Клиника носового кровотечения у детей
Носовое кровотечение у ребенка — это истечение крови из кровеносных сосудов слизистой носа. Носовое кровотечение может быть как самостоятельной патологией, так и симптомом других заболеваний. Основные проявления: выделение алой крови из носовых ходов наружу или вдоль задней стенки глотки. При массивной кровопотере присоединяются гемодинамические расстройства, нарушение дыхания, сознания. Диагностика основана на клинической картине, данных риноэндоскопии. Для купирования носового кровотечения у ребенка применяется алгоритм местных гемостатических мероприятий, тампонирование носа, в тяжелых случаях — хирургическая помощь.
Общие сведения
Носовое кровотечение (НК) в специальной литературе обозначается термином «эпистаксис». По частоте обращаемости заболеванию принадлежит первое место среди кровотечений из верхних дыхательных путей. Актуальность проблемы в педиатрии и детской оториноларингологии обусловлена тем, что у 4% пациентов с НК ухудшается качество жизни. Согласно мировой статистике, в общей популяции 60% населения отмечают как минимум один эпизод эпистаксиса в жизни, 20% детей страдают рецидивирующими носовыми кровотечениями, имеют признаки хронической кровопотери.
Носовое кровотечение у ребенка
Причины
В основе носового кровотечения у ребенка лежат два механизма: повышенная проницаемость стенки назальных сосудов и расстройства свертывающей системы крови. Приводят к развитию данных состояний разные этиологические факторы:
- повреждение сосудистого сплетения: неаккуратный туалет носовых ходов, инородные тела полости носа, травмы лицевого черепа;
- неопластические процессы: ювенильная ангиофиброма, плоскоклеточный рак, меланома;
- ЛОР-патологии: искривление носовой перегородки, неинфекционный ринит, полипоз;
- инфекционные заболевания: ОРВИ, туберкулез, дифтерия;
- патологии крови и сосудов: гемофилия, тромбоцитопения, геморрагические васкулиты;
- соматические заболевания: хронические заболевания печени, артериальная гипертензия, ВСД, недостаточность витамина С;
- симптоматическое повышение АД: физические нагрузки, психо-эмоциональный стресс, перегрев, солнечный удар.
Носовое кровотечение у ребенка может быть спровоцировано нарушением микроклимата ‒ пониженной влажностью воздуха на фоне его повышенной температуры. В таких условиях слизистая пересыхает, сосудистая стенка теряет эластичность, становится хрупкой и ломкой.
Патогенез
В носовой полости расположены анастомозы двух сосудистых бассейнов: мозгового и внемозгового. Тонус мозговых сосудов относительно устойчивый, а внемозговых — довольно лабильный. В области анастомозов в норме происходит уравновешивание внутрисосудистого давления с обеих сторон. Действие провоцирующих факторов приводит к повышению тонуса внемозговых сосудов, нарушению податливости сосудистой стенки и ее разрыву.
Дополнительными триггерами носового кровотечения являются расстройства гемостаза и микроциркуляции. Самая податливая область — зона Киссельбаха (передне-наружная часть носовой перегородки), она является источником 90% носовых кровотечений. Около 10% случаев происходит из сосудов боковой стенки, задней части перегородки.
Классификация
В мировой медицине нет единой классификации НК. По нозологическому принципу выделяют эпистаксис в результате геморрагических расстройств и анатомических изменений сосудистой стенки. По клиническому течению различаются однократные, привычные и рецидивирующие кровотечения. С практической точки зрения важна классификация по локализации источника:
- Носовое кровотечение из полостных сосудов: переднего или заднего отделов носа;
- Носовое кровотечение из бассейна внеполостных сосудов: околоносовых синусов, носоглотки, внутричерепных сосудов.
Симптомы
Носовое кровотечение у ребенка начинается на фоне общего благополучия или после продромальных симптомов: зуда в носу, головокружения, головной боли. Истечение крови может происходить наружу, обычно из одного носового хода, либо внутрь носоглотки. Во втором случае кровь стекает по задней стенке глотки. Кровь алая, обычного вида, не пенится.
Для оказания адекватной первой помощи необходимо установить приблизительный участок повреждения. НК из передних отделов неинтенсивное, останавливается самопроизвольно или сразу после первичных медицинских мероприятий. Обильное носовое кровотечение происходит при повреждении крупных сосудов задних отделов. Подобное состояние не регрессирует самостоятельно.
Носовое кровотечение на фоне ЧМТ массивное, может сопровождаться глазодвигательными нарушениями, расстройством зрения, возникает через 2 и более недель после травмы головы, носит рецидивирующий характер.
