Классификация желудочно кишечного кровотечения
ЖКК не самостоятельная нозологическая форма, а синдром который может сопровождать различные заболевания ЖКТ. Поэтому в МКБ-10 он включен в состав этих заболеваний как одно из осложнений. Однако, в случаях, когда не известна причины кровотечения, в разделе К.92,2 (578,9) «Желудочно-кишечные кровотечения не выясненной этиологии» он считается самостоятельным заболеванием. Таким же образом в разделе К.625 (569,3) кровотечение из прямой кишки представлено как самостоятельное заболевание.
С целью организации адекватного лечения и в практической оценки ЖКК применяется следующая ЖКК (Н.Н.Крылов, 2001), представленная в таблице 14.
Табл. 14 Классификация желудочно-кишечных кровотечений
1. По локализации:
а) из верхних отделов ЖКТ (пищевод, желудок, ДПК)
б) из тонкой кишки (тощая и повздошная)
в) из нижних отделов ЖКТ (толстая и прямая кишка)
2. По клинике:
а) продолжающееся (активное)
б) остановившееся
3. По объему:
а) массивное (профузное)
б) малое (минимальное)
4. По характеру:
а) острое
б) хроническое (скрытое, оккультное)
5. По этиологии:
а) язвенное
б) не язвенное
6. По степени тяжести — величина кровопотери:
а) легкая
б) средняя
в) тяжелая
7. По частоте:
а) первичное
б) рецидивное (повторное).
Указанная классификация способствует логическому построению диагноза и принятию организационных мер в лечении больного. Однако, из неё не вытекают рекомендации по интенсивности и объему лечебных мероприятий, особенно тяжелых форм ЖКК. Решению этих вопросов способствует классификация кровопотери по П.Г.Брюсову.
Табл. 15 Классификация кровопотери (Брюсов П.Г. 1998)
Американской Коллегией хирургов разработана простая классификация кровопотери позволяющая врачу при первичном осмотре больного предположить тяжесть кровопотери (табл. 16).
Табл.16 Классификация кровопотери Американской Коллегии хирургов (цит. по r.L.Marino, 1998)
В основу её положены ортостатические пробы, по которым выделены 4 класса (степень тяжести) кровопотери.
Для первого — характерно отсутствие симптомов, но имеется ортостатическая тахикардия — при переходе из горизонтального положения в вертикальное пульс учащается на 20 уд./мин. Объем кровопотери достигает 15%.
При втором классе дефицит ОЦК составляет 20-25%. АД. снижается при переходе из горизонтального положения в вертикальное на 15 или более мм.рт.ст. В положении лежа АД нормальное или несколько снижено. Диурез сохранен.
Дефицит ОЦК при третьем классе находится в пределах от 30 до 40%. Отмечается гипертензия в положении лежа, олигурия (мочи менее 400 мл./сут.) К четвертому классу кровопотери относят больных находящихся в коллапсе с крайне низким АД, сознание нарушено вплоть до комы. Дефицит ОЦК более 40%.
В выборе тактики лечения больного с острыми ЖКК имеет большое значение выделение на основании клинических показателей группы риска с высокой или низкой степенью рецидива кровотечения и летальности.
Как неблагоприятные прогностические факторы при острых ЖКК учитываются клинические и инструментальные признаки, отражающие степень тяжести первичного и продолжающегося кровотечения, вероятность развития его рецидива, требующих проведения неотложных мероприятий (табл. 17)
Табл.17 Неблагоприятные прогностические факторы при острых кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Возраст более 60 лет
Продолжающееся или рецидивное кровотечение
Конкурирующие заболевания
Начало кровотечения в стационаре
Высокий темп кровопотери:
кровь, аспирируемая из желудка
кровавая рвота
кровавый стул
необходимость гемотрансфузии большого объема нестабильная геодинамика
Этиология кровотечения
Необходимость экстренного хирургического вмешательства
Эндоскопические критерии:
стигмы рецидива кровотечения локализация язвы
большие размеры язвы
Прогноз летальности устанавливается также на основании темпа кровопотери: наличие кровавой рвоты, обнаружение крови аспирированой из желудка, характер крови обнаруженной в кале, состояние показателей геодинамики. Дополнительные факторы, указывающие на высокую вероятность летального исхода — возраст больного старше 60 лет, наличие нескольких конкурирующих заболеваний, начало кровотечения у больного находящегося в стационаре (табл.18).
