Клинические проявления кровотечения и кровопотери
Кровотечение
— это истечение (выхождение) крови из
просвета кровеносного сосуда вследствие
его повреждения или нарушения
проницаемости его стенки. При этом
выделяют 3 понятия — собственно
кровотечение, кровоизлияние и гематома.
О
кровотечении говорят, когда кровь
активно поступает из сосуда (сосудов)
во внешнюю среду, полый орган, полости
организма.
В
тех случаях, когда кровь, выходя из
просвета сосуда, пропитывает,
имбибирует окружающие ткани, говорят
о кровоизлиянии, объем его обычно
небольшой, скорость поступления крови
падает.
В
тех случаях, когда излившаяся кровь
вызывает расслоение тканей, раздвигает
органы и в результате этого образуется
искусственная полость, заполненная
кровью, говорят о гематоме. Последующее
развитие гематомы может привести к трем
исходам: рассасыванию, нагноению и
организации.
В
том случае, если гематома сообщается с
просветом поврежденной артерии,
говорят о пульсирующей гематоме.
Клинически это проявляется определением
пульсации гематомы при пальпации и
наличием систолического шума при
аускультации.
Классификация
кровотечений.
Анатомическая
классификация
Все
кровотечения различаются по типу
поврежденного сосуда и делятся на
артериальные, венозные, капиллярные и
паренхиматозные. Артериальное
кровотечение. Кровь истекает быстро,
под давлением, часто пульсирующей
струей. Кровь ярко-алого цвета. Довольно
высокой является скорость кровопотери.
Объем кровопотери определяется калибром
сосуда и характером повреждения (боковое,
полное и пр.). Венозное кровотечение.
Постоянное истечение вишневого цвета
крови. Скорость кровопотери меньше, чем
при артериальном кровотечении, но при
большом диаметре поврежденной вены
может быть весьма существенной. Лишь
при расположении поврежденной вены
рядом с крупной артерией может наблюдаться
пульсирующая струя вследствие
передаточной пульсации. При кровотечении
из вен шеи нужно помнить об опасности
воздушной эмболии. Капиллярное
кровотечение. Кровотечение смешанного
характера, обусловлено повреждением
капилляров, мелких артерий и вен. При
этом, как правило, кровоточит вся раневая
поверхность, которая после просушивания
вновь покрывается кровью. Обычно менее
массивное, чем при повреждении более
крупных сосудов. Паренхиматозное
кровотечение. Наблюдается при повреждении
паренхиматозных органов: печени,
селезенки, почек, легких. По сути своей
является капиллярным кровотечением,
но обычно более опасно, что связано с
анатомо-физиологическими особенностями
паренхиматозных органов.
По механизму
возникновения
В
зависимости от причины, приведшей к
выходу крови из сосудистого русла,
различают три вида кровотечения:
Haemorrhagia
per rhexin — кровотечение при механическом
повреждении (разрыве) стенки сосуда.
Встречается наиболее часто. Haemorrhagia
per diabrosin — кровотечение при аррозии
(разрушении, изъязвлении, некрозе)
сосудистой стенки вследствие какого-либо
патологического процесса. Такие
кровотечения бывают при воспалительном
процессе, распаде опухоли, ферментативном
перитоните и пр. Haemorrhagia per diapedesin —
кровотечение при нарушении проницаемости
сосудистой стенки на микроскопическом
уровне. Повышение проницаемости
сосудистой стенки наблюдается при таких
заболеваниях, как авитаминоз С,
болезнь Шенляйн — Геноха (геморрагический
васкулит), уремия, скарлатина, сепсис и
другие. Определенную роль в развитии
кровотечения играет состояние
свертывающей системы крови. Нарушение
процесса тромбообразования само по
себе не приводит к кровотечению и не
является его причиной, но значительно
утяжеляет ситуацию. Повреждение мелкой
вены, например, обычно не приводит к
видимому кровотечению, так как срабатывает
система спонтанного гемостаза, если
же состояние свертывающей системы
нарушено, то любая, даже самая незначительная
травма может привести к смертельному
кровотечению. Наиболее известным
заболеванием с нарушением процесса
свертывания крови является гемофилия.
