Клиническая картина кровотечений при язвах
Клиническая картина сколько-нибудь значительных кровотечений из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, в их типичном варианте, довольно характерна. На фоне сколько-нибудь продолжительного «язвенного» анамнеза у больного иногда совершенно неожиданно возникает обильная рвота с примесью крови темного цвета вследствие воздействия желудочного сока на гемоглобин. Рвоты может и не быть. Это бывает обычно при кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки, но тогда сразу возникает другой важнейший признак внутреннего кровотечения — острая бледность, головокружение, иногда кратковременный обморок и коллапс (разной степени). Такая гемодинамическая катастрофа возникает и при кровавой рвоте. Иногда кровотечение может оказаться хотя и первым, но настолько колоссальным, что молниеносно возникает смертельный исход. В таких случаях в кратчайший срок происходит и внезапный непроизвольный акт дефекации с выделением per anum
жидкого стула, обильно смешанного даже не с черной, а с темноватой кровью. Чаще, однако, дело не доходит до молниеносного смертельного исхода в первый этап внезапного кровотечения. В таких случаях больной справляется с коллапсом, и наступает постепенная стабилизация гемодинамики. Больной при этом крайне слаб (бледен), занимает вынужденное покойное положение на спине в кровати, апатичен, голос афоничен, беспокоит жажда. Длительное время в первые сутки мало мочи. Бывают жалобы на головную боль. Больной сонлив, но достаточно глубокого сна нет. Артериальное давление заметно снижено, оно сутки-другие не нормализуется; наполнение пульса недостаточно, долго сохраняется тахикардия. Дыхание может быть учащено, но довольно быстро нормализуется, раньше, чем АД и ритм пульса. Все это такие признаки, которые только в их динамике позволяют судить о том, приостановилось ли самостоятельно кровотечение из язвы или нет. Следует помнить, что черная окраска кала появляется примерно через 8 часов. Для решения этого важного вопроса недопустимо ориентироваться на количество эритроцитов и гемоглобина периферической крови; в разгаре и даже при продолжающемся кровотечении эти показатели редко когда быстро снижаются; наоборот, в последующие за остановкой кровотечения сутки они обязательно будут ряд дней снижаться, дезориентируя врача, так как последний, если он будет руководствоваться только числом эритроцитов и показателем гемоглобина, может подумать, что кровотечение продолжается, тогда как на самом деле оно уже самостоятельно приостановилось.
В большинстве случаев первая атака кровотечения (даже профузного) из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки останавливается само. Больной постепенно приходит к исходному состоянию. Кровотечение может не повторяться много лет, иногда же рецидивирует крайне быстро (и в один из таких эпизодов оказывается внезапно смертельным); оно может повториться через ряд месяцев или лет; предвидеть его исход невозможно, как невозможно быть уверенным, когда оно повторится и повторится ли вообще. Больше, однако, шансов в пользу того, что оно повторится, и в грозной форме (А. И. Репина, 1969).
Следует иметь в виду, что клиническая картина кровотечения из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки может предстать в далеко не одинаковых вариантах. Распределить их целесообразно по двум практически важным критериям:
А. По соотношению кровотечения с клинической картиной язвенной болезни могут наблюдаться такие варианты гастро-дуоденальных кровотечений:
1. Вариант чисто геморрагический, когда кровотечение оказывается первым и единственным симптомом уже ранее скрыто существовавшей язвы.
2. Вариант рецидивно-геморрагический, при котором кровотечение часто возникает в интервале между болевыми обострениями язвы.
3. Вариант со скрытыми кровотечениями без значительной анемии пациента на фоне обычной картины язвенной болезни. Выявляется с помощью реакции Грегерсена в ее классическом исполнении.
4. Вариант чисто анемический, возглавляющий перечень гипохромных анемий, в основе которой он часто и лежит.
5. Вариант с первичным упадком сердечной деятельности (Giittmann), заставляющим думать о кровотечении.