Табл.18 Зависимость летальности при острых кровотечениях от действия факторов риска (по F.Silverstein et al., 1996)
Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
По
этиологическим признакам.
1. Язвенные кровотечения при:
а)
хронических каллезных и пенетрирующих
язвах;
б)
пептических язвах желудочно-кишечных
анастомозов;
в)
острых язвах:
возникающих
в результате токсического или
лекарственного воздействия на слизистую
оболочку желудка или кишки;стрессовых,
гастродуоденальных, возникающих после
ожогов, обширных хирургических операций,
в остром периоде инфаркта миокарда и
т. д.;возникающих
при заболеваниях внутренних органов
(атеросклероз, гипертоническая болезнь,
лейкозы, цирроз печени, уремия);эндокринных
язвах (синдром Золлингера-Эллисона,
гиперпаратиреоидоз).
2. Неязвенные кровотечения при:
варикозном
расширении вен пищевода и желудка при
портальной гипертензии;
ущемленной
грыже пищеводного отверстия диафрагмы;
линейных
разрывах слизистой оболочки и глубжележащих
слоев стенки кардиального отдела желудка
(синдром Мэллори-Вейса);
эрозивном
геморрагическом гастрите;
доброкачественных
и злокачественных опухолях желудка и
кишечника;
дивертикулах
пищеварительного тракта;
других
редких заболеваниях (болезнь Крона,
аневризма аорты и др.).
По
локализации источника кровотечения:
пищеводные,
желудочные, дуоденальные, тонкокишечные,
толстокишечные кровотечения.
По
клиническому течению:
профузные, торпидные, продолжающиеся,
остановившиеся кровотечения.
По
степени тяжести кровотечения
(величине кровопотери): легкая, средняя,
тяжелая кровопотеря.
По объему кровопотери различают кровотечение:
·
обильное (профузное) — 2 л;
·
умеренное – 0,7-1,3 л;
·
незначительное — до 0,5 л;
·
микрокровотечение
[19].
Желудочно-кишечные
кровотечения требуют проведения
экстренных врачебных мероприятий,
поскольку, будучи даже небольшими, они
могут быстро привести больного к смерти.
Причины: язвенная
болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки,
разрыв варикозно расширенных вен
пищевода и кардиального отдела желудка
при портальной гипертензии (цирроз
печени,
тромбофлебитическая селезенка), эрозивный
гастрит, ожог слизистой оболочки желудка
при случайном проглатывании едких
щелочей и концентрированных кислот,
язвенные поражения тонкой и толстой
кишок, брюшной
тиф,
дизентерия,
язвенный
колит,
терминальный илеит, кишечная инвагинация,
кровоточащий дивертикул Меккеля, трещины
заднего прохода.
Желудочно-кишечные кровотечения могут
появляться при различных заболеваниях
крови (гемофилия,
геморрагический
васкулит,
болезнь
Верльгофа,
лейкозы,
апластические
анемии
и др.).
Симптомы.
Основной признак данного состояния —
кровавая рвота или кровавый стул. Нередко
они сочетаются. При постановке диагноза
желудочно-кишечного кровотечения
необходимо исключить заболевания, при
которых возможно попадание крови в
желудочно-кишечный тракт из других
органов (верхние дыхательные пути,
легкие и др.). При кровавой рвоте кровь
густая, темного цвета или имеет вид
кофейной гущи со сгустками. Иногда в
ней содержатся остатки непереваренной
пищи. Через 8—10 ч появляется «черный»
стул. Во всех случаях желудочно-кишечного
кровотечения необходим контроль за
артериальным давлением и содержанием
гемоглобина в крови.
