несвертывающейся крови
больной (при гиперфибринолизе).

Особенности
лабораторного исследования

Динамический
контроль за изменениями параметров
системы гемостаза (тромбоэластограмма,
коагулограмма, развернутая гемостазиограмма).
Консультация специалиста-гемостазиолога.

Порядок
лечения

Основная
задача при коагулопатическом кровотечении
в послеродовом периоде – восстановление
коагуляционных свойств крови с
одновременных осуществлением мероприятий
по поддержанию жизненно важных функций
организма.

При
кровопотере, не достигающей угрожающих
жизни значений (до 1000мл), при условии
гемодинамической стабильности и при
интенсивной терапии на начальных этапах
проводятся только мероприятия
консервативного характера: восстановление
объема циркулирующей крови, коагуляционных
свойств крови (инфузия свежезамороженной
плазмы, введение ингибиторов фибринолиза,
рекомбинантного активированного фактора
свертывания VIIa и др.), улучшение
сократительной активности матки,
обеспечение достаточной оксигенации
и др. При продолжающемся кровотечении
– консультативное решение вопроса о
необходимости лапаротомии и начале
хирургических мероприятий по остановке
кровотечения в последовательности: от
органосохраняющих к органоуносящим
(экстирпация матки) (см. хирургическое
лечение при гипотонии матки).

Соседние файлы в папке АкушКровотечПисьмо

Источник

Определение

Кровотечение
в раннем послеродовом периоде,
обусловленное нарушением свертывающей
способности крови.

Диагностика

Анамнез

Особенности
клинических проявлений:

Особенности
объективного исследования

Особенности
лабораторного исследования

Порядок
лечения

РАЗДЕЛ
2. ПОЛОЖЕНИЯ
И НОРМАТИВЫ

ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
I,
II,
III
УРОВНЕЙ В ЧАСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПРИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

ПОЛОЖЕНИЕ ОБ
ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЖЕНСКОЙ
КОНСУЛЬТАЦИИ

Женская
консультация создается органом местного
самоуправления (или руководителем
лечебно-профилактического учреждения
муниципального района (городского
округа)) как
самостоятельное лечебно-профилактическое
учреждение муниципального района
(городского округа) или как структурное
подразделение лечебно-профилактического
учреждения муниципального района
(городского округа) для оказания по
территориальному принципу первичной
медико-санитарной (амбулаторной)
акушерско-гинекологической помощи
женщинам.
Деятельность
женской консультации осуществляется
в соответствии с законодательными
актами Российской Федерации, органов
исполнительной власти субъектов
Российской Федерации, органов местного
самоуправления, нормативными правовыми
актами Минздравсоцразвития России,
настоящим Положением и учредительными
документами.
Руководство
женской консультацией, созданной как
самостоятельное лечебно-профилактическое
учреждение, осуществляет главный врач,
который назначается на должность и
освобождается от должности органом
управления здравоохранением субъекта
Российской Федерации по согласованию
с органом местного самоуправления.
Руководство женской консультацией,
созданной в структуре лечебно-профилактического
учреждения, осуществляет заведующий
отделением, который назначается на
должность и освобождается от должности
руководителем лечебно-профилактического
учреждения.
Структура
и штатная численность медицинского и
иного персонала женской консультации
утверждается руководителем
лечебно-профилактического учреждения
в зависимости от объема проводимой
работы.

5. Женская консультация
может использоваться в качестве
клинической базы научных, высших и
средних медицинских образовательных
учреждений и учреждений дополнительного
медицинского образования.

6. В целях оказания
квалифицированной первичной
медико-санитарной акушерско-гинекологической
помощи женщинам, услуг по охране
репродуктивного здоровья, профилактике
абортов, а также по профилактике,
диагностике и лечению гинекологических
заболеваний женская консультация
осуществляет следующие функции:

диспансерное
наблюдение беременных, в т.ч. выделение
женщин «групп риска» в целях
предупреждения и раннего выявления
осложнений беременности, родов и
послеродового периода;

выявление, установление
медицинских показаний и направление
беременных женщин, родильниц, женщин с
гинекологическими заболеваниями на
стационарное лечение в учреждения
здравоохранения субъектов Российской
Федерации и учреждения государственной
системы здравоохранения для получения
специализированных (дорогостоящих)
видов медицинской помощи;

проведение физической
и психопрофилактической подготовки
беременных к родам, в том числе подготовка
семьи к рождению ребенка;

проведение патронажа
беременных и родильниц;

консультирование
и оказание услуг по вопросам охраны
репродуктивного здоровья, применение
современных методов профилактики
абортов согласно установленным стандартам
и подготовки к беременности и родам;

организация и
проведение профилактических осмотров
женского населения с целью раннего
выявления гинекологических и онкологических
заболеваний;

обследование и
лечение беременных и гинекологических
больных с использованием современных
медицинских технологий, в том числе в
условиях дневного стационара и на дому
(стационар на дому);

диспансеризация
гинекологических больных в соответствии
со стандартами оказания медицинской
помощи, включая реабилитацию; .

