Клинические рекомендации протокол при кровотечениях

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ

Автор: , д. м.н., профессор, и. о. заведующего кафедрой факультетской хирургии медицинского факультета СПбГУ, ведущий научный сотрудник отдела неотложной хирургии СПб НИИ скорой помощи им.

Определение.

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) – синдромальный диагноз, объединяющий осложненное кровотечением течение различных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (более 100).  Массивные желудочно-кишечные кровотечения нередко (10-15%) являются причиной развития угрожающего жизни геморрагического шока.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Желудочно-кишечные кровотечения классифицируют по лока­лизации и источнику, характеру (клиническому течению) и в зависимости от степени кровопотери.

Выделяют кровотечения из верхних отделов ЖКТ (80% случаев), когда источник кровотечения располагается в пищеводе, желудке, двенадцатиперс­тной кишке (проксимальнее связки Трейтца), и нижних отделов ЖКТ — ис­точник в тощей и подвздошной (5%), толстой кишках (15%) (см. таблицу 1).

Таблица 1- Причины желудочно-кишечных кровотечений

Классификация ЖКК по клиническому течению: продолжающееся, профузное (как правило, с геморрагическим шоком), остановившееся (состоявшееся) и рецидивное (повторное).

Классификация по степени тяжести кровопотери (, , 1972).

— Лёгкие (степень I). Состояние удовлетворительное. Однократная рвота или однократный оформленный стул чёрного цвета. ЧСС 80—100 в ми­нуту; систолическое АД >100 мм рт. ст.; диурез >2 л/сут.

— Средней степени тяжести (степень II). Состояние больного средней сте­пени тяжести. Повторная рвота кровью или мелена. ЧСС 100—110 в минуту; систолическое АД 100—120 мм рт. ст.; диурез <2 л/сут.

— Тяжёлые (степень III). Состояние тяжёлое; возможно нарушение сознания вплоть до комы. Повторная рвота малоизменённой кровью, жидкий дёгтеоб­разный стул или стул малоизмененной кровью. ЧСС >120 в минуту; систолическое АД <90 мм рт. ст. Олигурия, метаболический ацидоз.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основанием для  диагноза желудочно-кишечного кровотечения являются:

— бледность кожных покровов, холодный липкий пот, головокружение, слабость (коллаптоидное состояние);

— частый и мягкий пульс, снижение АД.

— рвота малоизмененной кровью и/или содержимым по типу «кофейной гущи»;

— мелена и/или черный кал – самостоятельные или при пальцевом исследовании прямой кишки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Выделяют скрытый период, когда отсутствуют очевидные признаки желудочно-кишечного кровотечения (общие симптомы) и период явных признаков (рвота, мелена).

При внутренних кровотечениях кровь может изливаться наружу неизменённой (ишемический колит, распад опухолей толстой и прямой кишок, острый геморрой), а также в виде рвоты, кровянистой слизи, мелены.

                         Рвота:

         — алой кровью — синдром Мэллори—Вейсс, рак пищевода или кардии желудка;

               — тёмной кровью (кровотечения из варикозно расширенных вен пище­вода и желудка при портальной гипертензии);

               — по типу «кофейной гущи» (кровотечения из хронической или острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки).

               Кровянистая слизь — дизентерия, неспецифический язвенный колит, трещина прямой кишки.

               Мелена (чёрный стул за счёт превращения гемоглобина в гемосидерин) — при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.

Наиболее тяжёлое осложнение — геморрагический шок.

Кровотечение может привести к уменьшению или исчезновению призна­ков основного заболевания, приведшего к этому осложнению, и спровоци­ровать его обострение.

У больных с патологией печени кровотечение может вызвать развитие пе­чёночной недостаточности и энцефалопатии; при сочетании болезни, при­ведшей к кровотечению, с ИБС может развиться приступ стенокардии или инфаркт миокарда, обострение гипертонической болезни, сахарного диабета, почечная недостаточность и т. п.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

— Лёгочное кровотечение, которое сопровождается кашлем и кровохарканьем (аррозия сосудов у больных с бронхоэктазами, пневмосклеро­зом, а также при опухолях гортани и бронхов, туберкулёзе).

— Нередко гипотензия при кровотечении вызывает приступ загрудинной боли и приводит к ЭКГ-признакам вторичной острой ишемии миокар­да. Такое сочетание без явных признаков кровотечения способствует ошибочной диагностике ИБС и кардиогенного шока и госпитализации пациента в отделение кардиореанимации.

— Следует помнить, что одной из причин рвоты кровью может быть заглатывание крови при носовом кровотечении.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

— Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

— Визуальная оценка: бледность кожных покровов и слизистых, призна­ки поражения печени (телеангиоэктазии, расширение подкожных вен брюшной стенки, желтуха, асцит), сыпь (проявления системных болез­ней), кахексия (онкозаболевания).

— Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония).