Обильное
кровотечение сопровождается жаждой,
сухостью слизистых оболочек полости
рта, быстро прогрессирующей слабостью
с головокружением, а иногда и потерей
сознания. Кожа при этом становится
бледной, покрывается холодным потом,
холодеют конечности. Больной или
возбужден, или находится в прострации.
Заостряются черты лица. Иногда появляются
зевота, тошнота и повторные рвоты. Пульс
учащается, слабого наполнения, затем
становится нитевидным. Артериальное
давление снижается, дыхание учащается.
Помимо указанных общих признаков,
в зависимости от причин кровотечения
отмечаются те или иные специфические
симптомы Так, при язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки
наблюдается болевой синдром с определенной
локализацией и типичным суточным
сезонным ритмом при соответствующем
анамнезе. Кровотечение может быть как
при обострении заболевания, так и в
период ремиссии. Обильные кровотечения
наблюдаются у 5-12% детей с язвенной
болезнью.
При портальной гипертензии вследствие
цирроза печени отмечаются длительный
«печеночный» анамнез, истощение
больного, увеличение печени и селезенки,
выраженный рисунок коллатеральных
подкожных вен, сосудистые звездочки на
коже, реже асцит и перемежающаяся
желтуха. Функциональное состояние
печени резко нарушено. При рентгенологическом
исследовании пищевода с контрастной
массой обнаруживаются варикозно
расширенные вены, которые могут служить
причиной обильной, иногда фонтаном,
кровавой рвоты.
При тромбофлебитической
селезенке отмечается быстрое, иногда
с болевым синдромом увеличение селезенки,
с таким же быстрым уменьшением ее после
кровотечения; рецидивирующие носовые
кровотечения и волнообразные увеличения
селезенки с повышением температуры в
анамнезе. Нередко наблюдается сочетанное
увеличение селезенки и печени.
При
эрозивном гастрите и ожоге слизистой
оболочки желудка едкими щелочами и
концентрированными кислотами — болевые
ощущения по ходу пищевода, в подложечной
области, гастритический анамнез или
следы ожогов этими веществами на
слизистой оболочке полости рта. В случае
проглатывания щелочей и кислот может
наблюдаться шок.
Инвагинация
кишечника имеет типичную клиническую
картину острого
живота.
Кровотечения из желудка и кишечника
в случаях геморрагического диатеза
сочетаются с другими клиническими
симптомами этих заболеваний: кожными
кровоизлияниями, изменениями свертываемости
крови, длительности кровотечения,
ретракции кровяного сгустка, изменениями
количества и качества тромбоцитов и
др. Другие заболевания, сопровождающиеся
желудочно-кишечными кровотечениями
(неспецифический язвенный колит, брюшной
тиф, дизентерия), имеют хорошо знакомую
врачам клиническую симптоматологию.
При кровотечениях из желудка часто
отмечается кровавая рвота; из верхних
отделов кишечника, в том числе из
двенадцатиперстной кишки,- черный
дегтеобразный стул; из нижних отделов
кишечника — стул, содержащий мало
измененную кровь.
Лечение.
Во всех случаях кровотечения из
желудочно-кишечного тракта показана
госпитализация больного, так как даже
небольшое кровотечение может перейти
в профузное. Лучше госпитализировать
детей в многопрофильную больницу, где
наряду с терапевтическими, инфекционными
и другими имеется детское хирургическое
отделение.
Больному обеспечивают
абсолютный покой. Осторожно производят
транспортировку больного. Ребенок
должен лежать на спине. На верхнюю
половину живота кладут пузырь со льдом.
Проводят переливание одногруппной
крови из расчета 10-15 мл на 1 кг массы
(лучше переливать свежецитратную кровь
или непосредственно от донора к
реципиенту). При быстром снижении уровня
гемоглобина до 70 г/л капельно переливают
большие количества крови (до 250-400 мл).
Внутривенно вводят 3-10 мл (в зависимости
от возраста) 10% раствора хлорида натрия
и 5-10 мл хлорида кальция.