6. Вариант, когда кровотечение из язвы сочетается с ее перфорацией, причем симптомы того или другого осложнения следуют один за другим или возникают одновременно. Случается этот вариант сравнительно редко.
Б. По массивности острого кровотечения следует различать такие варианты:
1. Сверхострое колоссальное по объему кровотечение, настолько внезапное и обильное, что смертельный исход наступает в несколько минут, прежде чем удается что-либо предпринять.
2. Острое, очень массивное (профузное) кровотечение, проявляющееся или обильной кровавой рвотой (или ярко-красная кровавая смесь, или рвота кровяными сгустками, напоминающими куски печени), или дегтеобразным стулом (иногда темно-красной окраски).
3. Острое однократное (или повторяющееся) кровотечение с извержением кровавой рвоты или вызывающее появление черного стула без резко выраженных гемодинамических расстройств.
4. Острое «малое» гастро-дуоденальное кровотечение язвенной этиологии (возможны бледность, головокружение, пот), выражающееся в появлении примеси крови при рвоте или в потемнении цвета кала с положительной реакцией Грегерсена.
Если 1-й критерий такой классификации имеет преимущественное значение для распознавания самого гастро-дуоденального кровотечения, то 2-й критерий имеет исключительное значение для лечебной тактики у постели больного с кровотечением.
Источник
Образование язвы в двенадцатиперстной кишке и осложнение кровотечением либо перфорацией не связано с возрастом или полом человека, мало зависит от индивидуальных физиологических особенностей. Исследователи пришли к выводу, что у лиц пожилого и преклонного возраста не срабатывают механизмы самопроизвольной остановки кишечного кровотечения. При развитии кровотечения при язве двенадцатиперстной кишки госпитализация в хирургический стационар является непременным условием.
Для лиц молодого возраста риск развития кровотечения высок, также требуется госпитализация. Даже незначительная язва желудка и 12-перстной кишки вызывает в организме динамические изменения, постепенно ухудшающие общее состояние, приводящие к необратимым последствиям.
Клиническое течение
Кровотечение при язве 12-перстной кишки протекает в две клинические стадии. Симптомы делятся на ранние и поздние, зависят от времени, прошедшего с начала кровотечения и объёма потери жидкости.
Ранние клинические признаки
К ранним признакам начавшегося кровотечения из двенадцатиперстной кишки относят:
- Резко наступающая слабость, сонливость у человека. Симптом должен насторожить незамедлительно.
- Необоснованное чувство тревоги, страха.
- Выраженная головная боль, головокружение.
- Повышенная потливость, бледность кожных покровов до желтушности.
- Понижение артериального давления по сравнению с обычным для пациента.
Развёрнутая клиническая симптоматика
- Характерный признак развёрнутой картины кровотечения – обильная рвота с примесями крови. Эпизод рвоты практически постоянно бывает однократным. В рвотных массах имеются сгустки свежей либо свернувшейся крови.
- Через пару часов после окончания рвоты появляется стул чёрного цвета. В подобном случае необходимо провести дифференциальную диагностику с черным стулом, который наблюдается при употреблении в пищу определённых продуктов, лекарственных препаратов, богатых железом.
- Потеря пациентом сознания, развитие судорожного синдрома.
Кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки могут быть острыми и внезапными и угрожать жизни пациента, либо хроническими и развиваться крайне медленно, не приводя к развитию острого состояния.
Общие клинические симптомы напрямую зависят от объёма потерянной крови. Если кровоточащая язва желудка небольшая, у пациента кружится голова, бледнеют кожные покровы, видимые слизистые. Развивается постепенная слабость, недомогание, снижается артериальное давление до коллапса. Если кровотечение из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки обильное, интенсивное, стул становится дёгтеобразным чёрного цвета. В артериальной крови снижается количество эритроцитов, изменяется показатель гематокрита.
