Классификация palm coin маточные кровотечения

основных причин аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста

Уважаемые коллеги! Предлагаем вам ознакомиться с PALM–COEIN — современной классификационной системой причин аномальных маточных кровотечений (АМК) у небеременных женщин репродуктивного возраста. В ее создании участвовала международная группа экспертов из 17 стран, целью было разработать новую универсальную классификационную систему, которая помогла бы оптимизировать диагностические и лечебные мероприятия у женщин с АМК. Данная классификация была утверждена и рекомендована к использованию Международной Федерацией Акушеров и Гинекологов (FIGO) в 2011 году.

Аномальные маточные кровотечения (АМК) у небеременных женщин репродуктивного возраста могут быть проявлением различных по своей биологической природе расстройств. Обследование и ведение таких пациенток усложнялось из-за отсутствия единой общепринятой терминологии, стандартизированных методов обследования и классификации этиологических факторов АМК, которые могут сочетаться у одной конкретной женщины, что и обусловило необходимость разработки универсальной классификационной системы АМК, основанной на принципах доказательной медицины. Она не только дала возможность сравнивать между собой результаты исследований, выполненных отдельными экспертными группами в различных уголках мира, но, что очень важно, такая система полезна клиническим врачам и учитывает все возможные взаимосвязанные потенциальные причины, вызывающие или усиливающие кровотечение у конкретной женщины.

Прежде чем начать ознакомление с новой классификационной системой АМК, остановимся на понятиях «острое», «хроническое» и «межменструальное АМК».

В 2009 в Кейптауне Рабочая группа FIGO дала следующее определение хроническому АМК: аномальное по объему, регулярности и/или частоте маточное кровотечение, которое наблюдается в течение последних 6 месяцев. Хроническое АМК, как правило, не требует незамедлительного врачебного вмешательства.
Острое АМК представляет собой эпизод настолько обильного кровотечения, что дает врачу достаточные основания для срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Острое AМК может возникнуть на фоне давно существующего хронического АМК или возникнуть остро и никогда не встречаться ранее.
Межменструальное маточное кровотечение (ММК) встречается между четкими предсказуемыми сроками циклической менструации. По мнению экспертов FIGO, это определение должно заменить термин «метроррагия», от которого в числе некоторых других терминов рекомендовано отказаться.

PALM-COEIN

Система была одобрена Исполнительным комитетом организации как «Классификационная система FIGO причин аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста (PALM-COEIN)».

Основная/базовая классификационная система FIGO подана на рис. 1.

В целом, компоненты группы PALM относятся к отдельным (структурным) объективным причинам, которые могут быть оценены с помощью методов визуализации и/или гистопатологии, тогда как группа категорий COEIN включает причины, не поддающиеся объективизации (не структурные).

АМК, связанное с использованием экзогенных половых стериодов, внутриматочных систем/устройств или других системных или локальных агентов, классифицированы как ятрогенные. Категория «еще не классифицированных» причин АМК создана для тех из них, которые редко встречаются или четко не определены.

Категория «малигнизация и гиперплазия» в пределах базовой классификационной системы используется для определения раковых/предраковых поражений (например, атипической гиперплазии эндометрия, аденокарциномы и лейомиосаркомы), однако при их выявлении далее следует использовать общепринятые классификации ВОЗ или FIGO для оценки стадии заболевания.

В исследовании, посвященном анализу частоты встречаемости АМК по категориям, которые составили основу данной классификационной системы, приняло участие более 10 тыс. пациенток. Львиную долю в группе «структурного» компонента причин АМК (PALM) – около 25% – заняли женщины с лейомиомой матки, в то время, как в группе с «неструктурными» причинами АМК (COEIN) основную долю – 38% – составила категория «овуляторная дисфункция».

Далее мы разберем особенности классификации каждой из категорий PALM–COEIN.

Полип (АМК-Р)

Полипы эндометрия и эндоцервикальные полипы представляют собой эпителиальные образования, которые могут включать сосудистый, железистый, фиброзно-мышечный и соединительно-тканный компоненты; могут быть бессимптомными, чаще являются доброкачественными и крайне редко относятся к атипическим или злокачественным образованиям. В данной базовой классификационной системе полипы распределены следующим образом:

Р1 – при выявлении полипа с помощью любого метода обследования (УЗИ, гистероскопия с гистопатологическим подтверждением и без него) вне зависимости от размера или числа полипов;
Р0 – если полип не выявлен.