Одновременно
применяют большие дозы аскорбиновой
кислоты, витаминов РР, К и др. Аскорбиновую
кислоту вводят внутривенно или
внутримышечно в виде 1% или 5% раствора
аскорбината натрия до 100-300 мг в зависимости
от возраста. Витамин РР назначают внутрь
по 0,025-0,05 г 2-3 раза в день. Витамин К в
первые дни кровотечения лучше вводить
внутримышечно по 0,5-1 мл (1% раствор) в
сутки в течение 3 дней.
При профузных
кровотечениях из варикозно расширенных
вен пищевода или кардиального отдела
желудка сразу же начинают капельно
переливание одногруппной или 0 (I) группы
крови или плазмы. Для сужения препортальных
артериол и тем самым снижения давления
в воротной вене капельно вводят 5-10 ед.
питуитрина в 100 мл 5-10% раствора глюкозы.
Можно также капельно вводить 6% раствор
аминокапроновой кислоты (50-100 мл). При
снижении артериального давления
назначают 10% раствор кофеина, 1% раствор
мезатона или 25% раствор кордиамина в
возрастной дозировке.
При ожогах
пищевода
и ожогах
желудка
проводят энергичную противошоковую
терапию. В случае ожога нашатырным
спиртом или каустической содой промывают
желудок 0,1% раствором соляной кислоты
или теплой водой; уксусной эссенцией —
кипяченой водой до исчезновения запаха
уксуса; кислотами — 2-3% раствором
двууглекислой соды через зонд, который
предварительно смазывают растительным
хорошо прокипяченным маслом.
В
первые сутки после остановки кровотечения
следует воздержаться от кормления
ребенка — вводят внутривенно глюкозу в
смеси с физиологическим раствором.
Начиная со 2-х суток назначают диету
Мейленграхта, состоящую из охлажденного
молока, сливок, яиц, сливочного масла,
хорошо протертых овощных пюре с тщательно
измельченными и протертыми мясом или
рыбой. Наряду с проводимыми мероприятиями
осуществляют энергичную терапию
основного заболевания.
При
неэффективности терапевтических
мероприятий и продолжении кровотечения
необходима консультация хирурга для
решения вопроса о хирургическом лечении.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
29 июня 20191037,2 тыс.
Желудочно-кишечное кровотечение – истечение крови из эрозированных или поврежденных патологическим процессом кровеносных сосудов в просвет пищеварительных органов. В зависимости от степени кровопотери и локализации источника желудочно-кишечного кровотечения может возникать рвота цвета «кофейной гущи», дегтеобразный стул (мелена), слабость, тахикардия, головокружение, бледность, холодный пот, обморочные состояния. Источник желудочно-кишечного кровотечения устанавливается в ходе данные ФГДС, энтероскопии, колоноскопии, ректороманоскопии, диагностической лапаротомии. Остановка желудочно-кишечного кровотечения может производиться консервативным или хирургическим путем.
Желудочно-кишечное кровотечение
Желудочно-кишечное кровотечение служит наиболее частым осложнением широкого круга острых или хронических заболеваний органов пищеварения, представляющим потенциальную опасность для жизни пациента. Источником кровотечения может являться любой отдел ЖКТ – пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник. По частоте встречаемости в гастроэнтерологии желудочно-кишечное кровотечение стоит на пятом месте после острого аппендицита, холецистита, панкреатита и ущемленной грыжи.
Причины желудочно-кишечного кровотечения
На сегодняшний день описано более ста заболеваний, которые могут сопровождаться желудочно-кишечным кровотечением. Все геморрагии условно можно разделить на 4 группы: кровотечения при поражении ЖКТ, портальной гипертензии, повреждениях сосудов и заболеваниях крови.
Кровотечения, возникающие при поражениях ЖКТ, могут быть обусловлены язвенной болезнью желудка или язвенной болезнью 12п. кишки, эзофагитом, новообразованиями, дивертикулами, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, геморроем, анальной трещиной, гельминтозами, травмами, инородными телами и т. д. Желудочно-кишечные кровотечения на фоне портальной гипертензии, как правило, возникают при хронических гепатитах и циррозах печени, тромбозе печеночных вен или системы воротной вены, констриктивном перикардите, сдавливании воротной вены опухолями или рубцами.