Двенадцатиперстная кишка
Кровотечение при язве с прободением
Подобное состояние характеризуется одновременно наличием кровотечения и клинической картины прободения язвы двенадцатиперстной кишки. Обычно при простом язвенном кровотечении боль в животе постепенно снижается с нарастанием картины кровопотери. Клинические симптомы перфорации отличаются сохранением интенсивных болевых ощущений.
Прободение язвы может начаться немедленно после развития клиники кровотечения либо спустя несколько часов или даже дней. В указанных случаях диагностика содержит ряд затруднений. Пациент может быть ослаблен, находиться в бессознательном состоянии.
Клиническая картина
При развитии перфорации после кровотечения у пациента вновь появляется ощущение боли, сравнимое с болью от удара ножом либо кинжалом. Больной ложится на бок, свернувшись калачиком, подтягивает ноги к передней стенке живота, стремится меньше шевелиться, облегчая невыносимое ощущение боли.
При осмотре и пальпации брюшной стенки наблюдается резко выраженное напряжение мускулатуры, создание мышечной защиты (дефанс), при прободении язвы двенадцатиперстной кишки начинает стекать содержимое кишечника по правой боковой области живота, вызывающее боль в правой подвздошной области, симулируя симптомы острого аппендицита. Важно не допустить диагностической ошибки. В первые часы после начала заболевания у пациента возможно появление рвоты. При разлитии кишечных масс и формировании клиники перитонита рвота приобретает многократный неукротимый характер.
Частота сердечных сокращений резко увеличивается, пульс слабого наполнения и напряжения. В крови появляется лейкоцитоз, увеличивается скорость оседания эритроцитов. Появляются характерные перкуторные и аускультативные симптомы прободения и перитонита.
Приспособительные реакции организма в ответ на кровопотерю
Постепенно организм вырабатывает ответные приспособительные реакции, минимизируя вред от кровопотери. В кровеносном русле увеличивается объем циркулирующей крови, обусловленный массивным выбросом крови из органов-депо. Описанная картина появляется по прошествии суток после начала кровотечения.
Происходит массивный выброс в кровеносное русло жидкости и разжижение крови (гемодилюция) с целью восполнения объёма. В крови происходит снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов. При длительном хроническом кровотечении изменяется форма эритроцитов, содержание гемоглобина, уменьшается содержание сывороточного железа.
По истечению трёх дней после начала кровотечения в организме происходит активация функции выработки эритроцитов. В костном мозге начинают усиленно синтезироваться эритроциты. Прекращаются спастические симптомы, уменьшается боль в животе.
Принципы лечения
При развитии кровотечения из двенадцатиперстной кишки, независимо от состояния пациента и объема кровопотери, обязательна госпитализация в стационар хирургического профиля. Единственным действенным методом радикального лечения является оперативное вмешательство. Прежде чем воздействовать на язву, проводится консервативное гемостатическое лечение. Если кровотечение осложнено перфорацией язвы, это состояние становится абсолютным показанием к немедленному оперативному вмешательству.
Если язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки долго не лечилась, это может неминуемо привести к развитию кровотечения, так как язвенные процессы могут разрушить сосудистые стенки. Возникновение подобного осложнения – только вопрос времени.
Оперирование при кровотечении
Чтобы кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки не привела к необратимым последствиям, необходимо тщательнейшим образом подойти к лечению язвенной болезни и в дальнейшем коренным образом изменить образ жизни. Современные медицинские технологии, внедряемые в хирургическую практику, способны остановить кровотечение без проведения хирургического вмешательства. Однако если заболевание зашло далеко, оперативное лечение станет единственно возможным для спасения жизни пациента.
Если не продолжать лечение язвенной болезни после остановки кровотечения, рецидив заболевания наступит неизбежно. Повторное кровотечение может протекать тяжелее и повлечь гибель пациента.
Консервативное лечение
Неотложная помощь пациенту заключается в создании полного покоя и неподвижного положения на горизонтальной поверхности. Ножной конец необходимо слегка приподнять, чтобы обеспечить прилив крови к головному мозгу и избежать потери сознания.