— Живот, как правило, мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, малоболезненный или безболезненный.

— Ректальное пальцевое исследование: обнаружение мелены, геморроя; определение нависания передней стенки прямой кишки или выбуха­ния заднего свода влагалища (внутрибрюшное кровотечение).

— Наличие ассоциированных (явных) симптомов.

Мелена появляется при поступлении в просвет желудка не менее 200 мл крови. Продолжительность мелены не всегда свидетельствует о продолжа­ющемся кровотечении, а соответствует продвижению крови по кишечнику (мелена может появиться уже через 4—6 мин после начала кровотечения). Примесь крови в кале. Рвота (алой кровью, тёмной кровью, «кофейной гущей»).

Показания к госпитализации.

При очевидных симптомах или подозрении на продолжающееся или состоявшееся кровотечение больного нужно экс­тренно госпитализировать. Медицинская эвакуация осуществляется в положении лёжа на носил­ках с приподнятых головным концом.

Часто встречающиеся ошибки. Задержка госпитализации пациента при кажущейся остановке кровотечения, которое в любой момент может ре­цидивировать.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основная задача СМП при желудочно-кишечном кровотечении — экс­тренная госпитализация больного в стационар. Следует вести мониторинг или контроль АД и ЧСС, поддерживать виталь­ные функции (в соответствии с общереанимационными принципами).

При наличии признаков геморрагического шока (озноб, холодный пот, снижение наполнения вен, нарастающая тахикардия (ЧСС >100 ударов в мин) и гипотония (АД <100 мм рт. ст.) начать переливание жидкости в/в капельно: раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл, гидроксиэтилкрахмала — 400 мл.  Неэффективность терапии указанными плазмозаменителями является показанием к назначению глюкокортикоидных гормонов в дозах 5-15 мг/кг гидрокортизона.

Критериями адекватности восстановления ОЦК при массивной кровопотере служат: уровень САД – 80-100 мм рт. ст., величина ЦВД – не более 12 см вод. ст., скорость диуреза – не менее 40 мл/час, содержание гемоглобина не менее 90 г/л, насыщение гемоглобина капиллярной крови кислородом не менее 95% (FiO2<0,3).

Если у больного нет признаков геморрагического шока, то не стоит то­ропиться с инфузионной терапией.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Все больные с признаками желудочно-кишечного кро­вотечения или при обоснованном подозрении на таковое подлежат немедленному направлению в многопрофильные стационары скорой медицинской помощи, где круглосуточно обеспечивается дежурная эндоскопическая служба (с возможностями современной лечебной эндоскопии) и штатная служба (кабинет, отделение) переливания крови.

Согласно Международным рекомендациям в лечебном учреждении должны быть созданы протоколы для мультидисциплинарного ведения пациентов с ЖКК, в том числе они должны включать доступность эндоскописта, обученного проведению эндоскопического гемостаза.

       Основанием для  диагноза желудочно-кишечного кровотечения в условиях СтОСМП являются следующие признаки:

рвота малоизмененной кровью и/или содержимым по типу «кофейной гущи»; мелена и/или черный  кал при пальцевом исследовании прямой кишки; коллаптоидное состояние и холодный липкий пот;

бледность кожи, снижение Нв.

Достаточно одного из перечисленных критериев для отнесения больного к группе ЖКК.

В зависимости от выраженности проявлений кровотечения и тя­жести состояния, все больные с желудочно-кишечным кровотечени­ем разделяются на 2 основные группы: «тяжелое ЖКК» — с высоким риском рецидива кровотечения и неблагоприятного исхода и «нетяжелое ЖКК».

        Протокол обследования больных с ЖКК в СтОСМП:

       Всем больным  этой группы в СтОСМП выполняется:

измерение АД и ЧСС; устанавливается желудочный зонд; пальцевое исследование прямой кишки; общий анализ крови; ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости (при отсутствии нарушений гемодинамики). Обязательные исследования: ФГДС (А, 1++), консультация терапевта, группа крови, резус-фактор, RW. Дополнительные исследования (по показаниям): Rg-графия груди, биохимический анализ крови: сахар, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, калий и натрий; тромбоциты, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), МНО, фибринолитическая активность плазмы. 

Критерии отнесения к группе «тяжелое ЖКК»:

— возраст старше 60 лет;

— неоднократные рвота малоизмененной кровью («кофейной гущей») и/или  мелена;

— коллапс, потеря  сознания;

— тахикардия – частота сердечных сокращений ? 100 в мин;

— гипотензия – систолическое АД ? 100 мм рт. ст.;

— концентрация  гемоглобина менее 100 г/л;

— поступление малоизмененной крови («кофейной гущи») по желудочному зонду;

— наличие сопутствующих заболеваний в ст. суб — и декомпенсации, требующих неотложных лечебных мероприятий или непосредственно угрожающих жизни больного.