Желудочно-кишечные кровотечения, развивающиеся в результате повреждения сосудов, этиологически и патогенетически могут быть связаны с варикозным расширением вен пищевода и желудка, узелковым периартериитом, системной красной волчанкой, склеродермией, ревматизмом, септическим эндокардитом, авитаминозом С, атеросклерозом, болезнью Рандю-Ослера, тромбозом мезентериальных сосудов и др.
Желудочно-кишечные кровотечения нередко возникают при заболеваниях системы крови: гемофилии, острых и хронических лейкозах, геморрагических диатезах, авитаминозе К, гипопротромбинемии и пр. Факторами, непосредственно провоцирующими желудочно-кишечное кровотечение, могут являться прием аспирина, НПВС, кортикостероидов, алкогольная интоксикация, рвота, контакт с химикатами, физическое напряжение, стресс и др.
Механизм возникновения желудочно-кишечного кровотечения может быть обусловлен нарушением целостности сосудов (при их эрозии, разрыве стенок, склеротических изменениях, эмболии, тромбозе, разрыве аневризм или варикозных узлов, повышенной проницаемости и хрупкости капилляров) либо изменениями в системе гемостаза (при тромбоцитопатии и тромбоцитопении, нарушениях системы свертывания крови). Нередко в механизм развития желудочно-кишечного кровотечения вовлекается как сосудистый, так и гемостазиологический компонент.
Классификация желудочно-кишечных кровотечений
В зависимости от отдела пищеварительного тракта, являющегося источником геморрагии, различают кровотечения из верхних отделов (пищеводные, желудочные, дуоденальные) и нижних отделов ЖКТ (тонкокишечные, толстокишечные, геморроидальные). Желудочно-кишечные кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта составляют 80-90%, из нижних — 10-20% случаев.
В соответствии с этиопатогенетическим механизмом выделяют язвенные и неязвенные желудочно-кишечные кровотечения. По длительности геморрагии различают острые и хронические кровотечения; по выраженности клинических признаков – явные и скрытые; по количеству эпизодов – однократные и рецидивирующие.
По тяжести кровопотери выделяют три степени кровотечений. Легкая степень желудочно-кишечного кровотечения характеризуется ЧСС – 80 в мин., систолическим АД – не ниже 110 мм рт. ст., удовлетворительным состоянием, сохранностью сознания, легким головокружением, нормальным диурезом. Показатели крови: Er — выше 3,5х1012/л, Hb – выше 100 г/л, Ht – более 30%; дефицит ОЦК – не более 20%.
При желудочно-кишечном кровотечении средней тяжести ЧСС составляет 100 уд в мин., систолическое давление – от 110 до 100 мм рт. ст., сознание сохранено, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, диурез умеренно снижен. В крови определяется снижение количества Er до 2,5х1012/л, Hb – до 100-80 г/л, Ht – до 30-25%. Дефицит ОЦК равен 20-30%.
О тяжелой степени желудочно-кишечного кровотечения следует думать при ЧСС более 100 уд. в мин. слабого наполнения и напряжения, систолическом АД менее 100 мм рт. ст., заторможенности пациента, адинамии, резкой бледности, олигурии или анурии. Количество эритроцитов в крови менее 2,5х1012/л, уровень Hb – ниже 80 г/л, Ht – менее 25% при дефиците ОЦК от 30% и выше. Кровотечение с массивной кровопотерей называют профузным.
Симптомы желудочно-кишечного кровотечения
Клиника желудочно-кишечного кровотечения манифестирует с симптомов кровопотери, зависящих от интенсивности геморрагии. Кровотечение из ЖКТ сопровождается слабостью, головокружением, бедностью кожи, потливостью, шумом в ушах, тахикардией, артериальной гипотонией, спутанностью сознания, иногда – обмороками.