На этапе госпитального лечения пациенту вводят назогастральный зонд и проводят извлечение желудочно-кишечного содержимого. С помощью зонда контролируют продолжающееся кровотечение в кишечник.
Неотложная помощь
В качестве неотложной помощи пациенту вводятся кровоостанавливающие препараты – викасол, глюконат кальция. Для остановки кровотечения может быть проведено промывание желудка через назогастральный зонд ледяной водой, баллонная компрессия желудка и двенадцатиперстной кишки. Внутривенно капельно пациенту вводится эпсилон-аминокапроновая кислота. Можно ввести местно её же, а также тромбин, специальные препараты – ингибиторы ферментов. Эти препараты способны приостановить кровь и способствовать образованию тромбов в просвете повреждённого сосуда.
Промывание желудка как первая помощь
Радикальное лечение
Для радикального решения вопроса в настоящее время широко используются в хирургической практике эндоскопические методы терапии – электрокоагуляция повреждённого сосуда или фотокоагуляция с помощью лазерной аппаратуры. С помощью эндоскопической аппаратуры на поверхность кровоточащей язвы наносят специальные кровоостанавливающие полимерные вещества, которые образуют тонкую плёнку на стенках и препятствуют дальнейшей кровопотере.
Показания к оперативному лечению
Если кровотечение носит выраженный характер, площадь язвы весьма велика, консервативное лечение может оказаться безрезультатным. Известен перечень абсолютных показаний к проведению развёрнутого оперативного вмешательства при язвенном кровотечении:
- Массивная кровопотеря.
- Значительная анемизация пациента.
- Развитие клинической картины геморрагического шока – стремительное снижение артериального давления, бледность кожных покровов, учащённый пульс и дыхание, снижение уровня гемоглобина ниже 70 граммов в литре.
- Показаниями к срочному вмешательству является неэффективность консервативной терапии в течение 48 часов.
Если нет уверенности, что кровотечение надёжно остановлено, пациентам проводится плановое оперативное лечение, особенно если кровотечение случается уже не первый раз.
В послеоперационном периоде осуществляется восполнение объёма циркулирующей крови, нормализация уровня гемоглобина, нормализация гемодинамических показателей организма.
Источник
Острые эрозивно–язвенные поражения слизистой желудка и 12–перстной кишки встречаются у 3–4% при диагностической эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Однако истинная частота этих поражений слизистой не установлена. Обнаружение острых эрозий и язв обычно бывает, когда пациенты обследуются по поводу выраженных симптомов диспепсии, но чаще – при появлении таких осложнений, как кровотечения, в 60–70% случаев, или перфорации в 0,5–3% случаев острых язв [5,6,10]. Нередко острые эрозии и язвы, осложненные кровотечением, возникают у пациентов после травм, ожогов и оперативных вмешательств [1,2,4]. Описаны случаи выявления эрозий и язв верхних отделов желудочно–кишечного тракта после незначительных по объему операций у пациентов, ранее не страдавших заболеваниями ЖКТ. По секционным данным острые изъязвления обнаруживаются в 24% наблюдений, а при невыборочной эзофагогастродуоденоскопии у 50–100% пациентов в отделениях интенсивной терапии. Летальность при ЖКК из острых язв у больных в отделениях интенсивной терапии (ОРИТ) достигает 80% [1,2,11]. Существуют различные морфологические критерии, позволяющие разделить эрозии слизистой и острые язвы. При острых язвах имеются более глубокие поражения, захватывающие иногда все слои стенки органа [6]. Поэтому частота развития кровотечений различной степени из острых язв достигает 75%. В большинстве публикуемых работ к кровотечению из острых язв часто относятся, как к язвенной болезни и применяют к ним те же лечебно–тактические установки. Клиническое течение острых язв значительно отличается от проявления язвенной болезни. Неосложненные острые язвы протекают у большинства больных бессимптомно. Появление болей в эпигастральной области, тошноты, рвоты и болезненности при пальпации брюшной стенки может указывать на образование острых язв и эрозий желудка или кишечника. Диагностика неосложненных язв представляет определенные трудности. Из всех известных методов диагностики только ЭГДС позволяет правильно установить диагноз.