Наличие и выраженность общих симптомов зависит от массивности НК. На фоне потери 15% объема циркулирующей крови (ОЦК) развивается артериальная гипотония и гипоксия мозга. Ребенок становится вялым, сонливым, появляется шум в ушах и головокружение. По мере нарастания гиповолемии прогрессирует угнетение ЦНС вплоть до потери сознания.
Осложнения
Массивное некупируемое носовое кровотечение у ребенка вызывает осложнения. Дефицит 20%-30% ОЦК приводит к гемодинамическим расстройствам: тахикардии, падению артериального давления, снижению мочеиспускания. При острой потере 50% крови развивается геморрагический шок с расстройством сознания, критическими колебаниями АД, полиорганной недостаточностью. Рецидивирующие носовые кровотечения осложняются хронической анемией и, как следствие, — истощением защитных сил организма.
Диагностика
Обычно постановка диагноза не вызывает затруднений, базируется на типичной клинике. На первичной консультации врач-педиатр выясняет анамнез заболевания, возможный предшествующий фактор, повторяемость события. В сложных случаях в диагностическом поиске участвуют детский ЛОР-врач, гематолог, онколог. При нарушении общего состояния, повторяющемся характере заболевания ребенок требует дообследования:
- Физикальный осмотр. При объективном обследовании у ребенка определяется сухость, бледность кожи и слизистых, похолодание и синюшность конечностей, изменение пульса и дыхания. Если носовое кровотечение является симптомом геморрагического диатеза, на теле появляются экхимозы, петехии.
- Лабораторное обследование. В анализе крови имеются данные за анемию (уровень гемоглобина, эритроцитов ниже возрастной нормы), тромбоцитопению, сгущение крови (снижение гематокритного числа), гипопротеинемию. Изменения в коагулограмме характерны для геморрагического диатеза: удлинение АЧТВ, времени кровотечения.
- Инструментальные методы. С помощью риноскопии возможно идентифицировать источник кровоточивости в передней половине носа. При кровотечении из глубоких отделов информативна эндоскопия носа, которая позволяет оценить характер повреждения слизистой и сосудов, выявить анатомические аномалии, новообразования на разных участках.
Лечение носового кровотечения у ребенка
Первая помощь
В стационарном лечении нуждаются дети с непрекращающимся кровотечением, ухудшением состояния, данными за травму, отягощенным соматическим анамнезом. Первоочередные действия по остановке кровотечения у ребенка проводятся на догоспитальном этапе:
- Придание правильного положения. Ребенка следует посадить, чтобы голова была выше туловища, слегка наклонена вперед. Кровь должна стекать в лоток. Необходимо объяснить принципы правильного дыхания: глубокие вдохи через нос, выдохи через рот. Отсмаркивание при НК недопустимо.
- Проведение гемостатических мероприятий. К спинке носа прикладывают холод, носовой ход зажимают пальцем на 5-10 минут. При неэффективности в преддверие носа помещают ватный тампон, смоченный 3% раствором перекиси водорода или детскими сосудосуживающими назальными каплями. Тампон может быть заменен гемостатической губкой.
Отсутствие эффекта от базовой помощи в течение 20 минут — показание для госпитализации в ЛОР-отделение стационара. Транспортировка ребенка осуществляется в положении сидя либо лежа на животе. Во время транспортировки вышеописанные процедуры продолжаются.
Тампонада носа
Окончательная остановка носового кровотечения в стационаре предусматривает проведение тампонады. Передняя тампонада представляет собой введение стерильной марлевой турунды через передний носовой ход. Турунда предварительно смачивается гемостатическим раствором. После проведения локальной анестезии в полость носа вводится марлевый тампон длиною 70 см, шириной 1 см. Тампон укладывается по типу «гармошки», плотно заполняя необходимую половину носа.
При неэффективности метода осуществляется задняя тампонада. Ватно-марлевый тампон готовят из стерильного материала, прошивают в виде тюка, размер которого условно равен размеру ногтевой фаланги большого пальца руки данного ребенка. Через носовой ход в ротовую полость проводится тонкий катетер. К внутреннему концу катетера привязывают нити тампона, внешнюю часть подтягивают наружу, пока тампон не закроет плотно носовые хоаны. Длительность стояния турунды достигает 2-5 суток.
Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство показано при неэффективности тампонирования, при рецидивирующих носовых кровотечениях. При точной идентификации кровоточащего сосуда проводится эндоскопическая электрокоагуляция. При кровотечении из зоны Киссельбаха производится отслойка слизистой оболочки с последующей установкой тампона.