При кровотечениях из верхних отделов ЖКТ появляется кровавая рвота (гематомезис), имеющая вид «кофейной гущи», что объясняется контактом крови с соляной кислотой. При профузном желудочно-кишечном кровотечении рвотные массы имеют алый или темно-красный цвет. Другим характерным признаком острых геморрагий из ЖКТ служит дегтеобразный стул (мелена). Наличие в испражнениях сгустков или прожилок алой крови свидетельствует о кровотечении из ободочной, прямой кишки или анального канала.
Симптомы желудочно-кишечного кровотечения сопровождаются признаками основного заболевания, приведшего к осложнению. При этом могут отмечать боли в различных отделах ЖКТ, асцит, симптомы интоксикации, тошнота, дисфагия, отрыжка и т. д. Скрытое желудочно-кишечное кровотечение может быть выявлено только на основании лабораторных признаков — анемии и положительной реакции кала на скрытую кровь.
Диагностика желудочно-кишечного кровотечения
Обследование пациента с желудочно-кишечным кровотечением начинают с тщательного выяснения анамнеза, оценки характера рвотных масс и испражнений, проведения пальцевого ректального исследования. Обращают внимание на окраску кожных покровов: наличие на коже телеангиэктазий, петехий и гематом может свидетельствовать о геморрагическом диатезе; желтушность кожи — о неблагополучии в гепатобилиарной системе или варикозном расширении вен пищевода. Пальпация живота проводится осторожно, во избежание усиления желудочно-кишечного кровотечения.
Из лабораторных показателей проводится подсчет эритроцитов, гемоглобина, гематокритного числа, тромбоцитов; исследование коагулограммы, определение уровня креатинина, мочевины, печеночных проб. В зависимости от подозреваемого источника геморрагии в диагностике желудочно-кишечных кровотечений могут применяться различные рентгенологические методы: рентгенография пищевода, рентгенография желудка, ирригоскопия, ангиография мезентериальных сосудов, целиакография. Наиболее быстрым и точным методом обследования ЖКТ является эндоскопия (эзофагоскопия, гастроскопия, ФГДС, колоноскопия), позволяющая обнаружить даже поверхностные дефекты слизистой и непосредственный источник желудочно-кишечного кровотечения.
Для подтверждения желудочно-кишечного кровотечения и выявления его точной локализации используются радиоизотопные исследования (сцинтиграфия ЖКТ с мечеными эритроцитами, динамическая сцинтиграфия пищевода и желудка, статическая сцинтиграфия кишечника и др.), МСКТ органов брюшной полости. Желудочно-кишечные кровотечения необходимо дифференцировать от легочных и носоглоточных кровотечений, для чего используют рентгенологическое и эндоскопическое обследование бронхов и носоглотки.
Лечение желудочно-кишечных кровотечений
Пациенты с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение. После уточнения локализации, причин и интенсивности кровотечения определяется лечебная тактика.
При массивной кровопотере проводится гемотрансфузионная, инфузионная и гемостатическая терапия. Консервативная тактика при желудочно-кишечном кровотечении является обоснованной в случае геморрагии, развившейся на почве нарушения гемостаза; наличия тяжелых интеркуррентных заболеваний (сердечной недостаточности, пороков сердца и др.), неоперабельных раковых процессов, тяжелого лейкоза.
При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода может проводиться его эндоскопическая остановка путем лигирования или склерозирования измененных сосудов. По показаниям прибегают к эндоскопической остановке гастродуоденального кровотечения, колоноскопии с электрокоагуляцией или обкалыванием кровоточащих сосудов.
В ряде случаев требуется хирургическая остановка желудочно-кишечного кровотечения. Так, при язве желудка производится прошивание кровоточащего дефекта или экономная резекция желудка. При язве 12-перстной кишки, осложненной кровотечением, прошивание язвы дополняют стволовой ваготомией и пилоропластикой либо антрумэктомией. Если кровотечение вызвано неспецифическим язвенным колитом, производят субтотальную резекцию толстой кишки с наложением илео- и сигмостомы.
Прогноз при желудочно-кишечных кровотечениях зависит от причин, степени кровопотери и общесоматического фона (возраста пациента, сопутствующих заболеваний). Риск неблагоприятного исхода всегда крайне высок.
Источник