Наличие 4-х и более перечисленных признаков позволяет диагностировать у больного «тяжелое ЖКК», что требует направления его в ОРИТ (БИТ – блок интенсивной терапии) для дальнейшего обследования и лечения. Согласно Международным рекомендациям для раннего выделения групп с низкой/высокой степенью риска рецидива кровотечений и летальности возможно использовать иные прогностические шкалы: O. Blatchford (2000), пре-эндоскопической и полной шкалами T. A. Rockall (1996) (С, 2++).

Степень тяжести кровопотери уточняется по клинико-лабораторным показателям.

Клинико-лабораторные критерии для определения тяжести кровопотери при желудочно-кишечных кровотечениях

ФГДС при тяжелом ЖКК должна быть выполнена в экстренном порядке соответственно тяжести состояния больного в течение 2 часов после поступления в стационар. По Международным рекомендациям большинству пациентов с острыми кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта рекомендовано раннее проведение эндоскопии (в течение 24 часов) (B, 2++). При кровотечениях из нижних отделов ЖКТ и относительно стабильном состоянии пациента показана ФКС после подготовки в течение 24 часов.

При задержке выполнения ФГДС в СтОСМП (при задержке госпитализации, при длительной транспортировке) таким больным целесообразно введение:

— При кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта предположительно язвенного характера и синдроме Маллори-Вейсс — в/в  медленно, в течение 2 мин инфузионных форм блокаторов протонной помпы (40-80 мг) или Н2-гистаминоблокаторов 40 мг (предвари­тельно развести в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида).

Согласно международным рекомендациям доэндоскопическое лечение ингибиторами протонной помпы  (А, 1++) может быть целесообразным для повышения информативности ФГДС и снижения потребности в эндоскопическом вмешательстве, однако такое лечение не должно задерживать проведение эндоскопии.

               — При кровотечении предположительно из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка – в/в болюсно синтетический аналог вазопрессина терлипрессин в дозе 2 мг или синтетические аналоги соматостатина октреотид (сандостатин) в дозе 0,1 мг в/в капельно (допустимо п/к введение), что отражено в зарубежных международных и национальных рекомендациях (А, 1+).

— При тяжелом кровотечении (признаках геморрагического шока) на фоне активации фибринолиза возможно применение 750 мг (10 мг/кг) транексамовой кислоты на 200 мл физ. р-ра, однако её эффективность при профузном кровотечении не доказана в РКИ и не подтверждена в многоцентровых исследованиях, международных и зарубежных национальных рекомендациях (D,3).

Больные, находящиеся в критическом состоянии с нестабильными  показателями гемодинамики, минуя СтОСМП, направляются в ОРИТ (БИТ) или операционную, где на фоне интенсивной терапии проводится  комплекс диагностических мероприятий, в т. ч. экстренная лечебно-диагности­чес­­­кая ФГДС.

       Больные  с  тяжелыми ЖКК перемещаются по стационару только на каталке.

       Пациенты,  отнесенные к группе «нетяжелое ЖКК», подлежат обследованию в условиях СтОСМП и кабинета ФГДС (ФГДС, ФКС  в течение 24 часов), а в дальнейшем большинству из них показано лечение и наблюдение в профильном хирургическом отделении. 

После ФГДС в условиях кабинета эндоскопии и установления источника кровотечения больные с нетяжелым ЯК и низким риском рецидива (F II c и F III) подлежат консервативному лечению в условиях специализированного хирургического отделения.

Согласно Международным рекомендациям, пациенты с острым кровотечением и низким риском рецидива кровотечения и летального исхода, согласно заключению, сделанному на основании клинических и эндоскопических критериев, могут быть выписаны сразу после эндоскопического исследования (B, 2++).

Литература

Barkun A. N., Bardou M.,  Kuipers E. J. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding// Ann. Intern. Med.-2010.- Vol. 152, №2.- P. 101-113. Barkun A. N., Bardou M., Marshall J. K. Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding //Ann. Intern. Med.-2003.- Vol. 139, № 10.- P. 843-857. Blatchford O. A risk score to predict need for treatment for upper gastrointestinal haemorrhage / O. Blatchford, W. R. Murray, M. Blatchford // Lancet. – 2000. – Vol. 356. – P. 1318–21. British Society of Gastroenterology Endoscopy Section. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines // Gut.- 2002.- Vol. 51, suppl. IV.- iv1-6. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Acute upper gastrointestinal bleeding: management. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).- 2012.- Jun.- 23 p. (Clinical guideline; no. 141). Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: Report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension// Journal of Hepatology.- 2010.- Vol. 53.- P. 762–768. British Society of Gastroenterology Endoscopy Section. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines // Gut.- 2002.- Vol. 51, suppl. IV.- iv1-6. Rockall T. A. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage / T. A. Rockall [et al.] // Gut. – 1996. – Vol. 38. – P. 316–21.

Приложение

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)