Хирургическим методом остановки тяжелых носовых кровотечений из решетчатых артерий является трансмаксиллярная тампонада решетчатого лабиринта. В случае упорного кровотечения из бассейна наружной сонной артерии проводится клипирование челюстной артерии или эмболизация сонной.
Прогноз и профилактика
Носовое кровотечение у ребенка имеет благоприятный прогноз для жизни и здоровья. Прогноз ухудшает развитие массивной кровопотери, сочетание НК с тяжелой соматической патологией. Профилактика заболевания включает грамотную гигиену носа, соблюдение оптимального микроклимата в помещении, своевременное выявление и лечение патологии гемостаза у ребенка.
Источник
Достаточно часто родители сталкиваются с такой проблемой, как кровотечение из носа. Причем кровопотеря во время этого кровотечения может быть достаточно большой – пугается не только сам ребенок, но и его родители. Кроме того, страх возникает еще и из-за того, что практически никто из родителей не понимает, что же лежит в основе носовых кровотечений. Именно об этом и пойдет речь далее.
Причины возникновения носового кровотечения
Что бы ни спровоцировало кровотечение из носа, все равно оно обусловлено двумя факторами – либо нарушением целостности стенки кровеносных сосудов, либо же вследствие нарушения нормальной свертываемости крови. Носовые кровотечения могут быть как спонтанные, возникающие самостоятельно, так и спровоцированные какими – либо травмами.
ЧИТАЙ ТАКЖЕ — Клиника предлагает спектр услуг
Врачи выделяют два типа причин, вызывающих кровотечение – местные и общие. Итак, носовые кровотечения, причины:
Чаще всего кровотечение вызывается из-за повреждения стенки сосудов – примерно в 90% всех случаев. Особенно часто это происходит в тех случаях, когда сосудистые сплетения расположены слизком близко – в таком случае малейшее воздействие на слизистую оболочку полости носа может привести к сильному кровотечению.
Причем травмы, вызывающие носовое кровотечение, могут быть самыми различными – сильная травма носа и носовой перегородки, например, в результате удара мячом или падения ребенка. А иногда достаточно совершенно безобидной, на первый глаз, привычки ребенка ковыряться в носу пальцем.
Также зачастую носовые кровотечения провоцируются наличием инородных тел в носовой полости. Наиболее актуальна данная проблема для детей младшего возраста, которые достаточно часто помещают в носик различные инородные тела – пуговицы, бусины и прочие. Причем дети достаточно часто либо не говорят об этом взрослым людям, опасаясь наказания, либо просто напросто забывают об этом. И малейшее воздействие на носик крохи приводит к травмированию слизистой оболочки носа и, как следствие, носовому кровотечению.
Кроме того, подобное явление чревато и иными осложнениями. В том случае, если инородное тело находится в полости носа продолжительное время, развивается воспалительный процесс слизистой оболочки носа. Через несколько часов из носа ребенка появятся необильные кровянистые выделения из носа, с гнойной примесью и сопровождающиеся неприятным запахом.
Также причиной носового кровотечения могут стать различные опухоли носа. У детей, к огромному счастью, практически во всех случаях встречаются именно доброкачественные опухоли, которые удаляются, в принципе, без особого труда и без каких – либо последствий для организма ребенка и его здоровья в целом.
В том случае, если у ребенка имеются патологические аномалии анатомического строения носа, довольно часто, помимо затруднения носового дыхания, имеют место носовые кровотечения. Очень часто к кровотечению из носа приводят такие аномалии, как искривление носовой перегородки, либо патология развития сосудистой системы слизистой оболочки носа.
Также нередко встречается изменение структуры слизистой оболочки носовой полости, возникающее вследствие длительного воздействия на организм возбудителей таких заболеваний, как сифилис, туберкулез или дифтерия, а также при хроническом насморке.
А иногда причиной носового кровотечения может стать даже обыкновенный сухой воздух в помещении. Слизистая оболочка носовой полости высыхает, слипается со стенками кровеносных сосудов, которые в значительной степени теряют свою прочность и эластичность. И малейшее воздействие – чихание, сморкание приводят к тому, что сосуд лопается.
Помимо местных причин существует достаточно большое количество заболеваний, вызывающих носовые кровотечения общего характера. Эти заболевания, так или иначе, связаны с нарушением свертываемости крови или проницаемости стенок сосудов.