По отношению к
внешней среде
По
этому признаку все кровотечения делятся
на два основных вида: наружное и
внутреннее.
В
тех случаях, когда кровь из раны вытекает
наружу, во внешнюю среду, говорят о
наружном кровотечении. Такие кровотечения
явные, они быстро диагностируются.
Наружным называется и кровотечение по
дренажу из послеоперационной раны.
Внутренним
называют кровотечение, при котором
кровь изливается в просвет полых органов,
в ткани или во внутренние полости
организма. Внутренние кровотечения
делятся на явные и скрытые.
Внутренними
явными называют те кровотечения, когда
кровь, пусть даже и в измененном виде,
через какой-то промежуток времени
появляется снаружи и диагноз поэтому
можно поставить без сложного обследования
и выявления специальных симптомов. К
таким кровотечениям относится кровотечение
в просвет желудочно-кишечного тракта.
К
внутренним явным кровотечениям относят
также кровотечение из желчевыводящей
системы — haemobilia, из почек и мочевыводящих
путей — haematuria.
При
скрытых внутренних кровотечениях кровь
изливается в различные полости и
потому глазом не видна. В зависимости
от локализации кровотечения подобные
ситуации имеют специальные названия.
Истечение
крови в брюшную полость называется
haemoperitoneum,
в грудную — haemothorax, в полость перикарда
— haemopericardium, в полость сустава —
haemartrosis.
Особенностью
кровотечений в серозные полости является
то, что фибрин плазмы осаждается на
серозном покрове. Поэтому излившаяся
кровь становится дефибринированной и
обычно не сворачивается.
Диагностика
скрытых кровотечений наиболее трудна.
При этом кроме общих симптомов определяют
местные, производят диагностические
проколы (пункции), используют дополнительные
методы исследования.
По времени
возникновения
По времени
возникновения кровотечения бывают
первичными и вторичными.
Возникновение
первичного кровотечения связано с
непосредственным повреждением сосуда
во время травмы. Проявляется оно сразу
или в первые часы после повреждения.
Вторичные
кровотечения бывают ранними (обычно от
нескольких часов до 4-5 суток после
повреждения) и поздними (более 4-5 суток
после повреждения).
Существуют
две основные причины развития ранних
вторичных кровотечений:Соскальзывание
с сосуда лигатуры, наложенной при
первичной операции.
Вымывание
из сосуда тромба в связи с повышением
системного давления и ускорением
кровотока или из-за уменьшения
спастического сокращения сосуда,
имеющего обычно место при острой
кровопотере.
Поздние
вторичные или аррозивные кровотечения
связаны с деструкцией сосудистой
стенки в результате развития в ране
инфекционного процесса. Подобные
случаи — одни из самых сложных, так как
изменена вся сосудистая стенка в данной
области и в любой момент возможен
рецидив кровотечения.
По течению
Все
кровотечения могут быть острыми или
хроническими. При остром кровотечении
истечение крови наблюдается в короткий
промежуток времени, а при хроническом
происходит постепенно, малыми порциями.
Иногда в течение многих суток отмечается
незначительное, иногда периодическое
выделение крови. Хроническое кровотечение
может наблюдаться при язве желудка
и двенадцатиперстной кишки, злокачественных
опухолях, геморрое, фибромиоме матки и
пр.
По степени тяжести
кровопотери
Оценка
тяжести кровопотери является крайне
важной, так как именно она определяет
характер нарушений кровообращения в
организме больного и в конце концов
опасность кровотечения для жизни
пациента.
Смерть
при кровотечении наступает вследствие
нарушения кровообращения (острая
сердечно-сосудистая недостаточность),
а также, значительно реже, в связи с
утратой функциональных свойств крови
(перенос кислорода, углекислого газа,
питательных веществ и продуктов обмена).