Существует под-классификация полипов, включающая такие переменные величины как размер полипа, расположение, число, морфология и гистология.

Аденомиоз (АМК-А)

Согласно классификационной системе PALM–COEIN, предложены минимальные требования для постановки диагноза «аденомиоз» у конкретной пациентки на основе сонографических критериев: наличие гетеротопной ткани эндометрия в миометрии; гипертрофия последнего; разграничение диффузной и узловой (многоочаговой) форм заболевания.

Лейомиома (AМК-L)

Базовая классификационная система отражает только наличие лейомиомы (L1) вне зависимости от расположения, числа и размера узлов, или ее отсутствие (L0). Вторичная классификационная система позволяют клиницисту отделить лейомиому, деформирующую полость матки (подслизистая [submucosal [SM]), от других ее форм (others [O]), так как именно подслизистые миоматозные узлы чаще вызывают АМК.

Широкий спектр размеров и расположения узлов (субмукозное, интрамуральное, субсерозное и сочетание нескольких локализаций) отображены в классификационной системе, представленной на рис. 2.

Классификация palm coin маточные кровотечения

Малигнизация и гиперплазия (AМК-М)

Атипическая гиперплазия и рак эндометрия являются важными причинами АМК, хотя встречаются относительно редко, тем не менее, их возможное наличие следует рассматривать в большинстве случаев АМК у женщин репродуктивного возраста.

Однако данная классификационная не заменяет общепринятые классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и FIGO, существующие специально для категоризации гиперплазии и рака эндометрия. Поэтому при выявлении предраковой гиперплазии эндометрия или злокачественного процесса во время обследования женщин репродуктивного возраста с АМК, следует обратиться к этим классификациям.

Коагулопатия (АМК-С)

Термин «коагулопатия» охватывает широкий спектр системных расстройств гемостаза, которые могут быть связаны с AМК. Исследования с высокой степенью доказательности демонстрируют, что около 13% женщин с обильными менструальными кровотечениями (ОАМК) имеют системное заболевание, чаще всего – болезнь Виллебранда.

Следует учитывать также, что некоторые женщины могут постоянно применять терапию антикоагулянтами по поводу различных заболеваний, неблагоприятными последствиями которой могут стать ОАМК. Хотя такие кровотечения можно оправданно считать ятрогенными, тем не менее, группа экспертов сочла более адекватным классифицировать таких женщин, как имеющих коагулопатию (ОAМК-C), поскольку они, как правило, имеют те или иные нарушения системы гемостаза, если принимают эту терапию.

Овуляторная дисфункция (AМК-O)

Овуляторная дисфункция может вносить существенный вклад в генез АМК: проявляется в виде непредсказуемого по времени кровотечения, хотя нередко в виде ОАМК различной степени выраженности; может быть связана с нарушением функции желтого тела.

Термин «дисфункциональное маточное кровотечение» (ДМК), который ранее использовался в тех случаях, когда не было выявлено никакой системной патологии или локальной структурной причины для АМК, не был включен в данную классификационную систему. Согласно резолюции экспертной комиссии FIGO по АМК, от этого термина рекомендовано отказаться, так как женщины, подпадающие под данное описание, обычно имеют одну из следующих причин АМК или их сочетание: коагулопатию, нарушение овуляции или первичное расстройство функции эндометрия (например, локальное нарушение гемостаза в эндометрии).

Хотя в большинстве случаев овуляторные расстройства трудно «подвести» под определенную этиологию, во многих случаях причиной АМК являются эндокринопатии и нарушения ЦНС (например, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), гипотиреоз, гиперпролактинемия, нервно-психическое напряжение, ожирение, анорексия, резкая потеря веса или экстремальные спортивные тренировки). В некоторых случаях причина нарушений может быть ятрогенной, связанной с приемом половых стероидов или лекарств, воздействующих на метаболизм допамина, таких как фенотиазины и трициклические антидепрессанты. Хорошо известно, что овуляторные расстройства чаще встречаются в «полярных» точках: пубертатный период и менопаузальный переход.