установление
медицинских показаний и направление
на санаторно-курортное лечение беременных
женщин и женщин с гинекологическими
заболеваниями;

осуществление
прерывания беременности в ранние сроки
(при задержке менструации не более 20
дней), а также выполнение малых
гинекологических операций с использованием
современных медицинских технологий
(гистероскопия, лазеро-, криотерапия и
т.д.);

обеспечение
взаимодействия в обследовании и лечении
беременных, родильниц, гинекологических
больных между женской консультацией
и другими лечебно-профилактическими
учреждениями (кожно-венерологическим,
онкологическим, психоневрологическим,
наркологическим, противотуберкулезным
диспансерами и т.д.),
территориальным
фондом обязательного медицинского
страхования, страховыми компаниями,
региональным отделением Фонда социального
страхования Российской Федерации;

проведение
клинико-экспертной оценки качества
оказания медицинской помощи женщинам
вне-, в период беременности, послеродовом
периоде и эффективности лечебных и
диагностических мероприятий;

проведение экспертизы
временной нетрудоспособности по
беременности, родам, в связи с
гинекологическими заболеваниями,
определение необходимости и сроков
временного или постоянного перевода
работника по состоянию здоровья на
другую работу, направление в установленном
порядке на медико-социальную экспертизу
женщин с признаками стойкой утраты
трудоспособности;

оказание
медико-социальной, правовой и
психологической помощи;

повышение квалификации
врачей и среднего медицинского персонала
в соответствии с действующим
законодательством Российской Федерации;

внедрение в практику
современных диагностических и лечебных
технологий, новых организационных форм
работы, средств профилактики и реабилитации
больных;

выполнение
санитарно-гигиенических и противоэпидемических
мероприятий для обеспечения безопасности
пациентов и персонала, предотвращения
распространения инфекций;

проведение
мероприятий в области информирования
и повышения санитарной культуры населения
по различным аспектам здорового образа
жизни, сохранения репродуктивного
здоровья женщин, профилактики абортов,
а также инфекций, передаваемых половым
путем, в т.ч.
ВИЧ-инфекции;

проведение
анализа показателей работы женской
консультации,
эффективности и качества медицинской
помощи, разработка предложений по
улучшению качества акушерско-гинекологической
помощи.

Соседние файлы в папке АкушКровотечПисьмо

Источник

Геморрагический шок в акушерстве.

Геморрагический шок— состояние, связанное с острым и массивным кровотечением во время беременности, родов и в послеродовом периоде, выражающееся в резком снижении объема циркулирующей крови (ОЦК), сердечного выброса и тканевой перфузии вследствие декомпенсации защитных механизмов, в результате которого развивается кризис макро- и микроциркуляции.

К развитию шока обычно приводят геморрагии, превышающие 1000 мл, т. е. потеря более 20% ОЦК (или 15 мл крови на 1 кг массы тела). Продолжающееся кровотечение, которое превышает 1500 мл (более 30% ОЦК), считается массивным и представляет непосредственную угрозу жизни женщины.

Этиология:преждевременная отслойка нормально расположенной и предлежащей плаценты, шеечная и перешеечно-шеечная беременность, разрывы матки, нарушение отделения плаценты в III периоде родов, задержка доли плаценты, гипотонические и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Патогенез. В патогенезе ведущим звеном является диспропорция между уменьшенным ОЦК и емкостью сосудистого русла, что сначала проявляется нарушением макроциркуляции, т. е. системного кровообращения, затем появляются микроциркуляторные расстройства и, как следствие их, развиваются прогрессирующая дезорганизация метаболизма, ферментативные сдвиги и протеолиз.

Клиническая картина. Выделяют следующие стадии/степени тяжести геморрагического шока:

I стадия — компенсированный шок;

II стадия — декомпенсированный (обратимый) шок;

III стадия – терминальный (необратимый) шок.

Стадии шока определяются на основании клинико-лабораторных критериев:

I стадия:

1. Состояние компенсаторно-приспособительных механизмов: компенсированный (стадия централизации кровообращения ) — кризис макроциркуляции.

2. Объем кровопотери (мл): до 1000.