Решающее значение в развитии исхода
кровотечения имеют два фактора: объем
и скорость кровопотери. Одномоментная
потеря около 40% объема циркулирующей
крови (ОЦК) считается несовместимой с
жизнью. В то же время бывают ситуации,
когда на фоне хронического или
периодического кровотечения больные
теряют намного более значительный объем
крови, резко снижены показатели красной
крови, а пациент встает, ходит, а
иногда и работает. Определенное значение
имеет и общее состояние больного —
фон, на котором развивается кровотечение:
наличие шока (травматического), исходной
анемии, истощения, недостаточности
сердечно-сосудистой системы, а также
пол и возраст.
Существуют различные
классификации степени тяжести кровопотери.
Наиболее
удобно выделять 4 степени тяжести
кровопотери: легкая, средняя, тяжелая
и массивная.
Легкая степень —
потеря до 10-12% ОЦК (500-700 мл).
Средняя степень
— потеря до 15-20% ОЦК (1000-1400 мл).
Тяжелая степень
— потеря 20-30% ОЦК (1500-2000 мл).
Массивная кровопотеря
— потеря более 30% ОЦК (более 2000 мл).
Определение
степени тяжести кровопотери крайне
важно для решения вопроса о тактике
лечения, а также определяет характер
трансфузионной терапии.
Местные
симптомы кровотечения.
При
наружном кровотечении поставить диагноз
весьма просто. Почти всегда можно
выявить его характер (артериальное,
венозное, капиллярное) и адекватно,
по количеству вытекшей крови, определить
объем кровопотери.
Несколько
сложнее диагностика внутренних явных
кровотечений, когда кровь в том или ином
виде попадает во внешнюю среду не сразу,
а через определенное время. При легочном
кровотечении наблюдается кровохарканье
или изо рта и носа выделяется пенящаяся
кровь. При пищеводном и желудочном
кровотечении возникает рвота кровью
или типа «кофейной гущи». Кровотечение
из желудка, желчевыводящих путей и
двенадцатиперстной кишки обычно
проявляется дегтеобразным стулом.
Малиновая, вишневая или алая кровь может
появляться в кале при различных источниках
кровотечения в толстой или прямой кишке.
Кровотечение из почек проявляется алой
окраской мочи — haematuria. Необходимо
отметить, что при внутренних явных
кровотечениях выделение крови
становится очевидным не сразу, а несколько
позднее, что делает необходимым
использование общих симптомов и
применение специальных методов
диагностики.
Наиболее сложна
диагностика скрытых внутренних
кровотечений. Местные симптомы при
них можно разделить на 2 группы:
обнаружение
излившейся крови,изменение
функции поврежденных органов.
Обнаружить
признаки излившейся крови можно
по-разному в зависимости от локализации
источника кровотечения. При кровотечении
в плевральную полость (haemothorax)
отмечается притупление перкуторного
звука над соответствующей поверхностью
грудной клетки, ослабление дыхания,
смещение средостения, а также явления
дыхательной недостаточности. При
кровотечении в брюшную полость —
вздутие живота, ослабление перистальтики,
притупление перкуторного звука в отлогих
местах живота, а иногда и симптомы
раздражения брюшины. Кровотечение в
полость сустава проявляется увеличением
сустава в объеме, резкой болезненностью,
нарушением функции. Кровоизлияния
и гематомы обычно проявляются припухлостью
и выраженным болевым синдромов.
В
ряде случаев изменения функции органов,
возникшие в результате кровотечения,
а не сама кровопотеря являются причиной
ухудшения состояния и даже гибели
пациентов. Это касается, например,
кровотечения в полость перикарда.
Развивается так называемая тампонада
перикарда, что приводит к резкому
снижению сердечного выброса и остановке
сердца, хотя объем кровопотери и
невелик. Крайне тяжело для организма
протекают кровоизлияние в головной
мозг, субдуральные и внутримозговые
гематомы. Кровопотеря здесь незначительна
и вся симптоматика связана с неврологическими
нарушениями. Так, кровоизлияние в
бассейне средней мозговой артерии
приводит обычно к контрлатеральному
гемипарезу, нарушению речи, признакам
повреждения черепно-мозговых нервов
на стороне поражения и т. д.
Для
диагностики кровотечений, особенно
внутренних, большую ценность имеют
специальные методы диагностики.