Эндометриальная категория (AМК-E)

В ряде случаев причиной АМК может быть непосредственное базовое расстройство регуляции механизмов «гемостаза» в эндометрии на локальном уровне. Действительно, в исследованиях с высоким качеством доказательности продемонстрировано чрезмерное усиление локального образования вазоконстрикторов, таких как эндотелин-1 и простагландин F2a, и/или ускоренный распад образующихся во время менструации сгустков крови в эндометрии из-за избыточной продукции активатора плазминогена, в дополнение к увеличению локального образования сосудорасширяющих веществ, таких как простагландин E2 и простациклин (I2).

Что касается межменструальных маточных кровотечений (ММК), то они могут быть первичными, как следствие проявления нарушения молекулярных механизмов восстановления эндометрия, или вторичными (воспаление эндометрия или инфекция; нарушение механизмов локальной воспалительной реакции; аберрации процессов ангиогенеза в эндометрии).

При использовании данной классификационной системы, категорию AМК-E можно предполагать после исключения других объективно идентифицируемых нарушений у женщин репродуктивного возраста, не имеющих нарушения овуляторной функции.

Классификация palm coin маточные кровотечения

Ятрогенная категория (АМК-I)

В группе ятрогенных причин существует несколько механизмов, вследствие которых различные медицинские вмешательства могут или вызывать или способствовать AМК:

прямое воздействие на эндометрий;
влияние на процессы коагуляции;
системное влияние на механизмы овуляции.

Наиболее частые ятрогенные причины АМК – использование монотерапии или комбинации половых стероидов (эстрогены, прогестины и андрогены). К другим потенциальным причинам относится использование антиконвульсантов и антибиотиков (например, рифампицина и гризеофулвина), которые опосредованно влияют на уровень половых стероидов в организме. Курение также может способствовать снижению уровней стероидов в кровотоке из-за усиления их метаболизма в печени, что объясняет повышение частоты прорывных кровотечений у курящих женщин по сравнению с некурящими.

Неклассифицированные АМК (AМК-N)

Существует ряд патологических изменений в репродуктивной системе женщины, которые могут служить причиной или способствовать развитию АМК у конкретной пациентки, но они окончательно не изучены, недостаточно охарактеризованы, не существует общепринятых методов их диагностики, или определяется комплекс этих причин (например, хронический эндометрит, артериовенозные пороки развития (мальформация) и гипертрофия миометрия). Кроме того, могут существовать расстройства, которые выявляются только с использованием специфических биохимических или молекулярно-биологических методов. В комплексе эти причины (или будущие причины, которые не определены на данном уровне знаний) были помещены в категорию «Неклассифицированные» (AМК-N). По мере получения новых доказательств они могут быть выделены в отдельную категорию или помещены в уже существующие категории данной классификационной системы.

Обозначение причин АМК с помощью условных символов

Полный комплекс обследований конкретной пациентки поможет выявить одну или несколько потенциальных причин АМК или факторов, которые вносят дополнительный вклад в их развитие. Данная система была разработана таким образом, чтобы включать все выявленные категории в характеристику причин АМК у конкретной женщины.

На практике, если у пациентки, например, выявлены нарушение овуляции и лейомиома (например, субмукозная) и нет никаких других нарушений, она может быть отнесена к следующей категории: АМК P0 A0 L1(SM) M0 – C0 O1 E0 I0 N0.

Ниже приведены варианты классификации с использованием классификационной системы PALM–COEIN, где в варианте А рис. 3 представлены изолированные причины АМК, а в варианте В – их комбинация.

Список литературы находится в редакции.

Источник

Аномальные маточные кровотечения являются одной из самых распространенных проблем в гинекологии и одним из основных симптомов при заболеваниях женских половых органов, что обуславливает их медицинскую и социальную значимость. В статье представлены результаты исследования, позволившие изучить структуру аномальных маточных кровотечений с применением новой классификации FIGO PALM-COEIN. На основании полученных данных можно судить о пригодности и удобстве данной классификации, возможности ее использования в повседневной практике.