Причинами могут стать заболевания крови, например такие, как гемофилия. У человека, больного гемофилией, кровь сворачивается значительно хуже, чем у здорового человека. Происходит это из-за того, что в крови не хватает специальных ферментов, отвечающих за свертываемость крови. К слову сказать, гемофилией страдают только мальчики, тогда как девочки являются только носителями дефектного гена.
А такие инфекционные заболевания, как грипп, корь, или краснуха, в значительной степени повышает проницаемость стенок сосудов и вызывает их воспаление. Примерно к такому же результату может привести недостаток витамина С, либо при наличии наследственных заболеваниях, приводящих к нарушению нормального строения сосудистой стенки.
Также очень часто к носовым кровотечениям приводит наличие у ребенка хронических заболеваний печени. К таким заболеваниям относятся все виды гепатитов, а также цирроз печени. Также кровотечения могут спровоцировать хронические воспалительные процессы, протекающие в околоносовых пазухах и самой полости носа.
Очень часто к возникновению носового кровотечения у ребенка приводит повышение артериального давления. Причин же, вызывающих это самое повышение давления, существует огромное множество. К ним относятся и почечная гипертензия, и физическая нагрузка, и перегрев ребенка, и почечные заболевания.
Остановка носового кровотечения у детей
У детей носовые кровотечения могут начинаться внезапно, очень часто прямо во сне. Родители поутру могут обнаружить на подушке ребенка пятна крови. Иногда кровотечение бывает односторонним, но может быть и из обеих ноздрей.
Интенсивность данных кровотечений также может быть различной – как слабой, так и достаточно сильной. Оно может очень быстро остановиться самостоятельно, а может продолжаться непрерывно, и чтобы его остановить, нужны определенные усилия.
Необходимо как можно быстрее расстегнуть одежду ребенка, при необходимости открыть окно. Следите за тем, чтобы ребенок дышал ртом, а не носом. На нос поместите что- либо холодное – кусочек обернутого платком льда, либо смоченную в холодной ткани воду. А вот ноги ребенка, напротив, должны быть в тепле. Благодаря этому приток крови к носу уменьшается, и кровотечение останавливается значительно быстрее.
В том случае, если кровотечения у ребенка повторяются часто, врач назначит специальные капли, которые сужают сосуды. Это поможет остановить кровотечение быстрее.
В том случае, если кровотечение спровоцировано наличием инородного тела в полости носа, ни в коем случае недопустимо самостоятельно пытаться извлечь его. Необходимо как можно быстрее обратиться к специалисту, который быстро и безопасно извлечет инородное тело из полости носа.
В том случае, если носовое кровотечение необильное, вышеописанных мер будет вполне достаточно для того, чтобы остановить его. В том же случае, если оно обильное, необходимо как можно быстрее вызвать бригаду «скорой помощи». До приезда бригады необходимо тщательно контролировать пульс и дыхание ребенка, а также следить за тем, чтобы ребенок не захлебнулся кровью.
После прекращения кровотечения носовую полость ребенка необходимо тщательно смазать при помощи ватного тампона вазелиновым маслом. Это поможет предотвратить пересыхание слизистой оболочки. Кроме того, в течение ближайших суток необходимо строго ограничить любые физические нагрузки ребенка, чтобы не спровоцировать повторного кровотечения.
В том случае, если кровотечения ребенка провоцируются излишне сухим воздухом, необходимо его регулярно увлажнять. Можно приобрести специальные увлажнители, а можно обойтись подручными средствами, например. Развесить в комнате ребенка влажные простыни или полотенца. В нос ребенку можно закапывать препараты, изготовленные на морской воде.
В том случае, если носовые кровотечения носят общий характер, врач назначит ребенку ряд необходимых обследований – анализы крови, консультации врача гематолога и прочие. Ни в коем случае недопустимо игнорировать систематические кровотечения из носа.
В том случае, если носовое кровотечение у детей будет повторяться регулярно, организм ребенка будет медленно истощаться, у него может возникнуть хроническая железодефицитная анемия. Как следствие анемии наступит нарушение работы иммунной системы организма, устойчивость к возбудителям различных заболеваний и агрессивной окружающей среде будет значительно снижена. Кроме того, при анемии неизбежно возникает хроническая гипоксия. А постоянное кислородное голодание, в свою очередь, может вызвать необратимое патологическое изменение жизненно важных органов.
Поэтому в том случае, если более двух раз подряд у ребенка было носовое кровотечение, причина должна быть установлена как можно скорее. Вовремя принятые меры в значительной степени снижают риск развития осложнений. Носовое кровотечение у детей
Иллюстрации с сайта: © 2011 Thinkstock
Источник