Общие
симптомы кровотечения.
Классические
признаки кровотечения:
Бледные
влажные кожные покровы.Тахикардия.
Снижение
артериального давления (АД).
Выраженность
симптомов зависит от объема кровопотери.
При более подробном рассмотрении
клиническую картину кровотечения
можно представить следующим образом.
Жалобы:
слабость,
головокружение,
особенно при подъеме головы,«темно
в глазах», «мушки» перед глазами,чувство
нехватки воздуха,беспокойство,
тошнота.
При объективном
исследовании:
бледные
кожные покровы, холодный пот, акроцианоз,гиподинамия,
заторможенность
и другие нарушения сознания,тахикардия,
нитевидный пульс,снижение
АД,одышка,
снижение
диуреза.
Клинические
симптомы при различной степени
кровопотери.
Легкая – клинические
симптомы отсутствуют.
Средняя — минимальная
тахикардия, снижение АД, признаки
периферической вазоконстрикции (бледные
холодные конечности).
Тяжелая — тахикардия
до 120 в мин, АД ниже 100 мм рт.ст., беспокойство,
холодный пот, бледность, цианоз, одышка,
олигоурия.
Массивная —
тахикардия более 120 в мин, АД — 60 мм рт.
ст. и ниже, часто не определяется, ступор,
резкая бледность, анурия.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
03.03.201636.78 Mб30Koen_Endodontia_STBOOK_2007_DJVU.djvu
- #
- #
- #
- #
Источник
КРОВОТЕЧЕНИЯ
Кровотечение – это прижизненное истечение крови из сосудов.
При этом выделяют 3 понятия: собственно кровотечение, кровоизлияние (кровь пропитывает окружающие ткани) и гематома (кровь раздвигает ткани, образуя полость).
Классификация кровотечений:
1). По причине:
· Механические кровотечения — при травме сосуда.
· Аррозивные — при разрушении сосуда каким-либо эндогенным процессом, например, опухолью.
· Диапедезные — при повышенной проницаемости стенок сосуда кровь просачивается через них.
2). По виду сосуда:
· Артериальные кровотечения — кровь алая, бьет струей, пульсирует; скорость кровопотери — большая.
· Венозные — кровь темно-красная, вытекает медленно.
· Капиллярные — кровь сочится из поврежденной поверхности.
· Паренхиматозные — кровь сочится из паренхимы поврежденного внутреннего органа.
· Смешанные.
3). По отношению к внешней среде:
· Наружные кровотечения — кровь изливается наружу.
· Внутренние — внутриполостные, внутритканевые или внутриорганные.
· Скрытые — не имеющие клинических проявлений.
Внутренние кровотечения также делят на явные (кровь изливается в просвет полого органа и через какой-то промежуток времени появляется снаружи) и скрытые (кровь изливается в какую-либо полость, ткань или в толщу паренхиматозного органа).
4). По степени кровопотери:
· Легкая (потеря 10-15% ОЦК): пульс учащается до 100, АД и Hb падают до 100.
· Средняя (потеря 15-20% ОЦК): пульс учащается до 120, АД и Hb падают до 80.
· Тяжелая (потеря20-30% ОЦК): пульс учащается более 120, АД и Hb падают ниже 80. Возможна анурия.
· Массивная (потеря более 30% ОЦК). АД не определяется. Анурия. Потеря 40-50% ОЦК обычно несовместима с жизнью.
5). По времени возникновения:
· Первичные кровотечения – возникают сразу после повреждения.
· Вторичные – возникают через какое-либо время после повреждения.
Вторичные кровотечения бывают 2 видов: ранние и поздние. Ранние вторичные кровотечения происходят в первые 3 суток после травмы в результате “выталкивания” тромба из поврежденного сосуда или при соскальзывании лигатуры. Поздние вторичные кровотечения развиваются более чем через 3 суток, в результате гнойного расплавления сосуда в нагноившейся ране.
Факторы, влияющие на исход кровотечения:
1). Объем кровопотери
— потеря 30% объема циркулирующей крови опасна для жизни.