Острые язвы органов пищеварения наблюдаются в любом возрасте, как у новорожденных, так и у лиц старческого возраста. Частота острых язвенных поражений в пожилом возрасте достигает 74,6%. В клинике госпитальной хирургии №1 РГМУ на базе московской городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова за период 2000–2005 гг. пролечено 745 пациентов с желудочно–кишечным кровотечением из острых язв. Средний возраст пациентов составил 59±18 лет. Из них старше 60 лет было 53,7%. По локализации острых язвенных поражений у 155 (21%) пациентов они были в двенадцатиперстной кишке, у 590 (79%) в желудке. Примечательно, что в желудке острые язвы носили множественный характер в 48% случаев.
При анализе основных причин появления острых язв выявлено, что 356 (47,8%) пациентов поступали с кровотечением в хирургические отделения с амбулаторного приема, остальные лечились в различных отделениях стационара. В таблице 1 представлены подразделения стационара, где случилось кровотечение из острых язв.
Как правило, у стационарных пациентов причиной ЖКК из острых язв были осложненное течение основного заболевания либо его декомпенсация. При этом в большинстве случаев не проводилась профилактика острых эрозивно–язвенных поражений ЖКТ по какой–либо схеме.
Согласно данным литературы и полученному собственному материалу, исходя из причин развития острых язв, были выделены 3 группы пациентов:
1 – связанные с приемом лекарственных препаратов обладающих ульцерогенным действием (стероиды, НПВП, антикоагулянты, дезагреганты и др.);
2 – развивающиеся в состоянии стресса, в послеоперационном периоде, в условиях органной дисфункции, у пациентов ОРИТ;
3 – появляющиеся при некоторых острых и хронических заболеваниях, соматической патологии, у больных пожилого и старческого возраста преимущественно сосудистыми заболеваниями, ИБС, системным атеросклерозом, сахарным диабетом.
У большинства пациентов с кровотечением из острых язв нередко имеются все три фактора, неблагоприятных по формированию осложнений. На рисунке 1 представлено распределение пациентов по причинам формирования осложнений острых язв.
Наиболее часто в стационаре наблюдались острые язвы, появляющиеся на фоне декомпенсации некоторых острых и хронических заболеваний, часто сопутствующих синдрому полиорганной недостаточности (ПОН). К ним можно отнести язвы T. Curling, описавшего в 1842 г. острые язвы 12–перстной кишки у 10 пациентов с обширными ожогами, и H. Cushing, в 1932 году установившего связь между поражением гипоталамуса и острыми язвами.
Т. Бильротом в 1867 г. описаны наблюдения острых язв у больных с сепсисом. Наиболее часто острые язвы в этой группе встречаются при сочетании заболеваний сердечно–сосудистой системы, ЦВБ и сахарного диабета. У более чем половины наблюдаемых нами пациентов острые язвы возникали при декомпенсации терапевтической или неврологической патологии и ПОН 2–3 степени, которым соответствовали показатели APACHE >15 (Acute Physiological and Chronic Health Estimation) и, MODS>8 баллов (Multiple organ dysfunction score).
При анализе характера сопутствующей патологии была обнаружена существенная зависимость появления ЖКК из острых язв с числом системных поражений органов. У 392 (92%) пациентов с сопутствующей патологией наблюдалось сочетание двух и более заболеваний, наиболее частыми были проявления ишемической болезни сердца, хронических неспецифических заболеваний легких и цереброваскулярной болезни. Кроме того, в этой группе были 23 пациента с декомпенсированным циррозом печени и печеночной недостаточностью и 10 пациентов с хронической почечной недостаточностью.