3. Дефицит ОЦК (%): до 20.

4. Число сердечных сокращений (уд/мин.): 100-110

5. Систолическое АД: несколько повышено.

6. Диастолическое АД: умеренно повышено.

7. Минутный сердечный выброс: увеличивается на 30-60 %.

8. Центральное венозное давление: нормальное или несколько снижено.

9. Сознание: ясное.

10. Цвет кожи и слизистых: бледность.

11. Температура тела: норма.

12. Частота дыхания (мин): учащено до 18-20

13. Диурез: не изменен или незначительно уменьшен (до 30 мл/ч).

14. Содержание гемоглобина крови: норма

15. Количество эритроцитов: норма

16. Гематокрит: норма.

II стадия:

1. Состояние компенсаторно-приспособительных механизмов: декомпенсированный обратимый — кризис микроциркуляции.

2. Объем кровопотери (мл): 1000-2000.

3. Дефицит ОЦК (%): 20-40.

4. Число сердечных сокращений (уд/мин.): 120-130

5. Систолическое АД: нормальное или несколько снижено.

6. Диастолическое АД: остается повышенным.

7. Минутный сердечный выброс: в пределах нормы.

8. Центральное венозное давление: неуклонно снижается.

9. Сознание: беспокойство.

10. Цвет кожи и слизистых: акроцианоз на фоне бледности.

11. Температура тела: снижена на 1 — 1,5°С.

12. Частота дыхания (мин): учащено до 24-30

13. Диурез: уменьшен до 20-30 мл/ч.

14. Содержание гемоглобина крови: не менее 100 г/л

15. Количество эритроцитов: уменьшено до 3х1012/л

16. Гематокрит: уменьшается до 35-30 %.

III стадия:

1. Состояние компенсаторно-приспособительных механизмов: терминальный — кризис системы гемостаза.

2. Объем кровопотери (мл): более 2000.

3. Дефицит ОЦК (%): более 40.

4. Число сердечных сокращений (уд/мин.): 140-160 (возможна брадикардия).

5. Систолическое АД:ниже уровня диастолического или не определяется.

6. Диастолическое АД: снижается более интенсивно, чем систолическое.

7. Минутный сердечный выброс: уменьшается пропорциональной снижению СД.

8. Центральное венозное давление: резко снижено.

9. Сознание: возбуждение, кома.

10. Цвет кожи и слизистых: «мраморность» кожи

11. Температура тела: снижена на 2-3°С.

12. Частота дыхания (мин): глубокое, шумное, типа Куссмауля; могут появляться периоды дыхания типа Чейна-Стокса.

13. Диурез: отсутствует

14. Содержание гемоглобина крови: 80-60 г/л

15. Количество эритроцитов: меньше 2,5х1012/л

16. Гематокрит: меньше 25 %.

17. Наличие ДВС-синдрома.

Диагностика.

Различают кровопотерю: а) физиологическую – состовляет 0,5% массы тела, или снижение до 10% ОЦК – 250-400мл; б) патологическую – 0,6-0,8% массы тела, снижение на 15-30% ОЦК – 400-1200 мл; в) массивную – более 1-2% массы тела, снижение более 40% ОЦК – 1200 и более мл; г) пограничную – 0,5-0,7% массы тела – 400-600 мл.

Определение объема кровопотери: 1. Гравиметрический метод – сбор вытекающей крови и взвешивание смоченного кровью белья (наиболее часть используемый); 2. Колометрический; 3. Электрометрический; 4. Гравитационный; 5. По изменеию показателей гемоглобина и гематокрита; 6. Определение шокового индекса – отношение частоты пульса к величине систолического давления (в норме 0,5-0,54).

Лечение. Лечение проводят совместно врач-акушер, анестезиолог-реаниматолог, а в случае необходимости — гематолог-коагулолог. Лечение должно начинаться как можно раньше, быть комплексным, проводиться с учетом причины, вызвавшей кровотечение, и состояния здоровья женщины.

1. Выведение больной из состояния шока должно проводиться параллельно с мероприятиями по остановке кровотечения. Объем оперативного вмешательства должен обеспечить надежный гемостаз.

2. Инфузионно-трансфузионная терапия. Объем вливаемой жидкости должен превышать объем предполагаемой кровопотери: при потере крови, равной 1000 мл — в 1,5 раза; при потере, равной 1500 мл — в 2 раза, при более массивной кровопотере — в 2,5 раза.

а) Лечение начинают с коллоидных растворов с достаточно высокой осмотической и онкотической активностью: полиглюкин, реополиглюкин. Коллоидные растворы чередуют с кристаллоидами: растворы натрия, калия, Рингера, лактосоль и др.