2). Скорость кровопотери:
быстрая кровопотеря опаснее для жизни.
3). Возраст и общее состояние организма, факторы внешней среды.
4). Пол:
женщины переносят кровопотерю легче, чем мужчины.
Изменения в организме при острой кровопотере:
Гиповолемия, являющаяся следствием кровопотери, запускает определенные компенсаторно-приспособительные механизмы:
1). Веноспазм (при этом компенсируется дефицит до 10-15% ОЦК).
2). Приток тканевой жидкости в капилляры (вследствие падения в них гидростатического давления) — происходит аутогемодилюция. За 5 минут может компенсироваться потеря 10-15% ОЦК.
3). Тахикардия – приводит к снижению венозного притока к сердцу, а значит, и сердечного выброса.
4). Олигоурия – за счет стимуляции секреции АДГ и альдостерона (в результате гиповолемии).
5). Гипервентиляция.
6). Периферический артериолоспазм – нужен для поддержания кровоснабжения головного мозга, сердца и легких.
Если описанные компенсаторные механизмы недостаточны для восстановления ОЦК, возникают расстройства в системе кровообращения:
1). Централизация кровообращения: гиповолемия вызывает повышение активности симпато-адреналовой системы, что вызывает спазм периферических артериол и вен, а также расширение коронарных и мозговых сосудов.
2). Децентрализация кровообращения: наступает в результате срыва централизации, т.к. в периферических тканях развивается гипоксия и ацидоз, что приводит к паралитическому расширению сосудов в них. Нарушаются реологические свойства крови – развивается “сладж” форменных элементов крови, что ведет к выключению капилляров из кровотока. Это вызывает развитие патологических процессов во внутренних органах: синдром “шокового легкого”, острая почечная недостаточность, центролобулярные некрозы в печени, желтуха.
Клинические проявления кровотечений
Общие симптомы проявляются при значительной кровопотере:
1). Слабость, холодный липкий пот, может быть потеря сознания.
2). Головная боль, головокружение, особенно при подъеме головы.
3). Бледность, акроцианоз.
4). Темнота в глазах, мелькание “мушек”, звон в ушах..
5). Падение артериального и центрального венозного давления, частый “нитевидный” пульс.
6). Одышка.
7). Снижение диуреза: олигоурия, иногда — анурия.
Местные симптомы кровотечения различны в зависимости от поврежденного органа.
Специальные методы диагностики:
1). Диагностические пункции (пункция плевральной или брюшной полости, сустава, люмбальная и т.п.).
2). Эндоскопия (ЭФГДС, колоноскопия, цистоскопия, артроскопия, лапароскопия, торакоскопия и т.п.).
3). Ангиография – применяется редко и только по строгим показаниям.
4). Рентгеновское исследование.
5). Ультразвуковое исследование, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс.
Лабораторные показатели:
1). Снижение количества эритроцитов (в норме 4-5 млн.).
2). Снижение содержания гемоглобина в крови (в норме 125-160 г/л).
3). Снижение гематокрита (в норме 44-47%).
Кроме этих методов, при хронической кровопотере определяют количество ретикулоцитов. Для оценки состояния свертывающей системы крови исследуют коагулограмму.
Возможные осложнения кровотечений:
1). Острое малокровие:
· Внезапное падение ОЦК.
· Ухудшение функции сердца.
· Прогрессирующее падение АД.
2). Геморрагический шок:
· Нарушение микроциркуляции.
· Снижение скорости кровотока в капиллярах.
· Агрегация эритроцитов.
· Появление микросгустков.
3). Сдавление органов и тканей:
· Тампонада сердца.
· Сдавление головного мозга.
· Образование больших гематом, сдавливающих магистральные сосуды.
· Гангрена.
· Образование аневризм.
4). Воздушная эмболия à гипокоагуляция крови à вторичные диапедезные кровотечения.
Местные признаки основных видов кровотечений:
1). Кровотечение при повреждении магистральных сосудов. Основные признаки:
· Рана в проекции крупного сосуда, продолжающееся кровотечение из нее, пульсация в области раны.