Таким образом, к факторам риска развития осложнений из острых язв в этой группе относятся:
• пожилой возраст
• снижение физической активности
• 2–3 степень органной дисфункции по оценке тяжести APACHE, MODS
Поэтому при обнаружении этих неблагоприятных факторов у пациентов должна проводиться профилактика эрозивно–язвенных поражений ЖКТ.
Острые язвы, связанные с приемом лекарственных препаратов, наблюдаются у 45–68% больных пожилого возраста и в последнее время составляют треть причин гастродуоденальных кровотечений. Согласно нашему материалу, это вторая по частоте причина появления осложнений острых язв у стационарных пациентов. В большей части эти язвы появляются после приема ингибиторов циклооксигеназы. В этой группе 168 пациентов были старше 65 лет, с сердечно–сосудистой патологией и принимали более 3 лекарственных препаратов в сутки, как правило, дезагреганты (ацетилсалициловая кислота), антикоагулянты (фениндион, варфарин), НПВП (диклофенак, метамизол). Сочетание симптомов диспепсии с постоянным приемом дезагрегантов повышает риск развития острых язв в 1,5–2 раза. Кроме того, к факторам риска развития таких гастропатий относят:
– пожилой возраст;
– наличие язвенного анамнеза;
– сочетанные или декомпенсированные формы сопутствующих заболеваний: сердечно–сосудистых, цереброваскулярных, сахарного диабета;
– снижение физической активности;
– одновременный прием антикоагулянтов, глюкокортикостероидов и НПВП;
– короткие, менее 1 месяца курсы НПВП и стероидов.
При сочетании 2 и более перечисленных факторов риск развития эрозивно–язвенных поражений ЖКТ увеличивается в 2 раза. В 75–90% случаев они осложняются ЖКК.
Острые язвы в раннем послеоперационном периоде развиваются у 2,5–24% больных. Частота наших наблюдений острых язв в послеоперационном периоде составила 126 (17%) пациентов. Сравнительно небольшое число наблюдений этих язв связано с применением антисекреторных препаратов для профилактики осложнений в группах риска у оперируемых больных. Все острые язвы в этой группе манифестировали ЖКК на 4–9–е сутки после операции и наблюдались при осложненном течении послеоперационного периода и прогрессировании органной дисфункции. Факторами риска развития являлись:
– длительная искусственная вентиляция легких (более 48 часов);
– коагулопатии, ДВС–синдром;
– развитие выраженной органной дисфункции (ПОН);
– артериальная гипотензия и шок более 2 часов;
– алкоголизм;
– лечение глюкокортикоидами;
– длительная назогастральная интубация, более 48 часов.
Все эти факторы имеют I–II уровни доказательности и являются абсолютными для проведения профилактики стрессовых язв у больных в ОРИТ [2,9,11,12]. Установлено, что профилактика острых язв снижает риск развития ЖКК, не увеличивая частоту развития нозокомиальной пневмонии в послеоперационном периоде [2,8,12]. Проблема профилактики стресс–повреждений желудка и 12–перстной кишки обсуждалась на 31 Конгрессе Общества критической медицины в Сан–Диего (2002 г.), на пленуме Российской ассоциации специалистов по хирургической инфекции (РАСХИ), Иматра, 2003.
Выделяют 2 варианта острых язв в раннем послеоперационном периоде:
I – поверхностные диффузные эрозии с низким риском развития кровотечения;
II – глубокие локализованные язвы с высоким риском геморрагических осложнений, частота которых у больных, находящихся в ОРИТ, достигает 14%, а летальность при них – 64% [2]. Трудности диагностики острых язв и эрозий желудка заключаются в том, что у 60% пациентов отсутствуют клинически значимые симптомы ЖКК, кровотечение носит скрытый характер и диагностируется лишь при появлении гемодинамических нарушений.