б) Введение препаратов крови: эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, альбуминов.

3. Нормализация КОС: при метаболическом ацидозе вводят 150-200 мл 4-5% раствора натрия бикарбоната; для улучшения окислительно-восстановительных процессов показано введение 200-300 мл 10% раствора глюкозы с адекватным количеством инсулина, 100 мг кокарбоксилазы, витаминов С и группы В.

4. Нормализация микроциркуляции: а) введение 0,5% раствора новокаина в количестве 150-200 мл с 20% раствором глюкозы или другими инфузионными средами в соотношении 1:1 или 2:1; б) введение спазмолитических препаратов — папаверин, но-шпа, эуфиллин, или ганглиоблокаторов — пентамин, гексония; в) антикоагулянты.

5. Для улучшения почечного кровотока показано введение 10% раствора маннита в количестве 150-200 мл. В случае необходимости в дополнение к осмодиуретикам назначаются салуретики: 0,04-0,06 г фуросемида (лазикса).

6. Ввденеие антигистаминных препаратов — димедрол, дипразин, супрастин.

7. Введение кортикостероидов в значительных дозах, которые улучшают функцию миокарда и оказывают действие на тонус периферических сосудов: разовая доза гидрокортизона – 125-250 мг, суточная – 1-1,5 г.

8. Подавление избыточного фибринолиза – контрикал, гордокс, овомин.

9. Плазмоферез, гемофильтрация, гемодиализ – при неэффективности кончервативного лечения.

ДВС-синдром в акушерстве.

ДВС-синдром— сложный патологический синдром, в основе которого лежит массивное (рассеянное) свертывание крови с образованием множества микросгустков и агрегация клеток крови, эритроцитов и тромбоцитов, в результате чего блокируется кровообращение в мелких сосудах рыхлыми массами фибрина и агрегатами клеток, возникает нарушение кровообращения в жизненноважных органах (легкие, почки, печень, надпочечники и др.) с возникновением в них глубоких дистрофических изменений.

При ДВС-синдроме развивается гипокоагуляция, тромбоцитопения, геморрагический синдром. ДВС — это синдром какого-либо заболевания, но не нозологическая единица (не диагноз); он неспецифичен и универсален.

Этиология:

1. Генерализованная инфекция — бактериемия, вирусемия.

2. Все виды шока.

3. Острый внутрисосудистый гемолиз (гемоцитолиз) при трансфузиях несовместимой крови, кризах гемолитических анемий, отравлениях некоторыми гемолитическими ядами, синдроме микроангиопатической гемолитической анемии.

4. Опухоли, особенно диссеминированные формы рака, мигрирующий тромбофлебит (синдром Труссо), острые лейкозы (в первую очередь острый промиелоцитарный), бластные кризы хронических лейкозов, тромбоцитоз, синдром повышенной вязкости крови.

5. Травматические хирургические вмешательства.

6. Акушерско-гинекологическая патология: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; предлежание плаценты; разрывы плаценты; эмболия околоплодными водами; атонические маточные кровотечения; ручное обследование полости матки и ручное отделение последа; массаж матки; антенатальная гибель плода; стимуляция родовой деятельности; плодоразрушающие операции; кесарево сечение; пузырный занос; криминальный аборт; тяжелые гестозы беременности; эклампсия.

7. Травмы.

8. Трансплантация органов и тканей, сосудистое и клапанное протезирование, использование аппаратов.

9. Острые и подострые воспалительно-некротические и деструктивные в легких, печени, поджелудочной железе, почках и других органах.

10. Сердечно-сосудистая патология: врожденные «синие» пороки, крупноочаговый инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность с сердечной астмой, распространенный прогрессирующий атеросклероз сосудов, кавернозные и/или гигантские гемангиомы.

11. Иммунные и иммунокомплексные болезни: системная красная волчанка, геморрагический васкулит, острый диффузный гломерулонефрит, ревматоидный артрит с висцеральными поражениями и др.

12. Выраженные аллергические реакции лекарственного генеза.

13. Тромботическая тромбоцитопеническая.

14. Массивные гемотрансфузии и реинфузии крови.

15. Отравления гемокоагулирующими змеиными ядами.

16. Синдром повышенной вязкости крови при полиглобулиях различного генеза (гипоксия, легочная патология, артериовенозные шунты и др.)