· Отсутствие пульсации сосуда дистальнее места ранения.
· Конечность дистальнее раны – холодная и бледная.
При кровотечении из артерии кровь имеет ярко-красный цвет, при кровотечении из вен она – темно-красная.
2). Кровотечение в просвет ЖКТ:
Кроме общих симптомов, проявляется появлением крови в кале или в рвотных массах. Определить, из какого отдела ЖКТ истекает кровь, можно по цвету и состоянию изливающейся крови.
· Если у больного рвота неизмененной кровью, то кровотечение происходит из пищевода.
· Если у больного рвота “кофейной гущей”, то кровотечение — из желудка или ДПК.
· Если у больного черный “дегтеобразный” кал, то кровотечение – из верхних отделов кишечника.
· Если у больного кал с алой кровью, то кровотечение – из толстой кишки или геморроидальных узлов.
3). Признаками легочного кровотечения являются выделение алой пенистой крови и кровавой мокроты при кашле.
4). Признаком почечного кровотечения и кровотечения из мочевыводящих путей является наличие крови в моче (гематурия). Такая моча имеет цвет “мясных помоев”. Если кровотечение небольшое, то его удается определить только лабораторными методами.
5). Кровотечение в брюшную полость (гемоперитонеум) характеризуется следующими признаками:
· Боль в животе, при пальпации живот болезненный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины — слабоположительные.
· Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.
· Больной не может лечь (симптом “ваньки-встаньки”).
· Имеется нависание передней стенки прямой кишки при ректальном исследовании.
Решающее значение для уточнения диагноза имеет пункция брюшной полости (лапароцентез) с применением лапароскопии или метода шарящего катетера.
6). Кровотечение в плевральную полость (гемоторакс) бывает 3 видов:
малый (до 0,5 л), средний (до 1 л) и тотальный (более 1 литра). Основные проявления:
· Синюшность кожных покровов (цианоз).
· Боль в груди.
· Одышка, кашель с кровавой мокротой.
· Ограничение дыхательных движений.
· Притупление перкуторного звука, резкое ослабление дыхания при аускультации.
Диагноз уточняют путем рентгенографии и плевральной пункции. Если полученная из плевральной полости кровь сворачивается, это говорит о том, что кровотечение продолжается.
7). Кровотечение в полость перикарда (гемоперикард). Основные признаки:
· Цианоз, вздутие вен шеи.
· Одышка.
· Боли в области сердца.
· Частый “нитевидный” пульс.
· Расширение перкуторных границ сердца.
· Приглушение сердечных тонов при аускультации.
Скопление в полости перикарда 0,5 литра крови может вызвать потерю сознания и остановку сердцебиения и дыхания. Диагноз уточняют путем пункции перикарда.
8). Кровотечение в полость сустава (гемартроз). Основные признаки:
· Увеличение объема сустава.
· Ограничение подвижности сустава.
· Боль при движениях в суставе.
· Флюктуация (ощущение колебания суставной жидкости).
Для уточнения диагноза используют рентгенографию и артроскопию.
9). Внутритканевое кровотечение бывает нескольких видов: кровоизлияния в кожу и слизистые (мелкие называются петехиями, крупные – экхимозами), гематома (ограниченное скопление крови в тканях с образованием в них полости).
10). Скопление крови в полости черепа (гемокранион). Разновидности:
· Эпидуральная гематома (между костью и твердой мозговой оболочкой).
· Субдуральная гематома (под твердой мозговой оболочкой).
· Внутрижелудочковая гематома.
· Внутримозговая гематома.
Кровоизлияние может быть и субарахноидальным, т.е. под паутинную оболочку мозга.
Особенностью гемокраниона является наличие “светлого промежутка”, т.е. клиника развивается не сразу, а через некоторое время, необходимое для развития сдавления мозга. Гематома проявляется тем, что на ее стороне расширяется зрачок, а на противоположной – развиваются очаговые неврологические симптомы. Смерть может наступить от сдавления и отека головного мозга.
Диагноз уточняют при эхоэнцефалографии и компьютерной томографии.
Источник