Диагностика кровотечения
из острых язв
Стандартом в диагностике эррозивно–язвенных поражений верхних отделов ЖКТ является эндоскопия. При явных клинических симптомах ЖКК имеют диагностическое значение общеклинические и лабораторные методы исследования, которые, однако, не дают точной информации об источнике кровотечения. При эндоскопическом исследовании острой эрозией называют поверхностный дефект слизистой оболочки, не выходящий за пределы эпителия слизистой. Острой язвой – поверхностный дефект слизистой оболочки без вовлечения в воспалительный процесс подслизитого слоя. Обычно острые язвы небольших размеров 5–10 мм в диаметре, форма язв округлая, края ровные гладкие, дно неглубокое, часто с геморрагическим налетом. Характерна для острых язв их множественность, нередко наблюдается сочетание их локализации в желудке и в 12–перстной кишке. На рисунках 2 и 3 представлены острые язвы желудка разной этиологии.
Диагностика острых язв основывается на данных анамнеза, клинических проявлениях, результатах эндоскопии, а также морфологического изучения слизистой. Помимо детального осмотра гастродуоденальной зоны во время ЭГДС, определенное значение имеет первичная оценка причин и характера острых язв. При отсутствии признаков активного кровотечения, если позволяют условия, делают биопсию слизистой из зон язв для исключения опухолевого поражения желудка. Кроме того, выполняют эндоскопическую топографическую рН–метрию, позволяющую дифференцировать кислотно–пептические поражения от некислотных. При выполнении эндоскопической рН–метрии пациентам с состоявшимся кровотечением у большей части обследуемых всех трех групп обнаружена гиперсекреция в зонах кислотообразования с рН менее 2 ед.
После выполнения эндоскопического гемостаза при активном кровотечении, а также при самопроизвольно остановившемся у всех пациентов с острыми язвами необходимо провести эндоскопическую оценку риска рецидива кровотечения по Forrest, сформировав с учетом причин образования язв группы высокого и низкого риска рецидива. К группам высокого эндоскопического риска рецидива ЖКК из острых язв мы относили пациентов:
• с активным кровотечением из одной или нескольких острых язв на момент первичной эндоскопии F IА, F IВ с любой степенью тяжести кровопотери или анемии, их в нашем наблюдении было 105 (14,1%);
• с состоявшимся кровотечением F IIA, F IIB со средней или тяжелой кровопотерей или анемией, таких пациентов выявлено 240 (32,2%).
В этих группах пациентов требовался либо эндоскопический гемостаз, либо эндоскопическая профилактика рецидива ЖКК, как и у пациентов с хронической язвой. У остальных 53,7% пациентов с F IIC, F III при клинической манифестации кровотечения независимо от степени выраженности анемии констатирован низкий риск рецидива ЖКК.
По результатам первичной гастроскопии в группах высокого риска рецидива ЖКК необходимы динамические исследования у пациентов для осуществления эндоскопической профилактики повторной геморрагии. Срок выполнения повторной ЭГДС зависит от надежности выполненного первичного гемостаза в среднем составляет 1–3 дня от первого исследования. Во время динамической ЭГДС повторно оценивается риск рецидива ЖКК и осуществляется его профилактика при сохраняющейся угрозе. В поздние сроки после гемостаза повторная ЭГДС используется для оценки результатов заживления язв или их хронизации. Обычно 7–10 дней достаточно, чтобы на фоне устранения основных факторов эррозивно–язвенного поражения наблюдалась картина рубцевания язв. Если этого не происходит, у 10–12% пациентов возможна хронизация острых язв с появлением признаков формирования воспалительного вала, углубления их и повторных осложнений. Пример прогрессирования острой язвы на фоне лечения представлен на рисунках 4 и 5.
При хронизации язвы на повторных ЭГДС тактика лечения должна быть такой же, как и при язвенной болезни, т.е. повторные рецидивы кровотечения являются показаниями к оперативному лечению. Поэтому таким пациентам в исследовании должны применяться такие методы, как рентгенография желудка, внутрижелудочная традиционная и суточная рН–метрии, а также в дальнейшем диспансерное наблюдение как при язвенной болезни.