Патогенез: активация системы гемостаза со сменой фаз гипер- и гипокоагупяции ® внутрисосудистое свертывание крови, агрегация тромбоцитов и эритроцитов ® микротромбирование сосудов и блокада микроциркуляции в органах с их дисфункцией и дистрофией ® истощение компонентов свертывающей системы крови и фибринолиза, физиологических антикоагулянтов, снижение содержания тромбоцитов в крови (тромбоцитопения потребления). Существенно сказывается токсическое влияние продуктов белкового распада, скапливающихся в большом количестве как в крови, так и в органах в результате резкой активации протеолитических систем (свертывающей, калликреинкининовой, фибринолитической, комплемента и др.), нарушения кровоснабжения, гипоксии и некротических изменений в тканях, частого ослабления дезинтоксикационной и выделительной функции печени и почек.

Классификация ДВС-синдрома:

1. По клиническому течению:

а) острый — развивается в результате эмболии околоплодными водами, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, септического шока и шока другой этиологии, посттрансфузионных осложнений.

б) подострый — наблюдается при сепсисе, преэклампсии, длительной задержке мертвого плода в матке, декомпенсированных пороках сердца у беременных.

в) хронический — развивается при тяжелых гестозах, плацентарной недостаточности, эндометрите и мастите, экстрагенитальной патологии у беременных, при первичном антифосфолипидном синдроме, связанном с циркуляцией в крови волчаночного антикоагулянта.

2. Классификация по стадиям/фазам (Мачабели М.С., 1982):

а) I — гиперкоагуляции и агрегации

б) преходная, с нарастанием коагулопатии и тромбоцитопении; в течении нескольких часов может наблюдаться гипер- и гипокоагуляция

в) глубокая гипокоагуляция, до полного отсутствия свертывания крови, вследствие чего возникает обильное кровотечение

г) восстановительная или стадия осложнений, до летального исхода.

3. Классификация по стадиям/фазам (Федеров З.Д., 1985):

а) I – гиперкоагуляция

б) II — гипокоагуляция без генерализованной активации фибринолиза

в) III — гипокоагуляция с генерализованной активацией фибринолиза

г) IV — полное несвертывание крови

Клиническая картина.ДВС-синдром может проявляться всеобщей кровоточивостью или кровоточивостью в пределах раны.

1. Клинические проявления в первой фазе, как правило,отсутствуют. Может наблюдаться гиперемия кожных покровов с цианозом, мраморность рисунка, озноб, беспокойство больной. Её можно заподозрить при появлении начальных признаков геморрагического шока.

2. В фазе гипокоагуляиии без генерализованной активации фибринолиза наблюдается усиление кровотечения из половых путей, с раневых поверхностей, петехиальные высыпания на коже, носовые кровотечения. Изливающаяся кровь содержит рыхлые сгустки, которые быстро лизируются.

3. В следующих фазах проявляется картина полного несвертывания крови: выделение жидкой несвертывающейся крови; гематомы в местах инъекций; генерализованная кровоточивость мест инъекций; возможны желудочные, носовые, почечные кровотечения; гематурия; геморрагические выпоты в серозных полостях; кровотечение из ран мягких тканей родовых путей, не останавливающееся при наложении швов. При операциях наблюдается кровотечение из мест разрезов, диффузное пропитывание кровью стенки матки, труб, яичников, тазовой клетчатки. Этим симптомам могут сопутствовать симптомы тяжелой дыхательной, почечной, печеночной недостаточности, нарушения мозгового кровообращения.

Продолжительность клинических проявлений ДВС-синдрома может достигать 7-9 ч и более. Чем раньше начато лечение, тем легче предотвратить тяжелую форму ДВС-синдрома.

Органы-мишени при ДВС-синдроме:

1. Легкое — шоковое легкое — возникает интерстициальный отек или инфаркт легкого, снижение парциального давления О2 и рСО2, появляются признаки легочной недостаточности с возникновением одышки, цианоза.

2. Почки — ОПН — наблюдается снижение диуреза, вплоть до анурии; в моче появляется белок, цилиндры, эритроциты; увеличение креатинина, мочевины и остаточного азота (несколько позже).

3. Печень — паренхиматозная желтуха, которая резко ухудшает течение ДВС-синдрома.

4. ЖКТ — возникает очаговая дистрофия слизистой оболочки, микротромбоз и стаз сосудов, появляются язвы и эрозии ЖКТ, и, как следствие, кровотечение, парез кишечника, интоксикация продуктами аутолиза.

5. ЦНС — церебральные нарушения в коре головного мозга (головная боль, головокружения, судороги, инсульт, признаки менингизма).

6. Надпочечники — ОНПН — коллапс, понос, обезвоживание, изнурение.

7. Гипофиз — возникает недостаточность функции гипофиза.

Источник