Аномальные маточные кровотечения (АМК) (Abnormalis blading utery, ABU) занимают одно из лидирующих мест в современной гинекологической практике. По данным мировой литературы, частота мено- и метроррагий в женской популяции достигает 12–30% [1–4]. Согласно статистике, до 65% женщин репродуктивного возраста обращаются за медицинской помощью по поводу чрезмерных менструальных кровотечений, а каждая десятая из всех гинекологических консультаций связана с метроррагиями [5]. Приводя к снижению работоспособности и качества жизни женщин, являясь основной причиной железодефицитных анемий и наиболее частым показанием к неотложной госпитализации в профильные гинекологические отделения клинических учреждений, АМК на сегодняшний день являются одной из самых серьезных и нерешенных медицинских проблем, что обусловливает и их социальную значимость [8, 9].

Причинами АМК могут быть как функциональные нарушения, так и органические заболевания матки и придатков. По данным литературы, до 25% АМК в репродуктивном возрасте обусловлены органическими причинами [9]. Однако в ряде случаев этиология АМК может быть обусловлена коагулопатиями, экстрагенитальными причинами и не связана с патологией женских половых органов. В Англии АМК, не связанные с органическими причинами, трактуются как рефрактерная метроррагия и, по данным литературы, могут быть причиной увеличения количества гистерэктомий, выполняемых в т.ч. и в репродуктивном возрасте. В России и некоторых других странах мира, по-прежнему, широко используется термин «дисфункциональные маточные кровотечения».

Разнообразие в интерпретации АМК и их причин в разных странах затрудняет взаимопонимание между клиницистами и организацию новых мультидисциплинарных клинических исследований. Это послужило причиной к проведению в 2005 г. в Вашингтоне экспертного совещания, в котором приняли участие 35 ведущих специалистов, представивших доклады о проблемах диагностики, лечения и терминологии маточных кровотечений. Выдвинутая в результате этого совещания концепция необходимости пересмотра термина «дисфункциональные маточные кровотечения» получила поддержку Международной федерации акушеров и гинекологов (International organization of gynecology and obstetrics, FIGO), Всемирной организации здравоохранения (World health organization, WHO), Американского общества репродуктивной медицины (American society of reproductive medicine, ASRM) и других влиятельных организаций. Экспертное совещание постановило отказаться от терминов греческого и латинского происхождения (метроррагия) и собственно термина «дисфункциональные маточные кровотечения», заменив их простыми, четкими синонимами, идентичными и понятными для различных медицинских школ [6]. Окончательная идея относительно конкретизации терминов была реализована на ХІХ Всемирном конгрессе FIGO, на котором была предложена классификация маточных кровотечений ABU PALM-COEIN. Получив мировое признание, система ABU PALM-COEIN описывает подробный алгоритм диагностического поиска.

АМК – это всеобъединяющий термин, подразумевающий маточное кровотечение, не отвечающее параметрам нормальной менструации женщин репродуктивного возраста. Согласно классификации ABU PALM-COEIN, диагноз АМК устанавливается в случае непредсказуемых, чрезмерно продолжительных, патологических по объему и/или частоте менструаций [7, 8]. Классификация выделяет 9 категорий АМК. Первые четыре (PALM) – это аббревиатура, характеризующая органическую патологию, вызывающую маточное кровотечение: 1 – polyp (полип); 2 – adenomyosis (аденомиоз); 3 – leiomyoma (лейомиома); 4 – malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия). Последующие 5 (COEIN) характеризуют маточное кровотечение, обусловленное функциональными нарушениями: 5 – coagulopathy (коагулопатия); 6 – ovulatorydysfunction (овуляторная дисфункция); 7 – endometrial (эндометриальное); 8 – iatrogenic (ятрогенное); 9 – notyetclassified (еще не классифицированное) [5]. Компоненты группы PALM относятся к отдельным (структурным) объективным причинам, которые могут быть оценены с помощью методов визуализации и/или гистопатологии. Категория «лейомиома» (L) подразделена на две подкатегории: «субмукозная миома» (LSM) и «другие формы миомы, не деформирующие полость матки» (LO). Категория «малигнизация и гиперплазия» в пределах базовой классификационной системы используется для определения раковых/предраковых поражений (например, атипическая гиперплазии эндометрия, аденокарцинома и лейомиосаркома).