Профилактика и лечение
кровотечений из острых язв
Основным методом лечения кровотечения из острых язв ЖКТ в настоящее время является эндоскопический гемостаз. От успешности этого этапа во многом зависит исход лечения пациентов с острыми язвами. У 640 (86%) пациентов кровотечение было состоявшимся на момент осмотра, у 105 (14%) активным, что потребовало эндоскопической остановки при первичном обследовании. Использовали инъекционные способы в виде периульцерозного введения спирт–новокаиновой смеси, термические электрокоагуляцию, аргоно–плазменную коагуляцию, лазерокоагуляцию, микроволновую коагуляцию. При активном кровотечении преимущественно использовали комбинированные способы гемостаза, сочетая инъекционные способы и термические.
При состоявшемся кровотечении у пациентов высокого риска рецидива осуществляли эндоскопическую профилактику рецидива ЖКК одним или несколькими перечисленными методами. У пациентов с F IIB условием эффективного эндоскопического гемостаза является удаление с язвы сгустка крови с помощью отмывания или петли с последующей профилактикой рецидива или остановкой активного кровотечения. При низком риске рецидива среди 400 пациентов только у 120 (30%) была осуществлена профилактика рецидива, что может послужить в дальнейшем одной из причин повторного кровотечения в этой группе.
Первичный эндоскопический гемостаз был успешен у всех 105 пациентов с активным кровотечением, у всех применен комбинированный способ гемостаза.
В группе высокого риска рецидива проводился эндоскопический контроль гемостаза, контрольную ЭГДС выполняли от 1–5 суток после первичного обследования. При каждой ЭГДС оценивали качество гемостаза, риск рецидива кровотечения и проводили профилактику всеми перечисленными способами.
При успешном эндоскопическом гемостазе дальнейшими методами профилактики и лечения являются: антисекреторная и гастропротекторная терапия, направленные на поддержание рН в желудке выше 6 ед. большую часть времени суток, нормализация моторно–эвакуаторной функции желудка, повышение резистентности слизистого барьера. Для профилактики и лечения острых язв в настоящее время используют: антацидные средства, антагонисты Н2–рецепторов и ингибиторы протонной помпы (ИПП), гастропротекторы. Из всех групп препаратов для профилактики и лечения ЖКК на сегодняшний день ингибиторы протонной помпы (ИПП) наиболее отвечают всем требованиям современной антисекреторной терапии и рекомендованы Международной ассоциацией гастроэнтерологов для лечения целого ряда кислотозависимых заболеваний. ИПП оказывают гораздо более сильное и продолжительное антисекреторное действие по сравнению с блокаторами Н2–рецепторов [3,7,13]. Весьма важным для лечения язвенных кровотечений является наличие не только таблетированных, но и парентеральных форм этих препаратов. Поэтому они являются оптимальными для профилактики образования острых язв ЖКТ и лечения их осложнений.
Для оценки эффективности и необходимости антисекреторной терапии при острых язвах с ЖКК на 3–5–е сутки после первичного гемостаза при стабильном состоянии пациентов мы использовали внутрижелудочную рН–метрию. Исходили из положения, что соляная кислота и пепсин при развившемся кровотечении ингибируют тромбообразование и вызывают лизис уже образовавшихся тромбов. Сосудисто–тромбоцитарный гемостаз происходит только при значениях pH выше 6 ед. Мы сравнили антисекреторную терапию у пациентов с острыми язвами на фоне лечения Н2–блокаторами и пантопразолом (Контролок 40 мг). Примеры действия фамотидина в/в и в/в Контролока, при суточной рН–метрии представлены на рисунках 8 и 9.
Как видно на рН–граммах, применение пантопразола позволило поддерживать pH
Источник