Классификация palm coin маточные кровотечения

Группа COEIN включает причины, не поддающиеся объективизации (не структурные). АМК, связанные с использованием синтетических половых стериодов, внутриматочных систем/устройств или других системных или локальных агентов классифицированы как «ятрогенные». Категория «еще не классифицированных» причин АМК создана для тех из них, которые редко встречаются или четко не определены.

Данная классификационная система позволяет распознавать у конкретной пациентки одну или несколько причин, вызывающих или способствующих развитию АМК. Наличие любой категории обозначается цифрой 1, отсутствие – 0 [5]. Получив мировое признание, система ABU PALM-COEIN предлагает подробный алгоритм диагностического поиска.

С целью изучения структуры АМК у женщин репродуктивного возраста, основываясь на классификации ABU PALM-COEIN, авторами было проведено исследование на базе гинекологического отделения городской клинической больницы № 57. В группу исследования включены 800 пациентов репродуктивного возраста от 18 до 45 лет, поступивших в отделение гинекологии в течение 4 месяцев 2015 г. Средний возраст составил 35,5±6,3 г.

В процессе обследования больным проведено клиническое и лабораторное обследование в соответствии с медико-экономическими стандартами, а также УЗИ органов малого таза; исследование системы гемостаза; гормональное тестирование (эстрадиол, прогестерон, свободный Т4, тиреотропный гормон, пролактин, фолликулостимулирующий гормон, свободный тестостерон, дигидроэпиандростерон) и гистологическое исследование эндометрия, полученного путем раздельного диагностического выскабливания под контролем гистероскопии.

В результате исследования было установлено, что среди 800 поступивших в стационар больных репродуктивного возраста у 140 пациенток причиной госпитализации стали АМК, что составило 17,5%. При обследовании женщин с АМК использовался алгоритм диагностического поиска, представленный на рис. 1. Использование классификации позволяет уже на первом этапе обследования с высокой степенью вероятности отнести конкретный вид кровотечения к структурным или не структурным. Обследование внутри группы позволяет уточнить основную причину АМК и определиться с дальнейшей тактикой ведения пациентки.

Приводим клинический пример 1: пациентка К. 38 лет поступила в гинекологическое отделение с АМК, возникшим на 23-й день менструального цикла, продолжавшимся в течение 16 дней. В анамнезе 5 беременностей, 2 из них закончились самопроизвольными срочными родами без осложнений, 3 – медицинскими абортами без осложнений. Контрацепция – внутриматочный контрацептив в течение 4 лет, который был удален 2 года назад в связи с обострением хронического эндометрита. В течение последнего года отмечает длительные менструации – до 8–9 дней, по поводу которых 3 месяца назад проведено раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии. По данным гистологического исследования: наличие лимфатических и плазматических клеток, эндометрий в фазе пролиферации. Согласно проведенному диагностическому поиску: по данным УЗИ (рис. 2) – признаки эндометрита; коагулограмма не изменена; данные гормонального исследования – в пределах нормы. Проведенный диагностический поиск позволил установить следующий диагноз, согласно классификации ABU PALM-COEIN: ABU PALM-COE1IN, указав в качестве основной причины АМК патологические изменения эндометрия.

Классификация palm coin маточные кровотечения

Клинический пример 2: пациентка К. 43 лет поступила в отделение гинекологии с диагнозом АМК. В анамнезе: миома матки в течение 7 лет. В течение последних 2 лет беспокоят обильные менструации. В клиническом анализе крови уровень гемоглобина составил 87 г/л. Согласно диагностическому поиску: коагулограмма не изменена; по данным УЗИ – признаки субмукозной миомы матки (рис. 3). Проведенный диагностический поиск позволил установить диагноз согласно классификации: ABU PALS1M-COEIN, обозначив в качестве основной причины АМК наличие субмукозной миомы матки.

Результаты исследования показали, что среди госпитализированных больных в большинстве наблюдений (94,3%) АМК у женщин репродуктивного возраста были обусловлены структурными (органическими) причинами. Среди последних наиболее часто 78 (55,7%) выявлялись полипы эндометрия. Согласно классификации PALM-COEIN – ABU P1ALM-COEIN. По данным гистологического исследования, у 49 (62,8%) пациенток были диагностированы железистые полипы эндометрия, у 27 (34,8%) – железисто-фиброзные полипы, у 2 (2,7%) – плацентарный полип. У 3 (5%) больных полипы эндометрия сочетались с интерстициальной миомой матки, что, согласно классификации, кодируется как ABU PA1L0M-COEIN. Это указывает на то, что АМК наиболее вероятно обусловлены полипом эндометрия и маловероятно миомой матки.

В ряде случаев (3,4%) наряду с полипами эндометрия у пациенток был диагностирован аденомиоз, классифицированный как ABU P1A1LM-COEIN, т.е. вероятной причиной АМК в равной степени может быть полип эндометрия и аденомиоз.

Следующей по частоте распространения была выявлена гиперплазия эндометрия у 37 (26,4%) больных. Наряду с гиперплазией эндометрия, которая стала причиной кровотечения, у 2 (5,7 %) была диагностирована миома матки – ABU PALO1M1-COEIN, у 8 (21,6%) – аденомиоз – ABU PA1LM1-COEIN. По данным гистологического исследования, у 1 (2,7%) пациентки наряду со структурной причиной – железистой гиперплазией эндометрия, были выявлены изменения, характерные для хронического эндометрита, – ABU PALM1-COE1IN. Субмукозная миома матки диагностирована у 17 (10,7%) больных, что было классифицировано как ABU PALSM1M-COEIN.

Неструктурные причины АМК были отмечены лишь у 8 (5,7%) пациенток.

У этих больных наиболее часто 7 (71,4%) выявлялся хронический эндометрит (ABU PALM-COE1IN), подтвержденный данными гистологического исследования. При этом в 2 наблюдениях были выявлены внутриматочные синехии.

Наименее частой причиной АМК стала овуляторная дисфункция яичников (ABU PALM-CO1EIN), выявленная у одной пациентки, что составило 0,71% от общих АМК и 12,5% от неструктурных причин.

Анализируя поученные данные, можно отметить, что применение классификации ABU PALM-COEIN целесообразно в повседневной практике врача-гинеколога, помогает структурировать диагноз, распознавать у конкретной пациентки одну или несколько причин, вызывающих или способствующих АМК, определиться не только с диагностическим поиском, но и на основании поставленного диагноза – с дальнейшей тактикой ведения больной. К тому же единый подход к классификации АМК во всем мире улучшает взаимопонимание и определяет единый подход к методам диагностики и лечения различных клинических вариантов нарушений менструального цикла.

Ефименко О.А Аномальные маточные кровотечения: современный взгляд на проблему. Здоровiя України. 2014;1:33–5.
Саидова Р.А., Макацария А.Д. Избранные лекции по гинекологии: учеб. пособие для студентов медвузов. М., 2005. 256 c.
Татарчук Т.Ф., Косей Н.В., Капшук И.Н. Репродуктивная ендокринолоiя. 2012;1(3):34–9.
Чернуха Г.Е. Международные подходы к лечению обильных менструальных кровотечений. 2014.
ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet. Gynecol. 2013;121(4):891–96.
Cochran Database of Systematic Reviews. 2009;Issue 2. https://search.cochrane.org
Gordon D.J., Speroff L. Dysfunctional UterineBleeding, Handbook for Clinical GynecologicEndocrinology and Infertility. USA, 2002. 490 p.
Munro M.G., Critchley H.O., Broder M.S. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductiveage. FIGO Working Group on Menstrual Disorders. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2011;113:3–13.
Singh S., Best C., Dunn S., Leyland N., Wolfman W.L.; Clinical Practice – Gynaecology Committee, Leyland N., Wolfman W., Allaire C., Awadalla A., Best C., Dunn S., Heywood M., Lemyre M., Marcoux V., Menard C., Potestio F., Rittenberg D., Singh S.; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Abnormal uterine bleeding in pre-menopausal women. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2013;35(5):473–79.

Т.И. Никитина – доцент кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Москва; тел.
8 (499) 748-15-30

Источник